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FACULTE DE PHARMACIE

Laboratoire de Chimie Biologique et Mdicale et de Microbiologie

Pharmaceutique

Contribution au management de linfection Helicobacter pylori en

Belgique

Vronique Yvette MIENDJE DEYI

Pharmacien-Biologiste

Thse prsente en vue de lobtention du grade de Docteur en Sciences

Biomdicales et Pharmaceutiques

Promoteur : Vronique FONTAINE

Co-promoteur : Nicole DOUAT

Juin 2011

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UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES

FACULTE DE PHARMACIE

Laboratoire de Chimie Biologique et Mdicale et de Microbiologie

Pharmaceutique

Contribution au management de linfection

Helicobacter pylori en Belgique

Vronique Yvette MIENDJE DEYI

Thse prsente en vue de lobtention du grade de Docteur en Sciences Biomdicales et Pharmaceutiques

Promoteur : Vronique FONTAINE

Co-promoteur : Nicole DOUAT

COMPOSITION DU JURY Prsident: Professeur Jean-Michel KAUFMANN

Scrtaire: Docteur Vronique FONTAINE

Membre du Jury: Professeur Frderic COTTON

Membre du Jury: Professeur Christine DECAESTECKER

Membre du Jury: Professeur Nicole DOUAT

Membre du Jury: Professeur Jean NEVE

Expert externe: Professeur Pierre DEPREZ

Expert externe: Professeur Francis MEGRAUD

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Remerciements

Au Docteur Vronique Fontaine, un grand merci Pour votre disponibilit et votre patience. Pour vos prcieux conseils. Pour la facilit avec laquelle vous avez su booster mon nergie, me permettant ainsi de claquer la porte au dcouragement. Au Professeur Nicole Douat Pour la disponibilit, lcoute, le soutien. Vous tes une seconde maman pour moi. Aux autres membres du comit daccompagnement (Prof. Devleeschouwer, Prof. A. Kumps, Prof. S. Pochet, Prof. J.P. Dehaye) pour leur contribution lavancement de ce travail. Aux membres de jury Pour leur examen critique de ce travail. Au Docteur Georges Mascart Pour mavoir autorise dentreprendre ce travail de thse, malgr limportance de la charge de travail de routine au sein de notre laboratoire de Microbiologie du CHU-Brugmann. Veuillez accepter lexpression de ma gratitude et de mes plus sincres remerciements. A lensemble du personnel des laboratoires dans lesquels ce travail a t effectu et plus particulirement au Professeur Francis Mgraud qui ma gentiment accueillie Bordeaux. Aux trs nombreux cliniciens et gastro-entrologues sans lesquels ce travail naurait pas pu tre envisag. Plus particulirement au Dr P. Bontems, au Dr A. Burette et au Prof. S. Cadranel. Merci pour la prcieuse collaboration. Au Docteur J. Vanderpas Pour le soutien et le prcieux coup de pouce des analyses statistiques.

4

Aux Microbiologistes qui mont prcde au CHU-Brugmann et plus particulirement au Professeur Y. Glupczynski pour ses prcieux conseils et sa contribution active la mise en place de la grosse activit de routine de notre laboratoire pour le management de linfection H. pylori en Belgique. Merci aux technologues qui sinvestissent dans la continuit de cette activit. Aux nombreux spcialistes internationaux qui aux travers de collaborations concrtes ou des changes/discussions contribuent clairer ma lanterne au sujet de Helicobacter pylori : J. Atherton (Angleterre), G. Perez-Perez & D. Graham (USA), B. Marshall (Australie), C. Atanassov, E. Cambau &F. Mgraud (France), L. Boyanova (Bulgarie), C. Tzeuton & I. Timba (Cameroun), S. Smith (Nigeria) Au Belgian Helicobacter pylori Study Group (BHpSG) pour lencadrement scientifique et le soutien financier. Merci tout particulirement lactuel prsident (Dr V. Lamy) ainsi qu la secrtaire (Prof. F. Mana) pour leur dvouement la dynamique de ce chouette groupe. Au FNRS et plus particulirement au Professeur Philippe Lepage via qui un fond daide aux chercheurs a t obtenu. Au Docteur Philippe Lefevre Pour avoir relu une partie de ce travail. Aux nombreuses personnes qui ont contribu dune manire ou dune autre laboutissement ce travail. A mes trs fidles amis qui se reconnatront. A ma famille (largie) Pour tout lamour et le soutien indfectible. Je ddie ce travail tout particulirement mes 3 enfants: Maxime Gatan, Pierre-Yves et Graziella Victoire Tchami.

5

Liste des abrviations

ADN Acide dsoxyribonuclique AMX Amoxicilline ARN Acide ribonuclique BHpSG Belgian Helicobacter pylori Study Group cagA Cytotoxin Associated Gene A cag-PAI Complexe de pathognicit cag (cag PAthogenicity Island) CFU Colony Forming Unit CHIREC Centre Hospitalier Interrgional Edith Cavell CI Intervalle de Confiance (Confidence interval) CIP Ciprofloxacine CLR Clarithromycine CLSI The Clinical and Laboratory Standards Institute CMI Concentration Minimale Inhibitrice dupA duodenal ulcer promoting gene A EHSG European Helicobacter Study Group FISH Fluorescent In Situ Hybridization FRET Fluorescence Resonance Energy Transfer H. pylori Helicobacter pylori HUDERF Hpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola IARC International Agency for Research on Cancer (CIRC Centre International de Recherche sur le Cancer)

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IL Interleukine INAMI Institut National dAssurance Maladie - Invalidit IPP Inhibiteurs de la Pompe Proton MALT Tissu lymphode associ aux muqueuses

(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)

MET Mtronidazole MLS Macrolides, Lincosamides et Streptogramines NADPH Nicotinamide Adnine Dinuclotide Phosphate NCCLS National Comittee for Clinical Laboratory Standards NHPH Helicobacters autres que H. pylori.

(Non-H. pylori Helicobacters)

OMS Organisation Mondiale de la Sant OR Odds Ratio (Rapport des cotes) PBP Proteines Liant les Penicillines (Penicillins Binding Proteins) PCR Amplification en chane par la polymrase

(Polymerase Chain Reaction)

PTI Purpura Thrombocytopnique Idiopathique RUT Test Rapide lurase (Rapid Urease Testing) TET Tetracycline VacA Cytotoxine vacuolisante A

(Vacuolating Cytotoxin Agent A)

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SOMMAIRE

Remerciements....................................................................................................................... 3

Liste des abrviations ............................................................................................................. 5

I. Introduction...................................................................................................................... 10

I.1. La bactrie...................................................................................................................... 11

I.1.1. Historique de la dcouverte de la bactrie ..................................................................... 11

I.1.2. Caractristiques gnrales ............................................................................................. 14

I.1.2.1. Taxonomie actuelle ................................................................................................ 14

I.1.2.2. Morphologie .......................................................................................................... 15

I.1.2.3. Croissance et caractristiques biochimiques............................................................ 16

I.1.2.3. Caractristiques gnotypiques................................................................................. 17

I.1.3. Habitat.......................................................................................................................... 18

I.1.4. Autres espces du genre Helicobacter ........................................................................... 19

I.2. Clinique & Pathogense de linfection H. pylori ............................................................ 20

I.2.1. Introduction ................................................................................................................. 20

I.2.2. Pathologies associes linfection ................................................................................. 20

I.2.2.1. Ulcre gastro-duodnal .......................................................................................... 21

I.2.2.2. Cancer gastrique..................................................................................................... 23

I.2.2.3. Lymphome gastrique du MALT ............................................................................. 26

I.2.2.4. Autres pathologies associes une infection H. pylori .......................................... 27

I.2.3. Facteurs influenant lvolution vers la maladie............................................................. 28

I.2.3.1. Facteurs de virulence de la bactrie ........................................................................ 28

I.2.3.2. Facteurs environnementaux ................................................................................... 38

I.2.3.3. Susceptibilit individuelle ....................................................................................... 39

I.2.4. Bnfices dune infection H. pylori............................................................................. 40

I.3. Epidmiologie de linfection.......................................................................................... 41

I.3.1. Incidence de linfection................................................................................................. 41

I.3.2. Prvalence de linfection ............................................................................................... 41

I.3.3. Transmission de linfection ........................................................................................... 46

I.3.3.1. Transmission oro-orale .......................................................................................... 46

I.3.3.2. Transmission gastro-orale ...................................................................................... 47

I.3.3.3. Transmission fco-orale ......................................................................................... 47

I.3.3.4. Transmission indirecte ........................................................................................... 48

8

I.4. Diagnostic dune infection H. pylori.............................................................................. 50

I.4.1. Introduction ................................................................................................................. 50

I.4.2. Diagnostic par des mthodes invasives.......................................................................... 50

I.4.2.1. Examen anatomopathologique (histologie) ............................................................ 50

I.4.2.2. Test rapide lurase .............................................................................................. 51

I.4.2.3. Culture bacterienne ................................................................................................ 52

I.4.2.4. Biologie molculaire............................................................................................... 55

I.4.3. Diagnostic par des mthodes non-invasives. ................................................................. 56

I.4.3.1. Srologie ................................................................................................................ 56

I.4.3.2. Test respiratoire lure marque ........................................................................... 57

I.4.3.3. Recherche dantigne dans les selles ....................................................................... 57

I.5.1. Introduction ................................................................................................................. 58

I.5.2. Indications de lradication ........................................................................................... 58

I.5.3. Antibactriens disponibles ............................................................................................ 59

1.5.3.1. Introduction .......................................................................................................... 59

1.5.3.2. Mtronidazole ....................................................................................................... 60

1.5.3.3. Clarithromycine ..................................................................................................... 61

1.5.3.4. Amoxicilline .......................................................................................................... 62

1.5.3.5. Ttracyclines.......................................................................................................... 62

1.5.3.6. Autres antibactriens ............................................................................................. 63

I.5.4. Schmas thrapeutiques ................................................................................................ 64

I.5.4.1. Introduction........................................................................................................... 64

I.5.4.2. Traitement de premire ligne.................................................................................. 64

I.5.4.3. Traitement de deuxime ligne................................................................................. 65

I.5.4.4. Traitement de 3me ligne ( Rescue therapy )........................................................ 65

I.5.4.5. La thrapie squentielle .......................................................................................... 66

I.5.4.5. Autres schmas thrapeutiques............................................................................... 66

I.5.4.6. Thrapies non conventionnelles ............................................................................. 66

I.5.5. Facteurs dchecs dradication ..................................................................................... 68

1.5.5.1. Mauvaise observance du traitement ....................................................................... 68

1.5.5.2. La rsistance aux antibiotiques............................................................................... 68

1.5.5.3. Autres facteurs dchec dradication : ................................................................... 69

I.6. Mcanismes de rsistance ............................................................................................... 69

9

I.6.1. Introduction. ................................................................................................................ 69

I.6.2. Rsistance aux nitroimidazoles...................................................................................... 70

I.6.3. Rsistance aux macrolides............................................................................................. 70

I.6.4. Rsistance lamoxicilline ............................................................................................. 72

I.6.5. Rsistance aux ttracyclines........................................................................................... 72

I.6.6. Rsistance aux rifamycines ............................................................................................ 73

I.6.7. Rsistance aux fluoroquinolones................................................................................... 73

II. Objectifs de la thse ........................................................................................................ 75

III. Collecte des donnes ...................................................................................................... 76

IV. Contribution lpidmiologie de linfection................................................................... 78

IV.1. Contexte........................................................................................................................ 78

IV.2. But du travail................................................................................................................. 78

IV.3. Matriel et mthodes ..................................................................................................... 79

IV.4. Rsultats........................................................................................................................ 84

IV.5. Conclusions................................................................................................................... 86

V. Contribution au diagnostic ............................................................................................... 93

V.1. Contexte ......................................................................................................................... 93

V.2. But du travail .................................................................................................................. 93

V.3. Matriel et mthodes ...................................................................................................... 94

V.4. Rsultats ......................................................................................................................... 97

V.5. Conclusions .................................................................................................................... 98

VI. Contribution la problmatique de la rsistance aux antibiotiques en Belgique ............ 101

VI.1. Contexte ..................................................................................................................... 101

VI.2. Objectif du travail....................................................................................................... 101

VI.3. Matriel et mthodes................................................................................................... 102

VI.4. Rsultats ..................................................................................................................... 105

VI.5. Conclusion.................................................................................................................. 109

VII. Discussion gnrale et perspectives............................................................................. 117

VIII. Bibliographie ............................................................................................................. 137

IX. Annexes - Copies de publications (en 1er auteur) lies ce travail.................................. 161

X. Curriculum vitae........................................................................................................... 186

10

I. Introduction

Jusquau dbut des annes 80, une ventuelle implication bactrienne dans

les pathologies gastriques navait jamais t envisage. Seul le rle de lhyperacidit

gastrique lie au stress et dautres facteurs environnementaux et gntiques tait

pris en considration, avec comme consquence la prescription de quantits

astronomiques dantiacides de trs nombreux patients durant des gnrations,

sans jamais parvenir viter les rechutes. La rcente dcouverte (1983) de

limplication de Helicobacter pylori dans ltiologie des pathologies gastriques par

Barry James Marshall et John Robin Warren a rvolutionn le monde de la gastro-

entrologie avec en prime lattribution, en 2005, du Prix Nobel de Mdecine et de

Physiologie ces imminents chercheurs Australiens. Il est aujourdhui clairement

tabli que toute colonisation de la muqueuse de lestomac par H. pylori entrane une

gastrite pouvant voluer vers des formes plus svres dulcration ou de

transformation maligne. H. pylori est la seule espce bactrienne reconnue par

lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) comme tant cancrigne pour

lHomme. Linfection est gnralement acquise dans lenfance et perdure pendant

des dizaines dannes. Prs de la moiti de la population mondiale en est infecte

nanmoins, la prvalence de linfection varie en fonction des populations, mme au

sein dun mme pays. Le diagnostic de linfection peut se faire par diffrentes

mthodes. Le gros avantage de la culture (mthode invasive) est la dtermination

de la sensibilit aux antibiotiques. Actuellement le taux de succs d'radication de

linfection est son plus bas niveau, notamment en raison de la rsistance aux

antibiotiques qui varie aussi en fonction du lieu gographique. Dans ce contexte,

notre travail sinscrit dans un but damlioration de la prise en charge des patients

infects par H. pylori. Il implique une troite collaboration avec les gastro-

entrologues dont lattitude thrapeutique doit tenir compte de lpidmiologie

locale de linfection et de la prvalence de la rsistance aux agents anti-infectieux

disponibles en Belgique.

11

I.1. La bactrie

I.1.1. Historique de la dcouverte de la bactrie

La prsence de micro-organismes spirals au niveau de la muqueuse gastrique

humaine na t prise au srieux qu la fin des annes 70, suite aux travaux du

pathologiste Australien John Robin Warrren qui dcrit la prsence abondante de

bactries spirales dans le mucus recouvrant la muqueuse gastrique de patients

prsentant une gastrite.

En ralit, lhistoire remonte un sicle plus tt. En 1893, Giulio Bizzozero, jeune

chercheur italien, avait observ des images en forme de bactries spirales au

niveau tractus gastro-intestinal des chiens (Bizzozero, 1893). Malheureusement ses

rsultats ont t considrs comme une simple curiosit microbiologique. Trois

ans plus tard, Salomon confirma cette observation au niveau de la muqueuse

stomacale de chats et de chiens et poussa plus loin les observations en dmontrant

que ces bactries spirales pouvaient tre transmises des souris (phnomne

actuellement utilis dans le dveloppement de la vaccination contre Helicobacter)

(Salomon, 1896). Ce fut suivi, en 1899, par une observation semblable au niveau

du liquide de lavage gastrique humain par un polonais Walery Jaworski (Jaworski,

1899). Ce dernier aurait donc t le premier suggrer une relation possible entre

une bactrie spirale (quil denomma Vibrio rugula) et les pathologies gastriques.

Malheureusement, ses observations, publies en langue polonaise dans un livre de

pathologie infectieuse, ne furent clairement mises en lumire quun sicle plus tard

(Kristner, 1994; Konturek et al, 1996).

La premire observation de bactries spirales au niveau mme de la muqueuse

gastrique humaine remonte 1906 et est attribue Krienitz (Krienitz, 1906); elle

fut confirme par dautres chercheurs dans les annes 40. Doenges a dcrit la

prsence de spirochtes dans environ 40% destomacs humains en post-mortem

(Doenges, 1938). En plus de la confirmation de lobservation post-mortem qui

12

pourrait tre relie une contamination, lquipe de Freedberg a dmontr la

prsence de ces bactries dans de prlvements chirurgicaux frais, faisant ainsi

penser de rels agents pathognes (Freedberg, 1940).

Malheureusement, ces tudes, menes principalement en Europe, n'taient pas

soutenues par la communaut scientifique amricaine. Elles tombrent en

dsutude suite la publication de limminent chercheur amricain Palmer qui

stipulait, en 1954, quil navait pu mettre en vidence aucune trace de bactrie dans

des prlvements de biopsies gastriques de 1180 personnes (Palmer, 1954).

A ce stade, les progrs de la recherche dans la gense de la pathologie gastro-

duodnale se sont limits la thse dhyperscrtion acide par lestomac pour

garder sa lumire strile; l'acidit provoquerait alors des lsions des muqueuses,

conformment la citation de Schwarz en 1910: pas d'acide, pas d'ulcre

(Schwarz, 1910).

Lactivit urasique au niveau de lestomac a t dcrite pour la 1re fois en 1924

(Luck et Seth, 1924). En 1950, deux irlandais dmontrent que chez les patients

prsentant un ulcre gastro-duodnal, lurase neutralise lacidit gastrique via la

production dammoniac (Fitzgerald et Murphy 1950). Malgr le fait quon ait not

la disparition de cette activit enzymatique avec un traitement antibiotique, le lien

entre lactivit urase et des bactries na pu tre mis en vidence quen 1984

(Langenberg et al, 1984).

Le facteur limitant de la recherche restait limpossibilit de cultiver la bactrie

spirale observe dans la muqueuse gastrique. Cest ainsi quen 1975, ayant

galement observ des bactries au niveau de lpithlium gastrique, Steer a essay

de les isoler et sest malheureusement retrouv avec une culture pure de

Pseudomonas aeruginosa, contaminant probable (Steer, 1975).

En 1979, la bactrie fut redcouverte par deux chercheurs australiens Barry

Marshall et Robin Warren de lhpital Royal de Perth . La publication de leur

recherche fut dabord refuse 1983 par la socit Australienne de Gastro-

entrologie, mais ensuite accepte lors du 2me Congrs international sur les

13

infections Campylobacter (2nd International Microbiology Workshop on

Campylobacter infections) organise Bruxelles, la mme anne. Le 14 avril 1982,

par un heureux hasard (fin du week end prolong de Pques qui dura 5 jours en

Australie), ces mmes chercheurs parvinrent enfin, aprs de nombreuses tentatives

avortes pour cause dincubation trop courte, cultiver la bactrie spirale partir

d'une biopsie gastrique d'un patient souffrant dulcre duodnal. Ils la baptisrent

initialement Campylobacter-like organisme (CLO) car ils pensaient que ctait une

nouvelle espce du genre Campylobacter (Marshall et Warren, Lancet 1983). La

bactrie fut ensuite appele Campylobacter pyloridis (Marshall et al, 1984) sur base de

la suggestion de Skirrow (Skirrow, 1983). Pour des raisons de grammaire latine, elle

fut ensuite dnomme Campylobacter pylori (Marshall and Goodwin, 1987) puis

Helicobacter pyloridis, et enfin Helicobacter pylori vu les caractristiques

morphologiques, structurelles et gntiques spcifiques ce nouveau genre

(Goodwin et al, 1989; Marshall et Godwin, 1989). Derrire le fabuleux travail de

Marshall et Warren, se cachent galement de prcieux collaborateurs, notamment,

Amstrong et Wee (1re image en microscopie lectronique de H. pylori en juin

1982) et les membres du laboratoire de microbiologie de Goodwin (Pearmann,

Kosaras, Royce et Annear) pour leur coup de pouce indispensable lisolation et

au maintien des cultures (Goodwin, 1993).

Marshall et Warren ont continu leur travaux en dmontrant une forte association

entre la prsence de H. pylori et l'inflammation gastrique des patients souffrant de

gastrite et de maladie ulcreuse peptique (Marshall et Warren, 1984).

Malgr ces travaux, la communaut scientifique (et particulirement les

amricains), refutait ces observations. B. Marshall procda alors une auto-

ingestion dune solution concentre de bactrie pour prouver les effets sur son

propre estomac et la disparition des symptmes par administration dun traitement

incluant un antibiotique (tinidazole) et des sels de Bismuth, remplissant ainsi les

postulats de Koch pour la description dun nouvel agent infectieux (Marshall et al,

14

1985). Dans la foule, leurs observations furent confirmes durant cette mme

priode par dautres tudes (Rollason et al. 1984; Steer, 1984).

Cest ainsi que les antibiotiques firent leur apparition dans le domaine de la

pathologie gastro-duodnale, dcouverte couronne en dcembre 2005 par

lattribution du Prix Nobel de Mdecine et de Physiologie B. Marshall et R.

Warren pour leurs travaux sur H. pylori (Figure 1).

Figure 1. BJ Marshall et JR Warren, 2005

(Prix Nobel de Mdecine et de Physiologie)

I.1.2. Caractristiques gnrales

I.1.2.1. Taxonomie actuelle

H. pylori est une bactrie de forme hlicodale dcouverte dans une zone de

lestomac proche du pylore, do son nom. Elle est classe dans le rgne des

Bacteria, la division Proteobacteria, la classe Epsilonproteobacteria, l'ordre des

Campylobacterales, la famille Helicobacteraceae, le genre Helicobacter et l'espce

Helicobacter pylori (Garrity et al, 2005).

15

I.1.2.2. Morphologie

Figure 2. H. pylori en microscopique lectronique.

(Photo du Prof. Yutaka Tsutsumi, Universit de Fujita, Japon)

Helicobacter pylori est un bacille Gram ngatif spiral non sporul. Il mesure 0,5

1m de largeur sur 2,5 5 m de longueur (Goodwin et al, 1989). Il est trs mobile

grce la prsence de 4 7 flagelles, gains en ciliature lophotriche (Figure 2), qui

lui permettent de se mouvoir dans le suc gastrique (Hazell et al, 1986). La forme

hlicodale (d'o le nom Helicobacter ) lui permet de sencrer dans la paroi

stomacale par des mouvements hydrodynamiques.

Aprs lisolement de la bactrie par la culture in vitro, la morphologie peut varier

entre une forme bacillaire, en U, en C ou en O (Figure 3). De plus lorsque les

cultures sont vieilles, apparaissent des formes cocodes non viables. La bactrie

peut, en effet, devenir coccode si elle pousse sur un milieu pauvre ou dans

dautres conditions dfavorables (Kuster et al, 1997; van der Hulst et al, 1996;

Vandenbroucke-Grauls et al, 1999).

16

Figure 3. Examen microscopique dune culture aprs coloration de

Gram. H. pylori apparat sous diverses formes : bacillaire, incurv, en U,

en C ou en O. (Photo de VY. Miendje, CHU-Brugmann)

I.1.2.3. Croissance et caractristiques biochimiques

H. pylori est un bactrie micro-arophile avec un optimum de croissance 37C.

En effet, la bactrie est sensible loxygne aux taux de lair et requiert pour vivre

une atmosphre appauvrie en oxygne. Elle requiert une concentration en O2 de 3

6% (optimum de lordre de 5%) et une concentration en CO2 de 6 10%.

(Goodwin et al, 1989). Elle possde une catalase (Hazell et al, 1991), une oxydase

(Maier et al, 1996) et une superoxyde dismutase (Pecsi et Pickett, 1994) (Confre

I.2.3). La bactrie synthtise galement une glutamyl transfrase, une leucine

aminopeptidase et une phosphatase alcaline (Mgraud et al, 1985). Son activit

enzymatique la plus caractristique est son urase qui lui permet de rsister

lacidit gastrique, en crant un environnement alcalin par lhydrolyse de lure

17

(Marshall et al, 1990; Mgraud et al, 1985). Lurase est une mtallo-enzyme

secrte en quantit abondante par toutes les souches ; elle reprsente 6 10% des

protines exprimes par H. pylori (Mobley et al, 1988). Les mutants non

urolytiques sont incapables de coloniser la muqueuse gastrique (Tsuda et al,

1994).

I.1.2.3. Caractristiques gnotypiques

Le gnome complet (souche H. pylori 26695) a t squenc pour la premire fois

en 1997 chez un patient anglais prsentant une gastrique chronique (Tomb et al,

1997). A notre connaissance, quelques autres souches ont t compltement

sequences notamment la J99 chez un patient amricain souffrant dulcre

duodnal (Alm et al, 1999); la HPAG1, isole chez une patiente sudoise

prsentant une atrophie gastrique chronique (Oh et al, 2006); La G27 chez un

patient italien (Baltrus et al, 2009); la Shi470, chez une femme pruvienne

prsentant une atrophie glandulaire modre (Kersulyte et al, 2010); la P12 a t

isole dun ulcre duodnal (Fisher et al, 2010), la B38 issue dun cas de lymphome

du MALT en France (Thiberge et al, 2010) et la souche HP908 isole chez un

patient africain souffrant dulcre duodnal rcidivant (Devi et al, 2010). Il en

ressort que H. pylori est compos d'un seul chromosome circulaire dont le nombre

de paires de bases varie entre 1 549 666 (HP908) et 1 667 867 (26695). Le corps du

gnome contient environ 1200 gnes. Le contenu en G+C (Guanine + Cytosine)

de toutes ces souches est en moyenne de 39%. Nanmoins les gnomes squencs

prsentent des rgions ayant des contenus en G+C% diffrents. Lune de ces

rgions correspond llot de pathognicit dnomm cag dont le contenu en

G+C est de 35% (Censini et al, 1996). La souche B38 est dpourvue de cet lot

(Thiberge et al, 2010) (macrodiversit).

Contrairement au monomorphisme phnotypique observ, H. pylori est l'une des

bactries pathognes montrant dimportantes variations gntiques entre les

18

souches et ce particulirement au niveau de gnes spcifiques (microdiversit)

(Dong et al, 2009; Gressmann et al, 2005; Salama et al, 2000; Suerbaum et al,

2007). La squence gnomique des diffrentes souches de H. pylori varie en

fonction des rgions gographiques (Falush et al, 2003; Linz et al, 2007).

I.1.3. Habitat

Le reservoir naturel de H. pylori est l'estomac humain. Cest le microorganisme le

plus frquemment retrouv dans la muqueuse gastrique humaine en association

avec les cellules pithliales. Il vit prfrentiellement au niveau lantre gastrique

(Figure 4).

Figure 4. Habitat de H. pylori.

(http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/press.html)

19

I.1.4. Autres espces du genre Helicobacter A ce jour, on dnombre une quarantaine dHelicobacters autres que H. pylori

(NHPH = Non- H. pylori Helicobacters). Certaines espces ont un tropisme

gastrique; la majorit est cependant constitue despces entro-hpatiques.

Espces gastriques:

Des NHPH avec une morphologie spirale ont t dtects chez de trs rares

patients (< 0,5%) ayant subi une endoscopie (Holck et al, 1997 ; Solnick et al,

1993). Initialement tous regroups sous le vocable H. heilmanii, le squenage

permis de caractriser 5 principales espces que lon retrouve aussi au niveau de

lestomac des animaux (Haesebrouck et al, 2009):

H. suis, espce la plus frquente chez lhomme, isole pour la 1re fois par une

quipe vtrinaire belge partir de lestomac dun porc (Baele et al, 2008).

H. felis, retrouv chez les chats, les chiens. Lhomme serait un hte

occasionnel.

H. bizzozeronii, cultiv pour la 1re fois en 1996 (Andersen et al, 1996) et

identifi comme tel, quelques annes plus tard (Jalava et al, 2001).

H. salomonis, isol galement de lestomac des chiens.

'Candidatus Helicobacter heilmannii', nom propos par lquipe du

Professeur Ducatelle (Belgique), en cours de reconnaissance (Smet et al, 2011).

Espces entro-hpatiques

Elles sont retrouves dans le tractus intestinal et le foie des mammifres et des

oiseaux. Elles peuvent occasionner des inflammations ou des affections malignes

chez des individus prsentant un dficit immunitaire. Les principales espces

retrouves chez lhomme sont : H. canadensis, H. canis, H. cinaedi, H. fennelliae, H.

pullorum, H. rappini et H. winghamensis. (Jay et al, 2001, Laharie et al, 2009).

20

I.2. Clinique & Pathogense de linfection H. pylori

I.2.1. Introduction

Le squenage complet du gnome de H. pylori et sa mise disposition dans la

communaut a t un grand atout la promotion de la recherche scientifique. La

physiopathologie de linfection gastrique cause par H. pylori est maintenant assez

bien connue. Le pouvoir pathogne des souches de H. pylori dpend dun nombre

croissant de caractres gnotypiques et phnotypiques de la bactrie, supposs agir

en synergie. Le principal dfi de la recherche est de dterminer avec prcision la

combinaison de marqueurs prdictifs favorisant la survenue de complications,

notamment le cancer gastrique, chez un individu infect.

I.2.2. Pathologies associes linfection

Chez toutes les personnes infectes, la colonisation de la muqueuse de lestomac

par H. pylori entrane une inflammation de la muqueuse gastrique dnomme

gastrite (Figure 6). Le plus souvent, elle est asymptomatique (> 70% de cas) et

persiste aussi longtemps que la bactrie est prsente dans la muqueuse, c'est--dire

des annes, voire toute une vie (Falonne et al, 1999) sous forme de gastrite

chronique. Elle est caractrise par lexistence dun infiltrat mono- et polynucl

dans la muqueuse gastrique et dune diminution de la hauteur des glandes

gastriques. Dans 10 20% de cas, la gastrite chronique voluera vers des formes

aigus avec notamment des pathologies gastro-duodnales telles que lulcre

gastro-duodnal (Marshall et al 1984), le cancer gastrique (Correa et al, 1990) ou le

lymphome du MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) faible degr de

malignit (Wotherspoon et al, 1991).

21

Lvolution de la gastrite chronique va varier en fonction de la localisation de

linfection (Correa, 1992 ; Graham, 1989 ; Uemera et al, 2001):

une gastrite prdominance antrale est caractrise par une hyperscrtion

acide (el Omar et al, 1995). Elle voluera ds lors vers un risque accru dulcre

duodnal (pas de cancer gastrique).

une infection du fundus entranera une hyposcrtion acide due une

rarfaction des cellules paritales; elle voluera vers lulcre gastrique, puis vers

une gastrite atrophique chronique avec risque de cancer gastrique. Dans ce cas,

lhypergastrinmie ractionnelle jouerait un rle essentiel dans la croissance

tumorale par son effet trophique (Hansson et al, 1996).

Le risque de lymphome gastrique nest, quant lui, pas rattach une

localisation particulire.

I.2.2.1. Ulcre gastro-duodnal

Figure 5. Ulcres visualiss lors dune endoscopie.

A. Ulcre gastrique prpylorique - B. Multiples ulcres bulbaires

(Photo de R. Ntounda, CHU-Saint Pierre)

Lulcre est dfini comme une perte de substance interrompant la paroi au moins

jusqu' la musculeuse. Le lien entre H. pylori et la maladie ulcreuse peptique a t

clairement tabli (Marshall et al, 1984). Cest ainsi quon retrouve H. pylori dans plus

A B

22

de 90% et 70% des cas dulcres duodnaux et gastrique, respectivement, avec une

prpondrance masculine.

Symptmes vocateurs: douleur pigastrique, lourdeurs, nauses, ballonnements,

brlures, crampes nocturnes (dbut ou milieu de nuit) au niveau de l'hypocondre. Il

ny a pas de rapport avec la qualit ou la quantit des aliments ingrs, nanmoins,

les douleurs sont souvent calmes par l'alimentation.

Complications : hmorragie (Figure 6), perforation ulcreuse, stnose pylorique,

rcidives et rare volution vers un cancer gastrique.

Lradication de H. pylori de la muqueuse gastrique chez ces patients diminue de

manire significative le risque de rcidives dulcres (Ford et al, 2004).

Figure 6. Implication de H. pylori dans la gense de la gastrite

et de la maladie ulcreuse peptique.

(http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/press.html)

23

I.2.2.2. Cancer gastrique

Figure 7. Adnocarcinome gastrique visualis par endoscopie.

(Photo de R. Ntounda, CHU-Saint Pierre)

Le cancer gastrique est le plus frquent des cancers digestifs recenss dans le

monde (Kamangar et al, 2006). Au XIXme sicle, il constituait lui seul 40 % des

cancers chez lhomme (Osler et Mc Crae, 1900). Son incidence varie en fonction

des pays; actuellement de lordre de 10 70 cas sont observs par 100 000

habitants par an. Il est plus frquent au Japon, en Chine et en Amrique du Sud

(Parsonnet et al, 1997). En Belgique, le cancer gastrique vient en 4me position et

reprsente environ 3% de lensemble des cancers. En 2005, on a comptabilis

moins de 1400 nouveaux cas en Belgique, tmoignant dune diminution par

rapport aux annes prcdentes (www.cancer.be). Lge moyen de survenue du

cancer gastrique est de 70 ans avec une prpondrance masculine. Malgr les

importantes avances dans la comprhension de la pathogense et la prise en

charge des patients, le cancer gastrique reste la 2me cause de dcs par cancer dans

le monde (10% avec 1 million de nouveaux cas/an), avec une survie 5 ans de

10 15% un stade avanc de la maladie (Wang et al, 2003).

Selon leur localisation, on distingue 2 types dadenocarninomes gastrique :

Ladnocarcinome du cardia se dveloppe indpendamment de

linfection par H. pylori et serait favoris par le reflux gastro oesophagien. Son

incidence reste stable ou en lgre augmentation.

24

Ladnocarcinome de lestomac distal li la gastrite atrophique induite

par H. pylori. Son incidence diminue nettement. Le cancer de type intestinal, de

loin la forme la plus frquente, est associ des lsions de mtaplasie

intestinale sur la muqueuse adjacente la tumeur, contrairement au cancer de

type diffus (forme plus rare de cancer gastrique) (Figure 8).

La 1re tude cas tmoin dmontrant limplication de H. pylori dans ladno-

carcinome gastrique (3,6 fois plus de risque chez les sujets infects) remonte

1991 (Parsonnet et al. 1991). Par la suite, de nombreuses tudes prospectives ont

t ralises dans le monde, confirmant la potentialisation du risque de cancer

gastrique en cas dinfection par H. pylori. Elles ont t regroupes dans une mta-

analyse montrant un OR (odds ratio) global de lordre de 3 pour lassociation entre

H. pylori et cancer gastrique (Helicobacter and cancer cooperative group, 2001). La

consquence logique de toutes ces tudes a t le classement de H. pylori parmi les

carcinognes de classe I, en 1994 par lAgence International de Recherche sur le

Cancer (IARC Monograph, 1994). A ce jour, H. pylori reste lunique infection

bactrienne associe au dveloppement de cancer chez l'homme.

Suite une infection par H. pylori, les principales tapes (nommes cascade de

Correa ) d'un processus de cancrisation sont: la gastrite chronique active

(omniprsente), l'atrophie gastrique (50% des cas), la mtaplasie intestinale (40%),

la dysplasie (8%) et le cancer gastrique (< 5%) (Correa, 1995 ; Kuipers, 1999; Peek

et Blaser, 2002) (Figure 8). Une intressante tude prospective, ralise au Japon,

incluait plus de 1500 patients chez lesquels on a diagnostiqu en proportion quasi

quivalentes 4 types de pathologies gastro-duodnales: ulcre gastrique, ulcre

duodnal, dyspepsie non ulcreuse et polype gastrique. Les malades ont t suivis

pendant environ 8 ans. Aucun cas de cancer n'a t diagnostiqu chez des patients

non infects par H. pylori, ni chez ceux pour lesquels la bactrie a t radique.

Par contre, un cancer a t diagnostiqu chez 2.9% des patients infects et le risque

de cancrisation tait accru en cas de gastrite prdominance fundique, d'atrophie

gastrique svre ou de mtaplasie intestinale (Uemura et al, 2001).

25

Gastritede

lantre

Gastrite du

fundus

Muqueuse normale

Gastrite aigu

Gastrite chronique

Echelle du temps

Jours - semaines

Semaines - mois

Annes - dcennies

Mtaplasie antrale

Duodnite

Ulcre duodnal(10 15%)

Asymptomatique (70 80%)(dyspepsie non ulcreuse?)

Gastrique atrophique

Mtaplasie intestinale

Dysplasie

Cancer de type intestinal(1 5%)

Dysplasie

Cancer de type diffus (< 1%)

Acide normal

Infection H. pylori

Acide

Acide

Figure 8 : Reprsentation schmatique de la physio-pathognie de linfection H. pylori dans le cancer gastrique et lulcre duodnal.

Le mcanisme de passage au cancer gastrique nest pas bien lucid. Cest

linflammation prolonge et les lsions prcancereuses qui en suivent qui seraient

lorigine de ladnocarcinome gastrique observ. Des arguments sont en faveur

dun envahissement des cellules gastriques endommages par des cellules souches

msenchymateuses mdullaires qui seraient alors lorigine du processus

cancreux (Houghton et al, 2004). Le dlai d'tablissement du cancer est variable;

dans la majorit de cas, il apparat aprs une quinzaine d'annes et parfois il nest

diagnostiqu que lorsque l'infection H. pylori a disparu, suite une radication ou

des modifications induites par les lsions prcancreuses (Kuipers, 1999).

Lradication a un effet favorable sur la survenue du cancer gastrique (Correa et al,

2000; Nozaki et al, 2003) notamment en labsence de lsions prcancreuses

initiales (Wong et al, 2004). Par ailleurs, un supplment dantioxydants dans

lalimentation aurait un effet favorable sur la rgression des lsions (Correa, 2000).

Plusieurs facteurs interviennent dans le processus de cancrisation (Confre I.2.3).

26

I.2.2.3. Lymphome gastrique du MALT

Figure 9. Lymphome gastrique du MALT, chez une patiente de 46 ans,

visualis par endoscopie et histologie (Suzuki et al, 2009).

(A) Endoscopie ralise 1 mois aprs radication de H. pylori. Lsion nodulaires

montrant des spots rouges.dans le fond de limage. (C) Image histologique

correspondante, coloration Hematoxylin eosine. Infiltrat de cellules lymphocytaires

formant des lsions lympho-pithliales.

(B) Endoscopie ralise 22 mois aprs eradication. Rgression des lsions.

(D) Image histologique correspondante. Nette regression de linfiltrat de cellules

mononucles.

La cytologie normale de lestomac est dpourvue de tissu lymphode associ aux

muqueuses. Tous les lymphomes primitifs gastro-intestinaux sont issus du MALT

digestif. Parmi ceux-ci, le lymphome gastrique de type MALT est le plus frquent :

il reprsente 3 % des tumeurs malignes gastriques (Zucca et al, 1988). Il sagit dune

prolifration lymphomateuse de lpithlium et du chorion de type monoclonal. On

27

distingue 2 types cliniques:

Lymphome grandes cellules (haut grade) caractris par une tumeur

volumineuse et ulcre.

Lymphome petites cellules (bas grade) caractris par une raction

inflammatoire lymphoplasmocytaire, une formation de nodules lymphodes et

la prolifration dun clone cellulaire. Ce sont des lymphomes de faible degr de

malignit, d'volution indolente, gnralement localiss et pouvant se

transformer en lymphome de haut degr de malignit lorsqu'apparat un ou

plusieurs contingents de grandes cellules.

Le pronostic du lymphome gastrique du MALT faible degr de malignit a t

sensiblement amlior depuis la dcouverte de limplication de H. pylori en 1991

(Wotherspoon et al, 1991). En effet, une radication prcoce fait rgresser le

processus tumoral (Wotherspoon et al, 1993). Elle est sans effet sur les formes

haut degr de malignit rsultant de lacquisition daltrations gntiques

supplmentaires.

I.2.2.4. Autres pathologies associes une infection H. pylori

Le purpura thrombocytopnique idiopathique (PTI). La prvalence de

linfection H. pylori est leve (58%) chez les patients prsentant un PTI.

Lradication de H. pylori entrane une amlioration clinique du PTI, suggrant une

implication de la bactrie dans la gense de cette pathologie dont la

physiopathologie nest pas bien lucide (Franchini et al, 2007). Une rcente revue,

incluant 25 tudes, a ainsi rapport des remissions partielles ou compltes de PTI

aprs radication de la bactrie (Stasi et al, 2009).

L'anmie ferriprive inexplique. Plusieurs facteurs contribueraient

linstallation de lanmie. Un pH moins acide nest pas favorable labsorption de

fer au niveau stomacal. Une association a t mise en vidence entre la gastrite

28

fundique (pH lev) et la carence en fer (Capurso et al, 2001). H. pylori entre en

compttion avec lorgansime pour labsorption du fer. Lrosion ou lulcration

provoque par linfection entrane de pertes de fer. Enfin, linfection entrane une

diminution de concentration de vitamine C dans le suc gastrique, ce qui

entranerait la diminution de l'absorption du fer (Annibale et al, 2003). Ici aussi,

lradication de H. pylori procure une nette amlioration clinique, mme en

labsence de toute supplmentation en fer (Choe et al, 1999).

De nombreuses autres pathologies ont t attribues H. pylori, sans association

directe de causes effets : dyspepsie fonctionnelle, troubles cardiovasculaires,

pathologies auto-immunes, migraines, retard de croissance, (Atherton et Blaser,

2009)

I.2.3. Facteurs influenant lvolution vers la maladie

La divergence de la rponse linfection H. pylori est attribue une interaction

entre les facteurs de virulence de la souche bactrienne, les facteurs

environnementaux et limmunit et la gntique de lhte. Ainsi, les diffrences

dincidence de cancer gastrique observes entre les continents seraient

particulirement attribuables aux diffrences dans les facteurs de virulence

(notamment les sous types de CagA et de VacA) et aux habitudes alimentaires

(Yamaoka et al, 2008).

I.2.3.1. Facteurs de virulence de la bactrie

H. pylori dispose dun certain nombre de facteurs de virulence qui sont essentiels

la colonisation de l'estomac et la survie dans l'environnement hostile gastrique.

On peut les rpartir en trois groupes: les facteurs de colonisation; les facteurs de

persistance et les facteurs de pathognicit. Certains facteurs de virulence sont

29

prsents uniquement dans certaines souches et certains sous-types sont parfois

corrls une pathologie plus ou moins svre (Yamaoka, 2010).

Tableau 1. Principaux facteurs de virulence de H. pylori. Facteurs de virulence

de H. pylori

Prsent dans toutes les

souches ?

FACTEURS DE COLONISATION

Flagelles (mobilit) OUI

Urase (code par plusieurs gnes dont ureA et

ureB)

OUI

Adhsines (plusieurs dont BabA, SabA) NON

Lipopolysaccharides (LPS) OUI

FACTEURS DE PERSISTANCE

Catalase OUI

Superoxyde dismutase (SOD) OUI

alkylhydroperoxyde rductase (AhpC) OUI

FACTEURS DE PATHOGENICITE

Ilot de pathognicit cag (une trentaine de gnes

dont cagA est immunodominant)

NON

VacA (Vacuolating cytotoxin A) OUI (40% fonctionnels)

OipA (Outer inflammatory protein A) NON

Urase (ammoniac) OUI

dupA (Duodenal ulcer promoting gene) NON

30

I.2.3.1.1. Facteurs de colonisation

La mobilit de H. pylori est un facteur indispensable la colonisation de la

muqueuse gastrique. La morphologie spirale et la prsence de flagelles permettent,

aprs ingestion de la bactrie, d'abrger son sjour dans le suc gastrique, de

pntrer dans la couche de mucus et de s'y mouvoir. La machinerie flagellaire est

fonctionnelle grce lexpression d'une quarantaine de gnes (flgE, flbA, flgR, flaA,

flaB) (Tomb et al, 1997).

Le lipopolysaccharide (LPS) de H. pylori, comparativement celui de Escherichia coli,

est peu immunogne (1000 fois moins)(Muotiala et al, 1992). De plus, dans 85% de

cas, les LPS de H. pylori sont porteurs dantignes Lewis similaires ceux que l'on

retrouve au niveau des glycoprotines des cellules pithliales de la muqueuse

gastrique, ce qui permet la bactrie dchapper la rponse immunitaire de lhte

(Aspinall et Monteiro, 1996).

La puissante activit urasique des souches de H. pylori (Figure 10) joue un rle

important dans la neutralisation de la scrtion d'acide gastrique par hydrolyse de

lure du suc gastrique en ammoniac et carbonate, ce qui alcalinise modrment

son environnement en favorisant de cette manire limplantation et la survie de la

bactrie (Marshall et al, 1990; Clyne et al, 1995). Son expression est code par

quelques gnes dont ureA et ureB sont les plus importants (McGee et al, 1999).

Figure 10. Activit urasique de H. pylori.

(http://commons.wikimedia.org/wiki/File:H_pylori_ulcer_diagram_en.png)

31

Aprs avoir quitt la lumire gastrique, H. pylori traverse le mucus o la bactrie se

multiplie. L'adhrence est une condition pralable pour la colonisation par H. pylori

et la survenue des pathologies. Une faible proportion de bactries atteint la surface

des cellules pithliales et adhrent aux cellules de lpithlium gastrique grce

l'expression d'adhsines (Falk et al, 2000) dont BabA (Blood group antigen-binding

adhesin) et SabA (Sialic acid-binding adhesin). Le rcepteur cellulaire du BabA est

l'antigne fucosyl Lewisb (Ilver et al, 1998); celui du SabA cest une forme sialyle

des motifs Lewis X (Mahdavi et al, 2002). Les souches H. pylori BabA2+ adhrent

mieux que les autres aux cellules pithliales et grce leur activit pro-

inflammatoire, elles sont plus souvent associes des pathologies gastriques svres

(telles que lulcre et ladno-carcinome gastrique) que les souches BabA2-

(Gerhard et al, 1999).

I.2.3.1.2. Facteurs de persistance

En dpit dune rponse humorale et spcifique de lhte dirige contre H. pylori ds

les premires tapes de l'infection, la bactrie est capable de persister et de se

maintenir durant des dizaines dannes. Pour se faire, H. pylori dispose de

nombreux moyens pour rsister au stress oxydatif gnr par les macrophages,

notamment la superoxyde dismutase (produit du gne sodB) qui dcompose les

ions superoxydes en peroxyde d'hydrogne et en oxygne (Pesci et al, 1994), la

catalase (produit du gne katA) qui dgrade le peroxyde d'hydrogne en eau et en

oxygne (Hazell et al, 1991) et une famille denzymes dnommes peroxyrdoxines

dont la plus connue est l'alkylhydroperoxyde rductase (produit du gne ahpC)

(Wang et al, 2006). Des protines antioxidantes dont une protine (NapA)

squestrant le fer, larginase bactrienne qui attnue linflammation en rgulant la

production de monoxyde d'azote par les cellules htes, une thioredoxine rduisant

le stress oxydactif, une srie denzymes (dont une endonuclase) qui rparent les

dommages oxidatifs de lADN, une mthionine sulfoxide rductase et de

32

nombreuses autres protines participant une rponse occasionne par un stress

(Baker et al, 2001; Wang et al, 2006).

I.2.3.1.3. Facteurs de pathognicit.

De nombreux facteurs de virulence bactriens sont impliqus dans le processus

dinflammation et de dgts tissulaires qui peuvent rsulter dune infection H.

pylori. On distingue des facteurs confrant la bactrie des proprits pro-

inflammatoires accrues, principalement llot de pathognicit cag (cag PAI), la

protine OipA et la protine DupA et des facteurs agissant directement sur la

cellule de lhte dont la cytotoxine vacuolisante (VacA) est la plus tudie.

Figure 11. Intervention des principaux facteurs de pathognicit dans la

survenue de linflammation et des dommages cellulaires.

(Konturek et al, 2006)

33

L'lot de pathognicit cag (cag-PAI = cytotoxin associated gene pathogenicity

island) est un locus denviron 30 gnes (comprenant cagA) prsent chez environ

60% des souches de H. pylori. Dans de rares cas il peut tre prsent mais non

fonctionnel (Covacci et al, 1999). Il est associ une augmentation du risque de

gastrite svre, dulcre et de cancer gastrique avec des variations gographiques

(Parsonnet et al, 1997).

Plusieurs fonctions sont associes cag-PaI. Il code pour un systme de scrtion

de type IV (SST4), seringue creuse qui relie le cytoplasme bactrien aux

cellules pithliales gastriques (Figure 12).

Figure 12. Schma de lappareil de scrtion de type IV

de H. pylori avec les diffrentes protines le constituant

(Chaput et Gomperts Boneca, 2006)

Lorsquil est pleinement fonctionnel, l'interaction d'une souche de H. pylori avec

une cellule gastrique humaine conduit (en vert sur la Figure 11):

la scrtion et la translocation de la protine CagA dans la cellule, suivies par sa

phosphorylation sur des rsidus tyrosine (Asahi et al, 2000; Kwok, 2007;

Odenbreit et al, 2000; Segal et al, 1999; Stein et al, 2000).

34

Il sen suit des effets locaux sur les jonctions dadhrence focale et de manire

plus gnrale, dans toute la cellule, un rarrangement du cytosquelette (Higashi

et al, 2002; Selbach et al, 2002; Tammer et al, 2007).

une activation de la voie de signalisation mitognique qui peut aboutir une

prolifration incontrle et/ou la mort cellulaire (Amieva et al, 2003; Backhed

et al, 2003; Bougham, 2006; Brand et al, 2005; Selbach et al, 2002; Sharma et al,

1998; Tammer et al, 2007).

linjection dun composant soluble de peptidoglycane bactrien (acide -D-

glutamyl-mso-diaminopimlique) dans la cellule. Sa reconnaissance par le

rcepteur intracellulaire de limmunit inne (Nod1) entrane une activation du

facteur nuclaire kappa B (NF-B = nuclear factor-kappa B) dj stimul par la

prsence du SST4 et CagA (Viala, 2004). NF-B active la transcription dune

srie de gnes y compris ceux de certaines cytokines pro-inflammatoires

notamment linterleukine 8 (IL-8). Ce qui entrane une inflammation de la

muqueuse gastrique (Crabtree et al, 1999 ; Tummuru et al, 1995).

En gnral, les protines tyrosine kinases phosphorylent leurs substrats en

fonction de la squence d'acides amins entourant le rsidu tyrosine. La

phosphorylation de CagA dpend de la rptition de la squence Glu-Pro-Ile-Tyr-

Ala (appel motif EPIYA). Les souches de H. pylori diffrent par le nombre et le

type dactivation des motifs de tyrosine phosphoryls (Argent et al, 2004; Higashi

et al, 2002). En effet, la phosphorylation de la tyrosine par des kinases de la famille

Src seffectue sur des motifs EPIYA de diffrents types: EPIYA-A, EPIYA-B,

EPIYA-C et EPIYA-D (Figure 13). La protine CagA avec les motifs EPIYA de

type D a plus daffinit pour la tyrosine phosphatase SHP-2 (Hatakeyama et

Higashi, 2005). On retrouve ce type particulier (Type D) en Asie du Sud Est, ce

qui pourrait expliquer en partie la plus grande incidence de cancer au Japon et

dans une partie de la Chine (Argent et al, 2008; Higashi et al, 2002).

35

Figure 13. Polymorphisme structurel de CagA (Yamaoka, 2010)

Le type Pays de lOuest contient les segments EPIYA-A, EPIYA-B et EPIYA-

C. Le type Asie de lEst contient les segments EPIYA-A, EPIYA-B et EPIYA-

D. Le motif EPIYA de chaque segment (en gris sur la figure) reprsente le site de

phosphorylation de la tyrosine sur la protine CagA.

CagA semble tre un important facteur de virulence induisant le cancer gastrique,

indpendamment de ltat dinflammation. Cest ainsi que sur un modle de souris

transgnique exprimant CagA, on a observ un grand nombre de lymphomes

cellules B et des cas dadno-carcinomes gastriques avancs sans prsence de

gastrite (Onhishi et al, 2008). Par ailleurs, l'radication de H. pylori au stade

datrophie gastrique ne rduit pas considrablement la proportion de personnes

qui dveloppent un cancer sur une priode de 5 ans ce qui implique que CagA

interviendrait trs tt dans le processus de cancrogense (Wong et al, 2004). Ces

donnes pourraient remettre en question la cascade gastrite-atrophie-mtaplasie-

carcinome initialement dcrite du processus de cancrisation.

DupA est un facteur de virulence dcouvert rcemment (Lu, 2005). Les souches

de H. pylori exprimant le gne dupA sont associes de processus inflammatoires

plus importants (Lu et al, 2005), ainsi qu des ulcres duodnaux dans la majorit

36

de cas dcrits (Arachi et al, 2007 ; Hussein et al, 2008 ; Lu et al, 2005 ; Zhang et al,

2008) (Figure 11, couleur rose). Tout rcemment, un polymorphisme de dupA a

t dcrit. Lallle dupA1 induirait une activation de la scrtion de cytokines

proinflammatoires (IL-12) par les leucocytes mononucls, contrairement lallle

dupA2 (Hussein et al, 2010).

OipA est une protine de la membrane externe, pro-inflammatoire qui contribue

linduction de lIL-8 et par consquent laggravation de linflammation (Figure

11, couleur bleue). Il existe un polymorphisme de OipA. La prsence du gne oipA

sous une forme fonctionnelle est significativement associe la prsence d'une

charge bactrienne importante, corrlant au niveau de la muqueuse gastrique des

patients infects avec une augmentation de l'infiltration de la muqueuse par les

neutrophiles et dune augmentation de la synthse d'IL-8. (Yamaoka, 2000).

Toutes les souches de H. pylori possdent une copie du gne codant pour la

cytotoxine vacuolisante VacA (90 kDa), mais seulement 40% des souches

expriment la forme active de la cytotoxine (Cover et al, 1994). Cette protine est

une cytotoxine multifonctionnelle. Elle induit, entre autres, la formation de larges

vacuoles dans les membranes des cellules pithliales, affectant notamment le

compartiment des endosomes tardifs, la survie des cellules et la synthse de

mucine. (Figure 14).On dcrit une variation de types de VacA 3 niveaux (Figure

15): une rgion 5', codant pour le peptide signal (s) et la protine mature N-

terminale (s1 ou s2); une rgion intermdiaire (i), partie codant pour la sous-unit

p33 (i1 ou i2), et une rgion mdiane (m) codant pour la sous-unit p55 implique

dans la liaison aux cellules pithliales (m1 ou m2) (Atherton et al, 1995). Le type

s1/i1/m1 VacA est trs actif, contrairement au type s2/i2/m2 (inactif). Les formes

intermdiaires sont les plus frquentes. Le type s1/i1/m2 est actif sur un plus petit

nombre de lignes cellulaires que le type s1/i1/m1 car m2 se lie plus difficilement

aux cellules. Le type s1/i2/m2 est non-vacuolisant (mcanisme inconnu).

37

Figure 14. Proprits fonctionnelles de la cytotoxine vacuolisante VacA (Chaput et Gomperts Boneca, 2006).

Figure 15. Proprits structurales de la cytotoxine vacuolisante VacA (Chaput et Gomperts Boneca, 2006).

Les formes actives de VacA (s1/i1/m1 et s1/i1/m2) sont fortement associes un

adno-carcinome gastrique (Basso et al, 2008; Rhead et al, 2007). Elles sont trs

frquentes au Japon et au Nord de la Chine, ce qui expliquerait la plus forte

incidence de cancer. Ces formes ont galement t associes une atrophie

gastrique et l'hypochlorhydrie prcancreuse, indpendamment du status CagA de

la bactrie (Nogueira et al, 2001). Les patients prsentant une hypochlorhydrie

gastrique sont porteurs de souches VacA+ depuis l'enfance, ce qui implique que

VacA pourrait tre lorigine de l'atrophie observe chez ces patients (Argent et al,

2008). Lallle vacA/m2 serait prdominant dans les cas de lymphome gastrique du

MALT (Koehler et al, 2003).

38

Autre facteur associ la survenue du cancer gastrique.

Il ressort dune rcente tude effectue en Colombie que l'origine phylo-

gographique des souches de H. pylori permet d'expliquer les diffrences

gographiques dans le risque de cancer dcoulant de cette infection (de Sablet et al,

2011). En effet les 2 zones compares (montagnes andines et rgion ctire)

avaient la mme prvalence dinfection H. pylori (90%) mais des risques de cancer

gastrique trs diffrents. Cette tude, incluant uniquement les souches cagA (+) vacA

s1m1, a montr que indpendamment de la localisation, les sujets porteurs des

souches de type europen taient plus a risque de dveloppement de dysplasies

et de dommages dans lADN que les sujets porteurs de souches de type africain .

I.2.3.2. Facteurs environnementaux

Facteurs environnementaux favorisants les ulcres gastro-duodenaux.

Le risque dulcration est potentialis en cas de prise danti-inflammatoire non

strodiens (AINS). Dans une mta-analyse, Huang et al ont conclu que, par

comparaison un groupe de sujets non infects par H. pylori et ne prenant pas

d'AINS, le groupe positif pour ces 2 co-variables prsentait un risque relatif

d'ulcre gastro-duodnal 6,1 fois plus lev (Huang et al, 2002).

Le risque dulcre duodnal et de perforation de cet ulcre est galement augment

par le tabac (Koivisto et al, 2008 ; Kumar et al, 2004).

Facteurs environnementaux favorisant le cancer gastrique.

Ils comprennent une alimentation pauvre en antioxydants (un rgime pauvre en

fruits et lgumes frais), un rgime hypersal (irritation de la muqueuse), le

tabagisme et la consommation de mdicaments antiacides (Corne et al, 1995;

Harisson et al, 1997; Nazario et al, 1993; Ramon et al, 1993). Ladministration

prolonge de mdicaments suppresseurs de lacidit gastrique (particulirement les

IPP) pourrait faire voluer une gastrite initialement antrale vers une pangastrite

39

avec hyposcrtion acide, do un risque accru de cancer gastrique. La hausse du

pH favoriserait une prolifration de la flore bactrienne intestinale doue dune

activit nitrate rductase, qui mtabolise les nitrates en produisant de la

nitrosamine, substance cancrigne (Uemura et al, 1997).

La baisse de lincidence du cancer gastrique dans les pays industrialiss (

lexception du Japon), au cours de la deuxime moiti du XXe sicle, est

probablement lie une amlioration du niveau de vie et des conditions dhygine

des populations (Jooste et al, 2011; Prinz et al, 2006).

I.2.3.3. Susceptibilit individuelle

La prvalence de linfection H. pylori est plus importante chez les sujets avec (69

%) que chez les sujets sans (44 %) antcdent familial de cancer gastrique (Brenner

et al, 2000b). Par ailleurs, en comparant des groupes dindividus de prvalence

dinfection H. pylori similaire, latrophie gastrique et lhypochlorhydrie sont

nettement plus frquentes (27 %) chez les sujets apparents au premier degr de

patients atteints dun cancer de lestomac que chez les tmoins (3 %) (El-Omar et

al, 2000b). Ce risque de cancrisation accru en cas d'antcdent de cancer gastrique

dans la famille a t confirm par une autre tude (Brenner et al, 2000a). Ceci

pourrait tre associ une susceptibilit gntique au cancer prsente chez certains

patients. En effet, il a t dcrit une association entre le polymorphisme du gne

codant pour lIL-1 et le risque accru datrophie et de cancer gastrique (El-Omar

et al, 2000a; El-Omar, 2001; Machado et al, 2001). Cest ainsi, par exemple, que les

patients porteurs de lallle 511T du gne codant pour lIL-1 (IL-1 -511*T) ont

une scrtion acide plus faible que ceux porteurs de lallle 511C (IL-1 -511*C).

Ceci suggre que le polymorphisme du gne codant pour lIL-1 conditionne le

niveau de la scrtion acide observ en cas gastrite chronique induite par H. pylori

(Hwang et al, 2002).

40

I.2.4. Bnfices dune infection H. pylori

Ces dernires annes, plusieurs hypothses ont t souleves, suggrant que

labsence de colonisation par H. pylori pourrait entraner une plus grande

susceptibilit a certaines affections, telles que lasthme et les troubles allergiques

(Blaser et al, 2009; Chen et al, 2007; Chen et al, 2008; Reibman et al, 2008), les

pathologies oesophagiennes (Islami et al, 2008; Vaezi et al, 2000; Vicari et al, 1998)

et lobsit (Cover et al, 2009; Isomoto et al, 2004; Osawa et al, 2005; Weigt et al,

2009). La majorit de ces publications proviennent dune mme quipe

lUniversit de New York (Professeur Blaser). Ce bnfice reste controvers

(Graham et al, 2007). Dans le cas de lasthme par exemple, contrairement la

diminution de la prvalence de linfection H. pylori, lincidence de la maladie

augmente ces dernires annes (Eder et al, 2006). Le principal argument contre

cette hypothse de protection de H. pylori vis--vis de lasthme repose sur le fait

que les enfants asthmatiques utilisent plus dantibiotiques, ce qui pourrait entraner

une radication de linfection bactrienne. Il sagirait alors dune consquence et

non de la cause de lasthme.

41

I.3. Epidmiologie de linfection

I.3.1. Incidence de linfection

Le taux dacquisition dune nouvelle infection H. pylori dans les pays en

dveloppement est de 1 2% par anne (Frenck et al, 2003). Dans les pays

dvelopps, il est de lordre de 0,2 1% (Brown et al, 2000); nanmoins il peut tre

plus lev lorsque les contacts sont rapprochs entre les personnes. Par exemple,

lincidence peut tre de 5% chez les personnes travaillant dans un institut de soins

(Triantafillidis et al, 2002), de 2 4% chez des sujets soccupant des handicaps

mentaux (De Schryver et al, 2008). Un taux dacquisition de 30% en 9 mois a

mme t dcrit pour des jeunes recrues (19-23 ans) de larme Hongroise (Frsz

et al, 2004).

I.3.2. Prvalence de linfection

H. pylori est lun des plus frquents agents infectieux. A lchelle mondiale sa

prvalence est suprieure 50% (The EUROGAST Study Group, 1993; Brown,

2000). Elle dpend du taux dacquisition, de la clearance de linfection et de la dure

entre les 2 tapes prcdentes. Aussi la prvalence de linfection varie dun pays

lautre et mme au sein dun mme pays, en fonction de plusieurs facteurs, entre

autres, lge, le statut socio-conomique, les appartenances ethniques et les

relations interfamiliales (Brown, 2000 ; Goh, 1997 ; Mataty et al, 1992 ; Malaty et al,

1999, Mitchell et al, 1992a, Miendje Deyi et al, 2011; Rothenbacher et al, 1998).

Influence du pays.

Comme lillustre la Figure 16 ci-dessous, la prvalence de linfection est plus leve

dans les pays en dveloppement (Mgraud et al, 1989 ; Graham et al, 1991 ;

Mandeville, 2009 ; Perez-Perez et al, 2004, Vale et al, 2010). Etre n dans un pays en

42

dveloppement constitue donc un facteur de risque dinfection (Kivi et al, 2006).

Figure 16. Rpartition gographique de la prvalence (% de la population infecte)

de linfection H. pylori dans le monde. (Extrait de www.helicobacter.com/h_epidemiology.html).

Influence de lge.

Les diffrences gographiques dans la prvalence de linfection H. pylori ont t

attribues aux fortes variations du taux d'acquisition de la bactrie pendant les

premires annes de la vie. Dans les pays en dveloppement, lacquisition a

gnralement lieu trs tt dans lenfance, et dans certains pays la prvalence

maximale (80 > 90%) peut-tre atteinte avant lge de 5 ans (Frenck et al, 2003,

Mitchell et al, 1992a). Dans les pays dvelopps, seule une minorit d'enfants est

infecte pendant l'enfance, mais la prvalence de l'infection augmente avec l'ge;

elle est de lordre de 20% 20 ans et de 60 % 60 ans (Delport et al, 2007; Malaty,

2007 ; Rothenbacher et al, 2003).

Influence du statut social.

Le niveau dtudes des parents, le lieu de rsidence, le revenu des parents semblent

affecter la prvalence de linfection chez les enfants. Cet impact est souvent

49.1

96.3

84.7

65.5

81.3

32.7

37.9

86.4

67.5

38

60.4

87.5

88

83.7 87.7

73

84 76.4

25.4

44.4

75.8

38.6

36 39.9

43

renforc par les conditions dhygine. Bref, la prvalence de linfection est

nettement plus leve dans les populations dfavorises (Brown, 2000 ; Delport et

al, 2007 ; Malaty et al, 1996 ; Mandeville et al, 2009).

Influence du cadre de vie.

La prvalence de linfection est plus leve dans des familles lorsque (1) un parent

ou un des enfants est dj infect, (2) les membres de la famille sont en contact

avec des personnes vivant dans zones haute prvalence et aussi (3) dans des

familles nombreuses (Kivi et al, 2006; Koch et al, 2005; Rothenbacher et al, 1998).

Dune faon gnrale, le risque dinfection est accru lorsque plusieurs personnes

sont en contact troit, que ce soit en famille (plusieurs enfants dans la mme

chambre, ce qui est trs courant en Afrique) (Malaty et al, 1996 ; Brown et al, 2000),

en maison de soins (Malaty et al, 1996), en institut psychiatrique (De Hert et al,

1997), en centres pour handicaps mentaux ou moteurs (Bhmer et al, 1997;

Kimura et al, 1999 ; Kitchens et al, 2007 ), en institut pour enfants dyslexiques

(Harris et al, 1995), en camp militaire (Frsz et al, 2004 ; Hyams et al, 1995 ;

Taylor et al, 1997), chez les marins (Jackman et al, 2006), chez les sous-mariniers

(Hammermeister et al, 1992),

Influence de la profession.

Le travail de groupe est galement un facteur de risque dacquisition de linfection

(De Schryver et al, 2001; Delport et al, 2007; Hildebrand et al, 2000; Mastromarino

et al, 2005; Trianfallidis et al, 2002) De nombreuses tudes ont rvl des

proportions de personnes infectes beaucoup plus leves chez certains

professionnels de sant: le personnel de gastro-entrologie, notamment ceux

effectuant les endoscopies (De Schryver et al, 2001; Hildebrand et al, 2000; Lin et

al, 1994; Mitchell et al, 1989; Velasco Elizalde et al, 2007), les infirmires,

particulirement en unit de soins intensifs (De Schryver et al, 2001; Mastromarino

et al, 2005; Triantafillidis et al, 2002), les ambulanciers (Birkenfeld et al, 2004), les

44

chirurgiens (Upile et al, 2009) et les personnes travaillant dans des centres pour

handicaps (Angtuaco et al, 2002 ; Bhmer et al, 1997; De Schryver et al, 2008).

En ce qui concerne les dentistes, les donnes sont contradictoires : soit la

prvalence est comparable celle de la population gnrale (el-Zaatari, 1995; Lin et

al, 1994 ; Matsuda et al, 2002), soit elle est plus leve (Honda et al, 2001; Matsuda

et al, 2005).

Influence du sexe.

Linfluence du sexe sur la prvalence de linfection est controverse. Nanmoins il

ressort dune mta-analyse que la prvalence serait plus leve chez les adultes de

sexe masculin (de Martel et al, 2006).

Influence du poids.

Quelques tudes stipulent que la prvalence de linfection H. pylori est plus leve

chez les sujets obses. Une corrlation positive a t mise en vidence avec lindex

de poids corporel des patients (Arslan et al, 2009; Thjodleifsson et al, 2008). Cette

association ne fait pas lunanimit (Ioannou et al, 2005). Il est plus communment

admis que linfection H. pylori pourrait prvenir lobsit et dautres troubles du

mtabolisme (Cover et al, 2009). En effet, lradication de H. pylori est parfois suivie

conjointement dune prise de poids (Weigt et al, 2009).

Influence des facteurs hrditaires.

Linfluence des facteurs gntiques sur l'acquisition de l'infection H. pylori a t

mise en vidence par une tude originale de Malaty et ses collgues effectue sur les

jumeaux sudois monozygotes et dizygotes. Le taux de concordance de linfection

H. pylori tait plus lev dans les paires de jumeaux monozygotes (81%) que dans

les paires de jumeaux dizygotes (63%) (P = 0,001), quils soient levs sparment

ou non (Malaty et al, 1994).

45

Influence de lethnie.

Lacquisition et la disparition de linfection par H. pylori varie en fonction des

ethnies. Dans une tude comparant des enfants blancs et noirs vivant dans un

mme pays et ayant un statut socio-conomique quivalent, Malaty et ses collgues

ont observ un taux dacquisition 4 fois plus lv dans la communaut noire. Par

ailleurs, lors des 12 annes de suivi, une clearance sans traitement de linfection a

t observe chez 4% chez les noirs et 50% chez les blancs (Malaty et al, 1999).

Influence du temps.

Globalement, on assiste une diminution de la prvalence au cours du temps

(Tkachenko et al, 2007, Miendje Deyi et al, 2011). Lacquisition de H. pylori

diminue dans les pays dvelopps un rythme plus rapide que dans les pays en

dveloppement, probablement attribuable l'amlioration plus rapide des

pratiques d'hygine dans les pays dvelopps et la plus grande accessibilit aux

antibiotiques (Brown, 2000).

En Belgique, les donnes de prvalence dans la population gnrale sont trs

rares. En 1995, lquipe de Blecker a effectu une tude sur un millier de patients ne

prsentant pas de troubles gastro-intestinaux. Il en ressortait une prvalence de

6.4% chez les enfants de 1 5 ans et de 36% chez les patients de 36 40 ans

(Blecker et al, 1995).

46

I.3.3. Transmission de linfection

Le mode de transmission de H. pylori est l'un des domaines les plus controverss

dans l'tude de cet agent pathogne. Lhomme est le principal rservoir de H.

pylori. Lestomac humain est son principal habitat, nanmoins la bactrie a t

retrouve au niveau du duodnum, de lsophage, du rectum, des selles, de la

salive et de la plaque dentaire. A ce jour, contrairement lestomac humain,

lisolation de H. pylori partir des selles (Haggerty et al, 2003 ; Kelly et al, 1994 ;

Thomas et al, 1992), du vomi (Parsonnet et al, 1999) ou de leau contamine (Lu et

al, 2002) a pu tre effectue dans de trs rares cas. Par consquent le mcanisme

par lequel il colonise l'estomac humain reste assez mconnu. La plus forte

prvalence tant observe dans les communauts (familles ou institutions) de

personnes ayant des contacts rapprochs (Confre I.3.2), souligne avant tout

limportance de la transmission directe de personne personne. Les sources les

plus probables de transmission directe de linfection sont la voie oro-orale (salive),

la voie gastro-orale et la contamination fco-orale. La maman est considre

comme la figure cl de transmission la descendance (Kivi et al, 2006 ; Vale et al,

2010).

I.3.3.1. Transmission oro-orale

Lacquisition de linfection H. pylori chez des singes rhsus socialiss est plus

compatible avec la transmission oro-orale (Solnick et al, 2006). Ce mode de

transmission peut tre potentialis par les habitudes alimentaires spcifiques, tels

que la prmastication des aliments par la mre avant l'alimentation des enfants

dans certains pays africains (Albenque et al, 1990), ainsi que l'utilisation de

baguettes et de repas en commun dans certaines communauts d'immigrants

chinois (Chow et al, 1995 ; Lambert et al, 1995). Cette hypothse oro-orale est

conforte par la similitude de ces souches avec celles de la muqueuse gastrique

(Cellini, 1995; Krajden, 1989 ; Shames, 1989).

47

Des contre-arguments cette voie de transmission sont voqus dans la littrature.

Notamment, la prvalence de l'infection H. pylori nest pas plus leve chez les

dentistes et autres professionnels travaillant sur les dents (el-Zaatari, 1995 ; Lin et

al, 1994); lhypothse des baguettes chinoises a t controverse (Leung et al,

1999b) et enfin, certaines tudes nont pas permis de mettre en vidence la

prsence de H. pylori dans la cavit buccale des patients infects (Bickley et al

1993 ; Cammarota et al, 1996).

I.3.3.2. Transmission gastro-orale

Cette hypothse est taye par plusieurs tudes qui stipulent que H. pylori a t

dtect dans le suc gastrique (Leung et al, 1999a ; Leung et al, 1999b, Mitchell et al,

1989 ; Mitchell et al, 1992b ; Varoli et al, 1991), dans les vomissures des sujets

infects et aussi dans des chantillons d'air pendant le processus de vomissement

(Parsonnet et al, 1999). En outre, un taux lev d'infection active H. pylori a t

dtect dans la fratrie des enfants infects prsentant des pisodes de

vomissements (Luzza et al, 2000, Perry et al, 2006) confortant lhypothse dune

forte transmission de linfection dans les communauts denfants ou les

regurgitations et vomissements sont frquents (Axon, 1995). L'hypothse gastro-

orale explique aussi lobservation dune plus forte prvalence de linfection H.

pylori chez les gastro-entrologues effectuant des endoscopies (Lin et al, 1994 ;

Mitchell et al, 1989 ; Velasco Elizade et al, 2007), ainsi que chez les chirurgiens

exposs aux scrtions/arosolisations oro-gastriques (Upile et al, 2002).

I.3.3.3. Transmission fco-orale

H. pylori est limin par voie fcale. Cest ainsi quune des mthodes diagnostiques

repose sur la recherche des antignes bactriens dans les selles (Makristathis et al,

1998). En fonction des tudes, lADN de H. pylori a t dtect dans les selles de

10 90% des patients infects (Mapstone et al, 1993; Namavar et al, 1995, van

zweet et al, 1994). Un cas isol de colonisation rectale dont la symptomatologie a

48

disparu avec lradication de H. pylori a t dcrit en 1990 (Dye et al, 1990). En

principe H. pylori est sensible l'effet bactricide de la bile; Ainsi, les rares cas

disolement de souches viables (Kelly et al, 1994 ; Thomas et al ; 1992) semblent

tre relis une acclration du transit intestinal (Mgraud, 1995; Parsonnet et al,

1999) qui faciliterait alors ce mode de transmission.

I.3.3.4. Transmission indirecte

Lhomme pourrait aussi sinfecter indirectement via lalimentation, les eaux non

traites, les animaux; cependant, il n'est pas encore prouv que ce soient des

vhicules naturels ou primaires de la transmission (Malaty et al, 2007, Vale et al,

2010).

Alimentation. Une corrlation positive a t dcrite entre la prvalence de

l'infection et la consommation de certaines denres alimentaires provenant des

vendeurs de rue au Prou (Begue et al, 1998). De mme, la consommation

frquente de lgumes crus (probablement contamins par les selles humaines) a t

associe une plus forte prvalence de linfection au Chili (Hopkins et al, 1993) et

en Colombie (Goodmann et al, 1996). H. pylori a en outre t dtect dans le lait de

vache et de mouton (Dore et al, 1999 ; Fujimura et al, 2002).

Animaux. De nombreuses tudes mettent en exergue le rle de rservoir de H.

pylori des animaux, notamment les singes, les chats, le mouton, les cafards, et peut-

tre mme les mouches (Brown, 2000 ; Malaty et al, 2007). Nanmoins, ce jour ,

aucune preuve de transmission par les animaux na t objective .

Eau. Les eaux dgots sont largement incrimines dans la littrature comme

vecteurs de linfection H. pylori, et ce, particulirement dans les pays en

dveloppement. (Klein et al, 1991; Hopskins et al, 1993; Nurgalieva et al, 2002).

H. pylori a aussi t dtect dans des eaux plus saines : eau courante (Goodman et

49

al, 1996 ; Fujimura et al, 2008), eau de source (Horiuchi et al, 2001) et eau

municipale (Klein et al, 1991 ; Lu et al, 2002). Un autre argument en faveur de

cette voie de transmission est la mise en vidence dune association entre la

prvalence de linfection H. pylori et labsence deau courante la maison

(Mendall et al, 1992). Selon ltude de Moreno, H. pylori pourrait rsister la

chloration (Moreno et al, 2007).

Cependant, bien que les protines et lADN bactrien ont t dtects dans leau

par plusieurs auteurs (Horiuchi et al, 2001; Hultn et al 1996; Hultn et al 1998 ;

Moreno et al, 2003), la culture ne fut fructueuse que dans un seul cas, une eau

municipale non traite au Texas (Lu et al, 2002). Dautres auteurs ont nanmoins

visualis des formes planctoniques (Shahamat et al, 1993) ou prsentes dans un

biofilm (Azevedo, 2008; Gio et al, 2008).

50

I.4. Diagnostic dune infection H. pylori

I.4.1. Introduction

Linfection Helicobacter pylori peut tre mise en vidence par des mthodes

invasives, cest--dire ncessitant une endoscopie et une biopsie gastrique, ou non-

invasives, cest--dire, sans endoscopie.

I.4.2. Diagnostic par des mthodes invasives

Il est dconseill de procder au diagnostic dune infection H. pylori partir de

matriels biologiques obtenus suite une endoscopie lorsque le patient prend des

antibiotiques ou des anti-scrtoires (les IPP en particulier). La recommandation

gnrale est dviter ces mdicaments au minimum les 2 semaines prcdant

lendoscopie (Jonkers et al, 1997a ; Mgraud et al, 1991).

I.4.2.1. Examen anatomopathologique (histologie)

Historiquement, le diagnostic initial dune infection par H. pylori tait effectu par

une analyse histologique (Warren et Marshall, 1983). Cette mthode diagnostique

reste l'une des plus couramment utilises. La sensibilit augmentant avec le nombre

de biopsies, il est conseill de prlever 2 biopsies de lantre et 2 au niveau du

fundus (Bayerdorffer, 1989).

Aprs coloration des coupes de biopsies, H. pylori apparat sous forme de bactries

incurves la surface de l'pithlium de la muqueuse (Figure 17).

51

Figure 17. Visualisation de H. pylori sur coupe histologique, coloration

de Wharthin Starry ( base de sels dargent).

Endoscopie et biopsie gastrique effectues 8 jours aprs ingurgitation dune

solution de culture pure de H. pylori par B. Marshall (Marshall et al, 1985)

Le gros avantage de lanalyse anatomo-pathologique est quelle permet

conjointement le dpistage de la gastrite et la recherche de complications, telles

quatrophie, mtaplasie, lymphome ou cancer.

Les principales limites de lhistologie sont la ncessit davoir de bons

prlvements pouvant mettre en vidence les surfaces pithliales, et dautre part,

le manque de sensibilit. De nombreuses tudes rvlent que la qualit de lexamen

dpend en effet de lexpertise de lanatomo-pathologiste (Andrew et al, 1994;

Christensen et al, 1992; El-Zimaity et al; Jonkers et al, 1997b).

La sensibilit et la spcificit de lexamen peuvent tre amliores par immuno-

histochimie (Doglioni et al, 1997; Jonkers et al, 1997b).

I.4.2.2. Test rapide lurase

Ce test, utilis pour la premire fois en 1995 (McNulty et al, 1995) est bas sur la

puissante activit urasique produite par H. pylori. Pour raliser le test, la biopsie

gastrique est place dans un milieu contenant de l'ure. Suite la production

52

d'ammonium associe lactivit de lurase, un changement de pH est mis en

vidence par le virage colorimtrique d'un indicateur de pH.

Les gros avantages du test rapide lurase sont sa simplicit, son faible cot et sa

facilit dexcution. Il seffectue facilement dans une salle d'endoscopie. Lors dun

premier dpistage et en dehors de tout traitement, la positivit de ce test peut tre

suffisante pour dmarrer le traitement (Malfertheiner et al, 2007). Cest ainsi quil

occupe une place de choix dans le diagnostic