Généralités sur l’infection VIH

Dr Pierre Tattevin

Maladies Infectieuses

CHU Pontchaillou

Rennes, France

Bujumbura, avril 2008

LE VIH : HISTORIQUE (1)

• 1930 : Emergence du virus, à partir du SIV. Premiers cas humains ?

• 1959 : Premier cas humain documenté (Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale)

• 1981 : Premières descriptions (Pneumocystose, communauté Gay, Californie)

• 1983 : Isolement du virus

• 1985 : Test systématique des dons de sang en France

• 1987 : Commercialisation de l’AZT

LE VIH : HISTORIQUE (2)• 1993 : Essai Concorde

(pas de bénéfice des traitements précoces par AZT)

• 1995 : Essai Delta(intérêt majeur des associations ; augmentent la survie)

• 1997 : Antiprotéases - Tri-thérapies

• 1999 : Relâchement de la prévention dans les pays riches ?

• 2000 : Congrès Mondial de Durban “ Breaking the Silence ”

• 2002 : Congrès Mondial de Barcelone “ Commitment for action ”

LE VIH INFECTE LES CELLULES DU SYSTEME

IMMUNITAIRE

TT

TT

INFECTIONINFECTIONPRODUCTIONPRODUCTION

Microscopie électronique d'une coupe de cellule produisant du VIH

8

Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C, Vézinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W. and Montagnier L. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868-71

Les atouts du VIH

• Multiplication massive (milliards/j)• Mutations faciles

– Résistances aux traitements– Résistances au système immunitaire

• Attaque le système immunitaire (tue le goal)• Patient• Silencieux• Son principal mode de transmission

(indispensable, répété)• Son image

Les définitions• Définition de la séropositivité VIH

– Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH

– Cas particulier des enfants nés de mère séropositive

• Transmission passive des anticorps

• Définition du SIDA– Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit

immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine.

• Infections opportunistes– Infections qui ne surviennent que chez des patients

immunodéprimés

cytoplasme

Transcription Transcription inverseinverse

Transcription Transcription inverseinverse

pénétration

Récepteur CD4Récepteur CD4

Co-récepteurs Co-récepteurs Co-récepteurs Co-récepteurs

adhésion

fusion

ADN viral linéaire non ADN viral linéaire non intégréintégré

avec 2 LTRavec 2 LTR

avec 1 LTRavec 1 LTR

ARNm non épisséARNm non épissé

ARNm multi-épisséARNm multi-épissé

transcription

particule virale mature

membrane cellulairemembrane cellulaire

noyaunoyau

assemblage

traduction

complexe de pré-complexe de pré-intégrationintégration

ADN proviral intégréADN proviral intégré

protéines de régulation

protéines de régulation

VIH

ADN viraux circulairesADN viraux circulaires

bourgeonnement

Action de Action de la la

protéaseprotéase

Action de Action de la la

protéaseprotéase

Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH

D’après Furtado M., N Engl J Med 1999, 340(21) : 1 614-22. 7

Évolution naturelle de l’infection

Primo-infection

T4

Temps

Contamination

1 à 6 mois 3 à 15 ans

200

1000

PNEUMOCYSTOSE

Candidoses buccales, leucoplasie de la langue…

CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE

TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE

CYTOMÉGALOVIRUS

MYCOBACTÉRIES

Charge virale

11

Asymptomatique

LA PATHOLOGIE

Principales complications de l ’infection VIH

Le SIDA

Les complications graves = SIDA• Tuberculose

– Première complication du SIDA dans le Monde

– Difficultés de traitement– Nécessité d’un traitement long (6 mois) et lourd– Interactions antirétroviraux– si mal pris = RISQUE D’ACQUISITION DE RESISTANCES

» Évolution vers des formes multirésistantes TRANSMISSIBLES– Formes cliniques

• Pulmonaires (contagiosité +++)• Ganglionnaires• Disséminées

– Diagnostic• Clinique• Mise en évidence des bactéries (pas toujours)

Les complications graves : SIDA• La pneumocystose

– Infection pulmonaire– Clinique

• En général apparition progressive• Dyspnée, toux• Image pulmonaire

– Diagnostic : lavage broncho-alvéolaire– Peut être grave

• mortalité 100% en l’absence de soins– Thérapeutique disponible

• Triméthoprime-Sulfaméthoxazole– Fortes doses– Risques d’intolérance

– Prophylaxie secondaire nécessaire (TMP-SMX)

Les complications graves : SIDA• Toxoplasmose cérébrale

– Réactivation d’une toxoplasmose ancienne

– Déficit immunitaire profond

– Clinique

• Céphalées

• Convulsions

• Paralysies

– Traitement

• Pyriméthamine/Sulfadiazine

• Ou Cotrimoxazole

– Diagnostic

• Scanner

• “Test” thérapeutique

Les complications graves = SIDA

• Le sarcome de Kaposi– Co-infection

• VIH

• HHV8 (Human Herpes Virus 8)

– Dégénérescence de cellules de l’endothélium vasculaire

– Évolution “cancéreuse”

– Peu de traitements actifs

• Chimiothérapie anti cancéreuse

• Surtout, traitement du VIH (trithérapies)

WASTING SYNDROME (Slim disease) 1985 ou SIDA " humide"

• Fréquemment mode de révélation en Afrique• Amaigrissement progressif et massif

+ une asthénie majeure+ une amyotrophie diffuse avec faiblesse musculaire+ diarrhée chronique

• et/ou une fièvre prolongée• En l’absence de traitement : Évolution vers un

amaigrissement de plus de 50% du poids du corps et décès par cachexie

Manifestations clinique au cours du SIDA en Afrique de l’Est

(Ouganda, Tanzanie, Zaïre) AIDS 1991; 5: S103-12

signes et symptômes Moyenne

Amaigrissement > 10% du poids 91%Fièvre > 1 mois 71% Diarrhée (> 1 mois) 59% Toux 42% Prurit 30%Dysphagie 35%Candidose orale 46,5%Prurigo 42,2%Lymphadénopathies généralisées 22,5%Zona 8,5%

Solutions• Dépistage précoce• Conseils, soutien, prévention de la transmission• Infections opportunistes

– Diagnostic (traitement curatif)

– Traitement préventif

• Traitement antirétroviral– Effet parfois « miraculeux »

– Multiples défauts• Observance

• Surveillance

• A vie lorsqu’il est débuté (tendance 2008)

Espérance de vie en Afrique selon l’épidémie VIH: 1950 - 2005

Pays les plus touchés par l’épidémie

Zimbabwe

South Africa

Botswana

Pays relativement épargnés

Madagascar

Senegal

Mali

Source: UN Department of Economic and Social Affairs (2001) World Population Prospects, the 2000 Revision.

30

35

40

45

50

55

60

65

Esp

éran

ce d

e vi

e (a

nn

ées)

1950– 1955

1955- 1960

1960-1965

1965-1970

1970-1975

1975-1980

1980-1985

1985-1990

1990-1995

1995-2000

2000-2005

Facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH

(Quinn T. N Engl J Med 2000,342:921)

• 415 couples discordants suivis 30 mois, Ouganda

• Nombre de séroconversion : 90/415, incidence = 11,8 pour 100 personnes-année

• Analyse multivariée– Age entre 15 à 19 ans

– Non circoncision (RR 0,41 en cas de circoncision)

– Charge virale plasmatique élevée (RR = 11,9 si CV > 50 000)• Chaque élévation de 1 log10 copies/ml est associée à une augmentation du

risque de 2,45

• Pas de transmission dans le groupe CV < 1500 copies/ml (51 couples)

• Risque de transmission du VIH de la femme à l'homme diminué de 60 % par la circoncision (Auvert 2005)

• 3 autres essais randomisés montrent une réduction de la transmission du VIH-1• Kenya : 53 % (30 -76 %)• Ouganda : 43 % (14-82 %)• Afrique du Sud : 61 % (33-76 %)

• Circoncision permettrait de réduire le risque d'acquisition de l'infection par le VIH, particulièrement élevé chez les jeunes adultes (figure de droite)

Bailey R.C., IAC 2006, Abs. TUAC0201

Données recueillies dans l'essai randomiséactuellement en cours au Kenya

%

Age (années)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

18 19 20 21 22 23 24

1

Prévalence de l'infection à VIHen fonction de l'âge n = 4 643

Evaluation de l'efficacité protectricede la circoncision chez l'adulte

Facteurs de transmission sexuelle du VIH

• Infection sexuellement transmissible (IST)– Risque augmenté de 3,3 fois si IST (toutes confondues)

– Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)• Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à

l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)

– Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287

– Herpes génital

Moyens de lutte contre la transmission du VIH

• Le Vaccin : espoirs déçus• La connaissance

– De la séropositivité VIH

– De ses modes de transmission

– De sa prévention• Transmission sexuelle

• PTME

• Lutte contre les facteurs socioculturels défavorables– Education

– Lutte contre les discriminations

– Place de la femme dans le société

Ca va s’arranger ?

• Oui !– Anti-rétroviraux– Circoncision– Préservatifs– Volonté(s) politique(s) du

Nord et du SudRelais OG -> ONGPrises de conscience (nord et sud)

– Arguments économiques– Sélection naturelle

• Non…– Biologie du virus

• Infection chronique

• Longue phase silencieuse

• Mode de propagation

• Pas de guérison

• Adaptation aux traitements

– Défauts des traitements

– Obstacles culturels

– Dictatures et Corruptions

Le dépistage peut-il promouvoir les changements de comportement ?

• OUI au Kenya et en Tanzanie– Le counselling est plus effectif que l’éducation pour la

santé seule

• Récente méta analyse montrent– Après counselling, diminution de la fréquence des

rapports sexuels non protégés avec un partenaire occasionnel

– Effet plus important chez les personnes VIH + et couples séro-discordants

– Pas d’effet sur le nombre de partenaires

Denison et al. AIDS and Behaviour Dec 2007

Education et prévention de la transmission sexuelle

Pourcentage d’adultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne, 1986-2001

20 – 39%

10 – 20%

5 – 10%

1 – 5%

0 – 1%

Pas de données

Hors zone

1986 1991

1996 2001

Usage de préservatifs,Ouganda, 1996-2000

Source: Uganda National AIDS Programme

1996-1997

1999-2000

0

10

20

30

40

50

60

Partenairesoccasionnels

%

Utilisationde

capotes

Urétrites Age de début des rapports

Utilisationde

capoteslors du dernier rapport

Source: DHS data 1994-2001

19962000 19961999 19952000 19962001 19941999

Malawi Tanzania Uganda Zambia Zimbabwe

0

20

40

60

80

100

%

Women Men

Percentage of young people (15−24-year-olds) who Percentage of young people (15−24-year-olds) who report report

using a condom at last sex with a non-marital, non-using a condom at last sex with a non-marital, non-cohabiting partner, of those who have had sex with cohabiting partner, of those who have had sex with

such a partner such a partner in the 12 monthsin the 12 months

2004 Report on the Global AIDS Epidemic (Fig 20)

Connaissance des capotes parmi les adolescentsConnaissance des capotes parmi les adolescents

Sources: UNICEF, DHS surveys, 1994-1999

0%

25%

50%

75%

100%

Brazi

l

Brazi

l

Domin

ican

Rep

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Domin

ican

Rep

ublic

Haiti

Haiti

Peru

Peru

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Zam

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Kenya

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Ugand

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Ugand

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Niger

Moz

ambi

que

Moz

ambi

que

Chad

Chad

Ne connaissent pasNe connaissent pas

Connaissent, mais ne savent pas Connaissent, mais ne savent pas où en trouver où en trouver

Connaissent et savent où en Connaissent et savent où en trouvertrouver

Prévention : préservatifs, éducation

Séropositivité VIH chez les femmes enceintes Kampala, Uganda: 1991-2000

0

10

20

30

40

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

%

Source: STD/AIDS Control Programme, Uganda (2001) HIV/AIDS Surveillance Report

Usage de préservatifsUsage de préservatifs et séroprévalence chez les prostituées, Abidjan, Côte d'Ivoire, 1992-1998

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

% VIHUsage régulier de préservatifsUsage régulier de préservatifs

Source: Ghys PD et al. (2002) AIDS

Les freins au traitement

• Le coût – faux problème !• L’organisation des soins

– Dépistage des séropositifs– Acheminement des antiviraux dans les pharmacies

(ruptures permanentes de stock) et au malade– Système de soins permettant un suivi– Education thérapeutique des malades, consultation

d’observance, consultation sociale

• Détournements et priorité de santé publique

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

Pri

x en

E

uro

s

Jun1998

Jul1998

Aug1998

Apr2000

Nov2000

Dec2000

Jan2001

Feb2001

Mar2001

Apr2001

May2001

Jun2001

Jul2001

Aug2001

Oct2000

Source: WHO/UNAIDS, 2002

Prix d’une année de traitement du VIH en Afrique: 1998-2001

Engagement OMS pour 2005

• Réduire d ’un quart la prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans

• Accès à l ’information pour 90% des jeunes– Dépistage anonyme– Accès aux préservatifs masculins et féminin– Counselling– Suivi de prise en charge

Progrès réalisés par les pays pour atteindre les objectifs fixés à l’échelle mondiale par la Déclaration d’engagement

sur le VIH/SIDA, 2005 (pays à faible ou moyen revenu)

06/06 f

Couverture 50% (3 millions de personnes sous traitement)

21 pays ont atteint l’objectif Objectif mondial non atteint

Pourcentage de personnes atteintes d’infection à VIH avancée bénéficiant d’une thérapie antirétrovirale****

15% (Fourchette nationale : couverture 1%‒59%), (n=41)

Pourcentage de jeunes âgés de 15 à 24 ans qui identifient correctement les moyens de prévenir la transmission du VIH et rejettent les principales idées fausses concernant la transmission du VIH**

US$ 7,0 milliards ‒US$ 10,0 milliards Objectif mondial atteint

US$ 8 297 000 000Fourchette estimée : US$ 7,5 milliards ‒ US$ 8,5 milliards

HOMMES : 33% (Fourchette nationale : couverture 7%‒50%), (n=16)FEMMES : 20% (Fourchette nationale : couverture 8%‒44%), (n=17)

Total des dépenses annuelles*

Pourcentage de femmes enceintes séropositives au VIH bénéficiant de la prophylaxie antirétrovirale***

Couverture 90% Aucun pays n’a atteint l’objectif

Couverture 80% Aucun pays n’a atteint l’objectif

20% (Fourchette nationale : couverture 1%‒100%), (n=116) 1 300 000 personnes sous traitement

RÉSULTATS À L’ ÉCHELLE MONDIALE 2005 OBJECTIF MONDIAL POUR 2005

* Voir le chapitre sur le financement** Demographic and Health Survey/AIDS Indicator Survey, 2001–2005 (MEASURE DHS, 2006)*** Stover et al., (2006)**** Rapport ‘3 millions d’ici 2005’ (OMS/ONUSIDA, 2006)

Progrès réalisés par les pays pour atteindre les objectifs (suite)

OBJECTIF MONDIAL POUR 2005

26% des enfants nés de mères infectées par le VIH étaient aussi infectés (n=33 pays les plus touchés)

En 2001, 30% environ des enfants étaient infectés, On estime à 10% la baisse de la transmission du VIH entre 2001 et 2005.

Pourcentage estimé de nourrissons nés de mères infectées par le VIH qui ont été infectés, 2005******

Réduction de 20% 11 des pays les plus touchés ont atteint

l’objectif

25% de réduction dans les pays les plus touchés 6 des pays les plus touchés ont atteint l’objectif

HOMMES : 1,4% (degré d’incertitude : 1,1%‒1,8%), (n=54) FEMMES : 3,8% (degré d’incertitude : 3,0%‒4,7%), (n=54)

Il n’existe pas de données mondiales comparables pour 2001 dans ce groupe d’âge. Les progrès ne peuvent être mesurés que dans des pays individuels.

Pourcentage de jeunes hommes et femmes, âgés de 15 à 24 ans, qui sont infectés par le VIH*****

ONUSIDA

RÉSULTATS À L’ ÉCHELLE MONDIALE 2005

Comparaison entre les données de 2003 et de 2005 sur la couverture de la thérapie antirétrovirale, l’accès aux services de prévention de la transmission mère-enfant et la couverture des mères infectées par le VIH bénéficiant de la prophylaxie

antirétrovirale pour prévenir la transmission mère-enfant

06/06 f

Couverture de la thérapie antirétrovirale

Accès aux services de prévention de la transmission mère-enfant (toutes

les femmes enceintes)

Couverture des mères infectées par le VIH bénéficiant de

la prophylaxie antirétrovirale

7,0

20,0

0

5

10

15

20

25

2003 2005

%

7,69,0

0

5

10

15

20

25

2003 2005

%

3,3

9,2

0

5

10

15

20

25

2003 2005

%

Sources: OMS/ONUSIDA (2006). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: a report on “3 by 5” and beyond; USAID et al. (2006). Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention, care and support in low and middle income countries in 2003 and 2005.

de Cock K., IAC 2006, Abs. WEPL02

Bilan du programme de l'OMS "3 by 5" (2)Bilan du programme de l'OMS "3 by 5" (2)

Accès à la PTME en Afrique sub-saharienne, 2005Accès à la PTME en Afrique sub-saharienne, 2005

Togo

Namibie

Zambie

Guinée Bissau

Benin

République de Centrafrique

Swaziland

Burundi

Ouganda

Gabon

Rwanda

Kenya

Zimbabwe

Lesotho

Mozambique

Côte d’Ivoire

Pourcentage de femmes enceintes infectéespar le VIH ayant bénéficié d'ARV dans le cadre d'un programme de PTME

80

70

60

50

40

30

20

10

Tau

x de

cou

vert

ure

(%)

PTME = prophylaxie de la transmission mère-enfant

6

Réduire la transmission par le sang

• Programme d’échange de seringues et d’aiguilles pour les toxicomanes

• Utilisation de matériels à usage unique de préférence ou correctement stérilisé– En milieu de soins

– Mais aussi pour le tatouages, scarifications

• Dépistage systématique des dons de sang (VIH- VHB, VHC et autres …)

• Proposition d’un traitement ARV des AES

Traitement préventif en cas d’AES

• Circulaire ministérielle en France• Basée sur une trithérapie Arv très précocement (> 48

heures et au mieux avant délai d’une heure)• Après évaluation des risques

– Aiguille de gros diamètre, piqure profonde, sang artériel ou grosse voie veineuse, patient VIH + connu ou avec facteurs de risque

• Qu’en est-il en milieu tropical ?– Difficile à mettre en place– Mais indispensable pour tous…

Conclusions

• Infection VIH : Maladie à profil « évolutif »– Découverte progressive de la pathologie– Variations majeures de l ’épidémiologie– Possibilités thérapeutiques en constante amélioration

• Modification du champ de difficultés– Initialement (1981-1985) : diagnostic– Secondairement (1986-1996): prise en charge du SIDA– Actuellement (1997-…):

• thérapeutique au long cours• Stopper les nouvelles contaminations