Nephrologie & Therapeutique 10 (2014) 457–462

Article original

Conversion des abords vasculaires d’urgence pour hemodialyse enfistules natives au Rwanda : a propos de 37 cas

Emergency vascular access conversion to native arterio veinous fistula:

A prospective study of 37 hemodialysis patients in Rwanda

Isabelle Kolb a,*, Theogene Twagirumugabe b, Innocent Uyisabye c, Jerome Muhizi d,Laura Braun-Parvez e, Sarah Richter a, Joseph Ntarindwa f, Jean-de-Dieu Nzambaza g,Richard Rwandenzi g, Martine Kibuka f, Francoise Mantz h

a Service de nephrologie-hemodialyse, clinique Sainte-Anne, 182, route de la Wantzenau, 67085 Strasbourg cedex, Franceb Service d’anesthesie-reanimation, centre hospitalier universitaire de Butare, Province-du-Sud BP 254, Butare, Rwandac Service de chirurgie generale, centre hospitalier universitaire de Kigali, boulevard de la Paix, Kigali, Rwandad Service d’anesthesie-reanimation, hopital militaire de Kanombe, Kicukiro 23, Kigali, Rwandae Service de nephrologie-hemodialyse, centre hospitalier universitaire de Strasbourg, 1, place de l’Hopital, 67000 Strasbourg, Francef Service d’hemodialyse, King Faisal hospital, PO box 2534, Kigali, Rwandag Service d’hemodialyse, centre hospitalier universitaire de Butare, Province-du-Sud BP 254, Butare, Rwandah Service de chirurgie vasculaire, clinique de l’Orangerie, 29, allee de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 12 janvier 2014

Accepte le 19 mai 2014

Mots cles :

Afrique sub-saharienne

Catheter

Fistule arterio-veineuse

Hemodialyse

Insuffisance renale chronique

Rwanda

Keywords:

Africa

Arterioveinous fistula

Catheter

Chronic kidney disease

Hemodialysis

Rwanda

R E S U M E

La prise en charge de patients en hemodialyse chronique au Rwanda est recente. L’acces vasculaire utilise

est le plus souvent un catheter.

Patients et methodes. – Trente-sept patients hemodialyses chroniques sur catheter ont ete recrutes sur

une periode de 3 ans afin de convertir leur abord vasculaire en fistule native. La selection des patients et

le choix du type de fistule ont ete faits lors d’une consultation pluridisciplinaire.

Resultats. – Trente et un patients ont beneficie de la creation de fistule arterio-veineuse (FAV). Le

sex-ratio etait de 1,5 et la principale cause de l’insuffisance renale etait l’hypertension arterielle (HTA).

Toutes les interventions ont ete realisees sous anesthesie locale ou locoregionale. Par ailleurs, 60 %

des FAV creees etaient radio-cephaliques, 35,4 % humero-cephaliques, avec une permeabilite primaire

de 77,4 %. Enfin, 64 % des interventions ont ete realisees en ambulatoire.

Conclusion. – Ce travail prouve la faisabilite d’un programme de creation de fistules au Rwanda,

permettant ainsi d’eviter les diverses complications qui surviennent avec l’utilisation prolongee d’un

catheter. Cette experience a ete rendue possible par la mise en commun des ressources de 4 hopitaux

de reference au Rwanda.

� 2014 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Chronic hemodialysis in Rwanda is relatively recent and most of patients are treated with catheters.

Summary. – Thirty-seven patients who require chronic hemodialysis with catheters were evaluated

during a 3-years period in order to facilitate the creation of a permanent vascular access for hemodialysis

(AVF). Patient selection were made during a multi-disciplinary consultation. The sex-ratio was 1.5 and

the main cause of the nephropathy was arterial hypertension.

Results. – Thirty-one patients benefited from the creation of an arterioveinous fistula. All of the

interventions were performed using local or loco-regional anesthesia. Sixty percent of these AVF were

radio-cephalic, 35.4% were humero-cephalic. Sixty-four percent of the operations were performed on

ambulatory patients, with a primary function for 90% of them.

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : kolbi4@wanadoo.fr (I. Kolb).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.05.005

1769-7255/� 2014 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

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Conclusion. – This work proves the feasibility of the creation of AVF in Rwanda, thus allowing to preclude

the various complications that arise with the prolonged use of a catheter. This experience was made

possible by the pooling of the resources of 4 of Rwanda’s leading hospitals. In an early future, the

development of vascular surgery will assure the permanence of this care.

� 2014 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

Le Rwanda est un pays d’Afrique equatoriale situe dans la regiondes grands lacs. Depuis le genocide de 1994 (et ses consequencesmigratoires), les caracteristiques de la population ont beaucoupchange : les efforts de reconstruction et la stabilite politique depuisle debut des annees 2000 ont marque un tournant dans ledeveloppement du pays. L’elaboration d’un systeme de sante(reconstruction d’une communaute medicale et paramedicale,creation d’un systeme d’assurance medicale pour tous) et la miseau point, en partenariat avec des organismes etrangers, deprogrammes cibles pour la prise en charge de certaines maladiesendemiques (VIH/Sida, paludisme) ont considerablement modifieles conditions sanitaires du pays. Actuellement, le Rwanda compte11 millions d’habitants et la croissance demographique y est forte,ce qui, associe a une diminution de la mortalite infantile, aboutit aufait que 70 % de la population est agee de moins de 30 ans.L’esperance de vie ne fait que s’allonger : elle est actuellement de63 ans contre 48 ans au debut des annees 2000, et 27 ans au debutdes annees 1990 [1].

La prise en charge des malades insuffisants renaux au Rwandaest relativement recente. Comme dans beaucoup de pays d’AfriqueNoire en voie de developpement, traiter des patients insuffisantsrenaux chroniques en hemodialyse au long cours est difficilementenvisageable et ce, pour des raisons economiques. En effet, lapolitique de sante publique est axee sur d’autres priorites,notamment la prise en charge du paludisme, du Sida, la protectionmaternelle et infantile. La prevalence du diabete et de l’hyperten-sion arterielle (HTA) est egalement en augmentation, ce qui pose leprobleme a court terme de l’organisation du depistage (un projetde large etude epidemiologique de prevalence est en coursd’elaboration). En effet, la jeunesse de la population du pays faitcraindre, dans une ou deux decennies, une explosion de l’incidencedes cas d’insuffisance renale chronique (IRC) et pose la questiondes modalites futures de leur prise en charge.

Le pays ne compte actuellement que deux nephrologuespermanents exercant tous deux a Kigali, l’un au King FaisalHospital, le second etant en poste a l’hopital militaire de Kanombe,ou un projet d’ouverture d’un nouveau centre de dialyse est al’etude. L’offre de soins en termes de dialyse se repartit a l’heureactuelle entre deux hopitaux, l’un a Kigali (au King Faisal Hospital),l’autre a Butare (au sein du centre hospitalier universitaire deButare, CHUB).

C’est au King Faisal Hospital que se situe le service de dialyse leplus important du pays. En effet, cet hopital comporte un service dedialyse de 9 postes, permettant le traitement de 45 a 48 patients,auquel s’ajoutent 2 postes de dialyse aigue situes dans l’unite desoins intensifs de l’hopital. Le service de medecine accueille lespatients nephrologiques.

Le deuxieme centre de dialyse fonctionnel au Rwanda, est situeau centre hospitalier universitaire de Butare (CHUB), au sud dupays, a la frontiere avec le Burundi ; il dispose de 6 postes et permetactuellement le traitement d’une quinzaine de patients seulement,pour pres de la moitie d’origine burundaise, le Burundi nedisposant pas d’offre de soins de dialyse.

Quant au centre hospitalier universitaire de Kigali (CHUK), ilprend en charge en hospitalisation des patients insuffisants

renaux, mais n’a pour le moment pas la possibilite de dialyserces patients qui sont transferes au King Faisal Hospital en cas denecessite.

Jusqu’a present, l’hemodialyse etait reservee de facon privile-giee aux situations de prise en charge aigue (necrose tubulairecompliquant des chocs hemorragiques post-traumatiques ou leshemorragies de la delivrance, choc toxi-infectieux, pre-eclamp-sies), avec une perspective de guerison a court terme. Neanmoins,un certain nombre de ces patients en insuffisance renale aigue nerecuperent finalement pas de l’episode initial et basculent dans lachronicite. Le developpement de centres de dialyse pour cespatients devenus chroniques (une soixantaine de patients dialysesdenombres pour 11 millions d’habitants) a egalement conduit aprendre en charge, plus recemment, un certain nombre de patientsen insuffisance renale chronique, dont l’insuffisance renale a ete leplus souvent diagnostiquee au stade terminal avec d’emblee lapresence de complications necessitant une prise en charge rapide(œdeme aigu du poumon, hyperkaliemie majeure, HTA maligneessentiellement).

Ainsi, le mode d’entree en dialyse implique, dans la totalite descas, l’implantation d’un catheter selon le degre d’urgence. C’est laraison pour laquelle les catheters veineux sont des outilsincontournables de la prise en charge initiale en hemodialyse deces patients. Jusqu’en 2010, il n’y avait pas d’alternative auxcatheters en termes d’acces vasculaire.

L’absence de possibilite de creation de fistules et l’utilisation decatheters au long cours (catheters le plus souvent non tunnelises)exposent les patients a des complications severes connues : sepsis,insuffisance de debits et donc mauvaise qualite d’epuration avecrisques d’hyperkaliemie interdialytique engageant le pronosticvital. L’utilisation de catheters chez les patients hemodialyses estpar consequent associee a une morbi-mortalite superieure parrapport aux patients hemodialyses avec des fistules (FAV) natives[2,3]. Par ailleurs, l’usage des catheters centraux expose egalementa des thromboses et stenoses veineuses centrales, compromettantles possibilites de creation de futures FAV [4].

Conscients des risques lies a l’utilisation des catheters, desinterventions pour creation de fistule ont ete tentees par desequipes locales, mais la majorite des operations, effectuees parun chirurgien non aguerri a la technique, s’est soldee soit par uneFAV non fonctionnelle, soit par une FAV permeable mais nonponctionnable.

Le but de notre intervention au Rwanda etait de proposer surplace un programme de creation de FAV natives chez des patientsdialyses prevalents, porteurs d’un catheter, par un chirurgienvasculaire specialise dans les creations de fistules.

Trois nephrologues et un chirurgien vasculaire strasbourgeois,membres d’une association d’entraide medicale a destination depays d’Afrique Noire (AME-International), se sont rendus a3 reprises au Rwanda depuis decembre 2010 afin de creer desfistules arterio-veineuses a des patients prevalents traites parhemodialyse sur catheters, ainsi que pour des actions deformations medicales et paramedicales (cours infirmiers axessur la nephro-dialyse, exposes medicaux axes sur la nephrologiedestines a des medecins internistes).

La premiere FAV mise en place par notre equipe au Rwanda, aButare, date de fin 2010. C’est en effet le CHUB qui a ete le premier

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service a nous avoir accueillis dans le pays, pour des raisonshistoriques, a savoir une collaboration ancienne entre le CHUB etl’Est de la France dans le domaine de la sante :� accueil de medecins rwandais pour des formations au

centre hospitalier de Metz-Thionville et a Nancy, avec enparticulier, en 2005, dans le domaine de la reanimation et del’hemodialyse ;� aide a l’installation et au debut de la dialyse aigue dans le

service des soins intensifs de Butare (formation d’un medecinanesthesiste et d’un technicien de dialyse notamment).

Depuis, de nouvelles interventions ont ete pratiquees al’occasion de 2 nouveaux sejours, dans un pays ou la prise encharge en dialyse chronique a moins de 10 ans, et ou le nombre dedialyses chroniques est faible (65 patients traites environ pour11 millions d’habitants, dont une demi-douzaine venant de payslimitrophes ne disposant pas d’offre de dialyse). Notre action achange les modalites de prise en charge de ces patients, experienceque nous relatons dans cet article.

2. Patients et methodes

2.1. Criteres de selection des patients

Trente-sept patients hemodialyses provenant des deux eta-blissements hospitaliers rwandais disposant d’un service d’hemo-dialyse (CHUB et King Faisal Hospital a Kigali) ont ete recrutesentre decembre 2010 et octobre 2013. Il s’agissait de patientsporteurs de catheters eligibles a la creation d’une fistule arterio-veineuse (FAV) native. Ont ete exclus :

� les patients infectes ;� les patients n’ayant pas de capital veineux exploitable apres

examen clinique ;� les patients pour lesquels la prise en charge de l’hemodialyse par

l’Assurance maladie n’etait pas acquise ;� les patients aigus avec possibilite de recuperation rapide ;� les patients dont l’esperance de vie etait compromise a court

terme.

L’evaluation des dossiers a ete realisee conjointement parl’equipe medico-infirmiere locale et notre equipe.

2.2. Caracteristiques des patients

Ce travail a inclus 23 hommes et 14 femmes, parmi lesquels70 % etaient ages de moins de 50 ans. La nephropathie initiale etaitetiquetee (Fig. 1) :

� post-hypertensive dans 45 % des cas ;� diabetique dans 19 % des cas ;� de nature glomerulaire aigue ou chronique (sans documentation

histologique) dans 17 % des cas.

Fig. 1. Etiologies de l’insuffisance renale.

Une patiente presentait une obesite morbide (indice demasse corporelle [IMC] : 46,5 kg/m2), 3 patients des serologiespositives a la fois pour le VIH, le virus de l’hepatite C et B (unseul patient VIH traite par tritherapie). Deux patients etaientporteurs isolement du virus de l’hepatite C. Aucun patient nebeneficiait de traitement de leur hepatite au moment de laselection.

Huit patients etaient hemodialyses sur catheter femoral, 24 surcatheter jugulaire simple, 4 sur catheter jugulaire tunnelise et 1 surcatheter sous-clavier non tunnelise. Douze patients au moinsavaient deja presente un ou plusieurs episodes de septicemie enrapport avec leur catheter, souvent en place depuis plusieurs mois(3 a 69 mois) (antecedents infectieux non renseignes dans lesdossiers des autres patients). Sur ces 12 patients, 5 avaient eu1 episode infectieux attribue a leur catheter, 2 patients avaientchacun developpe 2 septicemies et 5 patients des infectionsrecurrentes (> 3). Certains patients (n = 8) avaient deja beneficied’une tentative de creation d’abord perenne :

� dialyse peritoneale : 2 patients ;� fistule arterio-veineuse : 4 patients ;� tentative de dialyse peritoneale puis echec de tentative de

creation de fistule et finalement hemodialyse sur catheter :2 patients.

3. Methodes

3.1. Examen preoperatoire des patients

Tous les patients ont ete evalues en consultation preoperatoirepar :

� un examen clinique du reseau veineux sous garrot ;� la manœuvre d’Allen ;� la prise de pression arterielle aux deux membres superieurs ;� la mesure de l’IMC ;� un examen physique standard preoperatoire.

Une seule patiente disposait d’une imagerie vasculaire dumembre superieur (phlebographie). Tous les patients ont donneleur consentement (consentement des parents pour une patientemineure) oral et/ou ecrit pour l’intervention proposee.

Aucune asymetrie tensionnelle n’etait observee, et tous lespatients avaient un pouls radial au niveau du membre choisi pourla FAV. Aucune manœuvre d’Allen n’etait franchement positive,mais l’examen etait rendu difficile par la pigmentation cutanee.Deux patients ont ete recuses lors de cette consultationpreoperatoire initiale :

� un patient, en raison d’un trop mauvais etat general, a beneficiede la mise en place d’un catheter jugulaire interne tunnelise, cequi a permis l’ablation de son catheter femoral ;� le second, porteur d’un catheter tunnelise jugulaire, ne presentait

aucune veine accessible pour une FAV.

3.2. Anesthesie

Une anesthesie locale (AL) par chlorhydrate de mepivacaıne a200 mg/20 mL a ete realisee dans 3 cas, et un bloc locoregional dansles autres cas. Une patiente ayant beneficie d’une FAV humero-cephalique haute a necessite la realisation d’une anesthesie parbloc inter-scalenique. Enfin, une patiente a beneficie d’uneinjection complementaire de Fentanyl1.

Une antibiotherapie peroperatoire a ete realisee chez 4 patientsayant une histoire recente de sepsis (Vancomycine1 500 mg).

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3.3. Techniques chirurgicales

Les FAV creees ont ete radio-cephaliques ou humero-cephaliques droites ou gauches par une anastomose latero-terminale au prolene 6 ou 7/0 [5]. L’heparinisation de la veine etde l’artere a ete realisee localement par injection de 30 a 40 cc deserum physiologique heparine a 0,8 mL/100 mL. La permeabilitede la veine efferente a ete controlee a l’aide d’une aiguilleboutonnee, et dans certains cas par une sonde de Fogarty sansinflation. Aucun garrot n’a ete pose au membre superieur durantl’intervention.

Tous les cas ont ete operes dans un bloc operatoire (a Butarepour les cas les plus anciens, a l’hopital militaire de Kanombe pourles interventions pratiquees en 2013). L’intervention a etepratiquee en ambulatoire dans 20 cas.

4. Resultats

4.1. Traitement chirurgical

Parmi les 35 patients retenus pour la chirurgie, 4 ont ete recusesen peroperatoire car l’exploration chirurgicale n’a pas permis deretrouver de veine utilisable :

� un patient a beneficie de la pose d’un catheter tunnelise jugulaireen remplacement de son catheter femoral simple ;� deux patients avaient deja un catheter tunnelise jugulaire en

place, qui a ete maintenu ;� un patient etait porteur d’un catheter sous-clavier simple qui n’a

pas ete remplace au profit d’un catheter tunnelise par notreequipe, en raison des difficultes rencontrees par l’equipe localepour le mettre en place (seul abord encore possible chez cepatient).

4 : explorés mais absence de

veine

37 patients sélectionnés(14 femmes, 23 ho

2 récusés1 : Absence de veine ; 2 : A

général

4(24

3 : décès FAV fonctionnelle

21

2 : Perdus de vue FAV fonctionnelleau dernier contrôle

1 : arrêt (I.R. réso

FAV fonc

n = 35 opérés

24 FAV fonctionnelles

Fig. 2. Res

Sur les 31 FAV creees, 20 etaient radio-cephaliques a l’avant-bras et 11 humero-cephaliques au pli du coude.

4.2. Permeabilite primaire et suivi

Avec un recul de 6 mois pour les FAV les plus recentes, 4 echecsprimaires par thrombose precoce et 3 developpements insuffisantspour permettre une ponction (FAV immatures) ont ete identifies(Fig. 2). Parmi les 4 thromboses precoces, une etait probablementconsecutive au choix de la patiente concernee de ne pas accepter laFAV au bras propose. En effet, malgre nos explications avectraducteur, il n’a pas ete possible de convaincre la patiented’accepter la creation de FAV au bras selectionne par le chirurgien ;ainsi, une FAV radio-cephalique a ete tentee sur le membrecontrolateral, deja l’objet de 2 tentatives de FAV, qui se thrombosaa la 12e heure. Un autre patient ayant presente une thromboseprecoce de sa FAV est secondairement decede, suite a l’arret desseances d’hemodialyse (poursuivies sur catheter jusqu’a leurarret, faute de financement perenne). Une patiente a neanmoinspu etre greffee.

Concernant le suivi des 24 patients avec FAV fonctionnelles,10 ont un recul de 21 a 27 mois. Dans ce groupe, 3 deces ont etedenombres : 2 par arret cardiaque, 1 par arret de la dialyse enraison de l’absence de financement. La dialyse a pu etre stoppeechez l’un des patients en raison d’une amelioration de sa fonctionrenale. Deux patients ont ete perdus de vue (FAV permeable audernier controle).

Sur les 18 patients restants (succes operatoire), 4 patients ontete secondairement greffes (1 succes de greffe, 1 deces quelquessemaines apres l’intervention, 1 echec operatoire et 1 patient encours de rejet).

Au total, si les cas des patients recuses a la consultationpreoperatoire sont exclus, ainsi que ceux dont l’exploration

pour une FAVmmes)

ltération de l'état

: échecs primaires dont 1 refus de côté

par le malade)3 : retards de maturation

14FAV fonctionnelles

dialyse lutive)

tionnelle18

4 : greffés FAV fonctionnelle

31

ultats.

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chirurgicale n’a pas permis de retrouver de veine utilisable pour lacreation d’un abord, 24 des 31 fistules creees (77,4 %) sontfonctionnelles lors de la prise des dernieres nouvelles des patients.

5. Discussion

5.1. Patients et comorbidites

L’age moyen des patients (39,5 ans) est tres inferieur a lamoyenne europeenne et americaine [6]. Cela est vraisemblablementle reflet des caracteristiques demographiques du pays, ou 70 % de lapopulation est agee de moins de 30 ans. L’etiologie de l’IRC la plusfrequemment rencontree dans cette cohorte est l’HTA (45 % des cas),ce qui est probablement un reflet assez juste de l’incidence de cettepathologie sur le continent africain. Dans d’autres pays d’Afrique,l’HTA est la seconde ou la troisieme etiologie de l’IRC [6]. De plus,13 % des patients etaient seropositifs pour un a trois virus.L’incidence du Sida en hemodialyse est comparable a son incidencegenerale dans les pays de la region [7]. La nephropathie initialeetait diabetique dans 19 % des cas, ce qui est un chiffre un peuinferieur a celui presente par la grande serie camerounaise (20,1 %),mais cela est peut-etre a mettre en relation avec une moyenned’age plus basse dans notre etude (39,5 ans contre 45,3 ans pour laserie camerounaise) [6]. Par ailleurs, au Rwanda, les patientshemodialyses beneficient d’une prise en charge plus globale quedans d’autres pays africains, ou l’acces a l’hemodialyse est souventreserve aux malades les plus aises, population dans laquellel’incidence du diabete est plus elevee.

Le diagnostic de nephropathie glomerulaire aigue ou chron-ique (sans documentation histologique) a l’origine de l’insuffi-sance renale chronique est observe dans 17 % des cas contre 25,9 %dans la serie camerounaise [6] : cela peut etre lie au manque demoyens pour aller tres avant dans le diagnostic etiologique aumoment ou les patients arrivent a l’hopital pour debuter ladialyse, car ils sont pris en charge le plus souvent dans un contexted’urgence, au stade terminal d’emblee.

Enfin, 100 % des patients de notre cohorte etaient dialyses surcatheter, dont 20 % sur catheter femoral, particulierementpourvoyeur de complications infectieuses ou thrombotiques[8]. Dans une grande serie camerounaise concernant 518 creationsde fistules chez des patients en insuffisance renale terminaletraites par hemodialyse ou en attente de mise en dialyse,presentee pour la premiere fois en 2010 au 7e congres de laSociete camerounaise de chirurgie cardiovasculaire et publiee en2012, la prevalence des catheters au moment de l’interventionchirurgicale etait de 79,34 % [6]. Nous avons choisi de ne paseffectuer de FAV en preemptif, preferant concentrer notreaction au profit de patients deja hemodialyses et porteurs decatheters, et par consequent exposes a une morbi-mortaliteelevee liee a ce dispositif, souvent en place depuis de nombreuxmois en l’absence de solution alternative. En effet, dans notreserie, la duree moyenne d’utilisation des catheters depassaitlargement les durees recommandees par les Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiative (KDOQI ; 3 a 69 mois) [9].

5.2. Examen preoperatoire

Malgre l’absence d’imagerie preoperatoire, la permeabiliteprimaire des FAV chez ces patients est satisfaisante (24/31 = 77,4 %). Ceci s’explique par le jeune age des patients, le soinavec lequel l’equipe de dialyse evite les prises de sang sur les veinesutilisables pour une FAV, mais aussi par le faible nombre deperfusions prolongees.

Enfin, l’examen clinique sous garrot du reseau veineux super-ficiel a ete tres soigneux. Cinq patients sortaient de leur seance dedialyse lors d’une premiere consultation (la depletion hydrique de

fin de seance de dialyse de ces patients ne permettant pas devisualiser le reseau veineux de facon optimale pour decider dusite operatoire) : ces patients ont par consequent ete reconvoquesavant la seance suivante afin de permettre une meilleure evaluationclinique de leur reseau veineux des membres superieurs.

5.3. Modalites de prise en charge

La forte proportion de chirurgie ambulatoire (20/31 = 64 %) estplus une necessite d’ordre economique et logistique qu’un choix.Notre chirurgien a choisi de ne pas proposer de fistule arterio-veineuse humero-basilique ou de prothese en goretex humero-axillaire, n’etant sur place que quelques jours sur la periodeetudiee, et ne pouvant envisager la confection d’abords vasculairesen 2 temps ou necessitant un suivi specialise. Les modaliteschirurgicales utilisees etaient standardisees [5].

La technique du bloc plexique a fait la preuve de son efficacitedans cette chirurgie. Elle est adaptee a une prise en chargeambulatoire. Quelques interventions simples a l’avant-bras ontmeme pu etre realisees sous anesthesie locale pure.

5.4. Analyse des premiers resultats et perspectives

Avec le recul de notre cohorte, les patients disposant d’une FAVfonctionnelle n’ont pas presente d’infection de leur abord. Il n’acependant pas ete possible de comparer l’incidence des infectionschez les patients dialysant sur catheter a celle des patientsdialysant sur fistule : il n’existe en effet pas de donnees concernantles nombres d’infections/1000-jour catheters dans le pays.

Cependant, il est important que le chirurgien s’impliquedans le bilan preoperatoire a la recherche du meilleur site pourla creation de la fistule, en collaboration avec l’equipe denephrologues et l’anesthesiste. Il est necessaire de realiserl’intervention avec des loupes chirurgicales et une instrumenta-tion de microchirurgie adaptee. Mais surtout, comme cela a dejaete souligne [6], la confection d’un abord perenne pourhemodialyse doit etre confiee a un chirurgien vasculaire entraınea cette technique.

Nous pouvons donc affirmer, malgre les difficultes logistiqueset grace a l’excellente cooperation de 4 centres hospitaliers dereference (CHU de Butare, CHU de Kigali, King Faisal Hospital ethopital de Kanombe), qui ont mis en commun leurs moyensmateriels et humains pour mener a bien ces interventions, quel’objectif de ce travail a ete pleinement atteint : 24 FAV sur31 realisees etaient fonctionnelles lors du dernier controle.

Au moment de la creation de leur fistule, tous les patientsbeneficiaient d’une prise en charge financiere de leur dialyse. Cettesituation n’a malheureusement pas ete perenne pour 3 patients,aboutissant au deces. Ce probleme est recurrent dans les paysd’Afrique [10–12]. En raison de la forte incidence de l’hypertensionarterielle dans la population, pourtant jeune, des pays d’Afrique, del’allongement de l’esperance de vie et de l’augmentation« epidemique » mondiale de l’incidence du diabete, le Rwandarisque d’etre confronte dans les prochaines decennies a unprobleme majeur de sante publique.

Par ailleurs, un programme de greffe a donneur vivantapparente est d’ores et deja en place au Rwanda (conventionsde cooperation avec l’Inde, intervention d’equipes chirurgicalesetrangeres sur place), le passage en hemodialyse devant etre,autant que faire ce peut, le plus court possible pour ces patients. Lacreation de FAV participe a la reduction du cout des dialyses etpermet d’attendre la greffe dans de meilleures conditions. Notrebut a court terme est de pouvoir former un chirurgien local a lacreation de FAV et a la gestion des problemes courants lies auxabords vasculaires (depistage et traitement des stenoses, appren-tissage de la technique de thrombectomie chirurgicale en l’absence

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d’accessibilite a la radiologie interventionnelle au Rwandanotamment : projet en cours d’elaboration). A plus long terme,notre projet est de participer a la formation complete d’unchirurgien vasculaire, le Rwanda n’en disposant pas a ce jour.

6. Conclusion

La creation de fistules natives chez les patients hemodialyseschroniques au Rwanda a d’ores et deja modifie les modalites deprise en charge des patients. Les fistules minimisent les couts dutraitement, et sont en passe de devenir le gold standard dans lesservices d’hemodialyse rwandais, qui ne pouvaient pas, jusqu’a fin2010, proposer systematiquement ce type d’intervention a leurspatients.

Ce travail demontre l’importance d’une prise en chargepluridisciplinaire avec mise en commun des competences et desmoyens pour aboutir a un succes. Des travaux ulterieurs serontconsacres au suivi sur le plus long terme des patients (permeabilitesecondaire). Dans un pays ou la moyenne d’age des hemodialysesn’atteint pas 50 ans et dans lequel est privilegie le donneur vivantpour la greffe renale, le developpement de la chirurgie vasculaireassurera une prise en charge adaptee et performante.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

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