Coopération Franco-Marocaine en matière de couverture médicale de baseSéminaire Bilan et Perspectives

Atelier « Réforme de la Mutualité »

Rabat, 12-13 octobre 2009

Nathalie CHATILLON Département Relations Internationales et Coopérations

Séminaire Bilan et Perspectives – Rabat 12-13 octobre 2009 2

s o m m a i r e

1 L’assurance maladie en France

2 La Réforme du Code de la Mutualité – Focus : Le principe de spécialité

3 Eléments de perspective

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Risques couverts par la Sécurité Sociale en France

Principaux risques couverts :• La Maladie• La Vieillesse• La Famille (et allocations)• Les Accidents du Travail et Maladies Professionnelles

Depuis mai 2005 :• La Caisse Nationale de Solidarité et pour l’Autonomie

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L’Assurance Maladie Complémentaire en France

• La couverture par l’assurance maladie n’est pas intégrale.

• Les acteurs du complémentaire négocient le niveau de couverture en rapport avec la part non couverte par l’assurance maladie obligatoire.

• Avec la loi du 13 août 2004 et la mise en place d’un parcours de soins les modalités de remboursements peuvent varier selon les acteurs.

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L’Assurance Maladie Complémentaire en France

ACTEURS PRIVES EXCLUSIVEMENT :

• Acteurs à but lucratif : - Compagnies d’assurances

• Acteurs à but non lucratif : - Institutions de prévoyance

- Mutuelles

L’ensemble de ces acteurs siège au sein de l’Union des Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM).

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La Mutualité française

La Mutualité française représente :

• 95% des mutuelles françaises (environ 1500 mutuelles)

• 38 millions de personnes protégées : 6 Français sur 10

• 2000 services de soins et d’accompagnement hôpitaux, cliniques centres de santé (médicaux, dentaires, infirmiers) établissements et services pour les personnes âgées et pour les

personnes en situation de handicap établissements pour la petite enfance

• plus de 25 000 salariés (dont 600 à la FNMF)

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Les adhérents de la FNMF

• Mutuelles Interprofessionnelles

• Mutuelles de fonctionnaires

• Mutuelles de travailleurs indépendants (non salariés)

• Mutuelles d’entreprises

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Principales activités

-La complémentaire santé

-La gestion par délégation du régime obligatoire de la Sécurité sociale :FonctionnairesTNSEtudiants

-La prévoyance

-La gestion de réalisations sanitaires et sociales

-La prévention et la promotion de la santé

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Le Code de la Mutualité en France

Principaux repères historiques :

- 1898 : Loi sur la Mutualité- 1902 : Création de la FNMF- 1930/1931: Loi sur les assurances sociales- 1945 : Textes instituant la Sécurité sociale- 1946 : Textes spécifiques sur les délégations de gestion de l’assurance maladie à certaines mutuelles- 1985 : Réforme du Code de la Mutualité- 2001 : Réforme du Code de la Mutualité sur la base des

directives européennes- Depuis 2001: Intégration des dispositifs réglementaires d’application au code de la mutualité

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Présentation de la réforme du Code de la Mutualité (2001)

Pourquoi une présentation de la réforme française ?

Illustration d’une évolution de la mutualité dans un contexte national spécifique, celui de la protection sociale et de la sécurité sociale en France

Il s’agit de donner des éléments de réflexion en aucun cas transposables à un autre contexte national

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Les 2 objectifs de la réforme du Code de

la mutualité (2001)

1. Transposer en droit français les directives européennes relatives à l’assurance (3 générations de Directives rédigées sur une large période de 1973 à 1992)

2. Moderniser les règles applicables au secteur mutualiste En contexte concurrentiel Contrainte des réglementations économiques et

financières internationale et surtout européennes Avec la forte influence des réformes de l’assurance

maladie Renforcer la transparence des activités de gestion

Les Directives ont été transposées en 1994 dans le Code des Assurances et en 1995 dans le Code de la Sécurité sociale pour les Institutions de PrévoyanceCode de la mutualité : annexé à l’ordonnance du 19 avril 2001

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Le Code de la Mutualité

Principales conséquences des directives européennes:

1. Nouvelles conditions de délivrance de l’agrément - Livre II : activités d’assurance (toutes branches assurance de personnes)- Livre III : préventions, Actions Sociales et Gestion RSS

2. Mise en place de nouvelles règles prudentielles => fonds d’établissement, exigences de marge de solvabilité

renouvelée(constitution de fonds propres)

3. Principe de spécialité => Séparation des activités

4. Modification des Autorités de contrôles : de la CCMIP à l’ACAM et aujourd’hui évolution vers une regroupement ACAM - COB

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La réforme du Code de la Mutualité et l’application du principe de spécialité

Le principe de spécialité :

- Le principe de spécialité s’applique dans le domaine

de l’assurance : la spécialité interne

- Ce même principe s’applique aux Groupements Mutualistes qui gèrent

à la fois des activités d’assurance et des réalisations sanitaires et

sociales : la spécialité externe

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Principe de spécialité (2)

Le principe de spécialité interne :

Interdiction du cumul de certaines activités vie et non-vie. Une mutuelle ou une Union exerçant une activité d’assurance doit séparer au sein de cette même entité, certaines opérations incompatibles entre elles.

Sont incompatibles en branches vie :- Caution- Pertes pécuniaires- Assistance- Protection Juridique

Restent compatibles en non-vie :- Maladie- Accident

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Principe de spécialité (4)

Le principe de spécialité externe : interdiction de cumul des activités d’assurance avec la gestion des réalisations sanitaires et sociales

Une même Mutuelle ou Union ne peut exercer simultanément :- Des opérations d’assurance ou de réassurance et- Exercer une activité de prévention des risques et gérer des RSS

Le principe est celui de la gestion des RSS dans des entités séparées

Possibilité aux mutuelles et unions de maintenir des activités accessoires

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Principe de spécialité (5)

Ce principe de spécialité externe s’est appliqué aux Groupements Mutualistes (Mutuelles ou Unions) qui géraient à la fois des activités d’assurance et des réalisations sanitaires et sociales.

Il a été principalement mis en œuvre par la sortie des RSS de la Mutuelle ou de l’Union

En France les RSS sont accessibles à tous les assurés sociaux, qu’ils soient mutualistes ou non

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Mise en œuvre du principe de spécialité externe

1. Transfert des RSS vers une autre structure Mutualiste :

L’organisme mutualiste bénéficiant de ce transfert ne doit pas exercer d’activité d’assurance ou de réassurance

2. Restructuration de l’organisme qui ne pourrait pas obtenir l’agrément :

Fusion- absorption : disparition de l’organisme Fusion par création d’un nouveau groupement mutualiste

(disparition des deux organismes concernés)

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Principe de spécialité (6)

L’activité accessoire

Certaines activités relevant du Livre III peuvent être exercées par un groupement du Livre II, sous certaines conditions :

- l’accès réservé aux assurés sociaux couverts par une complémentaire maladie

- l’activité est accessoire par nature et par volume.

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Perspectives

La réforme initiée en 2001 a pratiquement été menée à son terme au 31 décembre 2007.

Les réformes de l’Assurance Maladie et de son mode de financement continuent d’avoir un impact majeur sur la recherche de modes innovants de prise en charge des assurés et des pathologies les plus lourdes (maladies chroniques, ALD).

Le code a favorisé un regroupement des mutuelles. Le phénomène de concentration se poursuivra dans les années à venir.

La Mutualité Française compte aujourd’hui 2 000 services de soins et d’accompagnement (consultation, hospitalisation, optique, audition, dentaire, analyses médicales, services d’aide aux familles, aux personnes âgées et en situation de handicap).

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Conclusion

Si le choix du Maroc était d’approfondir la législation mutualiste dans le cadre de l’évolution de la couverture médicale de base plusieurs

éléments pourraient pris en compte :

La situation de départ : les mutuelles et leurs différentes activités La couverture médicale de base : type de prestations, niveau de

couverture, tarification des actes, catégories de population couvertes

Les perspectives de développement des activités sanitaires et sociales actuellement proposées par les mutuelles à leurs membres et leur articulation avec le système public de santé

Le niveau d’engagement des pouvoirs publics en faveur du développement du mouvement mutualiste comme partie intégrante de la couverture maladie

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Nathalie CHATILLON Département Relations Internationales et Coopérations