J Chir 2004,141, N°4 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

d’infection de parois après hépatectomie dans le groupe D,44 % de fuite d’ascite par l’orifice de drainage (> 50 ml pen-dant 3 jours !) comptabilisées dans les complications pariéta-les dans le groupe D. Toutes ces différences, quoique non si-gnificatives, vont dans le même sens d’un groupe D demalades plus « graves ».

Mots-clés :

Foie. Prophylaxie. Hépatectomie. Drainage abdominal.Étude contrôlée.

1. Ann Surg 1989;210:748-750.2. Ann Surg 1993;218:748-753.3. Am J Surg 1996;171:158-162.

La colectomie droite n’améliore pas la survie des malades ayant un adénocarcinome mucineux de l’appendice avec localisations péritonéales

S. Gonzalez-Moreno, P.H. Sugarbarker

Right hemicolectomy does not confer survival advan-tage in patients with mucinous carcinoma of theappendix and peritoneal seeding

Br J Surg 2004;91:304-311.

Les auteurs ont voulu savoir si la colectomie droite apportait unbénéfice de survie aux malades opérés d’un cancer épithélial del’appendice (excluant les carcinoïdes), associé à une carcinose pé-ritonéale. Les dossiers de 501 malades opérés dans leur centre en-tre 1983 et 2000 ont été revus. Les malades étaient âgés enmoyenne de 47,7 ans et il y avait autant de femmes que d’hommes.Parmi ceux-ci, 446 malades avaient été opérés une première foisdans un autre centre (délai moyen du transfert 7 mois ; extrêmes0 à 308 mois), et 55 ont été vus d’emblée (11 %). Il existait cheztous les malades une dissémination péritonéale confirmée histo-logiquement, diagnostiquée dès la première intervention dans83 % des cas, et lors de la réintervention dans 17 % des cas. Tousles malades ont eu une chirurgie de réduction avec résections pé-ritonéales multiples associée à une chimiothérapie intra péritonéa-le per opératoire. En cas de nouvelle récidive péritonéale isolée,une résection itérative avec le même protocole était réalisée.Vingt facteurs pronostiques ont été évalués et notamment :1) le type de résection chirurgicale réalisée pour réséquer latumeur initiale (appendicectomie seule ou colectomie droite) ;2) la présentation clinique initiale ; 3) le type histologique :intestinal ou mucineux ; 4) la présence d’adénopathies métas-tatiques (donnée connue chez seulement 21 % des malades)plus fréquentes en cas de cancer intestinal (67 %) que muci-neux (4 %) ; 5) la présence de métastases à distance et d’undeuxième cancer ; 6) les caractéristiques des lésions péritonéa-les, mucineuses et adhérentes diffuses (pas d’envahissement dupéritoine viscéral et pariétal, peu d’atypies cellulaires) et carci-nose mucineuse invasive (envahissement des viscères, atypiescellulaires) ; 7) la possibilité de résection R0 des lésions péri-tonéales.Il n’y a eu aucun perdu de vue. Le suivi moyen a été de 5,4 ans.La médiane de survie a été de 13 ans ; la survie globale a été de72 % à 5 ans et de 54 % à 10 ans. En analyse univariée, 11 des20 critères évalués étaient corrélés à la survie, et notamment les

malades qui avaient eu une appendicectomie seule avaient une sur-vie plus longue (18 ans), comparés à ceux qui avaient eu une co-lectomie droite (10 ans). Cependant en analyse multivariée, le ty-pe de résection perdait son influence sur le pronostic. Les seulsfacteurs pronostiques, en analyse multivariée, corrélés à la survieétaient : 1) l’existence d’un second cancer ; 2) les caractéristi-ques des lésions péritonéales ; 3) la possibilité d’une résectionR0. Les auteurs concluent qu’une colectomie droite ne doit plusêtre réalisée systématiquement en cas de cancer épithélial de l’ap-pendice, associé à une dissémination péritonéale. Celle-ci doit êtreréservée aux malades ayant une extension tumorale sur le côlondroit, des métastases ganglionnaires, un cancer non mucineux. Ilssuggèrent donc de faire d’abord une appendicectomie avec exérèsedu mésoappendice et de déterminer l’utilité de la colectomie droi-te selon le résultat.

Commentaires

1) Les recommandations faites pour le traitement de ces cancersprimitifs de l’appendice (carcinoïdes exclus) étaient fondées sur depetites séries très hétérogènes. Seul Nicketi avait comparé 29 ma-lades ayant eu une colectomie droite à 18 malades ayant eu uneappendicectomie, pour un adénocarcinome mucineux, et avaitmontré un bénéfice sur la survie en cas de colectomie droite [1].2) Pour la première fois, à partir des résultats d’une série trèsimportante, il est suggéré que la réalisation d’une colectomiedroite n’est pas indispensable et ne doit s’appliquer qu’à ungroupe sélectionné de malades. Cependant, dans cette série :1) tous les malades avaient une carcinose péritonéale ; 2) la mé-thodologie n’est pas toujours claire, il existe une confusion dansles groupes de malades comparés, les conclusions sur le statut gan-glionnaire métastatique sont erronées (donnée connue dans 20 %des cas). Une importante série de 284 malades [2], dont seulementcertains avaient une carcinose, a montré que la colectomie droiteétait associée à un meilleur pronostic que l’appendicectomie seule,qu’il y ait ou pas dissémination péritonéale, contredisant les résul-tats rapportés ici.3) Cette série importante d’un centre expert indique cependant :le bon pronostic de ces cancers, surtout s’ils sont de type muci-neux ; leur fréquente dissémination péritonéale, invasive ou non,qui parait être le principal facteur pronostique ; la nécessité d’untraitement chirurgical d’éradication complète des lésions périto-néales, associé à une chimiothérapie intra-péritonéale, qui doitêtre recommandée même en cas de forme non invasive.

Mots-clés :

Appendice. Traitement. Cancer. Carcinose péritonéale.

1. Ann Surg 2004;219:51-57.2. Hepatogastroenterology 2003;50:432-437.

Courbe d’apprentissage de la thermoablation par radiofréquence des tumeurs du foie

R.T. Poon, K. Kelvin, C.M. Lam, V. Ai, J. Yuen, S.T. Fan,J. Wong

Learning curve for radiofrequency ablation of livertumors : prospective analysis of initial 100 patientsin a tertiary institution

Ann Surg 2004;239:441-449.

Les auteurs ont étudié s’il existait une courbe d’apprentissagede la thermoablation par radiofréquence (RF) pour traiter lestumeurs malignes du foie. En avril 2001, à l’Université deHong-Kong, un programme de traitement par RF des tumeursmalignes du foie a été débuté par quatre chirurgiens hépatobi-liaires et deux radiologues interventionnels. Les critères de sé-lection pour la RF étaient moins de 3 tumeurs, de moins de5 cm de diamètre chacune. Selon la taille de la tumeur, 1 à3 sondes étaient utilisées pour détruire la tumeur avec une mar-ge de sécurité de 1 cm. La voie d’abord était si possible percu-tanée par voie radiologique, et chirurgicale dans les autres cas(tumeurs volumineuses, tumeurs du dôme du foie, tumeurs

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B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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sous-capsulaires proches des viscères). Une tomodensitométrieétait réalisée à un mois.Cent malades consécutifs ont été éva-lués en 20 mois. Une comparaison entre les 50 premiers mala-des (groupe I) et les 50 suivants (groupe II) a été réalisée. Lesdeux groupes étaient comparables : les tumeurs traitées étaientdes carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose dans 76 % et92 % des cas ; elles étaient isolées dans 60 % et 70 % des cas,respectivement ; leur diamètre moyen était de 2,8 cm et il étaitcomparable dans les 2 groupes. Avaient déjà été opérés 44 %des malades du groupe I et 38 % des malades du groupe II. Lescomorbidités des malades, et la répartition des voies d’aborddes deux groupes étaient comparables.La durée de la destruction tumorale par RF a été plus courtedans le groupe II, comparée au groupe I (18

versus

24 min).En cas de traitement par laparotomie, les duréesopératoire(120

versus

170 min) etd’hospitalisation (4

versus

5,5 jours)ont été plus courtes dans le groupe II que dans le groupe I. Ily a eu aussi moins de complications dans le groupe II que dansle groupe I (2

versus

8). La mortalité hospitalière a été moin-dre dans le groupe II (pas de décès) comparée au groupe I(1 décès). Les facteurs prédictifs de complications, en analy-seunivariée étaient la bilirubinémie, le nombre de tumeurs, lavoie d’abord, la période de traitement, et en analyse multiva-riée, seuls persistaient la bilirubinémie, et la période de trai-tement (groupe I

versus

groupe II). Une destruction tumoralecomplète a été obtenue dans 85,7 % des cas dans le groupe Iversus 100 % dans le groupe II. Les facteurs prédictifs de des-truction complète étaient en analyse univariée et multivariéela période de traitement, et la voie d’abord chirurgicale(98,5 % par voie chirurgicale versus 85,4 %, par voie percu-tanée).Les auteurs concluent qu’il existe une courbe d’apprentissagepour le traitement des tumeurs malignes du foie par RF. Après50 malades, les auteurs ont : 1) décidé de limiter le volume tu-moral total traité et de ne plus traiter simultanément les mala-des ayant plus de 3 nodules de plus de 1 à 3 cm de diamètre ;2) décidé de ne plus traiter par RF les malades ayant une anas-tomose biliodigestive ; 3) institué une consultation de cardio-logie préRF et réalisent désormais un monitoring cardiaque

pendant le traitement. Leur taux de complication a diminué de16 à 4 %. Ils ont aussi amélioré leur performance pour la destructioncomplète des lésions.

Commentaires

1) Une revue de la littérature portant sur 3 670 malades traitéspar RF avait rapporté une morbidité de 8,9 % [1]. Une sérieplus récente a rapporté un taux de complications de 7 % [2].L’efficacité de ce traitement varie de 50 à 95 % selon la taille,le nombre des lésions et le recul après traitement.2) La plupart des auteurs s’accorde pour limiter les indicationsde RF aux tumeurs de moins de 3 cm, en évitant les lésionssous-capsulaires, et les lésions au voisinages des pédicules glis-soniens ou des veines hépatiques. Comme cela est décrit pourla chimioembolisation, le risque d’abcès hépatique est impor-tant en cas d’anastomose bilio-digestive.3) Cette expérience, rapportée courageusement, illustre lesméfaits de la courbe d’apprentissage qui peuvent cependantêtre contournés soit par l’expérimentation initiale sur l’animal,soit en débutant avec un opérateur (chirurgien ou radiologue)entraîné. L’expérience acquise avec la laparoscopie a montréque le nombre de cas nécessaire pour l’apprentissage d’unenouvelle technique semble diminuer entre la génération des« pionniers » qui l’ont développée et celle de leurs élèves à quielle a été enseignée…4) La connaissance de cette courbe d’apprentissage permetd’interpréter avec critique les résultats des séries de RF publiées.Notament des séries récentes rapportent de bons résultats quiconfirment une bonne connaissance de la méthode (ref 21, 38-40).

Mots-clés :

Foie. Traitement. Cancer. Radiofréquence. Courbe d’ap-prentissage.

1. Br J Surg 2002;89:1206-1222.2. Ann Surg 2004;239:450-458.

Étude comparative de la gastroplastie endoscopique et de la chirurgie laparoscopique anti-reflux dans le traitement du reflux gastro-oesophagien

R. Chadalavada, E. Lin, V. Swafford, S. Sedghi, C.D. Smith

Comparative results of endoluminal gastroplastyand laparoscopic antireflux surgery for the treat-ment of GERD

Surg Endosc 2004;18:261-265.

Plusieurs traitements endoscopiques du reflux gastro-oesopha-gien (RGO) ont été proposés depuis 2001, soit par la réalisationd’une néo-valve muqueuse par agrafage mécanique, soit par desprocédés entraînant un rétrécissement sus cardial de l’œsopha-ge s’opposant au reflux.Les effets à longs termes se sont montrés décevants, raison pourlaquelle ces procédés ont été envisagés comme traitement depremière intention [1]. L’étude présentée ici a comparé 87 ma-lades consécutifs répartis en deux groupes : 1) gastroplastie en-doscopique (procédé Endocinch) qui consiste à réaliser une valvemuqueuse par suture endoscopique circulaire sur la ligne Z (n= 47) et ; 2) chirurgie laparoscopique anti-reflux (n = 40). L’évaluation pré-opératoire comprenait pour les deux groupesune étude clinique, une pH-métrie, une manométrie, avec desrésultats comparables. Ont été inclus les malades porteurs d’unRGO documenté depuis plus d’un an et récidivant dès l’arrêt

du traitement médical. Les critères d’exclusion pour le traite-ment endoscopique étaient l’existence : d’une dysphagie sévèreassociée au RGO, d’une hernie hiatale de plus de 2 cm de hau-teur, d’une oesophagite érosive, d’un endobrachyœsophage. Ilest à noter que plusieurs malades n’ont pu avoir de procédésendoscopiques du fait de l’opposition de leur assurance… Lescritères d’évaluation étaient fondés sur les résultats cliniques,et la dépendance ou non à des médications antiacides. Le reculmoyen de cette série était de 7,3 mois (endoscopie) et 8 mois(laparoscopie). Les complications principales après procédé en-doscopique étaient une pharyngite (57 %) et une hypoxie(13 %). Les complications au delà de 24 heures ont été excep-tionnelles. Pour l’ensemble du groupe endoscopie, 66 % desmalades se déclaraient satisfaits, parmi lesquels cependant37 % ont repris des médications antiacides, 34 % n’ont euaucune amélioration. Dans le groupe laparoscopie, 93 % desmalades étaient satisfaits avec cependant, parmi lesquels cepen-dant 13 % ont repris des médications antiacides. Il y eut unpneumothorax, des nausée sévères chez trois malades, des dou-leurs modérées chez 30 % des malades et une dysphagie mo-dérée (30 %) à sévère (8 %). Dans ce groupe, 82 % des maladesétaient en faveur de la laparoscopie comme procédé de premiè-re intention pour le traitement de leur RGO. Dans le groupeendoscopique, 61 % avaient choisi cette option en premier.Trois malades traités par voie endoscopique ont du subir unechirurgie laparoscopique dans les 6 mois.La conclusion des auteurs est que la chirurgie laparoscopiquedu RGO est plus efficace en terme de satisfaction, et de réduc-tion des médications antiacides. La voie endoscopique n’entraî-ne qu’une amélioration à court terme.