Embed Size (px)
Citation preview
Page 1 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
UE4 Uro-Néphro
Professeur LEBTAHI
Cours du 21/12 de 10h30 à 11h10
Ronéotypeur : Marion LECARDEZ/Laure MARCHAL
Ronéoficheur : Marion LECARDEZ/Laure MARCHAL
COURS 25
MÉDECINE NUCLÉAIRE EN
UROLOGIE ET NÉPHROLOGIE
Le cours est facile et reprend des notions déjà connues. Les questions ne seront pas non plus
compliquées et concerneront des points généraux que le professeur a déjà évoqués dans ses cours
précédents et sur lesquels elle insiste à nouveau ici. Le diaporama est quasiment le même que celui de
l’an dernier à l’exception des dernières diapos présentant la place grandissante de la médecine
nucléaire en thérapeutique et les dernières molécules qui seront bientôt sur le marché en France. On
ne vous en dit pas plus : suspense ! Vous en saurez plus à la fin de l’histoire…
La ronéo sera relue, on vous enverra au plus vite la version corrigée !
Page 107 de 124
Page 2 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
PLAN
I Introduction
a) Un peu de physique
b) Sécurité
c) La scintigraphie en Uro-Néphro
II Imagerie Gamma-Caméra
a) Scintigraphie rénale
b) Scintigraphie au DMSA
c) Néphrogramme
d) Scintigraphie osseuse
III Imagerie TEP
a) Imagerie TEP au 18FDG
b) Imagerie TEP au 18F-Choline
IV Thérapie
V Conclusion-Perspectives
Page 108 de 124
Page 3 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
I Introduction
a) Un peu de physique
La scintigraphie est une technique d’imagerie d’émission. On injecte au patient une molécule (le
traceur) marquée par un atome radioactif instable qui se décompose en émettant un rayonnement
capté par des détecteurs.
Le rayonnement produit peut être soit :
un rayonnement gamma
(émission d’un photon γ)
On parle d’émission monophotonique et on utilise
pour détecter ces photons une gamma caméra.
un rayonnement beta +
(émission d’un positon-particule β+)
Ce positon va interagir avec un électron de la matière
pour donner deux photons gamma anti-parallèles qui
seront détectés par une caméra TEP (Tomographie
par Emission de Positons).
Une gamma-caméra
Le patient est allongé sur le lit qui est mobile entre
les deux détecteurs puis dans l’anneau qui comprend
un scanner.
Permet des images PLANAIRES et EN COUPE
Une caméra TEP
Le dispositif ressemble à la gamma-caméra SAUF
que les détecteurs des photons gamma antiparallèles
et le scanner sont tous deux compris dans l’anneau,
qui tourne autour du patient : la première couronne
permet de détecter la radioactivité et derrière elle la
deuxième couronne permet de faire un scanner. Images EN COUPES seulement
(axiales, coronales, transversales)
Page 109 de 124
Page 4 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
En résumé, la scintigraphie s’appuie donc sur deux types d’imagerie :
L’imagerie de Gamma Caméra : Tomographie d’Emission Monophotonique (TEMP ou
SPECT en anglais : Single Photon Emission Computed Tomography) où les isotopes sont
des radiopharmaceutiques émetteurs de rayonnement gamma.
L’imagerie de Caméra TEP : Tomographie d’Emission de Positons (TEP ou PET en
anglais) où les radiopharmaceutiques sont émetteurs de positons.
REMARQUE : La scintigraphie est avant tout une technique d’imagerie fonctionnelle. Comme les
caméras sont toujours couplées à un scanner : on parle d’imagerie hybride.
Ce scanner est un scanner low-dose qui ne permet cependant pas une analyse morphologique fine mais
aide :
- à localiser la lésion
- à corriger l’atténuation et augmenter ainsi la définition des images réalisées.
b) Sécurité
Toutes les manipulations de produits radioactifs se font dans une enceinte isolée par du verre
dans laquelle on ne rentre que les bras protégés par des gants afin de ne pas avoir de produit
sur les mains.
Il n’existe AUCUNE recommandation concernant l’irradiation de l’entourage : un patient peut
rentrer chez lui après un examen de scintigraphie sans faire courir le moindre danger à ses
proches. La dosimétrie de ces examens est faible.
Cependant il existe des contre-indications :
Absolue : GROSSESSE (on n’injecte pas de produit radioactif à une femme enceinte !!!)
Relative : ALLAITEMENT (à suspendre 24h)
c) La scintigraphie en Uro-Néphro
En Uro-Néphro on utilise :
- la scintigraphie rénale pour explorer le rein et sa fonction
- la scintigraphie osseuse pour rechercher des métastases, effectuer un bilan d’extension
(de cancer de prostate par exemple).
On utilisera donc un traceur différent selon qu’on désire étudier l’os ou le rein !
II Imagerie Gamma-Caméra
a) Scintigraphie rénale
Il s’agit d’une imagerie fonctionnelle des reins. La scintigraphie est le seul moyen d’évaluer la
fonction SÉPARÉE des reins (ce qu’on ne peut obtenir ni par la biologie, ni par le scanner, ni par
l’IRM). On peut réaliser deux types d’examens : la scintigraphie au DMSA et le néphrogramme.
Page 110 de 124
Page 5 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
b) Scintigraphie au DMSA
Scintigraphie au DMSA
Imagerie planaire, statique
Traceur : DMSA (Acide dimercaptosuccinique)
Traceur spécifique des tubules du rein.
Captation très lente : maximum de captation atteint au bout de 6h.
Se présente sous forme de poudre que l’on marque au Technétium 99 : 99m
Tc.
Injection en intraveineuse.
Indications :
Recherche de lésions corticales (par exemple des séquelles de pyélonéphrite chez l’adulte mais
surtout chez l’enfant).
En Belgique cet examen est systématiquement réalisé en cas de pyélonéphrite aigue mais rarement en
France dans cette indication. Il est plutôt utilisé pour la recherche de séquelles 6 mois après la
pyélonéphrite pour savoir si le rein a récupéré complètement, partiellement ou pas du tout sa fonction.
Etude de la fonction rénale (avant une décision de néphrectomie par exemple) :
o mesure de la fonction tubulaire séparée des reins
o évaluation du volume tubulaire fonctionnel au sein de chaque rein
Détection d’anomalies congénitales.
Préparation : PAS DE PRÉPARATION NÉCESSAIRE
Résultats :
Images planaires entre 2 et 6h post IV
– Face postérieure et 2 obliques postérieures
– Face antérieure recommandée en cas de rein pelvien
Réalisées lorsqu’on veut un plan fixe, environ 10 min d’acquisition/image.
Images Tomographiques (TEMP ou SPECT)
Traitement des images nécessaire pour obtenir les fonctions relatives de chaque rein :
o Dessin d’une zone d’intérêt (ROI) sur chaque rein
o Dessin d’une zone de « Bruit de fond »
La zone de bruit de fond est une zone en dehors du rein sur l’image, définissant une intensité de signal
qu’il faudra déduire du signal mesuré dans la zone d’intérêt pour obtenir l’intensité de fixation
recherchée.
o Permet d’obtenir la masse fonctionnelle de chaque rein : 45% /55% en général
Il existe toujours une asymétrie entre les deux reins, on n’a jamais 50/50…
Risque d’erreurs :
Hydronéphrose : surestimation du rein dilaté non vidé (injecter un diurétique ou attendre). On
observe un rein un peu plus gros dans lequel le produit stagne et on a alors le risque de surestimer
ce rein dilaté.
Rein pelvien (congénital) : risque élevé de sous-estimation à cause de l’atténuation des os
pelviens.
Le rein pelvien se caractérise par un rein n'ayant pas migré lors de l'ascension rénale vers la fosse
lombaire.
Page 111 de 124
Page 6 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
SCINTIGRAPHIE RÉNALE – ANALYSE D’IMAGES
IMAGES NORMALES
On observe :
-des contours rénaux arrondis
-que la partie périphérique est
plus fixante que la partie
interne (car les calices sont des
cavités non fonctionnelles et
servent juste à recueillir les
urines, c’est le cortex qui est
composé de tissu fonctionnel)
Exemple de DMSA normal, vue postérieure La vue postérieure montre que les deux reins ont le même degré de fixation, ce qui
indique qu’ils fonctionnent de la même manière, tout va bien
➢ Le rein droit est en hypofixation comparé au gauche sur la vue oblique
postérieure gauche (il est plus clair), car il est plus loin du détecteur : il fonctionne
très très bien
➢ Idem pour le rein gauche sur la vue oblique postérieure droite
IMAGES ANORMALES
On observe :
-des anomalies de forme et/ou
de fixation : zone hypofixante
(en cas de séquelle de
pyélonéphrite, l’anomalie
hypofixante persiste plus de 6
mois).
Exemple de DMSA révélant des séquelles de pyélonéphrite
(vues postérieure, obliques postérieures droite et gauche et antérieure) Le rein droit ne capte pas aussi bien que le gauche et sa fonction est diminuée.
On voit bien l’hypofixation de la moitié inférieure du rein droit sur les 3 vues.
Page 112 de 124
Page 7 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
c) Néphrogramme
Néphrogramme
Imagerie dynamique
Traceurs :
99mTc- DTPA (acide diéthylène triamine pentaacétique) - Peu utilisé actuellement en Europe, mais reste utilisé dans le monde
- Peu cher
- Préparation à température ambiante
- Filtration glomérulaire, coefficient d’extraction : 20 %
99mTc- MAG 3 (Mercaptoacetyltriglycine) - Traceur recommandé en pédiatrie
- Plus cher…
- Filtré par le glomérule et sécrétion tubulaire
- Coefficient d’extraction élevé : 50-80 % - Meilleur contraste des images, particulièrement quand la fonction rénale est faible
- Activités injectées plus faibles
- La préparation nécessite un chauffage à ébullition de 10 mn
- Durée d’utilisation de 4 h
99mTc-NéphroMAG (comme le MAG 3 hormis le chauffage)
- Préparation à température ambiante
- Durée d’utilisation de 6h
- Prix : aligné sur celui du Mag 3
Les images sont obtenues dès l’injection en IV : captation rapide.
Indications :
Etude de la cinétique de captation et d’élimination du rein.
On ne peut pas faire cette étude avec le DMSA au vu de la lenteur de la captation !
o Etude de la fonction séparée des reins
o Etude de l’élimination : renseigne sur les cavités pyélo calicielles et la présence d’un obstacle
(néphropathies obstructives, méga-uretère)
o Suivi après transplantation (problème d’obstacle, de rejet, de tubulonéphrite aigue…)
o La recherche d’une HTA d’origine rénale ne se fait quasiment plus avec cet examen.
Préparation : LE PATIENT DOIT ÊTRE BIEN HYDRATÉ (7 à 10 mL/kg)
Le faire boire juste avant l’examen.
Refaire éventuellement un cliché post mictionnel tardif (si la vessie est mal vidée, et s’il n’y a pas
eu de diurétique « Furosémide ou Lasilix »)
On utilise le Lasilix lorsqu’on recherche un obstacle.
Résultats :
Néphrogramme isotopique
on obtient une série d’images dynamiques de captation d’un traceur par les reins suivie de son
excrétion urinaire
Environ 20 à 40 min de temps d’acquisition : 20 min en basal, 40 min lorsqu’on recherche un obstacle.
ces images sont ensuite présentées sous forme de courbe
Traitement des images nécessaire pour obtenir les fonctions relatives de chaque rein :
o Tracé des zones d’intérêt sur chaque rein : zones sur les reins incluant les pyélons.
o Dessin d’une zone de « Bruit de fond » : zones sus et sous-jacentes.
Page 113 de 124
Page 8 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
Permet le calcul des paramètres fonctionnels :
1) Fonction relative de chaque rein
2) Temps du maximum de captation : Tmax
3) Activité résiduelle à 20mn :
l’activité résiduelle 20 min après la prise de
Lasilix doit être inférieure à 50% du
maximum (aide à savoir s’il y a un obstacle)
Exemple :
Exemple de néphrogramme :
Analyse visuelle du néphrogramme
• Taille des reins : symétrique ou non ?
• Dilatation cavitaire ?
• Aspect du cortex sur le temps parenchymateux,
• Transit du traceur jusqu’au pyélon : rapide ou pas (stase du
traceur) ?
• Temps d’apparition du traceur dans l’uretère ?
• Dilatations des uretères ?
•Aspect de la vessie. Etude de la vidange vésicale. Présence de reflux
de la vessie vers les uretères (risque de pyélonéphrite)
Fonction relative de chaque rein
•Normales : 45-55 % avec le MAG 3
•Diminution significative à partir de :
–5 % en général
–10% pour certaines équipes
•Critère opératoire important :
le chirurgien se sert de cette évaluation
pour décider s’il va enlever le rein ou pas.
Le rein normal est représenté par la courbe verte : il
capte relativement vite, avec un maximum de captation
inférieur à 5 min, puis il élimine vite. Le pic marque un
état d’équilibre entre extraction et élimination, ensuite
l’élimination prédomine.
Le rein pathologique est représenté par la courbe rouge :
il capte beaucoup plus lentement, il n’y a pas de pic de
captation et on observe un plateau indiquant que le rein
ne se vide pas correctement, la vidange ne se fait pas
alors que la vidange se fait très vite normalement, en
moins de 5 min.
La fonction rénale séparée est donnée par l’aire sous la
courbe avant les 5 premières minutes. On le fait pour
chacun des deux reins normal et pathologiques et on peut
ensuite comparer leurs fonctions respective.
Ici le rein gauche
(rouge) garde
davantage le traceur, (le
croissant rouge en bas
indique la zone de bruit
de fond) :
- rechercher un
obstacle de vidange
à gauche
- ou un défaut de
fonctionnement du
rein droit qui est lui
en hypofixation.
Page 114 de 124
Page 9 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
TEST AU LASILIX
se fait lorsqu’on recherche un obstacle sur les voies rénales
l’examen dure 40 min environ : dans tous les cas il faut au minimum 20 min d’enregistrement
après l’injection du diurétique
le Lasilix a une action vasodilatatrice immédiate et entraîne une vidange très rapide du rein
lorsqu’il n’y a pas d’obstacle (action diurétique maximale à 15 min)
Ce test permet aussi d’obtenir les valeurs des fonctions rénales relatives
Il faut aussi réaliser une imagerie après verticalisation et miction (l’hyperpression intra-
vésicale gêne l’élimination du traceur dans le bassinet et peut faire évoquer une stase rénale
inexistante qui est éliminée du fait de la miction. De plus, la position verticale permet l’effet de
la gravité et aide à vider le rein du traceur).
o l’absence d’effet malgré verticalisation et miction est une information importante…
o …il est donc indispensable de quantifier l’activité post mictionnelle !
SYNTHÈSE des informations fonctionnelles (suite de l’exemple)
Ce n’est donc pas le rein gauche
(en rouge) qui a un problème de
vidange mais le rein droit (en
vert) qui fonctionne moins bien.
En effet la courbe verte ne
présente pas de pic de captation
mais un plateau sans
décroissance car le rein n’arrive
pas à éliminer le traceur (cf
image post-miction).
Ceci est confirmé par le calcul
des fonctions relatives (76-23).
Page 115 de 124
Page 10 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
d) Scintigraphie osseuse
Scintigraphie osseuse
Traceur : Diphosphonates HDP (Hydroxyméthylène diphosphonate disodique : molécule à
tropisme osseux) marqués au 99m
Tc.
Injection IV
Indications :
Réalisation d’un bilan d’extension de cancer (sein, poumon, prostate) : recherche de métastases
osseuses.
Préparation : PAS DE PRÉPARATION NÉCESSAIRE
Précaution: réalisation de l’examen à distance de la chimiothérapie
Résultats :
Images 2 à 3h post IV
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE – ANALYSE D’IMAGES
IMAGES NORMALES
On observe
une répartition homogène du
traceur au niveau du squelette avec
quelques zones physiologiquement
hyperfixantes:
–Articulations sacroiliaques
–Sternum
IMAGES ANORMALES
On observe :
Des foyers hyperfixants : les
métastases osseuses sont très
souvent hyperfixantes (fémurs,
humérus).
Des foyer hypofixants : les
métastases osseuses sont plus
rarement hypofixantes (lésions
lytiques pures).
Page 116 de 124
Page 11 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
III Imagerie Caméra TEP
En uro-néphrologie, trois types de traceurs TEP sont autorisés en France :
Le fluorodesoxyglucose (analogue du glucose) marqué au fluor 18 : 18FDG (pour les
intimes !)
La choline marquée au fluor 18 : 18F Choline, pour le métabolisme des AG
Le fluorure de sodium : 18FNa, utilisé pour explorer l’atteinte osseuse mais en fait peu utilisé
car on fait plus souvent des scintigraphies osseuses pour rechercher les métastases
osseuses (ça coûte moins cher et ça apporte les réponses que l’on cherche !)
a) Imagerie TEP au 18FDG
Principe
général
Mesure l’activité métabolique glucidique au niveau des tumeurs en général et aussi au
niveau des métastases.
Cette technique est peu utilisée dans le cancer du rein parce qu’il y a une fixation
physiologique due à l’élimination du produit au niveau rénal donc l’interprétation est un
peu plus difficile.
En ce qui concerne le cancer de la prostate, un autre traceur plus performant existe.
Cependant on peut quand même s’en servir et trouver des métastases.
Indications
Bilan initial pré-thérapeutique :
Maladie localisée : une lésion primitive unique
Maladie locorégionale : lésion primitive et atteinte ganglionnaire loco-régionale
Maladie métastatique : bilan d’extension
Recherche de récidive
Suivi thérapeutique
Contre
indications
Absolue : Grossesse
Relative : Allaitement
Précautions : Diabète équilibré
Réalisation de
l’examen
Le patient doit être à jeun de 6 heures mais correctement hydraté.
La glycémie est contrôlée systématiquement avant chaque examen (elle ne doit pas
être trop élevée pour que les cellules puissent capter le glucose marqué injecté)
Le patient est mis au repos et au chaud pour éviter la fixation dans les muscles et dans
la graisse brune (fixation physiologique si le patient a trop froid)
Injection IV de 5 MBq /Kg de 18F DG : les activités injectés sont bien plus faibles que
ça aujourd’hui
Images obtenue 1h après injection
Les fixations
physiologiques ne sont pas à
retenir, mais je
vous les mets
au cas où !
Cerveau
Glandes salivaires
Cœur
Foie
Elimination urinaire et digestive
Moelle osseuse
Interprétation
des images
La fixation anormale correspond généralement à une augmentation de la captation
par rapport à l’image normale.
On donne souvent pour l’imagerie TEP une analyse semi quantitative : un SUV
(Standard Uptake Value) qui est une quantité de FDG captée par la lésion rapportée
à l’activité injectée et au poids du patient. (Il n’y a pas de chiffre au-delà duquel le SUV est
pathologique. On doit regarder la fixation par rapport à la fixation physiologique : par exemple un SUV au
niveau du foie devra être plus élevé qu’au niveau des poumons pour être pathologique car il y a
naturellement une fixation au niveau du foie, et pas au niveau des poumons).
Page 117 de 124
Page 12 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
Les limites du
TEP 18FDG
Les faux positifs :
Infection, inflammation (qui peuvent fixer exactement comme les tumeurs)
Délai trop court après la radiothérapie externe
Faux négatifs :
Hyperglycémie
Certains cancers (cancer bronchoalvéolaire, cancer de la prostate)
Interaction médicamenteuse (délai trop court après la chimiothérapie)
Exemple 1
Exemple 2
b) Imagerie TEP à la 18F Choline
Traceur du métabolisme lipidique (élément essentiel des phospholipides de la membrane
cellulaire)
Utilisé pour faire le bilan d’extension dans le cancer de la prostate.
C’est un traceur performant, mais un nouveau traceur encore plus performant va arriver
sous peu en France : le PSMA. C’est l’antigène membranaire anti prostatique qui devrait
commencer à être utilisé en France dans le courant de l’année 2019. Ce traceur est plus
sensible que le traceur de la choline pour les bilans d’extension des cancers de la prostate. Il
est marqué au Galium 68.
Malgré la fixation normale au niveau
des reins, on voit très bien la lésion
(flèche jaune) qui correspond à une
métastase du cancer du poumon.
Malgré la fixation physiologique, on voit
que cette patiente à une anomalie rénale.
Il faut bien regarder les imageries en
coupe, car si on regarde uniquement sur le
tri dimensionnel (tout à gauche), on ne
verrait pas la lésion.
Page 118 de 124
Page 13 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
Exemple :
IV Thérapie : ciblage des tumeurs à l’aide de radiopharceutiques de forte activité
Ce qui existe en France :
Matastron marqué au
strontium 89
(Effet antalgique uniquement)
Analogue du calcium
Capté par la matrice osseuse
Utilisé pour le traitement antalgique des métastases osseuses
des cancers de prostate uniquement
Injection IV de 150 MBQ
Réponse antalgique de 60 à 80% permettant ainsi de réduire la
prise d’antidouleur morphinique en particulier
Samarium 153 →Quadramet
(Effet antalgique uniquement)
Se fixe sur les cristaux d’hydroxyapatite
Utilisé depuis 1997 en France.
Utilisée pour le traitement antalgique des métastases des
cancers de la prostate mais aussi du sein, du poumon.
On injecte en IV 3.7 MBq/ KG (petite quantité) et on obtient des
réponses antalgiques importantes : 60 à 80%
Permet aussi de faire des images (émission gamma)
Radium 223 → Xofigo
(Effet antalgique et antitumoral)
Tout dernier autorisé en France (il y a 4/5 ans !)
Emetteur alpha qui a une période de 11j
Mimétique du calcium
Permet d’avoir un effet antalgique mais aussi antitumoral
Utilisé dans le traitement des métastases osseuses du cancer
de la prostate.
V Conclusion - Perspectives
Un petit nouveau, le PSMA marqué au Lutétium 177 sera bientôt utilisé en France (dans 1 à 2 ans !)
pour le traitement des métastases osseuses, ganglionnaires et autres dans le cancer de la prostate.
Il est déjà utilisé dans les autres pays Européen avec des résultats impressionnants et une très bonne
tolérance.
Fixation anormale qui correspond à
un cancer primitif de la prostate
chez un patient qui n’avait pas un
marqueur de la prostate très élevé
(PSA). Trois ans après une
prostatectomie il y a une récidive de
son cancer.
Page 119 de 124
Page 14 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25
Patient qui a des atteintes ganglionnaires et métastatiques de son cancer de la prostate à qui on fait
plusieurs cycles de perfusion IV de ce PSMA marqué au lutétium. On voit que dès le deuxième cycle,
les atteintes ganglionnaires ont diminué. Aux troisième et quatrième cycles on voit les fixations encore
plus diminuées.
Ces traitements sont d’autant meilleurs qu’ils sont précoces et il faudrait probablement les
débuter avant l’apparition de trop de métastases.
Ils augmentent la survie et aident à contrôler la progression de la maladie.
On pourra probablement les associer aux autres traitements, ainsi que cela est déjà fait dans
d’autres pays, mais l’utilisation du traitement seul, sans association, se révèle déjà
extrêmement efficace !
Page 120 de 124
