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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0501 – Agents infectieux, Hygiène, Aspects généraux Dr Huguenin (correction : Adrien Alluard) S5 – 03/11/2020 DEPAQUIT Constance & REVILLON Céline
Cours 40 : Candidoses, Dermatophyties
I- Introduction
1) Champignons levuriformes Levures (ou blastospores). Ex : genre Candida
- Se reproduisent par bourgeonnement - Genre Candida : certaines espèces peuvent, dans certaines conditions (in vivo ou in vitro) émettre des
filaments et des pseudfilaments o Ex : Candida albicans
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Blastospore (= « levure ») Emission de bourgeonnement qui donne naissance à une cellule fille
Les levures peuvent
filamenter selon l’espèce, les conditions
In vivo : Levures qui filamentent
Filamentation de blastospores de C . albicans (microscope électronique)
2) Parois des champignons
Paroi cellulaire : structure absente des autres eucaryotes → cible thérapeutique ++
- Membrane cellulaire : bicouche phospholipidique riche en ergostérols → cible des antifongiques azolés - Paroi (Wall) composé de sucres et glycoprotéines
o Mannanes (galactomannane de l’Aspergillus) o β-D-glucane (cible des échinocandines) très faibles quantités cryptocoque et mucorales
II- Candidoses
CANDIDOSES
Mycoses dues à des champignons levuriformes du genre Candida Mycoses : superficielles ou profondes Fréquence croissante Rôle du terrain +++ Genre Candida :
- Dominé par l’espèce C. albicans - Une dizaine d’autres espèces pathogènes dont les 3 plus importantes :
C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis
Habitat des levures du genre
Candida
Schématiquement : - C. albicans :
o Pratiquement inféodé à l’homme : muqueuses digestive et vaginale o Saprophyte – opportuniste o Normalement absent de peau saine (sauf si patient alité depuis plusieurs jours)
- Autres espèces de Candida : o Biotope plus large :
▪ Homme (muqueuses, peau) ▪ Mais également animaux, végétaux…
o C. parapsilosis : très fréquent sur la peau saine
o C. glabrata : muqueuse digestive et urinaire (fréquence avec l’âge du patient)
Etat physiologique
A l’état saprophyte : peu de levures - Antagonisme flore intestinale - Pas d’adhésion aux épithéliums - Intégrité de la barrière physique des épithéliums
C. albicans : composition de la paroi
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- Système des PAMPs masqué et activation insuffisante de la voie p38 pour produire des cytokines → pas d’activation de la réponse inflammatoire en l’absence de brèches épithéliales
Facteurs favorisants
Infections superficielles (peau, tube digestif, vulvovaginite) et mycoses profondes Locaux :
- Macération, humidité. Ex : grands plis (obèse) - Acidité (diabète) - Matériel étranger (cathéter, sonde,…)
Généraux : - Iatrogènes
o Antibiothérapie à large spectre (très fréquent) o Corticothérapie o Immunosupppresseurs o Chimiothérapies
• Neutropénie : FdR majeur d’infections invasives - Endocriniens
o Diabète o Grossesse, oestroprogestatifs, vulvovaginite
- Déficits immunitaires o Acquis ++ (SIDA, Hémopathies…) o Certains déficits immunitaires primitifs
- Diminution des défenses si âges extrêmes Candidoses invasives, portes d’entrée : souvent iatrogènes :
- KTR, sonde - Chirurgie (en particulier digestive, urologique, cardiaque) - Pathologie de réanimation +++
Physiopathologie
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Se manifeste à plusieurs étapes : 1/ Colonisation des muqueuses : absence de réponse inflammatoire → absence de signes cliniques
- Muqueuses digestives, respiratoire, urogénitale
- Prolifération de la flore fongique : de la flore bactérienne (antibiothérapie) → prolifération des levures
- Multiples facteurs de virulence interviennent : o Ex : protéinases (C. albicans) → hydrolyse des IgA sécrétoires
- Adhérence aux cellules des muqueuses grâce à des récepteurs
2/ Phase d’invasion de l’épithélium : réponse inflammatoire → signes cliniques
- Plusieurs mécanismes o Switch vers une forme invasive filamenteuse (C. albicans) o Endocytose
- Réponse immunitaire importante o Inflammasome o Voie de l’IL17 : production de défensines et activation des PNN
- Mécanismes d’échappement induits par la levure
Types de candidoses
(très schématiquement)
Superficielles : peau, phanères, muqueuses - Ex : muguet buccal, candidose du pli interfessier bénigne et fréquente
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Profondes : infections invasives - Candidémie (=septicémie), candidoses disséminées, candidoses viscérales… graves et
peu fréquentes (uniquement si facteurs de risque)
Candidoses oropharyngées
Muguet : forme pseudo-membraneuse muqueuse jugale et linguale - Fréquence +++ avant 18 mois et sujets âgés - Facteurs favorisants : hyposialie +++, ATBthérapie à large spectre, altération muqueuses
(prothèse dentaire, radiothérapie), VIH - Clinique :
o Erythème de la muqueuse o Lésions blanchâtres confluantes, adhérentes (se détachent bien au raclage) o Signe fonctionnel : dysgueusie o Dysphagie : envahissement de l’œsophage
Forme érythémateuse atrophique :
- Facteurs favorisants : VIH ou porteurs de prothèses dentaires - Clinique :
o Multifocale o Palais, dos de la langue o Langue dépapillée o Muqueuse rouge, luisante o Kératose possible o Possible glossite isolée
Facteur de dénutrition chez la personne âgée (appareil dentaire)
- Recherche VIH au
moindre doute - Existence de formes
érythémateuses pures
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Candidoses oropharyngées
(suite)
Forme érythémateuse hyperplasique : - Facteurs favorisants : VIH, fumeurs - Clinique :
o Plaques bourgeonnantes, papillomateuses o Adhérentes, se déplacent mal o Kératose possible
- Evolution vers la néoplasie ?
Perlèche : - Fissure de la commisure labiale - Fond du pli érythémato-squameux - Fréquence +++
Chéilite :
- Extension au reste de la lèvre à la peau adjacente
Diagnostics différentiels
Langue noire villeuse : - Hypertrophie papillaire - Coloration noire (oxydation)
Ce n’est pas une candidose (ici : facteur iatrogène : corticoïdes)
Leucoplasie chevelue de la langue : - Plaques blanchâtres avec fines
striations - Viral (prolifération EBV)
Ce n’est pas non plus une candidose Pathognomonique du VIH
Candidoses digestives
Oesophagite candidosique : - Patients VIH, CD4 < 150/mm - Clinique :
o Dysphagie +++ o Douleurs rétrosternales o Atteinte oro-pharyngée associée le
plus souvent - Para-clinique : FOGD +++
o Aspect typique : plaques jaunes, blanchâtres linéaires
o Sténose o Possibles microdiverticules abcédés
Candidoses anorectale : Prurit, brûlure, fréquent après ATBthérapie
Candidoses génitales
Vulvovaginite candidosique : - Fréquence +++, terrain femme jeune - Facteurs de risque :
o Imprégnation hormonale : grossesse +++ o ATB à large spectre o Diabète
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Candidoses génitales
(suite)
- Clinique : o Début insidieux ou brutal o Œdème et érythème de la vulve associé à un prurit intense o Puis enduit et leucorrhées blanchâtres, en lait caillé o Atteinte anale et inguinale fréquente o Cervicite et urétrite (20%) asociée +++ ➔ dysurie et dyspareunie
- Dans 90% des cas : évolution favorable - Problème de récurrences (> 4/an avec preuve mycologique)
Balanite candidosique : - Erythème pustuleux du gland / Sillon balano-préputial ou prépuce - Association possible : enduit blanchâtre, érosions - Association à une méatite/urétrite, écoulement blanchâtre
Forme débutante Œdème et érythème
vulvaire, prurit
Leucorrhées blanchâtres, grumeleuses
Atteinte des plis inguinaux
Si sévère / récidivant : doit faire rechercher un diabète
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Candidoses cutanées
Intertrigo :
Diagnostics différentiels
Onychomycoses à Candida : Onyxis des mains : candidosique +++ + fréquent chez la femme
- Facteurs favorisant : humidité, macération, traumatisme de repli sous-unguéale - Onchomycose sous-unguéale Proximale (PSO) avec paronychies (=peri-onyxis, bourrelet
inflammatoire péri-unguéal) - Evolution → onycholyse - Surinfection bactérienne - Généralement dû à C. albicans
Diagnostic
Candidoses cutanéo-muqueuses: - Diagnostic majoritairement clinique - Diagnostic biologique :
o Doute diagnostique o Mycose récidivante o “résistance au traitement”
Faire le bilan des facteurs de risque ! recherche de diabète, VIH Diagnostic direct, pas d’intérêt des sérologies, recherche d’antigènes
Débute au fond du pli Bordure non franche, émiettée Enduit blanchâtre
Crevasse Favorisé par l’humidité, l’hyperhydrose… Prurit +++
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Candidoses profondes
Dissémination hématogène
Formes cliniques
Fongémies : - Pas toujours objectivée par la positivité des hémocultures
(diagnostic difficile 20-70% de positif) - Clinique non spécifique - Hyperthermie malgré l’antibiothérapie - Chercher la port d’entrée - Chercher les localisations viscérales (rein, œil → fond d’œil +++,
endocarde) Endocardites :
- Sur prothèse valvulaire ou sur valvulopathie ou sur cathéter central - Souvent graves (végétations volumineuses)
Localisations oculaires : - Siège choroïdo-rétinien
Fond d’œil +++ Autres localisations :
- Péritonéales - Ostéoarticulaires - Cérébro méningée - Cutanées, etc…
Localisations pulmonaires et bronchiques : - Rare : le + souvent secondaire à une candidémie. Atteinte primaire
possible chez le grand immunodéprimé neutropénique (controversé) Présence de levures dans les prélèvements pulmonaires :
o Contamination par flore buccale o Colonisation (patients intubés +++)
Ne pas conclure à une pneumonie à levure : important de se confronter au terrain +++ et à la clinique
Candidoses urinaires
Colonisation : fréquente chez la femme âgée Si asymptomatique → pas de ttt Cystite :
- Favorisée par sonde urinaire, diabète - Fréquent, non invasif
Candidoses urinaires hautes : - Pyélonéphrite :
généralement sur obstacle (uropathie, lithiase) ou après geste endoscopique. Infection par voie ascendante
- Parenchyme rénal (microabcès) : Infection par voie vasculaire lors d’une candidémie
Diffusion dans les urines : fluconazole +++
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Fongémies
Fongémie : présence de champignon dans le sang Majoritairement candidémies (Quelques espèces : C. albicans : 50 %, C. glabrata 15 %, puis C. parapsilosis, C. tropicalis, moins fréquent : C. krusei, les autres espèces sont rares). Clinique :
- Fièvre - Défaillance multiviscérale - Atteinte des organes cibles
Terrain : - Immunodépression - Antibiothérapie large spectre - Chirurgie digestive, urologique, cardiaque - Voies veineuses centrales en place de façon prolongée
Chercher la porte d’entrée : - Cathéter principalement - Chirurgie abdominale - Altération muqueuse digestive - Toxicomanie IV (rarement)
Chercher les localisations secondaires (échocardiographie, fond d’œil) Diagnostic difficile +++. Clinique souvent non spécifique Sensibilité des hémocultures : 20-70%
Epidémiologie : candidoses invasives en
France
Première cause d’infection fongique invasive en France ➔ 40% de mortalité
Incidence en augmentation : rôle de la iatrogénie :
Formes cliniques
particulières
Selon le terrain : HIV + :
- Candidoses TD (oropharynx – œsophage) ou génitales Toute candidose muqueuse récidivante doit faire évoquer le VIH ➔ sérologie
Grand prématuré : situation différente en réanimation néonatale Fongémies – candidoses disséminées formes graves (septicémies) favorisées par ATBthérapie, cathéther, défenses cutanées immatures Quasi-disparition avec la prophylaxie par azolés
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Nouveau-né : - Infection peu de temps avant l’accouchement (si candidose génitale de la mère) - Ou pendant l’accouchement - Atteinte cutanée, des muqueuses (muguet buccal)
Nourrisson - Atteinte fréquente du siège (macération dans les couches)
Formes cliniques
particulières
Candidose cutanée congénitale : Rare, contamination materno-fœtale à partir d’une vulvo-vaginite superficielle Eruption dans les 24 à 48h Bon pronostic si à terme
Diagnostic biologique
1) Mycologique direct Prélèvements : importance +++ Examen direct :
- Levures +/- pseudofilamentation Culture (en 24-48h) : colonies à identifier
- C. albicans - Autres espèces : C. glabrata, C. tropicalis…
Interprétation +++ : - Examen direct, nombre de colonies
Etude de la sensibilité aux antifongiques si infection profonde (CMI) Diagnostic direct d’une candidose :
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Interprétation de la culture : Candida fait partie du microbiote digestif et vaginal, interprétation difficile dans les sites non stériles : En l’absence de signes cliniques : culture+ → pas une candidose ! En présence de signes cliniques :
- Culture négative / examen direct négatif ✓ Pas une candidose
- Culture + / examen direct - ✓ Candidose ?
- Culture + / examen direct + ✓ Candidose le + souvent
- Culture - / examen direct + ✓ Pas normal, traitement avant le prélèvement ? si besoin le refaire
2) Diagnostic sérologique (examens non indiqués pour le diagnostic des candidoses superficielles)
Détection d’anticorps : Ac anti-mannanes - Manque de spécialité +++ (faux positifs) → peu d’utilité - Recherche des Ac anti-tubes germinatifs de C. albicans (CAGTA) : intérêt dans les
candidoses invasives ? Détection d’antigènes ciculants :
- Mannane circulant (technique ELISA) : spécifique mais peu sensible, intérêt couplé au Ac anti-mannane ?
- Dosage des β-D glucanes circulants : sensible, pas spécifique des candidoses (autres infections fongiques invasives) ; faux positifs (infections bactériennes, chirurgie, dialyse avec certaines membranes…) ; coût (pas de test unitaire)
Traitements : candidémie
UE6 ECN n°154 : sépticémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant Mauvais pronostic : mortalité d’environ 40% Traiter précocement pour améliorer le pronostic Contrôler les hémocultures jusqu’à leur négativation (1hémoculture/jour) Traitement probabiliste : échinocandines IV puis adapter selon le terrain et l’espèce : si souche sensible, absence de matériel et patient stable : switch possible par fluconazole Durée du ttt : 14j après négativation des hémocultures et si pas de localisation secondaire septique
Traitements : candidoses profondes
Candidoses cutanées = topiques : azolés (ex : éconazole), ciclopyroxolamine (Mycoster)
Onyxis : triflucan ou terbinafine (Lamisil) per os dans tous les cas : associé à un topique Candidoses muqueuses :
- Digestives : o Fungizone per os o Fluconazole (IV ou per os) indications limitées : immunodéprimé, œsophagite,
réanimation… - Génitales :
o Vulvovaginites : savon alcalin, cps gynécologiques
• Azolés : par ex : éconazole (Gyno-Pévaryl)
• Nystatine (Polyginax) : intérêt pour les levures résistantes aux azolés ?
o Balanites, balanoposthite : topique azolé 1 sem
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III- Cryptococcose
CRYPTOCOCCOSE
Mycose cosmopolite due à une levure capsulée : du genre Cryptococcus 2 espèces pathogènes : C. neoformans et C. gattii Tropisme neurologique Favorisée par l’immunodépression (SIDA) Evolution sévère chez l’immunodéprimé
Agent pathogène
2 espèces : - C. neoformans : le + fréquent - C. gattii : émergent, rare en Fr métropolitaine,
➢ Pneumonie chez l’immunocompétent (Epidémie sur l’île de Vancouver)
Physiopathologie
Facteurs favorisants
En France : actuellement, environ autant de VIH – que de VIH + Patients VIH + :
- Cryptococcose extrapulmonaire (dont cérébrale) → classe la maladie à VIH en stade C - Seuil de CD4 à risque : < 100 CD4/mm3 - En France 37% des patients VIH ateints de cryptococcoses sont originaires d’Afrique
Patients VIH - : (données du rapport 2014 du CNRMA) : - Pathologies malignes : 33% - Transplantaion organes solides : 15% - Autres pathologies ou traitements : 27% - Pas de facteur de risque identifié : 24%
Tropisme neurologique Favorisée par l'immunodépression (SIDA) Evolution sévère chez l’immunodéprimé
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Cryptococcose en France : 1985-2017
Cryptococcose dans le monde
Clinique
1/ Infection pulmonnaire : - Primo-infection : souvent inaperçue, parfois : pneumopathie banale (toux, fièvre) - Rarement : pneumopathie sévère (réactivation ++)
2/ Localisation neuro méningée : - Evolution lente (subaïgue à chronique)
▪ Forme méningo encéphalitique (la + fréquente) o Céphalées, fièvre modérée (70% VIH+, 55%
VIH-) o Syndrome méningé (68% VIH+, 38% VIH-) o Syndrome d’hypertension intracrânienne
(HTIC) +++ ➢ PL : cytologie variable ; présence de levures
➢ Evolution → encéphalite : déficit, coma ▪ Forme abécédée : clinique : selon la topographie
3/Autres localisations
- Cutanées (ulcérations, nodules), par dissémination hématogène
- Ulcérations muqueuses - Localisation secondaires : prostate, foie, rate, ganglions
4/Forme particulière : le panari cryptococcique
- Immunocompétent - Inoculation de crypto dan la plaie suite à un traumatisme
Forme abcédée Cryptococcomes
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Diagnostic biologique
1/ Mycologie directe Argument formel du diagnostic +++
- Prélèvements : LCR, urines, LBA, hémocultures, biopsies
Anapath :
- Forme granulomateuse (histiocytes, cellules géantes)
- Parfois aucune réaction cellulaire 2/Immunologie Détection d’Ag circulants (sérum, LCS)
- Précoce, simple, rapide, sensible - +++ si HIV (+) et céphalées - Interêt diagnostique majeur : très sensible et spécifique - Immunochromatographie tend à remplacer le test au latex
Aucun intérêt de la sérologie (Ac) : 70% de séroprévalence dans la population générale après 5 ans.
Diagnostic cryptococcose
neuroméningée
LCR : - Cellularité faible - Hyperprotéinorachie et hypoglycorachie inconstante - Coloration à l’encre de chine - Culture mycologie (long)
Ag crypto (sang et LCS) Hémocultures, recherche de crypto dans les urines (gîte prostatique chez l’homme) Pression d’ouverture du lCR +++ IRM cérébrale : le + souvent normale
- Plus performante que le scanner o Prise de contraste méningée (pachyméningite), hydrocéphalie obstructive o Forme aréactive : lésions arrondies hypo T1 et T2 sans prise de contraste o Forme granulomateuse : lésions nodulaires hypo T1 et hyper T2, prise de
contraste, préférentiellement dans l’épendyme des plexus choroïdes
Traitement cryptococcose
du patient VIH +
Ttt d’attaque : (reco OMS 2018)
- Amphotéricine B lipidique IV (Ambisome) associée à 5-fluorocytosine IV ou per os au moins 1 semaine
PL évacuatrice si pression LCS ≥ 25 cm Hg d’H2O +++ Ttt de consolidation
- Fluconazole 1200 mg/j 1 semaine puis 800 mg/J 6-8 semaines supplémentaires Entretien (prophylaxie secondaire)
- Fluconazole 200 mg/j jusqu’à : CD4 > 100/mm3, CV indétectable pendant > 3 mois, durée totale du ttt > 12 mois
Prophylaxie primaire non recommandée Début du ttt anti-rétroviral : pas avant 4-6 semaine de ttt anti-cryptococcoque, risque d’IRIS+++
Ex. direct du LCR : coloration à l’encre de chine +++ Levure ronde, capsulée Culture : identification, cultures quantitatives pour suivi du traitement
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IV. Malassezioses
Généralités
• Mycoses superficielles très fréquentes, dues à Malassezia
• Champignon levuriforme, lipophile, atteignant l’épiderme
• Favorisé par la chaleur, la sudation : été, voyages sous les tropiques
Clinique
1. Pityriasis versicolor
• Macules arrondies, 3 à 20 mm
• Brun chamois sur peau claire, claires sur peau bronzée
• Fines squames
• Prurit inconstant
• Topographie élective : haut du thorax, membres, cou
2. Dermite séborrhéique du visage
• Fréquent, touche surtout l’homme adulte
• Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses blanchâtres là où prédomine la séborrhée (sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle)
• Prurit possible
Forme clinique du cuir chevelu : Pityriasis capitis
• Etat pelliculaire, prurit Folliculite pityrosporique : dos, simule l’acné
Facteurs favorisants : VIH, maladie de Parkinson, alcoolisme chronique
Diagnostic
• Lampe de Wood : fluorescence jaunâtre pâle
• Prélèvement à la cellophane adhésive (scotch test cutané)
• Examen direct caractéristique : levures rondes en grappe, courts filaments (« spaghetti et boulettes de viande »)
• Culture : inutile ; rarement pratiquée (milieu à l’huile d’olive)
Traitement • Kétoconazole en gel moussant monodose (Ketoderm)
• Récidives fréquentes
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V. Dermatophytoses
Généralités
• Mycoses superficielles dues à des champignons kératinophiles : les dermatophytes
• Atteinte de l’épiderme ou des phanères (ongles, poils, cheveux)
• N’atteint pas les muqueuses
ECN : Diagnostiquer et traiter une infection à dermatophytes de la peau glabre et des phanères
Epidémiologie
1. Niches écologiques :
• Anthropophiles : Ex : Trichophyton rubrum
• Transmission directe
• Transmission indirecte (linge, sol, piscines…)
• Anthropozoophiles : Chat, chien, rongeurs, bétail
• Géophiles : Saprophytes du sol contamination tellurique
2. Genres impliqués et répartition géographique
3 genres :
→ Epidermophyton (une espèce)
→ Microsporum
→ Trichophyton
Variations importantes de la répartition géographique :
• Certains : cosmopolites (T. rubrum)
• Autres : limités à certaines régions Ex : certains sont originaires d’Afrique (T. soudanense)
Mode de contamination
- D’Homme à Homme (anthropophiles), d’animal à Homme (zoophiles), à partir du sol (telluriques).
- A partir de spores, de filaments :
• Ongles : généralement, pénétration par le bord libre de l'ongle puis extension vers la matrice
• Poil, cheveu : à partir de l’épiderme, contact avec le poil ou cheveu, pénétration par l'ostium folliculaire puis développement intrapilaire, jusqu’à la frange d’Adamson.
• Peau : lésion préexistante ; atteinte de la couche cornée puis extension centrifuge avec guérison
centrale → lésion circulaire (circinée) en cocarde
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Facteurs favorisants
Nombreux (mode de vie, profession, terrain) : - Chaleur, humidité, macération (pieds) - Profession : agriculteurs, éleveurs, vétérinaires : expositions animaux, maîtres-
nageurs - Mode de vie (sportifs : athlétisme, natation, arts martiaux)
→ Microtraumatismes (ongles des pieds chez le sportif. Le portage sain est fréquent).
- Facteurs hormonaux : Rôle de l'âge : Ex : enfant : teigne (guérison à la puberté, modification des acides gras du cuir chevelu) adulte : espace inter orteil
- Facteurs immunologiques (immunodépression par VIH, corticothérapie)
Abord clinique : par localisations
1. Peau glabre : - Dermatophytie (herpes) circinée - Epidermophytie des grands plis (tinea cruris) - Epidermophytie des petits plis : Epidermophytie palmoplantaire/interdigito-
plantaire (tinea pedis)
2. Ongles : (tinea unguium) - Onychomycoses: Ongles - Perionyxis (cf Candida)
3. Poil-phanère: - Teignes : cheveux (tinea capitis) - Sycosis: barbe (tinea barbaris)
Autres : - Dermatophytides - Maladie dermatophytique
Clinique :
Atteintes de la peau glabre
A. Dermatophyties (Herpès) circiné (en dehors des plis) - Lésion arrondie ou polycyclique, souvent prurigineuse - Squameuse - Guérison centrale - En périphérie : bordure érythémateuse, vésiculeuse
(zone active) Ex : Microsporum canis
- Le plus souvent dermatophytes zoophiles ou telluriques
Lésion circinée caractéristique avec bordure vésiculeuse active
Lola 9 ans, 2 rats domestiques à la maison. Grande plaque inflammatoire sans guérison centrale (Trichophyton mentagrophytes zoophile)
Lésions circinées confluentes
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B. Intertrigos dermatophytiques (plis)
Intertrigo des grands plis (tinea cruris) :
- Eczéma marginé de Hébra Ex : pli inguinal
- Lésion érythémato-squameuse ou vésiculo-squameuse
- Prurit - Lésion sèche Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum (espèces anthropophiles)
Intertrigos des petits plis :
- Principale porte d’entrée des érysipèles, porte d’entrée classique des endocardites
- Espaces interorteils (pied d'athlète) : Intertrigo interdigito-plantaire
- Macération puis fissuration ± prurigineuse du fond du pli, hyperkératose - Extension : dos du pied, plante, ongles - Lésion soit sèche et peu inflammatoire, soit érythémateuse. Parfois vésicules
ou bulles ex : Trichophyton rubrum +++, Trichophyton interdigitale
- Surinfection bactérienne fréquente - Mains : moins fréquent que atteinte des pieds
(mains : plutôt Candida, lésion macérée)
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C. Atteinte palmo-plantaire - Vésicules en périphérie, fine collerette
desquamative - Atteinte en « mocassin » - Extension : espaces inter-orteils, ongle Trichophyton rubrum +++, T. interdigitale
Clinique :
Atteinte des ongles
Onychomycoses
- Atteintes classées selon le mécanisme d’invasion de l’ongle - Corrélation entre atteinte et agent pathogène
Onychomycose Distolatérale sous-unguéale (DLSO) : - Forme la plus fréquente, atteinte de la couche ventrale de l’ongle, tache jaunâtre,
épaississement - Trichophyton rubrum 90% - Pas de périonyxis (≠Candida) - Contamination de l’ongle par chevauchement avec la peau contaminée
Evolution → onychomycodystrophie totale
Onycholyse. Couleur verdatre surinfection par Pseudomonas +++
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Onychomycose Proximale sous-unguéale (PSO) : - Avec peri-onyxis (=paronychie) : Candida (syndrome du barman), moisissures :
Dermatophytes rares – Candida +++++
- Sans peri-onyxis : dissémination lymphatico sanguine, immunodéprimé++++ :
Dermatophytes +++ dans cette forme
Onychomycose superficielle (SO) : - Tâche blanchâtre (leuconychie), limitée à la face dorsale de la tablette de l’ongle :
Trichophyton interdigitale (90%)
Clinique :
Teignes
- Cassure du cheveu (fragilisé car parasité)
→ plaque d’alopécie + squames
- Trois types de teignes :
Teigne tondante sèche : Enfant de 4 à 12 ans
• microsporique (grandes plaques, peu nombreuses)
• trichophytique (nombreuses petites plaques) Pas d'alopécie définitive
Teigne suppurée (ou kérion de Celse) : non contagieuse, macaron inflammatoire suppurant
Teigne favique : exceptionnelle, alopécie définitive
Le type microsporique : teignes tondantes à grandes plaques - Parasitisme endo-ectothrix - Wood (+) - Petites spores 2 µm de diamètre - Cheveux cassés à quelques mm de l'émergence. - Dermatophytes zoophiles (M. canis) ou anthropophiles (M. langeronii) => transmission interhumaine possible.
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Le type trichophytique: Teignes tondantes à petites plaques - Parasitisme endothrix - Wood (-) - Grosses spores 4 µm de diamètre, en chaînettes - Cheveux cassés très court englués dans les squames ou aspect de comédon. - Contamination enfants à enfants - Dermatophytes anthropophiles : T. violaceum, T. soudanense , T. tonsurans
Lampe de Wood : Fluorescence d’une plaque d’alopécie à Microsporum
(teignes à Trichophyton ne fluorescent pas)
Teigne suppurée : kérion de Celse - Parasitisme microïde : Petites spores en chaînettes de 2
µm de diamètre - Cheveux expulsés rapidement (alopécie souvent définitive) - Macaron inflammatoire (Kérion), présence de pus - Contamination à partir d’un animal, jamais homme à
homme - Dermatophytes zoophiles : T. mentagrophytes
Clinique :
Sycosis
Sycosis : atteinte des poils de barbe - Parasitisme mégasporique - Wood (-) - Grosses spores 4-5µm de diamètre,
en chaînettes - Le plus souvent kérions sub-aigus. Poils cassés
courts avant d'être expulsés. - Parfois formes moins inflammatoires - Contamination à partir d’un animal (bovidae,
ungulae, volaille) - Dermatophytes zoophiles : T. verrucosum.
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Prélèvement
Pourquoi faire un prélèvement à visée mycologique ?
- Affirmer le diagnostic : faux positifs cliniques - Guider le traitement :
• Eviter les traitements inutiles
• Adapter selon le champignon (onychomycoses à dermatophytes vs onychomycose à moisissures)
- A visée épidémiologique :
• Dermatophytes anthropophiles-anthropozoophiles-géophiles
• Teigne +++ - Curiosité intellectuelle
Prélèvement mycologique : le matériel
Les écouvillons : - Examen direct : uniquement les levures - Moins sensible que les squames pour les DMP - Lésions inflammatoires ++++ - Lésions squameuses, après grattage
Renseignements cliniques
- Localisation et aspect clinique - Animaux :
• Domestique : Chien/chat, NAC
• Eleveurs bovin, équitation : recherche T. verrucosum => gardé 8 semaines - Profession :
• Traumatismes des ongles (barman, chaussure de sécurité) - Séjour à l’étranger (lieu, dates) : DMP et pseudo-DMP tropicaux,
Piédra - Terrain : immunodépression - Application d’un traitement antifongique avant le prélèvement
• Molécule et forme galénique
• Préciser lequel et la date de la dernière prise/application
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Epidermophyties circinées
Mode de prélèvement :
- Grattage curette mousse bords de la lésion - Scotch test possible (examen direct): Scotch TRANSPARENT! - Rajouter écouvillon si formes inflammatoires
Renseignements cliniques :
- Localisation précise - Contact avec des animaux (D zoophiles) - Jardinage contact avec la terre ? (D géophiles ?) - Particularité de la forme clinique :
• Caractère discret ou inflammatoire
• Tokelau, T. incognito etc.
Tinea cruris
Mode de prélèvement :
- Grattage curette mousse bords de la lésion - Ecouvillon : recherche d’une candidose associée ou d’une surinfection bactérienne
Renseignements cliniques :
- Localisation précise (cuisse E. floccosum ? Pli inguinal T. rubrum ?) - Autres diagnostics suspectés ?
Tinea pedis : intertrigo
Mode de prélèvement :
- Récupérer le maximum de squame - Ne pas mélanger les squames de la plante avec intertrigo, ongles…
Renseignements cliniques :
- Localisation précise - Date d’apparition - Facteurs favorisants - Kératodermie et/ou onychomycose associée ?
Onychomycose : DLSO
Mode de prélèvement : - Couper l’ongle, jeter la rognure - Gratter la section propre à la curette : fine poussière - Ne pas mélanger les squames de la plante avec intertrigo, ongles…
Renseignements cliniques : - Forme clinique : classification de Baran 2014 - Date d’apparition - Kératodermie et/ou onychomycose associée ?
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Onychomycoses des mains
Mode de prélèvement :
- Gratter à la curette - Paronychies : grattages + faire sourdre le pus puis recueil à l’écouvillon
Renseignements cliniques : - Paronychies +++ (levures ou moisissures +++) - Profession - Immunodépression (Dermatophytes) - Pays tropical (Neoscytalidium)
Teignes
Mode de prélèvement :
- Gratter le cuir chevelu au niveau des plaques d’alopécie à l’aide d’une curette stérile. - Vérifier que l’on a des petits cheveux cassés (<3mm) - Sinon prélever à la pince sur plaque d’alopécie - Compléter par un écouvillonnage vigoureux de la lésion (écouvillon mouillé)
Examen direct
- Très important (permet la mise en route du traitement sans attendre le résultat de la culture)
- Filaments mycéliens (ongles, squames, cheveux) - Cheveux : spores (et filaments)
Squames Cheveu
Interêt diagnostique dans les teignes : forme de parasitisme
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Nécessité d’avoir un prélèvement sous forme de fine poussière
Poussière d’ongles vs rognures :
Prélèvement de teigne : petits cheveux cassés
Culture
- Pousse en 1 à 3 semaines, parfois plus long - Permet l’isolement et l’identification du dermatophyte (examen macro et
microscopique)
Aspect macroscopique :
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Aspect microscopique :
Traitements
1. Peau glabre Si pli : bien sécher Traitement local Grand pli : 3 semaines ; Espaces interorteils : 2 semaines Herpes circiné : 2 semaines
- Topiques imidazolés : Ex : bifonazole (Amycor®), Econazole (Pévaryl®),…
- Cyclopiroxolamine (Mycoster®) - Corticoïdes : à proscrire
2. Onyxis
Traitement long et difficile ; meulage - Local si atteinte très limitée (vernis) :
Amorolfine (Locéryl®), pendant 6 à 9 mois pour les ongles des pieds (3 à 6 mois si mains) Ou ciclopirox (Mycoster®) Ou bifonazole-urée (Amycor-onychoset®)
- Si lésion évoluée, avec atteinte matricielle : Traitement per os par terbinafine (Lamisil®), pendant 6 mois (orteils) ou 3 mois (mains), associé au traitement local
- Ne pas interrompre le traitement trop précocement
3. Teignes - Griséofulvine (Griséfuline®) per os pendant 2 mois - Plus un traitement topique (=localement : shampoing) - Plus l’éviction scolaire pour les teignes anthropophiles
Eviction uniquement en l’absence de présentation d’un certificat médical attestant d’une consultation et de la prescription d’un traitement adapté
Prophylaxie : - Affections volontiers récidivantes, voire chroniques - Respect de la durée du traitement, même si long - Bien sécher les espaces inter-orteils - Hygiène dans les salles de sport, piscines…
