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Les mycoses

Définition: Les mycoses sont des infections causées par des champignons microscopiques.Parmi quelques 100.000 espèces connues aujourd’hui, plusieurs centaines sontpotentiellement pathogènes pour l’homme ou l’animal.Les mycoses sont la conséquence du parasitisme fongique au niveau de la peau, desmuqueuses, des viscères, du système nerveux central, du squelette.1. Les mycoses superficielles: ce sont les infections cutanéo-muqueuses superficielles.Elles résultent le plus souvent d’une invasion par trois grands groupes de champignons: lesdermatophytes et les levures des genres Candida et Malassezia.1.1. Les candidoses

Les candidoses sont des affections cosmopolites, en majorité opportunistes,provoquées par des levures du genre Candida. Ce sont des atteintes superficielles, enparticulier des muqueuses respiratoires, digestives et génitales, aux localisations profondesou disséminées.

Le genre Candida regroupe des levures non pigmentées, non capsulées, àbourgeonnement multilatéral, productrices on non de mycélium et pseudo mycélium. Denombreuses espèces ont un rôle pathogène reconnu chez l’homme. La plus fréquente estCandida albicans (isolé dans plus de 80 % des lésions), et C. parakrusei, C. guillermondii,C. pseudotropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis. Ces espèces sontsaprophytes du tube digestif, muqueuses et peau et colonisent la flore buccale de lamajorité des sujets sains. Seul Candida albicans qui n’est jamais retrouvé sur la peau saine.

Certains facteurs favorisent le passage du Candida Albicans du saprophytisme auparasitisme, en perturbant la flore commensale.- humidité,- macération,- irritations chroniques,- acidité physiologique ou induite,- xérostomie,- altération de la barrière cutanée ou muqueuse;- immunosuppression,- âges extrêmes de la vie;- utilisation des antibiotiques généraux, des œstroprogestatifs et des corticoïdes.- diabète : l’augmentation des carbohydrates favorise l’adhésion des candida àl’épithélium : le diabète mal équilibré favorise l’hyposialie et réduit le pH salivaire- dénutrition et hypovitaminose : déficit en fer, déficit en vitamine C et B (réduction desdéfenses et de l’intégrité des muqueuses orales)- immunodéficience et VIH : l’infection candidosique est appelée opportuniste, car elleest associée à ce terrain particulier- cancer : chimiothérapies et radiothérapies induisent des mucites; la neutropénie prolongéefavorise l’apparition de ces lésions- antibiothérapie à spectre large : l’antibiothérapie réduit les bactéries commensales auprofit du candida- certains médicaments : la corticothérapie, les immunosuppresseurs génèrent uneperturbation la flore orale- hyposialie/asialie: physiologique chez les personnes âgées; pathologique liée à unsyndrome sec ou à des traitements médicamenteux: anti- dépresseurs, anticholinergiquestrès largement prescrits; la réduction du flux salivaire contenant des agents antifongiques:immunoglobulines, lysozymes favorise la candidose- grossesse : modification hormonale

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- port de prothèses : prolongé, mauvaise hygiène ; ceci réduit l’effet salivaire et permet aucandida d’adhérer aux surfaces de résines1.1.1 Les candidoses cutanées1.1.1.1 Les intertrigos candidosiques

Les candidoses réalisent une lésion à fond érythémateux recouvert d’un enduitblanchâtre malodorant et limité par une bordure pustuleuse ou une collerette desquamative.Cette lésion est souvent prurigineuse et peut s’infecter ou s’eczématiser. Elles font souventsuite à une candidose des muqueuses digestives et/ou génito-urinaires.Il existe deux types d’intertrigos :

a- L’intertrigo des grands plis (génito-crural, péri-anal et inter-fessier, sous-mammaire) débute au fond du pli, l’atteinte est fissulaire ; l’atteinte des plis est en généralbilatérale et symétrique, et les intertrigos sont volontiers associés entre eux. Le patient seplaint d’une sensation de brûlure, voire de douleur ou de prurit.

b. L’intertrigo des petits plis (interdigital palmaire ou plantaire) atteint de préférencele troisième espace interdigital, parfois le deuxième et le quatrième mais rarement lepremier; le prurit est fréquent et la surinfection à d’autres germes est possible.

Figure 1. Candidose interdigitale palmaire.

1.1.1.2. Les onychomycoses candidosiquesContrairement aux atteintes dermatophytiques, les lésions siègent surtout au niveau desongles des mains et consistent en un périonyxis primaire qui peut s’étendre à la matrice del’ongle.

Le périonyxis est provoqué par la pénétration du Candida dans le bourreletpériunguéal. La lésion se présente comme une tuméfaction rouge, douloureuse, autour de lazone matricielle, à la base de l’ongle. A la pression, ou même spontanément, il peuts’écouler un peu de pus. L’évolution est chronique.

L’onyxis fait souvent suite au périonyxis. Les lésions touchent, au début, la partieproximale, pour gagner ensuite les bords latéraux et distaux de l’ongle. L’ongle se coloreen jaune verdâtre, en marron, ou même en noir au niveau des parties latérales et distales.Parfois, on observe un onycholyse, la tablette de l’ongle est alors complètement fragiliséeet se détache facilement de son lit ou n’adhère pratiquement plus.

Figure2. Onychomycose à Candida. Noter l’inflammation du repli périunguéal.

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1.1.2. Les candidoses muqueuses1.1.2.1. Les candidoses buccales et digestivesElles atteignent un ou plusieurs segments du tube digestif. Elles sont particulièrementfréquentes aux âges extrêmes de la vie et chez les sujets immunodéprimés.

Le muguet est la forme la plus fréquemment rencontrée, elle touche les enfants et lespersonnes âgées, les patients traités par chimio/radiothérapie et les patientsimmunodéprimés.

Le muguet est caractérisé par un enduit blanchâtre, d’aspect crémeux parfoispseudomembraneux, localisé au niveau de la langue, des gencives, de la face interne desjoues, mais aussi du voile du palais, de la luette et sur les parois du pharynx. Il provoqueune pharyngite et s’accompagne souvent d’une sensation de cuisson et de dysphagie.

La perlèche est Localisée préférentiellement au niveau de la commissure maiségalement sur le vermillon, la perlèche revêt un aspect érythémateux parfois ulcéré sousforme de fissure. Elle se prolonge en arrière au ni veau de la muqueuse rétro-commissuraleet la face interne des joues. Volontiers bilatérale et récidivante, il existe des localisationsunilatérales. La perlèche est généralement associée à un tableau d’hypovitaminose,d’hyposialie et de diminution de la DVO. La perlèche est en général associée unecandidose de la cavité buccale.

Figure3. Candidose orale chronique touchant la langue (muguet) et les commissures des lèvres (perlèche) chez unadulte atteint du syndrome d’immunodéficience acquise. Noter la pseudomembrane blanche caractéristique,composée de cellules et pseudohyphes de C. albicans.

1.2. Les dermatophytiesLes dermatophytoses sont dues à des champignons filamenteux, les dermatophytes

qui appartiennent à trois genres, Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton. Ceschampignons ont une affinité pour la kératine de la couche cornée de la peau, des poils, descheveux et des ongles. Ils sont toujours pathogènes et sont responsables d’infectionscutanées superficielles de la peau et des phanères.

La transmission est interhumaine pour les espèces anthropophiles (Trichophytonrubrum, T. interdigitale…), elle se fait de l’animal infecté à l’homme pour les espèceszoophiles (Microsporum canis…) et du sol à l’homme pour les espèces telluriques ougéophiles.

Le genre Epidermophyton se localise préférentiellement au niveau de la peau, trèsrarement au niveau des ongles et jamais au niveau des cheveux. Le genre Microsporumtouche électivement les cheveux et la peau, mais rarement les ongles. Quant au genreTrichophyton, il infecte aussi bien cheveux, poils, ongles et peau. Les dermatophytes sontgénéralement répartis de façon ubiquitaire.

Le dermatophyte pénètre plus facilement dans l’épiderme en cas de lésion cutanée.Le parasitisme débute par l’adhérence d’une spore aux cornéocytes. La spore germe, donnedes filaments à croissance centrifuge qui pénètrent puis se multiplient dans la couchecornée grâce à la production d’enzymes protéolytiques formant ainsi une lésion circulaireérythématosquameuse. La zone active se trouve en périphérie et le centre guéritprogressivement. Antigènes, cytokines et facteurs chémotactiques induisent une réponseinflammatoire et une réponse cellulaire spécifique. La symptomatologie clinique exprime

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cette réaction, elle dépend donc du terrain immunitaire de l’hôte mais aussi de l’espèce duchampignon incriminé : moins il est adapté à l’homme, plus la réaction inflammatoire estimportante.

Les principaux facteurs favorisant les dermatophyties sont :- la chaleur, l’humidité, en particulier au niveau de pieds (vêtements en tissus synthétiquesou chaussures en matières plastiques empêchant l’évaporation) ;- la macération (plis inguinaux, espaces inter-orteils) ;- le mode de vie (sports pratiqués), la profession (agriculteurs, éleveurs de bovins, maîtresnageurs) ;- les microtraumatismes : onyxis des pieds chez les sportifs, pachydermie de la paume desmains chez le travailleur manuel ;- les facteurs hormonaux : la plupart des teignes du cuir chevelu guérissent à la puberté ;- l’immunodépression.

Tableau I. Classification des dermatophytes.Genres Anthropophiles Zoophiles Telluriques

Microsporum

M. audouiniM. landeroniiM. rivalieriM. ferrugineum

M. canisM. persicolorM. praecoxM. distortumM. obesumM. equinumM. nanum

M. gypseumM. persicolorM. praecoxM. fulvumM. nanum

Trichophyton

T. rubrumT. interdigitaleT. violaceumT. soudanenseT. schoenleiniiT. tonsuransT. megniniiT concentricum

T. mentagrophytesT. erinaceiT. equinumT. verrucosumT. simiiT. gallinaeT. quinckeanumT. terrestre

T. mentagrophytesT. terrestreT. simii

Epidermophyton E. floccosum

L’atteinte des poils et des cheveux se fait à partir de la couche cornée de l’épiderme.Les filaments de certains dermatophytes envahissent secondairement le follicule et sepropagent, de manière descendante, vers le bulbe. Le mode de multiplication dans le cheveuest particulier selon les espèces, ce qui permet de distinguer des types endothrix (à l’intérieurdu cheveu) et endo-ectothrix (à l’intérieur et à l’extérieur du cheveu).

Dans les ongles, le dermatophyte pénètre le plus souvent par le bord libre etprogresse en direction de la matrice sans la détruire. C’est l’onychomycose distale.1.2.1. Les teignes1.2.1.1. Les teignes tondantes sèchesElles atteignent principalement les enfants d’âge scolaire (4 à 10 ans), et plus volontiers lesgarçons que les filles. Les adultes sont parfois contaminés, avec des lésions pouvant passerinaperçues, constituant ainsi des «porteurs sains» responsables de la dissémination de l’infection.1.2.1.2. Les teignes tondantes microsporiquesElles sont dues à diverses espèces de Microsporum. M. canis, d’origine animale, estl’espèce la plus fréquemment isolée. M. langeronii, agent très contagieux d’origineafricaine. M. ferrugineum existe en Extrême-Orient.

Ces teignes réalisent des plaques érythématosquameuses au niveau du cuir chevelu,uniques ou en petit nombre, de quelques centimètres de diamètre, parfois confluentes.

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Les cheveux atteints sont cassés à 2 ou 3 mm de leur émergence. Le parasitisme pilaire estendo-ectothrix microsporique. L’intérieur du cheveu contient des filaments mycéliens etl’extérieur est entouré d’une gaine de spores. En dehors des plaques, les cheveux sontsains. L’examen en lumière de Wood montre une fluorescence verte. L’évolution sanstraitement se fait vers une guérison spontanée à la puberté, sans alopécie résiduelle.

Figure 4. Teigne tondante microsporique. L’espèce isolée est M. canis.

1.2.1.3. Les teignes tondantes trichophytiquesElles sont dues à diverses espèces de Trichophyton: T. violaceum, T. soudanense,

T. tonsurans. Toutes sont anthropophiles et contagieuses. La contamination peut se fairepar les brosses à cheveux, les peignes, le linge de toilette, les vêtements.Ces teignes réalisent de nombreuses petites plaques de 1 à 2 cm de diamètre, de formeirrégulière. Le cheveu est cassé au ras du cuir chevelu, à peine visible, englué dans denombreuses squames qui le masquent. Le parasitisme pilaire est de type endothrix. L’examenen lumière de Wood est négatif. Dans certains cas, ces teignes survenues chez l’enfant, neguérissent pas à la puberté. Des lésions de la peau glabre et des onyxis peuvent coexister.

Figure 5. Teigne tondante trichophytique. L’espèce isolée est T. violaceum.

1.2.1.4. Les teignes suppuréesElles sont provoquées principalement par des dermatophytes zoophiles comme

Trichophyton mentagrophytes, ou T. verrucosum (ochraceum). L’agent géophileMicrosporum gypseum peut aussi provoquer des kérions. La contamination se fait à partird’animaux domestiques, mais la contamination interhumaine est possible. Les cultivateurs,les éleveurs, les vétérinaires sont des professions à risques.Les teignes suppurées, appelées kérions de Celse, débutent par une plaque érythémato-squameuse circulaire. Cette plaque se tuméfie rapidement, rougit, suppure et les cheveuxou poils tombent. Après quelques temps, la suppuration se tarit, les signes d’inflammationdisparaissent et les poils ou cheveux repoussent.

Figure 6. Teigne suppurée. L’espèce incriminée est M. gypseum.

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1.2.1.5. Le favusC’est une atteinte grave qui est due à T. schoenleinii, strictement anthropophile.

Elle se rencontre aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte et ne guérit jamaisspontanément sans traitement. Cette affection, autrefois fréquente dans les campagnes, apratiquement disparu du fait de l’amélioration de l’hygiène.1.2.1.6. Dermatophytie circinée (herpès circiné)

Il s’agit d’une affection fréquente, pouvant survenir à tout âge. L’apparition deslésions se fait 1 à 3 semaines après le contact infectant.La lésion débute par une tache érythématosquameuse, superficielle, qui s’étend rapidementd’une façon excentrique. La lésion, de taille variable, est caractérisée par sa formearrondie, parfaitement limitée, avec une zone centrale plus claire d’aspect cicatriciel, et unepériphérie marquée par la rougeur des squames ou des vésicules. Uniques ou multiples,ces plaques peuvent confluer donnant des placards polycycliques.Il existe quelques spécificités selon l’agent pathogène : placards de grandes dimensionsavec Trichophyton rubrum, larges plaques cutanées, souvent pustuleuses, trèsinflammatoires et sans guérison centrale avec T. mentagrophytes.Ces lésions peuvent siéger sur n’importe quelle région de la peau, aussi bien chez lesenfants que chez les adultes. Tous les dermatophytes peuvent être mis en cause.T. rubrum et E. floccosum, de transmission inter-humaine, donnent souvent lieu à unelésion unique de grande taille, pouvant siéger en n’importe quel point du corps. Lesdermatophyties transmises par les animaux sont dues à T. mentagrophytes, T. verrucosum,M. canis et plus rarement T. erinacei et T. equinum. Elles siègent là où la peau a été encontact avec l’animal contaminateur ou ses poils parasités.

Figure 7. Herpès circiné de la jambe, dû à T. rubrum. La dermatophytie est caractérisée par sa bordure extérieurevésiculo-croûteuse, son caractère annulaire, son extension centrifuge avec tendance à la guérison centrale.

1.2.1.7. Lésions des plis (intertrigos)1.2.1.7.1. Intertrigos des grands plis

C’est habituellement le pli inguinal qui est touché réalisant l’ancien « eczémamarginé de Hebra ». Il s’agit de lésions centrées sur les plis, avec une bordure érythémato-squameuse ou vésiculeuse, ces lésions sont souvent prurigineuses. Au creux axillaire, lalésion est également centrée sur le pli. L’atteinte bilatérale est rare.En l’absence de traitement, l’évolution est chronique. Les deux dermatophytes les plusfréquemment retrouvés sont E. floccosum et T. rubrum.1.2.1.7.2. Intertrigos des petits plis

Les pieds sont beaucoup plus atteints que les mains. T. rubrum et T. interdigitale sontle plus souvent impliqués. La lésion touche préférentiellement les 3ème et 4ème espacesinterdigitaux, sous l’aspect d’une simple desquamation sèche ou suintante, associée ou non àdes fistules, des vésico-bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli. Le prurit estvariable. L’intertrigo inter orteil est une source potentielle de complications :- porte d’entrée bactérienne à l’origine d’érysipèle de jambe ;- diffusion à l’ensemble du pied, voire à d’autres régions du corps ; sur la plante, sedéveloppe une hyperkératose farineuse et parfois des lésions vésiculo-bulleuses.Une atteinte unilatérale est en faveur du diagnostic de dermatophytose. Une contamination

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main-pied est possible avec T. rubrum réalisant le classique tableau «2 pieds, 1 main».

Figure 8. Intertrigo interdigital plantaire à dermatophyte (pied d’athlète).

1.2.1.8. Les onyxisLes ongles des orteils sont les plus souvent atteints (80 % des cas). Les dermatophytesresponsables sont avant tout T. rubrum et T. interdigitale. Leur transmission estinterhumaine et l’atteinte unguéale est presque toujours associée à celle des espacesinterdigitaux et des plantes.L’envahissement par le dermatophyte débute presque toujours par la zone jonctionnelleentre la kératine pulpaire et le lit unguéal (atteinte distolatérale), sans périonyxis,contrairement aux mycoses dues au genre Candida. Il en résulte une hyperkératose sous-unguéale, puis une onycholyse par détachement de la tablette unguéale de son lit, latablette est ensuite progressivement envahie.

Figure 9. Onychomycose dermatophytique. L’ongle est décollé, épaissi et de couleur blanc-jaunâtre.

1.3. Les malasseziosesCe sont des affections dues à des levures appartenant au genre Malassezia,

anciennement appelé Pityrosporum.Le genre Malassezia est principalement représenté par l’espèce M. furfur, agent du

classique pytiriasis versicolor, mais d’autres espèces peuvent aujourd’hui être incriminéesdans des lésions humaines et animales. Ce sont M. pachydermatis, M. sympodialis, M.globosa, M. restricta, M. slooffiae et M. obtusa.

Les Malassezia sont dites lipophiles, et plus précisément lipodépendantes, àl’exception de M. pachydermatis. Cette lipodépendance est assurée par les triglycérides etles acides gras libres produits par les glandes sébacées. Cependant, au niveau du stratumcorneum, les lipides proviennent surtout de la dégradation des cellules kératinisées.Les Malassezia font partie de la flore commensale normale de la peau, surtout dans leszones riches en glandes sébacées qui leur apportent les lipides indispensables à leurcroissance. On estime que 80 % des individus seraient des porteurs sains. Cependant, sousl’influence de facteurs favorisants, elles sont responsables d’affections cutanées oud’infections systémiques.

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1.3.1. Malassezia versicolorC’est une mycose superficielle, bénigne, cosmopolite, due à Malassezia sp. Elle

atteint surtout l’adolescent après la puberté et le jeune adulte, sans distinction de sexe.L’infection se fait surtout à partir de la microflore cutanée commensale (infectionopportuniste), sous l’influence de divers facteurs favorisant la prolifération des levures :- physiologiques: peaux claires, grasses ou séborrhéiques, transpiration excessive,malnutrition;- climatiques: chaleur, humidité, exposition fréquente au soleil ;- vestimentaires: port de vêtements occlusifs de nature synthétique ;- iatrogènes: corticothérapie, contraceptifs oraux, immunodépresseurs, cosmétiques gras;- individuels : hypercorticisme, grossesse, déficit de l’immunité cellulaire.La lésion élémentaire est une macule arrondie de couleur brun chamois sur peau claire, àlimites nettes (2 à 10 mm de diamètre), et recouverte de fines squames se détachantfacilement. Les macules sont souvent nombreuses et chaque lésion s’agrandit de façonexcentrique jusqu’à confluer entre elles. La topographie élective des lésions est le haut duthorax (cou, épaule) et les membres supérieurs. Les localisations au visage sont rares, saufen zone tropicale. Cependant, tout le revêtement cutané peut être touché. Le prurit estinconstant. L’examen en lumière de Wood donne une fluorescence jaune.

Figure 10. : Pityriasis versicolor. Forme la plus communément retrouvée chez les caucasiens montrant detypiques lésions hyperpigmentées sur le tronc.

1.3.2. Dermite séborrhéique et Malassezia capitisLa dermite séborrhéique est une affection fréquente, aussi bien chez l’adolescent ou

l’adulte que chez le nourrisson. De récentes études montrent que diverses espèces deMalassezia semblent être impliquées. La dermite séborrhéique réalise des lésionsérythématosquameuses et prurigineuses. Chez l’adolescent ou l’adulte, les lésions selocalisent dans les territoires riches en glandes sébacées tels que les sillons nasogéniens, lessourcils, le cuir chevelu et le pavillon auriculaire. Chez le nourrisson, elles se localisentsurtout au niveau du cuir chevelu et aux fesses.Cette infection est plus fréquente chez l’adulte de sexe masculin. Les facteurs favorisantsont les peaux grasses, les émotions, le stress, divers facteurs hormonaux, des déficitsimmunitaires. Il existe une association préférentielle avec l’infection par le VIH.

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Figure 11. Dermatite séborrhéique.

Le pityriasis capitis est caractérisé par une hyperkératose non inflammatoire du cuirchevelu, en général peu prurigineuse, génératrice de nombreuses pellicules. Il n’y a niatteinte du follicule pileux, ni chute de cheveux.

2. Les mycoses sous-cutanéesLes mycoses sous-cutanées sont dues à des champignons présents dans le milieu extérieur,sol ou végétaux, incapables de traverser la peau. Ils pénètrent dans le tissu cutané au niveaud’une plaie souillée par de la terre, du bois…2.1. ChromomycoseLes chromomycoses, dues à différents champignons des genres Fonsecaea etCladosporium notamment, sont une infestation chronique des parties dénudées, parexemple la partie inférieure de la jambe. Les lésions papuleuses qui débutent au niveau despieds s'étendent lentement vers le haut et évoluent progressivement vers des formesnodulaires et finalement vers des formes verruqueuses en larges placards.La dissémination de ces micro-organismes par voie lymphatique est possible.2.2. Sporotrichose

C’est une mycose subaigue ou chronique cosmopolite due à l’inoculation traumatiqued’un champignon dimorphique: Sporothrix schenckii. Elle est caractérisée par une atteintecutanée-lymphatique: un nodule violacé et parfois ulcérée se développe au point d’inoculation,suivi de nouveaux nodules le long des trajets lymphatiques du membre jusqu’à la racine.2.3. Phaeohyphomycoses

Ce sont des mycoses sous-cutanées causées par des champignons noirs (oudématiées) appelés phaeohyphomycètes. Ils sont issus du sol, parfois parasites deplantes. On en compte environ 60 genres et plus d’une centaine d’espèces, dont lesprincipales sont : Exophiala sp et Phialophora sp qui touchent surtout, les éleveurs, lesjardiniers et les ruraux, à partir d’un traumatisme transcutané. L’aspect de la lésion dépendde l’état immunitaire de l’hôte, c’est habituellement un nodule sous-cutané de petite taille,bien limité, indolore, siégeant le plus souvent au niveau des mains.Le diagnostic repose sur la ponction du nodule et surtout sur la culture et l’histologie de lapièce d’exérèse.

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Figure12. Mycoses sous cutanées, a. Mycétome du pied gauche, b. Grains noirs à Madurella mycétomatis, c.Chromoblastomycose: lésions du pied, d. Sporotrichose : lésions de l’avant-bras

2.4. MycétomesLes mycétomes sont des infections granulomateuses chroniques qui s'étendent dans

le tissu sous-cutané et les os sous-jacents; toute une série de champignons en sontresponsables, dont Madurella mycetomatis, M. grisea et Allescheria boydii (mycétomesfongiques), ainsi que certains «actinomycètes» dont Actinomadura madurae, A. pelletieriet Nocardia asteroides (mycétomes actinomycosiques). Les lésions, qui siègent le plussouvent au pied et à la partie inférieure de la jambe (pied de Madura), se présentent sousforme d'une tuméfaction nodulaire indolore, avec formation, sur une durée de plusieursannées, de fistules granulomateuses multiples. En l'absence de soins, les mycétomespeuvent entraîner des déformations importantes de la partie inférieure de la jambe.2.5. Basidiobolomycose

La basidiobolomycose est une phycomycose sous-cutanée due à un champignonpathogène, Basidiobolus haptosporus, que l'on observe classiquement chez l'enfant etl'adolescent. Elle débute par une lésion localisée, généralement au niveau des cuisses oudes fesses, et s'étend lentement pour constituer une tuméfaction dermo-hypodermiqueferme et indolore ne prenant pas le godet. D'abord luisantes et tendues, les lésions peuventultérieurement s'ulcérer. La basidiobolomycose s'observe en Afrique et en Asie du Sud-Est.En Afrique, en Inde, en Amérique du Sud et aux Antilles, des lésions similaires maislocalisées à la face, sont peut-être provoquées par le champignon Conidiobolus coronatus.3. Mycoses profondes :

Les mycoses profondes ou systémiques présentent une symptomatologie cliniquevariée et non spécifique. Les mycoses profondes occupent une place de plus en plusimportante dans la pathologie infectieuse, on distingue deux grandes catégories, lesmycoses cosmopolites opportunistes et les mycoses exotiques rares. On va se limiter auxmycoses profondes cosmopolites3.1. Mycoses profondes cosmopolites:3.1.1. Candidoses profondesLe développement d’une candidose profonde dépend principalement de trois facteurs:- une déficience des moyens de défense- une colonisation importante favorisée par des modifications locales (modification du pH,antibiothérapie …)- une effraction cutanée ou des muqueuses (chimiothérapie, chirurgie..).

L’origine de Candida est surtout endogène (flore digestive ou génito- urinaire), maispeut aussi être exogène (environnement hospitalier). Il y a eu a noter une modification de larépartition des différentes espèces du genre Candida , C.albicans reste au premier rang,mais la nouvelle tendance épidémiologique a mis en évidence l’incidence croissante desespèces «non albicans» avec l’émergence notamment de C.glabrata favorisée par la large

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prescription de fluconazole augmentant sa colonisation des muqueuses digestives,C.parapsilosis émerge du fait de son état saprophyte sur la peau et des portes d’entrée telsque les cathéters intravasculaires, et C.tropicalis surtout chez le patient leucémique.Les principaux facteurs de risque d’une candidose profonde sont-présence d’un cathéter veineux central, qu’il sera impératif d’enlever.-hémopathie maligne,-cancer solide,-greffe de moelle osseuse ou d’organe solide,-neutropénie,-SIDA, diabète, insuffisance rénale ou autre pathologie potentiellement prédisposante.-nutrition parentérale,-chirurgie récente,-brûlures étendues et polytraumatismes-hémodialyse,-antibiothérapie à large spectre,-corticothérapie ou autres immunosuppresseurs,-sondage urinaire.

Tableau II. Classification des principales mycoses profondesMycoses cosmopolites

Candidoses profondes Candida albicans, Candida spCryptococcoses -Cryptococcus neoformans-LevuresTrichosporonose -Trichosporon spMucorales ou mucormycoses Rhizopus sp, absidia sp, rhizomucor spAspergilloses Aspergillus fumigatus, Aspergillus spfusarioses Fusarium spChampignons filamenteux

Scedosporioses S cedosporium spChampignons Noirs Alternarioses Alternaria spPneumocystes Pneumocystose Pneumocystis jirovecii

3.1.2. Candidoses digestives3.1.2.1. Candidose œsophagienne déterminée par fibroscopie sous forme de plaques, decouleur blanc- jaunâtre, reposant sur une muqueuse érythémateuse plus ou moins ulcérée.Elle provient le plus souvent d’une extension de la candidose buccale et doit fairerechercher une immunodépression VIH stade SIDA. Elle se manifeste par une anorexie,des brûlures rétro-sternales et de la dysphagie, parfois associés à un muguet buccal.3.1.2.2. Candidoses gastro-intestinales Elles accompagnent généralement une candidosebucco-œsophagienne, sous forme d’un syndrome intestinal, conjuguant diarrhées,flatulences et crampes abdominales, particulièrement en présence d’une antibiothérapie.Elle est parfois accompagnée d’une atteinte péri- anale, sous forme de macules rouges.3.1.2.3. Candidose anorectale Il s’agit d’une anite érythémateuse, érosive et suintante,avec une atteinte périanale (prurit anal) qui peut se prolonger par un intertrigo interfessier.3.1.3. Candiduries

L’arbre urinaire est physiologiquement stérile et seul l’urètre distal est colonisé parla flore génitale et fécale. La candidurie peut présenter le premier signe d’une infectiondisséminée à Candida, elle se traduit cliniquement par une symptomatologie type cystite:dysurie, brûlures mictionnelles avec fièvre, frissons, douleurs lombaires, l’apparition d’unefongiurie (élimination de débris fongiques) est très évocatrice mais rare.

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3.1.4. CandidémiesUn épisode de candidémie est défini par l’isolement d’une levure du genre Candida

à partir d’au moins une hémoculture. La fièvre est souvent élevée et peut s’accompagnerd’une mauvaise tolérance hémodynamique, voire d’un choc septique .Il peut y avoir desfoyers infectieux secondaires notamment au niveau d’organes stériles (foie, rate, rein,poumon, cœur et œil) définissant le stade de candidose disséminée.3.1.5. La Cryptococcose

La Cryptococcose est causée par Cryptococcus neoformans (l'espèce la plusfréquente en pathologie humaine), qui est une levure encapsulée saprophyte du milieuextérieur (fientes de pigeon, guano de chauve-souris, sol). Cette levure a un comportementd'opportuniste et elle est à l’origine de sévères infections systémiques chez les sujetsimmunodéprimés.

La contamination se fait par inhalation de spores (primo-infection pulmonairelatente), beaucoup plus rarement par inoculation cutanée. Cryptococcus neoformans est unelevure ronde de 3 à 8 µm de diamètre, entourée d'une capsule mucopolysaccharidique, sanspseudomycélium, et une température de croissance de 37°C sur milieu de Sabouraud sansActidione®,

Cryptococcus neoformans, existe sous 3 variétés principales, Cryptococcusneoformans variété grubii (sérotype A), Cryptococcus neoformans variété neoformans(sérotype D) et Cryptococcus neoformans variété gattii (sérotypes B et C).

La gravité de l'infection à Cryptococcus résulte des manifestations méningo-encéphalique évoluant sur un mode subaigu ou chronique. Les sidéens sontparticulièrement fréquemment infectés par cette levure.Au cours de cette infection on peut remarquer plusieurs atteintes;Pulmonaire, habituellement asymptomatique, ou syndrome grippal guérissantspontanément, ou bien exceptionnelles sous formes pseudo-tuberculeuses ou pseudo-néoplasiques.Neuro-méningée, caractérisée par, des début insidieux et progressif (plusieurs semaines àplusieurs mois), céphalées, modification du caractère, paralysie de nerfs crâniens, puissyndrome méningé plus franc (céphalées, vomissements, raideur de nuque, fièvre)Cutanée, il des lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires ouulcéronécrotiques, lésions cutanées parfois atypiques, aspect de molluscum contagiosum.Osseuse, avec aspect d'abcès froids, pseudo-tuberculeux. Cette affection siège préférentielau niveau des os plats et des vertèbresForme disséminée, dans ce cas tous les viscères peuvent être atteints : ganglions, rate,foie, moelle osseuse, prostate, Cette forme est fréquente chez les sidéens. Cryptococcusneoformans est retrouvé dans le sang, les urines, le liquide de lavage broncho-alvéolaire, leLCR et dans les tissus (biopsies).

Ce mycète est l’agent pathogène le plus fréquemment responsable de méningo-encéphalites au cours de l’infection au VIH. Les spores du cryptococque, introduites dansl’organisme par inhalation chez l’immunocompétent, colonisent le tissu pulmonaire et leséléments fongiques sont hébergés dans un état latent asymptomatique au niveau des voiesaériennes, avec souvent une réaction tissulaire granulomateuse.

À l’occasion d’une pathologie déterminant une chute des défenses immunitaires, lescellules fongiques peuvent se réactiver et coloniser d’autres organes provoquant uneinfection systémique active.Il existe de rares cas de contamination par voie cutanée, d’origine traumatique, mais iln’existe pas de transmission interhumaine.

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3.1.6. AspergilloseLes aspergilloses (le plus souvent pulmonaires) sont des affections dues aux autresmoisissures opportunistes. Ces affections sont provoquées par des champignonsfilamenteux cosmopolites, (genre Aspergillus), ubiquitaires, et pathogènes opportunistespuisqu’ils profitent d’une défaillance naturelle ou iatrogène des systèmes de défense del’hôte pour l’infecter.

L’agent pathogène le plus souvent impliqué est Aspergillus fumigatus. Les autresespèces susceptibles de devenir invasives sont A.flavus, A.niger et A.nidulans du fait de lapetite dimension de leurs spores (2 à 3 µm), de leur thermotolérance et de leur virulence.

Parmi les principaux éléments qui participent au pouvoir pathogène de ceschampignons, on retrouve :- la petite taille des spores (2 à 3 mm de diamètre pour A. fumigatus) leur donnant lapossibilité d’atteindre les alvéoles pulmonaires,- la thermotolérance permettant leur développement chez leur hôte à 37°C (jusqu’à 55°Cpour A. fumigatus),- la capacité d’adhérence à la membrane basale (via le fibrinogène, la laminine, lafibronectine, etc…) et la capacité d’induire des microlésions et des ulcérations vasculairespar le biais de toxines nécrosantes,- le tropisme vasculaire (en particulier pour les Aspergillus et les mucorales),- la production de mycotoxines impliquées dans des processus de sensibilisationresponsables de manifestations allergiques.

Parmi les principaux facteurs favorisants, les aspergilloses on retrouve:- des facteurs locaux : perte d’intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux, notammentl’altération du tapis muco-ciliaire, cavités préformées, etc…- des facteurs généraux : neutropénie et/ou diminution de la capacité de phagocytose desmacrophages alvéolaires et des polynucléaires neutrophiles, primitives ou résultantd’immunosuppressions iatrogènes (greffe de moelle osseuse, greffe d’organes solides,immunosuppresseurs, corticoïdes, cytolytiques, antibiotiques, etc…) ou plus rarement,viro-induites.

Il y a plusieurs aspergillosesL'aspergillose pulmonaire invasive Il s’agit de la maladie la plus grave liée auxAspergillus. Elle est d’évolution rapide et souvent fatale. Le facteur favorisant majeur estla neutropénie profonde et prolongée (PNN<0,5 giga/L), mais d’autresimmunosuppressions profondes thérapeutiques (notamment une corticothérapie prolongéeà forte dose) ou viro-induite (infection par le VIH), peuvent également favoriser ce typed'aspergillose.

Plusieurs catégories de patients sont considérées à haut risque : les patients atteintsd'hémopathie maligne, les transplantés de moelle et d'organes solides, les sidéens en phaseterminale, mais aussi les patients sous corticothérapie et/ou chimiothérapie prolongées, ouencore les grands brûlés et les patients atteints de déficit immunitaire congénital.L’aspergillome Il résulte de la colonisation d’une cavité préformée (le plus souventsecondaire à une tuberculose ou une sarcoïdose) communiquant avec les bronches et ayantperdu ses défenses phagocytaires. Ainsi, une boule fongique, ou truffe aspergillaire,envahit toute la cavité en laissant un espace clair au niveau du sommet.-Les surinfections aspergillaires sont observées chez les sujets atteints de broncho-pneumopathies obstructives chroniques.-La bronchite aspergillaire est observée très rarement-L’aspergillose invasive correspond au développement de filaments d’Aspergillus dans leparenchyme pulmonaire chez des patients profondément immunodéprimés.

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Les aspergilloses immuno-allergiques, le champignon filamenteux se comporte commeallergène. Il y aL’aspergillose broncho-pulmonaire allergique, survient sur un terrain propice (asthme,atopie, ou mucoviscidose par exemple), il s’agit d’une réponse immunitaire locale à unecolonisation trachéo-bronchique aspergillaire chronique.L’asthme réaginique aspergillaire, se traduit par un asthme (sans infection pulmonaire)qui survient et s’aggrave dans des conditions de forte exposition aux spores aspergillaires.L’alvéolite allergique extrinsèque, c'est une alvéolite lymphocytaire provoquée parl’inhalation massive et répétée de spores fongiques chez des sujets non atopiques. Lescirconstances d’exposition sont essentiellement liées à des risques professionnels(manipulation de grain ou de foin moisi), et l’affection dite « poumon de fermier » en estl’exemple type.La sinusite fongique allergique. Elle survient habituellement chez des sujets jeunes etassocie sinusite persistante, obstruction nasale, polype nasal et hyperéosinophilie sanguine.3.1.7. Pneumocystose

La pneumocystose est la pneumopathie opportuniste la plus fréquente chez lespatients sidéens, définissant l’entrée dans le stade SIDA avéré. L’agent pathogèneopportuniste responsable est Pneumocystis jirovecii.

Le biotope naturel et le mode de transmission de ce champignon atypique restentencore mal connus, du fait notamment de l’impossibilité de le cultiver, bien que la voierespiratoire par dissémination de kystes dans l’air environnant semble la plus probableméthode de contamination.

Depuis 1996, les trithérapies antirétrovirales ont considérablement fait diminuerl’incidence des infections à Pneumocystis chez l’immunodéprimé. En revanche, elles sontrarement rapportées chez les sujets immunocompétents.

Une fois inhalé , Pneumocystis jirovecii prolifère à l’intérieur des espacesalvéolaires, adhère aux cellules épithéliales alvéolaires du poumon où il se liepréférentiellement aux pneumocytes de type I, et s’intègre à l’état quiescent avec la floremicrobienne résidente de l’hôte, en cas d’un déficit de l’immunité cellulaire, lesmacrophages alvéolaires incapables de contrôler le champignon donnent une réactioninflammatoire au niveau du poumon, proliférant en cas d’une sévère immunodépression(taux de lymphocytes CD4 <200/mm3) pour donner une infection disséminéeextrapulmonaire.3.1.8. Levuroses profondes à Trichosporon

Le genre Trichosporon a subi plusieurs bouleversements récents, la disparitionde Trichosporon beigelii, seule espèce impliquée dans les infections invasives humaines(endocardites) jusqu’au début des années 1990, pour dorénavant voire plus de 13espèses inféodées à l’homme. Trichosporon asahii est une levure émergente responsable,chez les patients fragilisés (hospitalisés dans des services d’onco-hématologie ou dans desunités de soins intensifs), d’infections nosocomiales systémiques d’évolution le plussouvent fatale.