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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0502 – Appareil neurosensoriel et psychiatrie (correcteur : Adrien Alluard) Pr L. PIEROT PALACIN Mathieu & LEBAS Thibault S5 – 28/09/2020

Cours : Encéphale Sémiologie radiologique

I. Généralités

L’imagerie du système nerveux s'appelle la neuroradiologie. Elle explore les organes et régions anatomiques suivantes :

- Cerveau et ses enveloppes (Crâne, méninges) - Moelle et ses enveloppes (Rachis, méninges) - Hypophyse - La sphère ORL (massif facial/larynx/pharynx – oreille)

L’IRM est la technique d’imagerie la plus importante en neurologie Il existe 2 différentes composantes de la neuroradiologie : - Neuroradiologie diagnostique : elle étudie et analyse à l'aide des outils radiologiques appropriés les pathologies du système nerveux central. - Neuroradiologie interventionnelle : elle utilise les outils radiologiques pour traiter certaines pathologies (vasculaires notamment).

II. Les outils

• La radiographie : Elle permet uniquement de voir les structures osseuses (en ce qui concerne la neuroradiologie). Son intérêt est très limité en neuroradiologie.

• Les ultrasons (Echographie et Doppler) : ce sont des examens très importants en radiologie, mais peu importants en neuroradiologie. Cela s’explique par le fait que pour une utilisation optimale les ultrasons doivent être au contact direct de l’organe à explorer, sans barrière osseuse, ce qui est compliqué pour le cerveau à cause de la boite crânienne. Il existe malgré cela quelques techniques utilisées pour l’observation des vaisseaux.

• Le Scanner : technique très importante, mais avec tout de même une utilisation plutôt limitée en neuroradiologie, qui tend à diminuer.

• L’IRM : c’est l’examen le plus utilisé en neuroradiologie. Technique de référence.

• Artériographie : on aura très peu de chance de la prescrire. Elle est extrêmement spécialisée.

• Scintigraphie : qui sort un peu du sujet de la neuroradiologie.

III. La prescription

La prescription est très importante, c’est elle qui conditionne la bonne réalisation de l’examen radiologique. Cette prescription doit être pertinente. Pour cela elle doit également comporter les informations obtenues durant l’examen clinique : - L’analyse des antécédents du patient (Interrogatoire) ;

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- L’analyse des signes physiques (Examen clinique). - Ce que l’on cherche (une tumeur, une inflammation, une pathologie vasculaire, etc.…) Ces informations doivent être communiquées au radiologue Cela est important car la technique utilisée sera différente en fonction de la pathologie et de ce que l’on veut explorer (on aura besoin de plus de précision avec des coupes plus fines pour l’oreille que pour le cerveau par exemple) La prescription d’un examen neuroradiologique ne doit pas être systématique. Exemple : en cas de céphalées, la prescription d'un examen radiologique n'est justifiée que si celles-ci ont des caractéristiques particulières. Il existe un Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale (Site HAS ou SFR = Société Française de Radiologie). Il est important car il donne des recommandations sur l’utilisation des examens radiologiques devant un certain nombre de situations cliniques.

Avant la prescription vérifier l’absence de contre-indications

Contre-indications à l’examen proposé

Scanner : les femmes enceintes à cause des rayonnements ionisants qui ont un effet délétère pour l’embryon.

IRM : le pacemaker (plus une C-I absolue car maintenant certains sont conçus pour pouvoir être utilisés en IRM avec une surveillance accrue)

Contre-indications à l’injection de produit de contraste (Produits iodés pour le scanner et gadolinium pour l’IRM)

La toxicité rénale, penser à vérifier la fonction rénale. L’insuffisance rénale n’est pas une CI absolue mais elle demandera une préparation et un environnement différent (exemple : une dialyse supplémentaire si on a une insuffisance rénale sévère ou adapter l’examen radiologique en fonction de la chronologie des séances de dialyse)

L’allergie (surtout aux produits iodés) Cette allergie peut mener à un choc anaphylactique, il faudra donc se renseigner sur les ATCD du patient. Si le patient rapporte avoir déjà eu une allergie au produit iodé (souvent des éruptions cutanées), il faudra faire un bilan pour vérifier s’il y a effectivement une allergie. L’allergie est spécifique à un produit de contraste donné. On peut donc utiliser un autre produit à la place.

Il faut toujours choisir l’examen le moins irradiant +++ surtout pour les malades qui nécessitent de nombreux examens pour leur suivi (comme les cancéreux) et les enfants qui sont encore plus sensibles. On va donc privilégier les examens non irradiants (IRM et écho) ou limiter l’irradiation lorsqu’on est obligé d’utiliser des techniques irradiantes.

La prescription radiologique Elle doit comporter :

- La région anatomique à explorer en fonction de la clinique (Ex : encéphale) - La technique radiologique (Ex : scanner, IRM…) qui peut être modifiée par le

radiologue - Des renseignements cliniques pertinents, pourquoi l’examen est-il réalisé ? (pour

adapter la technique d’examen aux signes cliniques) Habituellement la technique détaillée de l’examen n’est pas dans la prescription (car c’est déterminé par le radiologue en fonction des éléments cliniques donnés).

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Les résultats Ils comportent :

- Les images (cela permet de vérifier si rien n’a été omis par le radiologue) - Le compte-rendu

L’annonce des résultats est faite par le médecin traitant, il va collecter les différentes infos (biologique, radiologique, …) pour les mettre en lien avant de les communiquer au patient. De plus, les patients sont souvent assez stressés lors des examens radiologiques donc c’est mieux que ça soit le médecin traitant qui délivre les résultats.

IV. L’imagerie

Qu’est-ce qu’il faut explorer ?

- Le crâne - Les méninges - Le parenchyme cérébral (lieu de la plupart des pathologies) - Les cavités ventriculaires - Le système vasculaire artériel et veineux

L’exploration de ces différents parties anatomique peuvent être liées. Exemples :

▪ Lors d’un AVC ischémique, on va chercher la zone du parenchyme qui a été endommagée mais aussi les vaisseaux obstrués en cause.

▪ Si on a une tumeur du parenchyme cérébral qui envahit les méninges, il faudra les explorer.

L’examen radiologique doit être adapté à la région anatomique à étudier ainsi qu’à la pathologie recherchée. Il n’y a donc pas d’examen standard du crâne ou de l’encéphale.

Techniques d’imagerie

Irradiantes (Rayons X) Non irradiantes

-Radiographies standards -Scanner -Artériographie Il faut au maximum éviter ces techniques irradiantes.

- IRM (champ magnétique) -Ultrasons (Echographie / Doppler) bien qu’étant assez limités au niveau de l’encéphale puisque les US ne traversent pas l’os.

A) Radiographie standard - Il faut réaliser au moins deux incidences orthogonales pour avoir 2 plans différents (par exemple une incidence frontale et une autre de profil) - Pratiquement plus d’indication pour effectuer des radiographies standards en pathologie cranio-encéphalique. « Ne servent à rien ». Le piège est de penser qu’elle peut être utilisée dans le cas d’un traumatisme crânien, car la fracture du crâne ne nécessite pas de traitement spécifique, mais ce qui est important est de savoir s’il y a une lésion du cerveau ou s’il y a présence d’un hématome, dans ce cas on fait plutôt un scanner cérébral, pour pouvoir observer le cerveau.

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B) Scanner (tomodensitométrie) - Plan d’acquisition : habituellement axial, peut être aussi coronal. (Nécessite un positionnement particulier du patient, n’est plus fait car maintenant les reconstructions par informatique permettent d’avoir ce plan tout en ayant une acquisition axiale). - L’épaisseur de coupe : plus la coupe est fine et plus on est précis. Exemple, pour l’oreille moyenne avec toute la chaîne ossiculaire qui est petite, ou pour l’hypophyse : on fera de fines coupes. - Le fenêtrage : après acquisition des coupes, le radiologue peut faire un traitement des images de manière à visualiser certaines structures particulières, on règle les paramètres de visualisation de l’image (et non d’acquisition qui a déjà été faite). Cela permet de se focaliser sur un type de tissu. Par exemple, on utilisera un fenêtrage osseux en cas de trauma pour localiser d’éventuelle fracture ou encore en cas de tumeur jusqu’à l’os mais ne permettra pas de bien analyser le parenchyme cérébral - L’injection de produit de contraste iodé : permet de caractériser certaines lésions et de mettre en évidence certains tissus (exemple : les vaisseaux) -Possibilité de faire des angioscanners : avec l’acquisition scanographique, on peut visualiser les artères ou les veines. Utile pour les AVC ischémiques. Nous avons ci-dessous, des exemples de coupes de scanner.

Cette coupe est une coupe coronale (coupe perpendiculaire à la base du crâne). Surement un fenêtrage parenchymateux mais non précisé par le prof

Nous avons 2 coupes dans le plan axial (parallèle à la base du crâne) avec un fenêtrage différent. Le fenêtrage de droite est un fenêtrage osseux (le parenchyme est tout gris, on ne peut pas l’analyser). Celui de gauche est un fenêtrage parenchymateux (l’os est tout blanc, impossible de voir les détails) Ce sont les 2 fenêtrages principaux. Le fenêtrage osseux est utilisé que si on a une suspicion de fracture ou encore une tumeur qui est susceptible d’avoir atteint l’os.

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Le fait d’avoir plusieurs plans permet de savoir dans quelle région anatomique on est et de comprendre la topographie des lésions. A vérifier avant de faire un scanner :

▪ L’absence de contre-indication : ➢ La femme enceinte, notamment en début de grossesse l’irradiation peut

poser des problèmes au fœtus. On détermine la grossesse par l’interrogatoire, et si on a un doute on peut effectuer un test de grossesse pour éliminer tous les risques de contre-indication. Cette contre-indication reste relative, si l’on estime qu’il y a une nécessité absolue de ce scanner on peut le réaliser. Par exemple lors d’un trauma crânien, il faut faire un scanner bien que la femme soit enceinte mais on appliquera des précautions pour protéger le fœtus (diminuer la dose irradiante, mettre un tablier de plomb sur le ventre de la mère). Mais si on recherche une pathologie qui peut tout aussi bien s’examiner avec l’IRM que le scan, et bien on privilégiera l’IRM puisque c’est un examen non irradiant.

➢ L’allergie aux produits de contraste ➢ Les problèmes d’insuffisance rénale

C) Artériographie - Technique très spécialisée et invasive (en passant par l’artère fémorale en général) - la meilleure technique pour visualiser les artères et les veines (mais il existe d’autres techniques comme l’angioscanner ou l’angio-IRM, qui sont non invasives et qui permettent aussi de voir les vaisseaux) - Réservée à des pathologies spécifiques comme les pathologies anévrysmales, tumorales, etc.…

D) IRM : « L’examen roi » - Technique de référence en neuroradiologie, non irradiante et celle qui donne le plus d’informations. - Utilise des champs magnétiques, de différentes intensités : IRM à bas champ (0,5 Tesla), à champ intermédiaire (1,5 Tesla), à champ élevé (3 Tesla). Il en existe aussi maintenant à champ encore plus élevé (à 7 Tesla) mais moins courant. Le plus souvent le champ

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magnétique est à 3 ou 1,5Tesla (0,5 Tesla est de moins en moins utilisé). L’intensité a beaucoup d’importance car plus le champ magnétique est élevé plus on a une image détaillée. L’intensité est choisie par le radiologue. On aura donc des meilleures images avec un champ magnétique à 3 Tesla qu’à 1,5 Tesla. - On peut faire les plans d’exploration que l’on veut (ceux de référence sont sagittal, axial et coronaire) -Il existe différentes séquences (ce ne sont pas différents paramètres de visualisation comme le scanner, mais des paramètres d’acquisition, les signaux des tissus seront donc différents selon les séquences). On retrouve 4 séquences principales : T1, T2, flair et diffusion. Ces séquences sont complémentaires. Par exemple, une lésion du parenchyme aura différents signaux en T1 et en T2 qui permettra de la caractériser. - On peut également injecter du produit de contraste, qui est du gadolinium (terre rare) ou un dérivé. - Possibilité de faire des angio-IRM permettant d’étudier soit le système artériel, soit veineux. A vérifier avant l’IRM :

▪ L’absence de contre-indication :

A l’examen Au produit de contraste

- Pacemaker (pas une CI absolue, sous certaines conditions et avec certains pacemakers mais doit quand même être mentionné) - Corps étrangers métalliques :

➢ Les chasseurs ou ouvriers peuvent avoir des éclats métalliques intra orbitaires (souvent les patients le savent mais si on a un doute on vérifie avec une radiographie standard)

➢ Les prothèses orthopédiques ainsi que les stents n’empêchent pas la réalisation d’une IRM car leurs composants ne sont plus ferromagnétiques depuis l’avènement de l’IRM il y a 30 ans (ils ne sont donc pas attirés par les aimants). Mais il faut tout de même le signaler et il faut qu’on vérifie (grâce à des listing) si la prothèse est bien compatible avec l’IRM et son champ magnétique.

- Insuffisance rénale qui peut être aggravée par le gadolinium - L’allergie au produit de contraste

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Plans d’exploration :

Coupe sagittale médiale pondérée en T1 (donne une anatomie très détaillée des structures encéphaliques). On y voit la fosse cérébrale postérieure (FCP) avec le cervelet, V4 et le tronc cérébral. La tente du cervelet qui sépare la FCP de l’étage sus-tentoriel. On a le corps caleux qu’on n’a « jamais aussi bien vu »

Coupe coronale, perpendiculaire au plan sagittal et à la base du crâne. C’est le plan le plus important pour l’hypophyse et ses rapports avec les structures adjacentes

Coupe axiale pondérée en T2 Il existe un plan de référence pour la coupe axiale, c’est le plan CACP (commissure antérieure commissure postérieure)

On a donc ici les 3 plans de référence de l’IRM : sagittal, coronal et axial (le plus utilisé)

Les différentes séquences Pour reconnaitre les différentes séquences, il suffit de regarder le signal (ou intensité) des liquides et le signal de la substance grise par rapport à la substance blanche.

Séquence en T1

- Les liquides sont en hyposignal (Noir). - La substance grise a un signal plus bas que la substance blanche.

Sur cette coupe axiale (à droite) on voit que le LCR est noir et le cortex a un signal plus bas que la substance blanche. On le voit également avec les noyaux gris centraux (la tête du noyau caudé, le putamen, le thalamus,…) qui ont un signal plus bas que la substance blanche.

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Séquence en T2

- Les liquides sont en hypersignal (Blanc). - La substance grise a un signal plus élevé que la substance blanche.

On voit sur cette coupe axiale que le LCR est blanc. Le cortex est blanc par rapport à la substance blanche, il a donc un signal plus élevé. Les noyaux gris (en particulier le putamen) ont un signal plus élevé que la substance blanche. (Pallidum = globus pallidus a une composition chimique différente des autres noyaux gris, c’est pour cela qu’il est en hyposignal)

Séquence Flair - Les liquides sont en hyposignal (Noir). - La substance grise a un signal plus élevé que la substance blanche. → C’est donc une séquence en T2 avec les liquides en hyposignal. - C’est une des séquences les plus importantes en IRM et des plus utilisées.

Séquence de diffusion

- Difficile à reconnaitre - Analyse les mouvements des molécules d’H2O

➢ Mouvements libres: hyposignal ➢ Mouvements restreints: hypersignal

- Permet le diagnostic le plus précose de l’AVC ischemique, positive 1h après le début de la symptomatologie qui est brutale. On peut traiter ces accidents ischemiques de facon active avec la thrombectomie mécanique ou la thrombolyse intraveineuse, mais ces techniques doivent être mises en œuvre rapidement. La thrombolyse veineuse doit être mise en place dans les 4h à la suite des troubles et la thrombectomie dans les 6h.

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Séquence en T1 + produit de contraste

- Produit de contraste modifie toutes les séquences mais il n’y a que la séquence en T1 qui est modifiée suffisament pour que le produit de contraste soit détectable par l’œil humain. (on ne verrait pas la difference entre une séquence T2 avec gadolinium et sans) - Mêmes caractéristiques que T1 mais vaisseaux apparaisent en hypersignal (Blanc) car le gadolinium augmente le signal (regarder les sinus veineux par exemple) - Le gadolinium fixe également de façon physiologique les plexus choroïdes, l’hypophyse et les méninges.

AngioIRM - Ne nécessite pas de produit de contraste - Permet une analyse des vaisseaux intra-craniens sans injection de produit de contraste /!\ Mais pour l’exploration des vaisseaux cervicaux (notament pour les recherches de lésions athérosclérotiques au niveau des bifurcations), il faut utiliser du produit de contraste -Mauvaise visibilité des vaisseaux distaux (par rapport à la base du crâne)

AngioIRM artériel AngioIRM veineuse

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E) Tableaux synthétiques de la technique à utiliser en fonction de la zone à explorer ou de la pathologie

Remarque : Concernant le système vasculaire, on peut utiliser l’échographie Doppler pour les vaisseaux cervicaux car il n’y a pas d’interposition avec l’os contrairement aux vaisseaux intracrâniens qui seront très difficiles à explorer en US. On peut également explorer les vaisseaux de la base du crâne avec une technique marginale : le Doppler transcrânien.

Remarque : ➢ Il y a que 2 indications qui relèvent du scanner :

- Les pathologies traumatiques à la phase aiguë. Exemple, le patient vient d’avoir un traumatisme crânien, donc à la phase aiguë ; l’indication est de réaliser un scanner. Le scanner va nous permettre de voir :

▪ La voute et la base du crâne (avec d’éventuelles fractures), ▪ Les espaces méningés, où on retrouve beaucoup de lésions post-traumatiques

intracrâniennes qui peuvent être graves : hématomes extraduraux, hématomes sous-duraux, hémorragies méningées-post traumatiques

▪ Le parenchyme cérébral, on retrouve là aussi des lésions post-traumatiques très bien vues par le scanner.

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L’IRM sera elle plutôt utilisée lorsqu’on est à distance d’un accident traumatique et que le malade garde des symptômes, souvent « assez vagues » à titre de céphalées, vertiges, etc.… L’IRM est donc utile dans les expertises de traumatismes crâniens présents à distance (exemple, des mois après le traumatisme), le scanner est normal et donc on recherche avec l’IRM des lésions plus subtiles.

- Les hémorragies sous-arachnoïdiennes = HSA (ou hémorragies méningées), elles

sont assez mal détectées par l’IRM (sauf avec certaines séquences spécifiques de ce type d’hémorragie). Donc si on a une suspicion d’hémorragie sous arachnoïdienne, l’examen à réaliser est un scanner. Pour les autres pathologies vasculaires cérébrales (hémorragies intraparenchymateuses, Accidents ischémiques…), on préfèrera l’IRM.

➢ Les US ont leur utilité pour l’examen des vaisseaux cervicaux grâce à l’échographie Doppler. Lorsqu’on a un accident ischémique cérébrale, on veut savoir s’il y a des lésions athéromateuses sur les bifurcations carotidiennes, dans ce cas-là, l’échographie Doppler est très utile.

➢ Pour les maladies dégénératives (Parkinson, Alzheimer, …), l’IRM et le scanner n’ont pas d’autre intérêt que d’éliminer d’autres pathologies (ex : des démences d’origine vasculaire et non dégénérative). Ce sont des pathologies assez muettes à l’IRM (on aura des scanners et des IRM normaux). Le diagnostic de la maladie de Parkinson et d’Alzheimer ne se fera donc pas à l’aide de scanner et d’IRM.

➢ Pour les maladies inflammatoires (chef de file : la sclérose en plaque), le scanner n’a

strictement aucun intérêt, il apparaitra normal. Cependant, les plaques seront directement visibles à l’IRM. L’IRM donne tellement d’information sur la sclérose en plaque que c’est un élément principal dans le diagnostic de cette maladie. « Pas de diagnostic de sclérose en plaque sans IRM, ce n’est pas compliqué »

➢ Pour les pathologies tumorales, on utilisera l’IRM plutôt que le scanner. Les tumeurs

encéphaliques sont aussi visibles au scanner et dans certains bilans métastasiques, on recherche des métastases dans l’ensemble du corps avec un scanner corps entier, et l’une des tumeurs cérébrales les plus fréquentes est la métastase cérébrale. Donc le scanner a encore une petite place avec la recherche de métastases cérébrales. Pour les tumeurs dites primitives qui prennent leur point de départ dans le parenchyme cérébral, c’est l’IRM qui est la plus utile. Avec certaines séquences (telle que T1 + gadolinium) vont permettre de préciser le degré de malignité de la tumeur cérébrale.

➢ Pour les maladies malformatives (si le cerveau est mal formé de naissance), c’est l’IRM

qui sera la plus précise. Donc, en pathologie cranio-encéphalique, l’examen de référence est l’IRM. Le scanner garde certaines indications : les traumatismes crâniens sévères à la phase aiguë (pas les traumatismes bénins), les hémorragies sous-arachnoïdiennes (dont la principale cause est la rupture anévrysmale) et lorsqu’il y a une contre-indication à l’IRM.

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Cela pose un problème car un malade qui va avoir une sclérose en plaque, s’il a un pacemaker, il ne va pas pouvoir faire d’IRM et ça va être un handicap majeur pour son diagnostic (même si la sclérose en plaque touche majoritairement des sujets jeunes (20-40ans) alors que le pacemaker est plutôt destiné aux sujets âgés). A l’époque, la pose d’un pacemaker ne permettait plus de faire d’IRM et cela représentait un problème pour certaines pathologies neurologiques.

V. Radioanatomie A) Rappels anatomiques

Le cortex cérébral est la fameuse substance grise, qui est organisée en 5 lobes Frontal, Pariétal, Temporal, Insula (qui est en profondeur entre les lobes Frontaux et Temporaux) et Occipital. Les noyaux gris centraux : le noyau caudé, le noyau lenticulaire (pallidum en dedans et putamen en dehors) et le thalamus qui font eux aussi partie de la substance grise.

La fosse postérieure est placée sous la tente du cervelet, la tente étant un repli méningé (dure-mérien). La tente sépare le cervelet de l'étage sus-tentoriel (au-dessus de la tente). Dans la fosse postérieure, on a le tronc cérébral (composé des pédoncules cérébraux, pont et moelle allongée), en arrière du tronc le 4e ventricule, en arrière du V4 le cervelet. Au-dessus du V4 se trouve la lame quadrigéminale, qui se situe en arrière de l'aqueduc de Sylvius, permettant la communication entre le V3 et V4. Le corps calleux est en fait de la substance blanche qui permet les connexions inter-hémisphériques. Les Thalami sont de très gros noyaux se rejoignant sur la ligne médiane et sont parfois si rapprochés qu'il peut exister des fibres inter-thalamiques et un V3 quasi inexistant. Le lobe pariétal est séparé du lobe frontal par la scissure de Rolando. Le lobe temporal est séparé des lobes frontal et pariétal par la vallée Sylvienne contenant une grosse artère du cerveau : l'artère cérébrale moyenne (=A. Sylvienne), dans cette vallée on peut aussi apercevoir en profondeur le lobe de l'insula. Sur une IRM, le lobe temporal n'est visible que lors de coupes para-sagittales.

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B) Pondération en T1, coupe sagittale

Pour savoir si on est en T1, il faut regarder le LCR qui sera en hyposignal. Le cortex apparaît en noir alors que la substance blanche sera blanche (en nuance de gris, un gris plus clair).

On peut distinguer ici les ventricules 3 et 4, l’aqueduc de Sylvius qui permet de les relier, en arrière de celui-ci se trouve la lame quadrigéminale. On aperçoit aussi le cervelet et au-dessus sa tente qui sépare l’étage sus-tentoriel à sa partie postérieure de la fosse cérébrale postérieure. Au-dessus du tronc cérébral se trouve le thalamus qui est un gros noyau de substance grise, à contrario le corps calleux, lui, est un énorme ruban de substance blanche.

C) Séquence Flair, coupe axiale

Le Flair est une pondération T2 dont les signaux d'eau ont été mis en hyposignal comme un T1 → le cortex apparaît blanc par rapport à la substance blanche mais le LCR restera noir. De petits artefacts peuvent survenir et rehausser le LCR qui apparaîtra blanc notamment au niveau de la moelle, cela est dû au fait que le LCR dans la moelle est envoyé en continu avec un certain débit, ce qui fait que des fois le LCR peur apparaître blanc à l’endroit où il pulse en séquence Flair.

Sur ces coupes, on voit le vermis cérébelleux (en arrière du V4), le noyau dentelé (bas signal dû à sa composition chimique, composée d'un certain nombre de métaux, comme pour le pallidum), et les paquets acoustico-faciaux (difficile de distinguer le 7 du 8 mais possible en IRM avec le 7 qui est normalement situé en avant du 8). On voit aussi des grands rubans de substance blanche qui connectent le tronc cérébral et le cervelet : les pédoncules cérébelleux moyens.

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Plus haut, en arrière du vermis la tente forme un U ouvert vers l'avant. Les structures en bas signal dans le tronc cérébral sont les locus niger (seulement visibles en T2 et Flair) et les noyaux rouges en arrière (le prof parle des olives bulbaires mais à ce niveau elles ne sont pas censées apparaître car plus basse dans le tronc donc ?). On peut voir le départ des vallées sylviennes (trajet de dedans en dehors depuis la ligne médiane puis suit un trajet de bas en haut et antéro-postérieur). Les ventricules latéraux possèdent des extensions dans chacun des lobes et en particulier dans le lobe temporal. On monte encore pour analyser les noyaux gris centraux : on choisit une coupe axiale au milieu du cerveau là où ils sont les plus visibles. On voit donc d’avant en arrière : tête du noyau caudé en arrière de la corne frontale (qui est une extension des VL dans le lobe frontal), noyau lenticulaire (putamen et pallidum), en dehors il y a la capsule externe, puis le claustrum et enfin la capsule extrême (très difficile à différencier et pas visible ici). La capsule interne très bien visible (bras antérieur, genou et bras postérieur), le thalamus. En avant la vallée sylvienne (avant-arrière et bas-haut) et au niveau postérieur de la vallée, on aperçoit le lobe insulaire. Le V3 (qui peut être virtuel si les thalami sont trop importants), et enfin le carrefour ventriculaire d'où partent les cornes (frontales et occipitales).

En remontant dans les coupes, on voit maintenant les corps des VL. La scissure de Rolando est reconnaissable car c'est celle qui s'enfonce le plus profondément dans le parenchyme cérébral. Elle permet de délimiter en avant le lobe frontal du lobe pariétal en arrière. Sur la coupe de droite, on a perdu le lobe occipital car au-dessus de lui, le lobe pariétal le recouvre. Entre les deux hémisphères, il existe un repli méningé appelé “faux du cerveau” (une extension de la dure-mère).

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D) Pondération T1 injectée au gadolinium a°) coupe axiale

On sait que seul le T1 peut prendre le gadolinium. Ici on reconnaît un T1 car le LCR est noir, la substance grise dans les lobes cérébelleux possède un signal plus bas que la substance blanche. En plus, injecté car il y a du contraste dans le système vasculaire → sinus transverses et carotides internes dans le canal carotidien (trajet d'entrée dans le crâne).

Les pédoncules cérébelleux moyens sont les plus gros et souvent les seuls visibles à l’IRM, les pédoncules inférieurs quant à eux sont presque invisibles et les pédoncules supérieurs sont présents juste en avant de l'aqueduc de Sylvius et aussi très difficiles à distinguer. Les pédoncules cérébelleux n’ont pas d'intérêt en soi mais dans la Sclérose en plaques (SEP) (moyens+++), l'atteinte de la fosse postérieure donc du cervelet et du tronc cérébral est extrêmement fréquente et est un élément diagnostique important pour la SEP. Les méninges sont naturellement rehaussées, ici on voit particulièrement bien la tente du cervelet qui est blanche et la faux du cerveau, par l'injection de gadolinium. En avant du tronc cérébral à cette hauteur se trouve la citerne opto-chiasmatique (contenant la tige pituitaire en avant).

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De façon physiologique, après injection, les sites qui prennent le contraste à l’intérieur des ventricules latéraux sont les plexus choroïdes, mais aussi le système vasculaire dont fait partie le polygone de Willis. Naturellement la tige pituitaire est aussi rehaussée par le gadolinium (interface entre hypothalamus et hypophyse).

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b°) coupe coronale

On retrouve la vallée sylvienne avec l’artère cérébrale moyenne qui chemine en son sein, l’hypophyse avec de chaque côté les sinus caverneux. Il ne faut pas oublier qu'en imagerie la gauche est à droite et la droite est à gauche donc à droite de l'image se trouve l'hémisphère gauche et inversement. En arrière du parenchyme cérébral se trouve le sinus longitudinal supérieur qui possède un trajet quasiment vertical.

c°) coupe sagittale

Sur cette coupe se profile le système veineux avec la veine cérébrale interne, l’ampoule de Galien, le sinus longitudinal inférieur et le sinus longitudinal supérieur qui rejoint en arrière le torcular, point de confluence des sinus veineux du cerveaux duquel vont partir les sinus latéraux (non visibles ici).

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E) Voûte crânienne

Il y a peu de pathologies par rapport au parenchyme. De l’extérieur vers l'intérieur, nous avons une première ligne blanche qui est le cuir chevelu, ensuite une ligne noire qui est la table externe de la voûte du crâne, puis une nouvelle couche blanche (ce qui est blanc en T1 c'est aussi de la graisse) : c'est de la moelle osseuse qui est la graisse contenue entre la table externe et la ligne noir accolée au parenchyme qui est la table interne (difficile à voir). Seulement les trois épaisseurs : table externe, moelle et table interne font partie de la voûte, le cuir chevelu n’en fait pas partie.

F) Les méninges

3 couches du dedans au dehors : pie-mère, arachnoïde et dure-mère. La pie-mère suit les sillons et les scissures et n'est pas visible en IRM. L’arachnoïde ne pénètre pas et reste en superficie mais comme la pie-mère : elle n'est pas visible en IRM. La dure-mère est le repli visible qui se rehausse après injection de gadolinium, les replis duremériens sont : la faux du cerveau (entre les deux hémisphères), et la tente du cervelet (séparant fosse postérieure et étage sus-tentoriel), sans PDC la tente n'est pas tellement visible.

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G) Le système artériel

Pour explorer les vaisseaux cervicaux, on doit utiliser du PDC. A droite, le tronc artériel brachio-céphalique va donner la subclavière droite (qui donne la vertébrale droite), et la carotide primitive qui bifurquera au niveau de C3/C4/C5 (très variable). Ensuite, la carotide interne pour le parenchyme cérébral et la carotide externe qui vascularise les enveloppes : méninges et la voûte du crâne. La carotide primitive gauche naît de l'aorte qui va donner la carotide interne et externe. Enfin la sous-clavière gauche naît de l'aorte et donnant l'artère vertébrale gauche cheminant dans le canal transversaire, au sein du canal carotidien. Les deux artères vertébrales se rejoignent au niveau médial en avant du tronc cérébral pour donner l'artère basilaire dans le sillon basilaire du pont.

On voit que les artères vertébrales se rejoignent pour donner le tronc basilaire qui lui donnera les artères cérébrales postérieures.

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Les carotides internes cheminent à travers le trou déchiré antérieur puis forment le siphon carotidien (elles apparaissent totalement noires car le sang circule à l'intérieur). Elles se terminent dans le crâne au niveau interne des vallées Sylviennes, pour donner : les artères cérébrales antérieures qui se rejoignent sur la ligne médiane, et les artères cérébrales moyennes (sylviennes) allant de dedans en dehors et d'avant en arrière et bas en haut selon l’orientation de la vallée sylvienne. Pour fermer le polygone de Willis, en avant il y la communicante antérieure entre les deux artères cérébrales antérieures et la communicante postérieure faisant communiquer les artères cérébrales postérieures (venant de l'artère basilaire) et le siphon carotidien.

H) Le système veineux

Les veines les plus importantes sont les sinus veineux qui sont des cavités veineuses creusées dans des dédoublements de la dure-mère, parmi les plus importants il y a le sinus longitudinal supérieur (d'avant en arrière) qui rejoint le torcular. Le sinus longitudinal inférieur, la veine cérébrale interne et la veine basilaire de Rosenthal se rejoignent tous les trois au niveau de l'ampoule de Galien. De l'ampoule de Galien part le sinus droit qui est impair médian, et rejoint le torcular en arrière. Du torcular partent les sinus latéraux, puis transverses, et enfin sigmoïdes pour aller se terminer au niveau du foramen déchiré postérieur dans les veines jugulaires internes.