Cours néphrologie IDE

Transplantation rénale

Dr. L. Albano2008

Méthodes de suppléance rénale

Transplantation rénale

• Évaluation du receveur

• Quel donneur?

• Donneur vivant

• Critères de choix du receveur

• Appel de greffe

• Principes de distribution d’organes

• Acte chirurgical• Suites opératoires• Traitement

immunosuppresseur• Complications• Surveillance

Evaluation en vue d’une TX (1)

• Hématologie:

– Groupe sanguin

– Carte d’identité tissulaire: groupage HLA

– Anticorps anti-HLA

– Sérologies virales, parasitaires

Evaluation en vue d’une TX (2)

Evaluation en vue d’une TX (3)

• Contre-indications:– Cancer en évolution

– Infection bactérienne en évolution

– Présence d’une comorbidité majeure

Quel donneur?1. Cadavérique

• Mort cérébrale:• 2 EEG plats à 6 heures

d’intervalle

• 95% des greffes en France

– Anonymat du donneur

• Caractéristiques du

donneur:

– Fonction rénale satisfaisante

avant la mort cérébrale

– Absence de facteurs de

comorbidité

– Pas de cancer en évolution

– HIV, hépatite B et C négatifs

• Cheminement du greffon:

– Prélèvement

– Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié

– Transport du greffon

– Arrivée à l’hôpital du receveur

– Transplantation (chirurgien)

Quel donneur? 2. Vivant • Extrait du projet de loi de bioéthique du 20 juin 2001,

réexaminé par l'assemblée nationale le 13/02/2002 et texte définitif en juillet 2004:

– Le père, la mère du receveur ainsi que

• par dérogation :

– son fils, sa fille

– son conjoint

– ses frères et soeurs

– le conjoint de son père ou de sa mère ･ – ses grands-parents

– ses oncles et tantes

– ses cousin(e)s germain(e)s

– toute personne faisant la preuve d'une vie commune d'au moins

deux ans avec le receveur

• Pas de délai d’attente: acte programmé

Quel donneur? 2. Vivant

• Donneur :

– On vit normalement avec un

seul rein sans modification de

la durée ou de la qualité de vie

– Fonction rénale parfaite

– Compatibilité tissulaire avec le

receveur

– Chirurgie :

• Laparoscopie

• Ciel ouvert

• Receveur:

– Aucun délai d’attente

– Meilleurs résultats qu’avec un

donneur cadavérique

• Organe:

– Meilleure qualité

– Ischémie froide nulle

Appel de greffe (1)

• Donneur en état de mort encéphalique– Prélèvements pour groupage tissulaire

– Prélèvement des organes

– Résultats communiqués à l’Agence de Biomédecine

– Le néphrologue contacte les patients choisis pour qu’ils se rendent immédiatement à l’hôpital

Appel de greffe (2)

• Cross-match (Xm)

– Examen au cours duquel le sérum du futur receveur

est mis en contact avec les lymphocytes du donneur

– Temps de lecture des résultats: 4 heures

• Xm positif:

– Le sérum du receveur potentiel contient des

anticorps dirigés contre les antigènes tissulaires du

donneur greffe impossible

• Xm négatif: il n’existe pas d’incompatibilité tissulaire

entre le futur receveur et le donneur greffe possible

Appel de greffe (3)

• En attendant les résultats du Xm:– Prélèvement sanguin

– Radio poumons

– ECG

– Possibilité d’une séance de dialyse

• Préparation à l’intervention:– Douche, rasage, badigeonnage antiseptique

– Passage au bloc

Principes de distribution d’organes

• Réglementés par l’Agence de Biomédecine:– Sujets hyperimmunisés (Ac > 80%)

– 0 incompatibilité avec le donneur = full-match

– Programme Ag permis

– Greffes multiples: foie-rein, rein-pancréas, rein-coeur

Acte chirurgical: le greffon

• Après le prélèvement, le rein doit être greffé dans les 36 heures qui suivent

• Conservation:– Injection dans chaque rein une

solution stérile à 4°C

– Le rein est placé dans un bocal contenant ce même liquide stérile à 4°C

– Acheminement des reins vers l’hôpital des receveurs dans une glacière

Acte chirurgical: reins natifs en place

• Greffon:

– veine + artère + uretère

– Placé en fosse iliaque (D>G)

– Uretère implanté sur la vessie ou uretère du receveur

– Artère et veine sur vx iliaques du receveur

Acte chirurgical: ablation initiale d’un rein

• Si la cause de l’insuffisance rénale est une polykystose,

les reins peuvent être trop volumineux pour être laissés

en place

• Ablation d’un rein avant la transplantation

Rein polykystique

Acte chirurgical: sonde double J

• Posée au cours de

l’intervention

• Retirée dans les jours ou

les semaines qui suivent

l’intervention

Suites opératoires

• Retour du bloc:

– Monitorage: scope, TA, diurèse, redons, hydratation

IV

– Traitement immunosuppresseur

• Fonction rénale:

– Diurèse immédiate et normalisation progressive de

la créatinine

– Reprise de la diurèse mais la créatinine reste élevée:

nécessité de qq séances de dialyse

– Absence de reprise de la diurèse et créatinine élevée

Mécanismes du rejet

• Des cellules spécifiques présentent

l’antigène du greffon aux lymphocytes

T (LyT) du receveur

• Les lyT activés déclenchent la mise en

route de la défense immunitaire:

– Activation des macrophages

– Prolifération des LyB plasmocytes

sécrétion d’Ac

– Prolifération de LyT tueurs

– Dirigés contre les cellules du greffon

• Sans traitement, ces réactions en

chaîne entraînent la destruction du

greffon

Traitement immunosuppresseur (1)

• Objectif: limiter la réaction spontanée de rejet

• A vie +++

• Respect des doses et des horaires de prise

• Contrôle régulier des taux plasmatiques d’IS

• Attention aux interactions IS/alimentation

• Observance +++

IS (2)

• But: bloquer le lymphocyte T

• Outils:

– On utilise 4 voies différentes qui correspondent à 4 classes d’IS

– Absence de traitement = rejet

– Corticoïdes

– Classe I: anticalcineurines: ciclosporine, tacrolimus

– Classe II: anticorps anti IL-2 R

– Classe III: inhibiteurs de la m-Tor rapamycine

– Classe IV: antimétabolites (anti-purines, anti-pyrimidines)

IS: effets secondaires (3)

• Toxicité néphrologique

• Toxicité hématologique

• Troubles métaboliques: – cholestérol, triglycérides, glucides

• Troubles digestifs

• Atteinte neurologique

• Hirsutisme, alopécie

• Retard de cicatrisation

Complications: rejet aigu

• Signes d’appel:– Fièvre

– Greffon tendu diurèse créatinine

– Pas de sensation de douleur du greffon (greffon dénervé)

HOSPITALISATION

• Hôpital:– Examens biologiques

– Échographie doppler du greffon + biopsie

• Traitement en URGENCE :– Trt IS par voie IV

Complication: urinome/lymphocèle

• Urinome: – collection d’urine autour du

greffon

– Due à une nécrose du bas uretère

• Lymphocèle:– Collection de lymphe

• Ponction diagnostic

• Traitement:– lymphocèle;:drainage

simple

– Urinome:• résection de la partie

nécrosée de l’uretère

• Réimplantation

Complication: sténose de l’artère rénale

• Signes d’appel:– HTA d’apparition récente créatinine

• Examens complémentaires:– Échodoppler

– IRM

– Artériographie

Complication: sténose de l’artère rénale

Complication: sténose de l’artère rénale

traitement chirurgical

Complications infectieuses

• Bactériennes:– Pyélonéphrite– Pneumopathie

• Mycosiques et parasitaires:– Candidose– Toxoplasmose (cerveau)– Pneumocystose (poumons)

Complications infectieuses virales

• Cytomégalovirus (CMV):– Présent chez la plupart des adultes,

sans conséquence clinique– Chez le receveur CMV+, le trt IS

peut réactiver le virus:• Fièvre, leucopénie, insuffisance

rénale, cytolyse hépatique• Diarrhée, pneumopathie, rétinite• Traitement anti-CMV ± diminution de

l’IS

– Chez le receveur transplanté CMV- avec un greffon CMV+:

• Prophylaxie pendant 6 mois

Complications infectieuses virales

• BK virus:

– La majeure partie de la

population est porteuse sans

aucune conséquence clinique

– Chez le patient transplanté BK +,

le virus présent dans l’arbre

urinaire peut se manifester sous

l’effet du traitement IS et peut

mimer un rejet

Complications néoplasiques

• Cancer cutané++

Qualité de vie

• Alimentation variée

• Activités sportives possibles, recommandées

• Amélioration de la vie sociale

• Reprise d’une activité professionnelle 3 mois après la transplantation

• Grossesse possible