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L e mélanome est une tumeur maligne pour laquelle la pré-vention des facteurs de risque,

un diagnostic et une prise en charge précoces sont essentiels et permettentd’en améliorer significativement le pronostic. La formation et l’expériencedu praticien permettent d’améliorer laperformance de l’examen clinique. En effet, plusieurs études ont démon-tré l’impact positif d’une formationmédicale continue (FMC) sur le dépistage des mélanomes, commecette étude que nous avions réaliséedans l’ouest de la France auprès demédecins généralistes [1] et dont lesrésultats sont concordants avec ceuxd’études précédentes [2, 3].De plus, la performance de l’examenclinique dans la capacité de diagnos-tiquer précocement les mélanomesest corrélée non seulement à la for-mation mais également à l’expériencepersonnelle des dermatologues et desmédecins généralistes [3, 4].

Le e-learning est un moyen d’offrir auxmédecins une formation continue com-patible avec une activité profession-nelle souvent chargée. Il permet de dif-fuser un enseignement interactif surInternet, associé à une auto-évaluation.

Notre projet (réalisé avec le soutiende Schering Plough) a été d’utilisercet outil de formation pour permettred’améliorer les connaissances sur laprévention primaire et secondaire dumélanome afin, d’une part, de pou-voir améliorer le dépistage du méla-nome à un stade précoce et, d’autrepart, de permettre une meilleure dif-fusion des informations sur la préven-tion primaire, notamment vis-à-vis dusoleil.

ObjectifsL’objectif de ce projet était d’élabo-rer un outil d’enseignement interac-tif, diffusé sur Internet, sur le méla-nome et sa prise en charge, enproposant aux apprenants des séquen-ces d’auto-évaluation.

Méthode de constructiondu e-learningDÉFINITION DES OBJECTIFS PÉDA-GOGIQUESLes objectifs pédagogiques ont étéélaborés séparément et de manièrespécifique pour les deux spécialitéset validés par des médecins généra-listes, des dermatologues de ville ethospitaliers du réseau.

ÉLABORATION D’UN SCÉNARIOL’élaboration du scénario consiste à rédiger les textes d’enseignement,à rassembler les sources d’informa-tion, les références et l’iconographieet à élaborer les séquences d’auto-évaluation selon différentes métho-des : question à réponse ouverte oufermée, question à choix multiples,lien entre une proposition de diagnos-tic et une photographie, texte à trous,identification de lésion sur une iconographie.La variété des séquences d’auto-évaluation est importante pour l’in-teractivité de l’outil. La faisabilité decelles-ci était évaluée avec les res-ponsables de l’élaboration du site.Les références utilisées sont les textes officiels de l’HAS sur le diag-nostic précoce et la prise en chargedu mélanome [5-14] et les documentsde référence du site Réseau Méla-nome Ouest [15].L’iconographie a été rassemblée à par-tir des catalogues de l’unité de dermato-cancérologie du CHU de Nantes et du Dr Moureaux, dermato-logue à Vannes. Les documents d’anatomopathologie ont été fournispar le Dr Jean-Jacques Renault,

Hélène AUBERT-WASTIAUX1, Gaëlle QUEREUX1, Jean-Pierre BLANCHERE2, Bruno SASSOLAS3, Patrick MOUREAUX4, Jean-Jacques RENAULT5, Olivier JUMBOU5,Myrian CARY5, Yves LEQUEUX6, Brigitte DRENO1 - 1Service d’onco-dermatologieCHU Hôtel-Dieu - Nantes - 2Gynécologue obstétricien - Caen - 3Service de dermatologie - CHU Brest - 4Dermatologue - Vannes - 5Dermatologue - Nantes6Médecin généraliste - Saint-Père en Retz - brigitte.dreno@wanadoo.fr

MISE AU POINT

Création d’un site de e-learningsur le mélanome à l’intention des médecins généralistes et des dermatologues

connaissances sur la chimiothérapie ;la radiothérapie ; les thérapeutiquesciblées et les biothérapies.Nous vous présentons quelques exem-ples de séquences d’auto-évaluation.Sur les figures 1 et 2, le médecin peutdiriger son curseur sur l’une ou l’autre des lésions cutanées et celle-ci apparaît alors en plus gros plan surla droite. Le médecin doit alors déterminer la lésion qui lui paraît laplus suspecte.Une succession de photographies estproposée au médecin. La lésion peutêtre agrandie lorsque le médecin dirige son curseur sur celle-ci. Il doitdéterminer sur une échelle de 0 à 9le degré de malignité supposé de lalésion (Fig. 3).Pour les dermatologues nous avonsproposé une séquence d’auto-évalua-tion en dermoscopie en associant desphotographies de lésions cliniques àl’image dermoscopique de la lésion.Le dermatologue doit alors choisirparmi une liste de diagnostics propo-sés (Fig. 4).

POUR LES DERMATOLOGUES- Approfondir les connaissances surle rayonnement solaire, ses effets etla photoprotection dans le cadre dela prévention primaire du mélanome.- Approfondir les connaissances surl’épidémiologie du mélanome, la clas-sification, le pronostic et les profilsmoléculaires.- Approfondir la prise en charge du mé-lanome au stade de tumeur primitive :• principes de dermoscopie ;• principes d’anatomopathologie ;• principes de l’exérèse et des mar-ges ;• bilan initial ;• critères de passage en RCP ;• indications des traitements adju-vants ;• principes de surveillance.- Approfondir les principes du traite-ment du mélanome aux différents stades de la maladie :• mélanome avec atteinte locorégio-nale ;• mélanome avec atteinte métastati-que à distance, approfondir les

dermatologue anatomopathologiste àNantes.

MISE EN PLACE ET ÉLABORATIONDU SITE

La mise en page et la création de l’ou-til e-learning ont été réalisées à par-tir du scénario proposé par une société d’informatique en collabora-tion avec le Dr Jean-Pierre Blanchere(jpcom®).L’outil informatique utilisé pour

l’élaboration des modules dee-learningest e-learningmaker®.

RésultatsCet outil de e-learning,disponible sur Internet,s’adresse aux médecinsgénéralistes, d’une part,

et aux dermatologues,d’autre part, dans le cadre

de la formation médicale conti-nue. Il a été crée par le Réseau

Mélanome Ouest, réseau ville-hôpitalconstitué de médecins généralistes,de dermatologues et de soignants dontdes infirmières, intervenant dans laprise en charge du mélanome. Ce travail est en cours de validation parl’Institut national du cancer et la Société française de dermatologie.Des objectifs ont été définis pour lesdeux spécialités.

POUR LES MÉDECINSGÉNÉRALISTES

- Connaître les principes de préven-tion primaire du mélanome (risquesdes UV, principe et rôle de la photo-protection).- Connaître les principes de préven-tion secondaire du mélanome dans lecadre du dépistage précoce :• identification des individus à risque, phototypes et facteurs de risque ;• principes de l’examen cutané, démarche analytique visuelle, démar-che cognitive globale ;• repérage des lésions suspectes etdes différents types de mélanome.- Envisager les principaux diagnosticsdifférentiels.- Connaître les principes de prise encharge du mélanome au stade de tumeur primitive ainsi que les prin-cipes de surveillance.

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Évaluez votre lecture en page 409

Fig. 1 et 2 :Le médecin peut

diriger son curseursur l’une ou l’autre

des lésions cutanées et celle-

ci apparaît alorsen plus gros plan

sur la droite. Le médecin doit

alors déterminerla lésion qui lui paraît la

plus suspecte.

dermatologue. Le diagnostic précocedu mélanome a une conséquence directe sur le pronostic de la mala-die. Par ailleurs, le généraliste peutêtre amené à suivre des patients atteints de mélanome.Le dermatologue a, quant à lui, unrôle d’expert dans le diagnostic et laprise en charge du mélanome.La médecine évolue vite et le méde-cin, comme tout professionnel, se doitde mettre à jour ses connaissances.Ce devoir est devenu une obligationlégale dans le cadre de la formationmédicale continue (FMC). De nouvel-les techniques d’information et decommunication ont modifié les méthodes de mise à jour des connais-sances.La FMC est un concept ancien quidésigne l’effort de formation post-universitaire des professionnels desanté. Des méthodes pédagogiquesinnovantes, se démarquant de l’en-seignement magistral par l’expert,sont petit à petit apparues comme les« groupes de pairs ». Le e-learningou apprentissage par les réseaux

est appelée indice de Breslow (enmm), est le critère pronostique le plusperformant à ce jour [19]. Le diagnos-tic de mélanome au stade « in situ ou intra-épidermique » ou de faibleépaisseur permet d’envisager une gué-rison et donc de diminuer la morta-lité de ce cancer. En effet, le pro-blème essentiel posé par le mélanomeest la diminution significative de lasurvie avec l’évolution de la maladiecomme le montre le tableau 1[20-23].

Il paraît donc essentiel que les médecins concernés (dermatologueset médecins généralistes) aient unebonne connaissance de cette patho-logie : identification des sujets à risque, des lésions à risque et priseen charge.Le médecin généraliste, dans le ca-dre du parcours de soins, joue un rôleprimordial dans la prise en charge dumélanome. En effet, il doit repérer lesindividus à risque en connaissant lesfacteurs de risque de mélanome, reconnaître les lésions suspectes quile conduiront à adresser le patient au

Discussion

Le mélanome touche 7,6 hommes et9,5 femmes sur 100 000 par an dansle monde [16]. En France, les tauxsont plus élevés avec une incidenceannuelle pour les hommes de10 pour 100 000 et pour les femmesde 12,1 pour 100 000 [17]. Dans no-tre pays, ce taux d’incidence a étémultiplié par 3 chez l’homme et par2,4 chez la femme en 20 ans [18].En 2006, le nombre de nouveaux casétait évalué aux alentours de 8 600.Actuellement, le nombre de décès parmélanome est estimé à 1 700 par anen France.Des arguments forts incitent à valo-riser le diagnostic précoce auprès dupublic et de l’ensemble des profes-sionnels de santé : à ce jour, seul lediagnostic précoce de mélanomes insitu ou de faible épaisseur (mesuréepar l’indice de Breslow) pourrait per-mettre de diminuer la mortalité liéeà ce cancer. Le mélanome est l’unedes rares tumeurs pour lesquelles lestraitements n’apportent aucun pro-grès sur la survie globale dans les sta-des métastatiques : elle est évaluéeà moins de 12 % à 5 ans.Le mélanome débutant, dont les cel-lules tumorales sont dans l’épidermeet n’ont pas franchi la membrane ba-sale en dessous de laquelle se trou-vent les réseaux vasculaires de la peau,est curable. C’est pourquoi l’épais-seur totale du mélanome, mesure en-tre les cellules tumorales les plus su-perficielles et les plus profondes qui

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Fig. 3 : Le médecin doit déterminer sur une échelle de 0 à 9 le degré de malignité supposé de la lésion

Fig. 4 : L’image dermoscopique de la lésion est associée à la photographie clinique de celle-ci ; le dermatologuedoit choisir un diagnostic parmi une liste de diagnosticspossibles

M primitif stade I (suivant l’épaisseur de la tumeur)

Intra-épiderme 0 %

> 4 mm 70 40 50

Rechute cutanée ou GG locorégionale

1 GG 70-80 50-70 60-80

Métastases

Toute localisation > 85 > 80 > 90

Risque Récidive (%) Décès à 5 ans (%) Décès à 10 ans (%)

Tab. 1 : Survie en fonction du stade évolutif de la tumeur

Les points essentiels sont :- un diagnostic et une prise en chargeprécoces permettent d’améliorer significativement le pronostic du mélanome ;- les médecins généralistes et les der-matologues sont les acteurs essen-tiels de cette prise en charge ;- le e-learning est un outil adapté àla FMC permettant une auto-évalua-tion ;- le e-learning est un outil particuliè-rement adapté à la dermatologie ;- une évaluation de cet outil sera nécessaire. �

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10. HAS. Condition de réalisation des actesd’exérèse de lésion superficielle de la peau,juillet 2007.

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13. HAS. Dermatoscopie (dermoscopie) poursurveillance cutanée, novembre 2007.

14. HAS. Réunion de concertation pluridisciplinaireen cancérologie, juin 2006.

15. Réseau mélanome ouest, www.reseau-melanome-ouest.com

16. Remontet L, Estève J, Bouvier A, Grosclaude P,Launoy G, Menegoz F, et al. Cancer incidence

efficace que l’enseignement sur support papier [25]. L’impact due-learning sur le changement des pra-tiques reste à déterminer de mêmeque la persistance des connaissancesacquises [26].

Cet outil se prête volontiers à la mé-decine avec possibilités de mise ensituation [27] et à la FMC [28], en par-ticulier en dermatologie où le supportvisuel et l’iconographie sont essen-tiels pour l’apprentissage de l’analyseet de la reconnaissance d’images.Le e-learning se présente donc commeun outil complémentaire intéressantet efficace à utiliser en associationavec d’autres types d’enseignement,notamment l’enseignement en groupe.En effet, s’il est utilisé seul, l’auto-nomie qu’il apporte peut être vécuecomme une solitude.Nous avons ainsi élaboré dans le cadre d’une FMC un outil de e-lear-ning sur le mélanome destiné aux médecins généralistes et aux derma-tologues.

Validation de l’outilCette formation médicale continue aété soumise pour labellisation à l’Ins-titut national du cancer (INCA) et seraune FMC validante pour les médecinsgénéralistes et les dermatologues.

ConclusionNous présentons ici l’élaboration duscénario dans le cadre de la créationd’un site de e-learning sur le méla-nome. Le diagnostic précoce du mé-lanome passe par une bonne forma-tion des médecins. Il n’existe pas deformation sur Internet exclusivementsur le mélanome à ce jour. Par ail-leurs, les connaissances et la recher-che sur le mélanome évoluent. Ainsi,une formation médicale continue surle mélanome proposée aux dermato-logues nous a semblé utile.L’outil pédagogique du e-learning estintéressant pour la formation médi-cale continue ; son efficacité a étédémontrée et il nous a semblé parti-culièrement adapté à la dermatologiepar l’interactivité des supports visuelsqu’il permet. Cet outil est actuelle-ment disponible sur le site du RéseauMélanome Ouest [28], dans la rubri-que Formations.

électroniques ou en ligne est une mé-thode innovante qui permet de se for-mer directement depuis son ordina-teur grâce à des plates-formes alliantl’image, l’animation, le son et la vidéo. Ce nouveau mode d’apprentis-sage très interactif facilite la compré-hension. Le succès de ce mode deformation vient essentiellement del’interactivité créée entre l’élève etson cours. L’apprenant est l’acteur desa formation grâce à des tests d’auto-évaluation et des exercices interac-tifs : il peut visualiser sa progressionet gérer sa formation en fonction deson emploi du temps.Depuis la création et la diffusion d’Internet, de nombreux établisse-ments d’enseignement se sont dotésd’outils de e-learning. Rapidementune norme de qualification des outilsa été créée : la plus reconnue est lanorme Sharable Content Object Reference Model (SCORM) selon lescritères suivants :- adaptabilité : adaptation de l’outilaux besoins ;- pérennité : capacité à rester utilisa-ble malgré les évolutions technologi-ques ;- accessibilité : capacité de repérerdes composants d’enseignements àpartir d’un site distant, d’y accéderet de les distribuer à plusieurs autressites ;- ré-utilisabilité : possibilité d’intégrerdes composants de l’enseignementdans des contextes et des applica-tions multiples ;- inter-opérabilité : capacité d’utiliserdans un autre emplacement et avecun autre ensemble d’outils ou sur uneautre plate-forme des composantsd’enseignements développés dans unsite.Ainsi, le e-learning est un outil disponible, flexible, apportant une offre de FMC adaptée aux contrain-tes et associant des rappels théori-ques à une veille scientifique avecdes possibilités de mise à jour entemps réel [24].

Son efficacité a été de très nombreu-ses fois étudiée. Une revue de la lit-térature en 2004 montre que la for-mation par le e-learning est aussiefficace que l’enseignement classi-que en cours et qu’elle est plus

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Hélène AUBERT-WASTIAUX, Gaëlle QUEREUX,Jean-Pierre BLANCHERE, Bruno SASSOLAS,

Patrick MOUREAUX, Jean-Jacques RENAULT,Olivier JUMBOU, Myriam CARY, Yves LEQUEUX, Brigitte DRENO

MOTS-CLÉS : • E-learning • Formationmédicale continue • Mélanome

RÉSUMÉ : La prévention des facteurs de risque, un diagnostic et une prise en chargeprécoces sont essentiels dans la prise encharge du mélanome et permettent d’enaméliorer significativement le pronostic. Il parait donc essentiel que les médecinsconcernés via le parcours de soins (derma-

tologues et médecins généralistes) aient unebonne connaissance de cette pathologie.L’e-learning, ou apprentissage par les réseauxélectroniques, est une méthode innovantepermettant de se former grâce à des plate-formes alliant l’image, l’animation, le son etla vidéo. Il n’existe pas de formation sur internet exclusivement sur le mélanome àce jour. Nous présentons ici la création d’unsite d’e-learning sur le mélanome. Cet outild’e-learning sera disponible sur Internet surle site du Réseau Mélanome Ouest rubriqueformation, dans le cadre de la Formation médicale continue et sera soumis à la vali-dation de l’Institut national du cancer.

E-learning website creation for general practitioners and dermatologists

KEY WORDS: • E-learning • Continuingmedical education • Melanoma

SUMMARY: Prevention of risk factors, earlydiagnosis and support are essential in mela-noma and allow a significant improvement of its prognosis. Therefore the practitionersconcerned by melanoma (general practitio-ners and dermatologists) need to have a verygood knowledge of this disease and its management. E-learning is an innovativelearning method which enables learning usingplatforms with pictures, sounds, animationsand videos.There is no web formation about melanomaexclusively available today. We present herean e-learning website creation about mela-noma. This tool is accessible on the RéseauMélanome Ouest website, in the formationssection.

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