Crises épileptiformes: Crises épileptiformes: approches diagnostique et

thérapeutique

Mylène-Kim Leclerc, dmvAssociation des Techniciens en Santé Animal du Québec

Le dimanche 8 février 2009

Plan de la présentationPlan de la présentation

• Définitions et historiqueDéfinitions et historique– Crises épileptiformes– Épilepsiep p

• Idiopathique• Symptomatique• Probablement symptomatique

• Procédures diagnostiques• Traitements• Vidéos

Définitions: historique

• International League Against Epilepsy (ILAE)Fondée en 1909– Fondée en 1909

– Regroupement d’intervenants dans le domaine de l’épilepsie– Buts:

• permettre l’avancement et la dissémination des connaissances sur l’épilepsie;

• promouvoir la recherche, l’éducation et la formation sur p ,l’épilepsie;

• améliorer les services et les soins aux patients épileptiques, principalement en ce qui a trait à la prévention, au diagnostic et p p q p , gau traitement.

– En 1997: formation d’un groupe de travail ayant comme mission d’uniformiser la terminologie des crises mission d uniformiser la terminologie des crises épileptiformes et des syndromes s’y rattachant.

Définitions: crisesDéfinitions: crises

• Crises épileptiformes:Crises épileptiformes:– Manifestation clinique d’activité neuronale

excessive et anormale provenant du cortex excessive et anormale provenant du cortex cérébral (Podell, 1996).

Origine intra ou extra crânienne– Origine intra ou extra-crânienne– Focales, généralisées ou focales avec

é é li ti d igénéralisation secondaire.

Attention!!Attention!!

• Autres épisodes pouvant ressembler à des crises:– Syncope– Atteinte vestibulaire aiguëg– Désordre du mouvement– Problème de comportementp

• Différence: souvent état mental!Différence: souvent état mental!

Types de crises épileptiformes

• Focale:– Manifestation d’un événement épileptogène

discret dans le cortex cérébral. (Cascino, 1992)

– Associée à plus grande incidence d’une lésion intracrânienne.S i f i– Souvent signes faciaux

– État mental altéré, mais pas de perte de conscience.

Types de crises épileptiformes suite…

• Généralisée:– Origine des 2 hémisphères en même temps

ou progression d’un foyer focal– Perte de conscience– Tonique-clonique, clonique, atonique.q q q q

•Convulsion: crise épileptiforme généraliséetonique-clonique

– Grand public seulement

Présentation de crises épileptiformes• Simple

p p

• Groupées (>1/24h)– Sur 24 heures– Revient à la normale entre les crises

• ContinuesContinues– Status epilepticus

• Plus de 30 minutes sans arrêt ou pas de retour à la pnormale entre les crises.

• Attention! Peut être focal!

Terminologieg• Prodrome

– Minutes à heures précédant la crise– Ne fait pas partie de la crise sur l’EEG

A• Aura– Secondes

Initiation de la crise– Initiation de la crise• Ictus/période ictale

Focale ou généralisée– Focale ou généralisée• Période post-ictale

– Très variableTrès variable

Épilepsiep p• Définition:

– Condition neurologique caractérisée par une récurrence de crises épileptiformes ayant une origine intracrânienne origine intracrânienne.

• 3 grands types d’épilepsie chez le chien:– idiopathique– symptomatique

b bl i – probablement symptomatique.

C i é il tif é ti é il i !!!• Crises épileptiformes réactives: pas épilepsie!!!

Types d’épilepsie

1- IdiopathiquePas diagnostic d’exclusion!– Pas diagnostic d exclusion!

– Présumée génétique– Reliée à l’âge– 4 grandes conditions:g

•Race•Âge à la première crise •Type de crises•Fréquence des crises

Types d’épilepsie suite…yp p p2- Symptomatique

– Secondaire à une lésion identifiable dans le cortex cérébral

• Masse, encéphalite. • Kyste, malformation, cicatrice, anomalie

structurale etcstructurale, etc.

– Examen neurologiqueÉt t t l!• État mental!

– Crises généralisées ou focales

Roxy: abcès cérébral + Amber: encéphalite

Angel: astrocytome excisé chx

o y abcès cé éb aostéomyéliteTashi: encéphalite

Pee Wee: tumeur du plexus choroïde; MRI et Nécropsie

Types d’épilepsie suite…yp p p

3- Probablement symptomatiquey p q– Présumée être secondaire à une lésion

corticale structurale sans que cette dernière ne qpuisse être identifiée.

– Bilan extensionBilan extension

– Examen neurologique

– Ne peut être inclue dans idiopathique

Procédures diagnostiques• Anamnèse!!!• Examen physique• Examen neurologique completg q p

– 4 tests de la fonction corticale•État mental•État mental•Proprioception•Réponse à la menaceRéponse à la menace•Réponse à la stimulation du septum nasal

Procédures diagnostiques suiteProcédures diagnostiques suite

• Tests supplémentairesTests supplémentaires– Hématologie, biochimie, urologie

Radiographies/échographie– Radiographies/échographie– IRM (CT-SCAN)

EEG– EEG

Questions d’anamnèse• Signalement du patient• D i ti d l’é é t• Description de l’événement• Comment était le patient:

J t t l i- Juste avant la crise- Pendant la crise- Après la criseAprès la crise

• État de conscience pendant la crise• État dans les derniers jours/semainesÉtat dans les derniers jours/semaines• Nombre de crise dans la vie du patient• Histoire médicale et médication actuelle• Histoire médicale et médication actuelle• Accès à produit toxique

Questions?Questions?

Traitement• Réussite du traitement: règle des 3 D

– Diagnostic !!!– Drogue choisie– Dose administréeDose administrée

• Être proactifs et non pas réactifs!Ki dli ff– Kindling effect

• Buts du traitement:– ↓ fréquence des crises– ↓ risque de crises groupées↓ ff i– ↓ effets post-ictaux

– Assurer une qualité de vie au patient et client

Traitement: oui ou non?Traitement: oui ou non?

• Devrait être débuté si:Devrait être débuté si:– Status epilepticus– Plus de 2 crises généralisées– Plus de 2 crises généralisées– Crises épileptiformes groupées

Agression post ictale– Agression post-ictale

Sélection d’un agent antiépileptiqueSélection d un agent antiépileptique

T d i• Type de crises• Diagnostic• Toxicité• PharmacocinétiquePharmacocinétique• Tolérance• C ût• Coût

PhénobarbitalPhénobarbital• Points positifsp

– Longue histoire en médecine vétérinaire– Bonne efficacité pour différents types de crises– Bien toléréBien toléré– Administration BID– Peu dispendieux

• Points négatifs– Hépatotoxicitép– Effets secondaires– Dosages sériques– Parfois insuffisant en monothérapieParfois insuffisant en monothérapie

Phénobarbital suitePhénobarbital suite…

• Pharmacocinétique:Pharmacocinétique:– ½-vie

• Début: 42-89 heuresDébut: 42-89 heures• Après induction: 24-30 heures • Plus rapide chez jeunes animaux!!p j

– Rapidement absorbé– Très lié aux protéines (60%)p ( %)– Élimination: foie +++, rein (1/3)– Max concentration: 4-8 heuresMax concentration: 4 8 heures

Phénobarbital suitePhénobarbital suite…

• Effets secondairesEffets secondaires– PU/PD– Augmentation de l’appétitg pp– Prise pondérale– Sédation, léthargie – Hépatotoxicité– Hyperactivité paradoxale

Réaction idiosyncrasique– Réaction idiosyncrasique• Neutropénie, anémie• Dermatite nécrosante superficiellep

Phénobarbital suite…

• Doses:– 2,5 mg/kg BID– Dose de charge: oui ou non?

• Dosages sériques:– 3-4 semaines – Concentration optimale: 100-120 μmol/L– Prélèvement: au plus bas de la journée

• Ajustement:concentration désirée x dose actuelle (mg) = nouvelle dose (mg)( g) ( g)concentration actuelle

Phénobarbital suitePhénobarbital suite…

• Utilisation:– Crises épileptiformes généralisées ou focales

avec généralisation secondaire

• Suivi:– Hématologie et biochimie Hématologie et biochimie

• ALP ↑– Concentration sériqueq– Tests fonction hépatique au besoin

• ALP ↑, ALT ↑, Albumine ↓, Phéno ↑

Bromure de Potassium• Points positifs

– Longue histoire en médecine vétérinaire– Bien toléré

Administration SID à BID– Administration SID à BID– Peu dispendieux

• Points négatifs– Effets secondaires ++– Dosages sériques– Crises généralisées

Variation +++ avec diète– Variation +++ avec diète– Peut être difficile à administrer (liquide)

Bromure de Potassium suiteBromure de Potassium suite…

• Pharmacocinétique:Pharmacocinétique:– Sel en dissolution, différentes concentrations

½ vie: 15 20 jours– ½-vie: 15-20 jours– Élimination varie ++ selon diète

Éli i ti i – Élimination: rein

Bromure de Potassium suite…

• Effets secondaires– PU/PD– Sédation, léthargie

d– Augmentation de l’appétit/prise pondérale

T i ité l i– Toxicité neurologique•Faiblesse des membres pelviens +/ ataxie+/- ataxie

– Agressivité– Toxicité digestive– Toxicité digestive– Pancréatite

Bromure de Potassium suite…

• Doses:– 30-40 mg/kg/jour– Dose de charge: oui ou non?g

• Dosages sériques:– 4 semaines + état équilibre (8-12 semaines)– Concentration optimale: 20-30 mmol/L

• Ajustement

Bromure de Potassium suite…

• Utilisation:C i é il tif é é li é l t– Crises épileptiformes généralisées seulement

– Addition à autre antiépileptiqueh d h l– Monothérapie pour idiopathique seulement

• Attention!!!Attention!!!– Concentration sérique varie +++ selon la diète

Nouveaux AEDsAED Temps Concentration Dosage Utilisation Effets

½-vie (hrs)

thérapeutique initial secondaires

Levetiracetam 4-6 5-50 μg/ml 10-20 Addition; Sédation à Levetiracetam μgmg/kg BID-TID

monotx pour crises focales

l’introduction

Gabapentin (P é b li )

2-4 4-16 mg/L 30-60 mg/kg/jr

Addition; focales +

Sédation

(Prégabaline) mg/kg/jr focales + généralisées

Topiramate 20-30 2-25 mg/L 2-10 mg/kg BID

Addition; focales +

l

Digestif

généralisées

Felbamate 5-6 25-100 mg/L 20 mg/kg TID-QID

Addition; Focales

Anémie aplasique; hépatique (p450)p q (p )

Clorazepate 5-6 20-75 μg/L(nordiazépam)

2-4 mg/kg/jr

Addition; focales + généralisées

Sédation

Zonisamide 15-20 20-60 μg/ml 3-5 mg/kg/jr BID

Addition; focales + généralisées

Sédation, diminution appétit

AEDs chez le chatAEDs chez le chat

AED T 1/2-vie Dosage Dose Effets AED T 1/2 vie Dosage sérique

Dose initiale

Effets secondaires

Phénobarbital 34-43 hrs 100-120 1-2 Sédation, polyphagie, prurit facial (pas μmol/L mg/kg/jr prurit facial, (pas hépatotoxicité).

Diazépam 15-20 heures 500-700 ng/ml

0.5-2 mg/kg/jr

Hépatite nécrosante aiguë; sédation; ataxieng/ml mg/kg/jr

Gabapentin Non connue Inconnu 5-10 mg/kg/jr

Sédation

L ti t N I 10 20 E éti i bl ½Levetiracetam Non connue Inconnu 10-20 mg/kg/jr

Excrétion variable, ½-vie variable

Bromure de NON!!! NON!!! NON!!! Bronchite allergique causant la mort!!potassium causant la mort!!

Questions sur AEDs?

VidéosVidéos

Cas cliniques1- Amber, Pug/Carlin, FS, 4 ans.

– Première crise en soirée la veille de la présentation etPremière crise en soirée la veille de la présentation et une le matin de la présentation. Identiques

• Vient rejoindre les propriétaires, les regarde avec un air perdu, tombe sur le côté puis présente mouvements pédalage des 4tombe sur le côté, puis présente mouvements pédalage des 4 membres.

– Pas de changement de comportement– Examen physique: obèse– Examen neurologique:

Calme• Calme• Pupilles petites, réflexes pupillaires

normauxR RAS• Reste: RAS

3- Lucky, Bichon frisé, MC, 8 ans.– 1er épisode à 5 ans: s’arrête regarde devant lui l’air 1 épisode à 5 ans: s arrête, regarde devant lui l air

perdu, corps devient raide, tombe sur le côté et présente des tremblements de tout le corps. Salivation ++ et miction. Pendant environ 1 heure, parait perdu, ne reconnaît pas l’environnement. Puis retour à la normale Puis, retour à la normale.

– Prend KBr depuis 2005, dosages fréquents, toujours dans les limites.

• Avait été cessé pendant 3 mois suite à aucune crise en pls mois, réintroduit suite à crises groupées en novembre 2005.D i d il 2 i• Dernier dosage il y a 2 mois.

– Présenté en urgence aujourd’hui car 5 crises en 24 heures.

Orion, Cotton de Tuléar, 18 mois,• Épisodes de tremblements de la tête:

courts mouvements horizontaux rapides et courts mouvements horizontaux rapides et rythmiques.– Début le soir d’un vaccin– 1-2 épisodes par jour au cours des 10 jours

suivants, puis aucun pendant 20 jours.– Parait un peu confus, mais répond aux commandes des propriétairesdes propriétaires.– Épisodes recommencent, au moins 1 par jour.p j

Orion, Cotton de Tuléar, 18 mois, ,

VidéoVidéo

RemerciementsRemerciements

• ATSAQATSAQ• AMVQ

BSN Médi l• BSN Médical• Centre Vétérinaire DMV• Hill’s Pet Nutrition• Dre Joane ParentDre Joane Parent• Vous, les auditeurs!

MERCI!!