Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Critères de sélection pour l’adoption et l’utilisation à long cours d’une

méthode de contraception

Dr Rim Ben Aissa Office National de la famille et de la

population

2

Dernière décennie:

Progrès importants dans le domaine de la technologie contraceptive

Amélioration importante des méthodes de contraception dans le sens de:

Acceptabilité Innocuité Réversibilité Efficacité Diversité

3

Progrès importants dans la contraception hormonale : diminution dosage EE + amelioration des progestatifs

1960 2000

150 µgmestranol

50 µg Ethinylestradiol

30 µg20 µg

15 µg

10 mg- 1éregénération

PROGESTATIFS

ESTROGENES

0.06 mg- 3émegénération

4

ContraceptionContraception hormonalehormonale

OraleOrale

Combinée Progestative

InjectablesInjectables

Combinés Progestatifs

Anneaux Anneaux vaginauxvaginaux

CombinésProgestatifs

PatchPatch

combiné

ImplantsImplantsprogestatifsprogestatifs

Méthodes actuelles

54 mm

4 mm4 mm

5

Dispositifsintra utérins

DIU au cuivre

DIU au lévonorgestrel

Méthodes actuelles

6

Contraception mécanique

Préservatifsmasculins

Préservatifsféminins

spermicides DiaphragmeCape cervical

Méthodes actuelles

7

Pathologie cardio vasculaire+++ Cancéreuse

Hépatique TTT au long cours

La femme

La méthode de contraception

Efficacité Effets IIaires

CI

Choix de la femmeAge: sup 40ans -ParitéRisque ISTAllaitementDésir ultérieur grossesseNiveau socio économique

Critères de sélection

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Méthode de choix, de 1ére intention: femme jeune en bonne santé – nullipare – sans facteur de risque cardio vasculaire Associer préservatifs en cas de risque d’ IST

CI ATCD Accidents thromboemboliques artériels et

veineux (infarctus du myocarde, AVC, phlébite, embolie pulmonaire)

Affections cardio-vasculaires : HTA -coronaropathies, valvuloplasties, troubles du rythme thrombogènes- pathologie oculaire d’origine vasculaire-

Diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie K sein - utérus Affections hépatiques sévères ou récentes

Contraception oestroprogestative

9

Différents types pilules selon: dosage EE: 50 µg normodosées / 30– 20 -15 µg:

minidosées

séquence estroprogestative :mono- bi- triphasique

type progestatif

Dérivés androgènes 19-norstéroïdes Noréthistérone-lynestrénol 1ére générationNorgestrel-levonorgestrel 2éme générationDésogestrel-Gestodène-Norgestimate 3éme génération

Dérivés prégnane: acétate de cyprotérone acétate de chlormadinone Belara

Dérivé 17-spirolactone: Drospirénone: antiminéralocorticoide Jasmine

Effetsandrogéniques

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Adpatation à la femme et aux effets Adpatation à la femme et aux effets indésirables:indésirables:

Hyperoestrogénie (mastodynies, syndrome prémenstruel,

règles abondantes, fréquentes et/ou douloureuses) ou nausées EE2 pilule apportant un climat progestatif plus dominant

Prise de poids EE2 et Pg non androgénique: dropsirénone

Acné Pg 3° génération non androgénique

Troubles du cycle- Ménorragies rares: EE2- Spotting: atrophie endomètre

» Augmenter le dosage» Pilule bi ou triphasique

Existance de certaines path: endométriose, kystes fonctionnels, dysménorrhée résistante aux EP mini-dosés: pilule normodosée

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Méthode de 1ère intention, de choix unipares / multipares désirant une contraception de longue durée, sans risque cancéreux ou cardio-vasculaire.

CI Path.utérine déformant la cavité Saignements génitaux inexpliqués Situations à risque infectieux

(IST, infection génitale haute en cours,

ou récurrente, infection post-partum, valvulopathies.)

Dispositif intra-utérin au cuivre

Effets IIaires: ménorragies - dysménorrhée

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DIU sans cuivre, libérant 20 μg de LNG /24 H pendant 5 ans

Indication en général en 2éme intention:

Pathologie associée Ménorragies fonctionnelles ( après 40 ans) Fibrome sans déformation cavitaire ATCD d’ anémie avec DIU au cuivre.

Echecs de contraception antérieurs Grossesse sur DIU Echec de la contraception notamment orale:

IVG -oublis Alternative à la ligature tubaire

Dispositif intra-utérin au levonorgestrel

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En général méthodes en 2éme intention

Micropilule : si facteur de risque cardio vasculaire Injectables : si problèmes d’observance.

Implants sous-cutanés: Jadelle ( 2 batonnets levonorgestrel) Implanon ( 1 bâtonnet etonogestrel): si facteur de risque cardio vasculaire ou problèmes d’observance.

CI : • ATCD thrombo-emboliques artériels et veineux sauf

microprogestatifs, l’implant étonorgestrel, DIU lévonorgestrel

• Tumeurs sensibles aux progestatifs: K sein-endomètre

• Hémorragie génitale non expliquée • Présence ou ATCD de path. hépatique sévère,

Contraception progestative

Effets IIaires: troubles du cycles: spotting- métrorragies- aménorrhéeSignes d’hyperestrogénie

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Préservatifs masculins ou féminins : seules méthodes dont efficacité dans la prévention des IST est prouvée.

Recommandés dans les situations à risque de IST en complément ou non d’une autre méthode médicale.

Bien que moins efficaces que les méthodes hormonales ou le DIU, les préservatifs sont efficaces lorsqu’ils sont utilisés de manière optimale

Les méthodes barrières

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Femme jeune nullipare Pilule estroprogestative+++(préservatif si risque

IST) Risque vasculaire : micropilule progestative- implants Implant: si oubli, ATCD IVG…

Femme jeune, ayant des enfants Absence de risque vasculaire : OP-DIU- implants-

injectable selon choix de la femme Risque vasculaire: DIU ou pilule microprogestative

Après 40 ans: risque vasculaire DIU au cuivre DIU levonorgestrel si ménométroragies Contraception OP possible: si risque vasculaire

nul Risque vasculaire: pilule microprogestative-implant

etonogestrel

En résumé

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Post partum

Absence d’allaitement

En cas d’allaitement

o Contraception microprogestativeo DIU après 4 sem

o Contraception estoprogestative après 3 sem

Allaitement exclusif: méthode fiable et efficace

jusqu’à 6 mois après l’accouchement

Estroprogestatives Déconseillés les 6 1er mois

MicroprogestatifsDIU

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Conclusion (1)

La contraception est fondamentale dans le cadre de la prévention des grossesses non désirées.

Facteur déterminant dans la promotion de la santé de la femme et de la baisse de la mortalité et de la morbidité maternelle

La contraception est indispensable:

- Existence d’une pathologie pouvant menacer la vie de la femme en cas de grossesse

- Conditions socio économiques ne permettant pas de mener une grossesse à terme.

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Une méthode de contraception doit être adaptée à la situation personnelle de chaque femme.

Les principaux critères pour la prescription d’une méthode de contraception sont:

- choix de la femme- état de santé - désir ultérieur de grossesse- exposition au risque IST

Conclusion (2)

19

Rôle du médecin déterminant pour la satisfaction et la bonne utilisation de la méthode, il doit en particulier :

Aider l’expression du choix de la femme

Informer la femme sur les choix possibles, l’efficacité, les effets IIaires des méthodes de contraception et le suivi périodique.

Former la femme à l’utilisation de la méthode

choisie

Une connaissance parfaite des méthodes de contraception est nécessaire.

Conclusion (3)

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