Actualités sur la Sclérose en Plaques

Actualités sur la Actualités sur la Sclérose en PlaquesSclérose en Plaques

Dr Sandra VUKUSICDr Sandra VUKUSICService de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS

pour la Sclérose en Plaquespour la Sclérose en Plaques

Hôpital Neurologique Hôpital Neurologique -- LYONLYON

©© S. Vukusic S. Vukusic –– JeudisJeudis de de ll’’EuropeEurope –– 16 16 octobreoctobre 20082008

•• Maladie fréquente (Maladie fréquente (1 personne/10001 personne/1000 en France) en France)

soit 60.000 patients environ en Francesoit 60.000 patients environ en France

•• 1ère cause de handicap chez l’adulte jeune1ère cause de handicap chez l’adulte jeune

•• SexSex--ratio : ratio : 2 femmes pour 1 homme2 femmes pour 1 homme

•• Age moyen de début : Age moyen de début : 30 ans30 ans

Sclérose en PlaquesSclérose en Plaques


TraitementTraitement


Les Traitements de la SEPLes Traitements de la SEP

1.1. Traitement des pousséesTraitement des poussées

2.2. Traitement des symptômesTraitement des symptômes

3.3. Traitement de fondTraitement de fond


Traitement des pousséesTraitement des poussées

•• Fonction de la gêne fonctionnelle engendrée par la pousséeFonction de la gêne fonctionnelle engendrée par la poussée

�� Soit abstention thérapeutiqueSoit abstention thérapeutique

�� Soit « flash » de Soit « flash » de méthylprednisoloneméthylprednisolone

1 gramme de SOLUMEDROL® par jour pendant 3 jours

Relais per os +/-

CORTANCYL® 20 mg, SOLUPRED® 20 mg, MEDROL® 16 mg

3 comprimés le matin pendant 3 jours

2 comprimés le matin pendant 3 jours

1 comprimé le matin pendant 3 jours

• Le flash de corticoïdes permet une récupération plus rapide, mais pas meilleureà moyen ou long terme. Ce n’est pas une urgence thérapeutique.


ObjectifsObjectifs

�� Prévenir la survenue des pousséesPrévenir la survenue des poussées

�� Prévenir la progression du handicap, et Prévenir la progression du handicap, et l’arrêter ou la freiner quand elle est l’arrêter ou la freiner quand elle est enclenchéeenclenchée

Traitement de fondTraitement de fond


Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles

1. 1. ImmunoImmuno--actifs globauactifs globauxx

ImmunoImmuno--modulateursmodulateurs : : Interférons ß BETAFERONBETAFERON (IFNβ1b) : 8 MUI, SC, 1 jour sur deux

AVONEXAVONEX (IFNβ1a) : 30 µg, IM, 1 fois par semaine

REBIFREBIF (IFNβ1a) : 22 ou 44 µg, SC, 3 fois par semaine

EI : syndrome pseudo-grippal, réactions cutanées au point d’injection surtout avec les formes SC. Leucopénie, augmentation des transaminases.

CI : dépression, épilepsie non contrôlées

Médicaments d’exception – Prescription par neurologue



1. 1. ImmunoImmuno--actifs globauactifs globauxx

ImmunoImmuno--suppresseurssuppresseursEI : toxicité hématologique et augmentation du risque de cancer à long terme

Azathioprine (IMURELIMUREL) : 2.5 mg/kg/j soit 3 cps par jour

Mycophénolate (CELLCEPT CELLCEPT ) : 2 grammes par jour

Mitoxantrone (ELSEP ELSEP , NOVANTRONE, NOVANTRONE ) : toxicitécardiaque dose-cumulative et leucémies chimio-induites

Cyclophosphamide (ENDOXAN ENDOXAN ) : toxicité vésicale

Méthotrexate : 7.5 à 15 mg par semaine


2. 2. ImmunoImmuno--actifs spécifiquesactifs spécifiques

Acétate de glatiramer (COPAXONECOPAXONE)

20 mg, SC, 1 fois par jour

EI : réactions cutanées aux points d’injection, lipoatrophie, sensation de striction thoracique (rare), allergie.

Médicaments d’exception – Prescription par neurologue



3. Les anticorps monoclonaux3. Les anticorps monoclonaux

NatalizumabNatalizumab (TYSABRI (TYSABRI ))

Antagoniste des α4-intégrines (molécules d’adhésion sélectives des lymphocytes sur la paroi endothéliale)

Réduction de 60 à 70% de la fréquence des poussées à 1 et 2 ans et réduction de la progression du handicap.

300 mg IV toutes les 4 semaines, en milieu hospitalier

EI : réactions allergiques, infections opportunistes

Leucoencéphalopathie multifocale progressive



1. Formes rémittentes1. Formes rémittentes

� Si deux poussées en 2 (ou 3) ans et patient ambulatoire sans aide

�� AMMAMM pour BETAFERON®, AVONEX®, REBIF® et COPAXONE®

� Diminution relative de la fréquence des poussées de 30 à 40%

Effet plus discutable sur le handicap. Diminution très significative de l’activité IRM

�� AMMAMM pour TYSABRI® si au moins une poussée sévère sousimmunomodulateurs ou deux poussées sévères avec séquelles en un an.

� Diminution relative de la fréquence des poussées de 60 à 70%. Réduction de la progression du handicap. Diminution très significativede l’activité IRM.

� Hors AMM : IMUREL®, CELLCEPT®

Les indicationsLes indications


2. Formes secondairement progressives2. Formes secondairement progressives

� Si patient ambulatoire, avec une canne maximum

�� AMMAMM pour BETAFERON® et REBIF®

� Effet persistant sur les poussées s’il y en a

Effet toujours discutable sur le handicap, résultats contradictoires

� Hors AMM : IMUREL®, méthotrexate



3. Formes sévères3. Formes sévères

� Si poussées rapprochées et progression rapide du handicap

�� AMMAMM pour ELSEP® (mitoxantrone)

� Effet spectaculaire sur les poussées

Disparition de l’activité IRM

� Hors AMM : ENDOXAN®



4. Épisodes inauguraux4. Épisodes inauguraux

� Si épisode neurologique évocateur d’une affection inflammatoire démyélinisante et critères de dissémination dans l’espace IRM

�� AMMAMM pour AVONEX®

� Retarde le délai de survenue de la deuxième poussée

Intérêt pour le pronostic à long terme ?

5. Formes progressives d’emblée5. Formes progressives d’emblée

� Hors AMM : méthotrexate, IMUREL®, bolus mensuels de corticoïdes



Traitement des symptômesTraitement des symptômes

•• Spasticité Spasticité LIORESALLIORESAL®®, DANTRIUM, DANTRIUM®®, MYOLASTAN, MYOLASTAN®®

Kinésithérapie : étirements

•• TremblementsTremblements RIVOTRIL®®

•• Troubles Troubles sensitifssensitifs antalgiques, AD tricycliques, anti-épileptiques

•• Troubles Troubles urinairesurinaires

Hyperactivité du détrusor : CERIS®®, DITROPAN®®, DRIPTANE®® (anticholinergiques). Surveillance du RPM.

Hyperactivité du sphincter lisse : XATRAL®®, OMIX®®, JOSIR®® (alpha-bloquants)

Troubles mixtes : association des 2 classes (après BUD)

Autosondages urinaires. Dérivation urinaire (Bricker)

Traitement des infections urinaires symptomatiques +++


Traitement des symptômesTraitement des symptômes

•• ConstipationConstipationConseils hygiéno-diététique (boissons suffisantes, régime riche en fibres) Laxatifs : DUPHALAC®, MOVICOL®, FORLAX®.Suppositoires : EDUCTYL®

•• Troubles Troubles sexuelssexuelsVIAGRA®, CIALIS®, LEVITRA®

Injections intra-caverneuses : EDEX®

•• FatigueFatigue Amantadine (MANTADIX®), anti-dépresseurs, modafinil (MODIODAL®)

•• SymptômesSymptômes paroxystiquesparoxystiquesTEGRETOL®, NEURONTIN®

•• KinKinéésithsithéérapierapie, centre de , centre de rrééééducationducation, , appareillagesappareillages, , bainsbains froidsfroids


Mesures généralesMesures générales

• Annonce du diagnostic

• Mode de vie

•• ALD 30ALD 30 pour SEP invalidante ou nécessitant un traitement de fond

• Associations de patients

• Anesthésies, interventions chirurgicales

• Grossesse

• Vaccinations


GrossesseGrossesse


PRIMS : Effet de la grossesse PRIMS : Effet de la grossesse sur les poussées de SEPsur les poussées de SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Grossesse

1 2 3 4 1 2 3 87654321

Tau

x T

aux

annu

lalis

annu

lalis

ééde

pou

ssde

pou

sséé e

ses

Trimestersduring Pregnancy

Trimestersafter Pregnancy

Trimestersbefore Pregnancy

Accouchement


VaccinsVaccins


©© Dr. Sandra VukusicDr. Sandra Vukusic –– 15/02/2006 15/02/2006 –– FMPU RomansFMPU Romans

Vaccins et SEPVaccins et SEP

Risque Risque IndividuelIndividuel

Intérêt Intérêt collectifcollectif

??Débat passionnel !!!Débat passionnel !!!


Vaccins et SEP : 2 questions...Vaccins et SEP : 2 questions...

�� Les vaccinations peuventLes vaccinations peuvent--elles elles REVELERREVELERune SEP chez des sujets asymptomatiques une SEP chez des sujets asymptomatiques (cas INCIDENTS)?(cas INCIDENTS)?

�� Les vaccinations peuventLes vaccinations peuvent--elles elles DECLENCHERDECLENCHERdes POUSSEES chez des sujets atteints de SEPdes POUSSEES chez des sujets atteints de SEP(cas PREVALENTS)?(cas PREVALENTS)?


Cas IncidentsCas Incidents

1. Aucune preuve épidémiologique d’un risque accru de survenue d’un premier épisode démyélinisant du système nerveux central après vaccination contre l’Hépatite B.

Le risque, s’il existe, est faible.


2. Pas d’augmentation du risque de poussées ou

d’aggravation du handicap après vaccination contre

la grippe

Analyse risque-bénéfice en faveur de la vaccination

contre la grippe chez les SEP.

Pronostic vital engagé chez les patients handicapés.

Cas IncidentsCas Incidents


% exposition Risque Intervallevaccinale Relatif de confiance

Période Périodes à 95 %à risque contrôles

Tout vaccin 2.3 3.2 0.71 0.40 - 1.26

Tétanos seul 0.6 0.8 0.75 0.23 - 2.46Tétanos + 0.3 1.2 0.22 0.05 - 0.99Influenza 0.8 0.7 1.08 0.37 - 3.10Hépatite B 0.6 0.9 0.67 0.20 - 2.17

Cas PrévalentsCas Prévalents

SEP et AntiSEP et Anti--TNFTNF alphaalpha


Cas de démyélinisationCas de démyélinisation

0 / 16869 (dec 03)4 (dont 1 aux atcd de SEP)/ 2468

Adalimumab

15 SEP et 13 NO / 338000 (mai 03)

2 (dont 1 aux atcd de SEP)/ 3839

Etanercept

27 / 492000

(août 03)

2 (crohn) / 2427Infliximab

Post marketingPhase de développement

Anti TNF

MagnanoMagnano. Clin . Clin ExpExp RheumatolRheumatol. 2004;22;S134. 2004;22;S134--4040

RecommandationsRecommandations

� CI en cas de SEP avérée et évolutive� En cas de PR grave, avec SEP inactive: décision

multi-disciplinaire (analyse de la balance «bénéfices-risques»)

� En cas d’antécédent familial de SEP, une grande prudence est recommandée avec :� évaluation de la balance «bénéfices-risques»,

� information du malade,

� surveillance neurologique rigoureuse sous anti-TNF.

� Pas d’ IRM en l’absence de signe clinique

� En cas de découverte ou de suspicion d’une pathologie démyélinisante :� explorations complémentaires pour confirmer le diagnostic

� arrêt immédiatement de l’anti-TNFα

� En cas de confirmation ou la forte suspicion: contre-indication formelle à la reprise ultérieure d’un traitement par anti-TNFα

RecommandationsRecommandations


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