354 DOIGTS EN CROCHET ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

C'est ici le constat d 'echec qui peut 6tre soit d 'embl6e devant un cas appa remment d6sespdr6, soit devant un bless6 incapable de faire les frais d 'une op6ration mobilisatrice.

ARTHRODI~SES

Elles sont proximales ou distales.

Proximales L' index doit ~tre fix6 en quasi-extension, qui est plus fonction-

nelle. Le 5 ~ en demi-flexion qui sera rattrapde par la soup[esse de la mdtacarpo-phalangienne .

Distales

Dans les cas de recul tendineux (3 cas), par vissage ou peg de Harrisson-Nicole. Quel que soil le niveau, il faut obtenir une ar- throd6se d 'effet rapide : pas de broche, pas de greffon, pas de fixateur donc par vissage mieux que par peg.

AMPUTATIONS

Amputa t ions limitdes, ~ la demande , mais il faut pr6voir dans les amputat ions distales de P1, que le moignon ne ddpasse pas les doigts voisins, en flexion des PIP et dans les amputat ions proxi- males, l '6ventuel f lexum de la MP.

Si possible on fera des amputa t ions esthdtiques radiales (main de Mickey) :

- - Index (et par section m6tacarpienne haute, 5 ~)

- - 4 ° par ablation de tout le rayon et ost6otomie carpienne (Le Viet)

- - 3 ~ avec translocation 2/3 ou 4/3.

La qualit6 esth6tique de ces amputat ions , aide ~ faire accepter au bless6 le constat d '6chec.

Chirurgie de la Main, H@ital de la Maison de Nanterre, 403, av. de la ROpublique, 92014 N A N T E R R E cedex.

Crochets digitaux apr s brfilures S. BAUX

BAUX S. - - Crochets digitaux apr6s br01ures. Ann . Chir. Main, 1983, 2, 4, 354-355.

'MOTS-CLES : Br01ures des mains. - - Brides retractiles. - - Lambeaux cuta- nes dorsaux.

BAUX S. - - Digital f lexion contractures sequelae of burns. (In French). Ann. Chit. Main, 1983, 2, 4, 354-355.

KEY-WORDS : Burns. - - Contractures scars. - - Dorsal skin flaps.

La ddformat ion en crochet des doigts est une sequelle frd- quente des brfilures de la main. Cette ddformation y rev6t un cer- tain nombre de particularitds qui 1'61oigne des autres formes d6- crites et ndcessite d 'en individualiser l '6tude. Ces particularit6s t iennent /a son 6tio-pathog6nie qui conduit ~ ddcrire des formes tres diffdrentes selon que, seuls, les tdguments superficiels sont pr imi t ivement interess6s ou d 'emblee associ6s ~ une atteinte arti- culaire selon aussi que la 16sion a int6ress6 la face palmaire ou la face dorsale de la main.

On peut ainsi schdmat iquement dist inguer :

- - les crochets d 'origine palmaire, - - les crochets d 'origine dorsale avec ou sans atteinte articu-

laire.

CROCHETS CONSt~CUTIFS A UNE BRULURE PALMAIRE

Ce sont les plus rares et se voient sur tout chez l 'cnfant ; en effet, la peau palmaire est une peau 6paisse et les brfilures pro- fondes sont rares. Le plus souvent , la brfilures gu6rit spontan6- ment et vite sans s6quelles notables. Seules, les brfilures par contact en t ra inent des d6formations.

A n a t o m i q u e m e n t , les crochets se pr6sentent en r6gle avec une triple flexion des MP, des IPP et des IPD mais seuls les t6gu- ments sont interess6s et seule leur r6traction est en cause. Les 616ments tendineux sont intacts et a for t io r i l 'appareil articulaire.

Seule l 'extension est impossible mais la flexion demeure complete et harmonieuse . Le t ra i tement , en consdquence, n 'est g l'6vi- dence que cutan6. Lorsque la bride est lin6aire, on peut etre tent6 par une ou plusieurs plasties en Z 6tagdes. I1 faut cependant se mdfier de cette apparente simplicit6 et cela pour 2 raisons :

- - l'incision de la bride fait apparaitre un d6fect cutan6 tou- jours plus impor tan t que prdvu ;

- - la pointe des Z se situe pr6s des zones brfil6es et les risques de n6crose sont importants .

C 'est pourquoi il parait pr6fdrable apr6s incision de la bride de recourir, pour la fermeture cutan6e, ~ une greffe de peau totale. Parfois, si les faces latdrales des doigts sont saines, un lambeau latdro-digital de rotation sera possible, son site de prise sera greff6. L'intervention type, sous hdmostase provisoire, comporte d 'abord la section de la bride ; plus souvent celle-ci est incisde en regard de I 'IPP et il est exceptionnel que cela ne suffise pas / t ob- tenir l 'extension des 3 articulations. Cette incision dolt souvent ~tre prolong6e loin lat6ralement et aboutit ~ une perte de subs- tance de forme losangique. Les p6dicules vasculo-nerveux sont ai- s6ment rep6rds, ils ne const i tuent jamais dans notre expdrience un obstacle ~ l 'extension, car ils demeuren t satellites de l 'os et n 'occupent jamais la corde du crochet. Leur longeur est donc nor- male et nous avons pu obtenir ainsi l 'extension chez l 'adulte de crochets cons6cutifs ~ des brfilures de l 'enfance.

Dans les suites opdratoires, le port prolong6 d 'un appareillage d 'extension est obligatoire, si on a utilis6 une greffe. L 'avantage de la couverture par lambeau de rotation est de pouvoir s 'en dis- penser.

VOLUME 2 N o 4 - - 1983

CROCHETS CONSI~CUTIFS A UNE BRIJLURE DORSALE

DOIGTS EN CROCHET

Ce sont de loin les plus frequents, consecutifs ~ des brfilures intermediaires laissees ~ la cicatrisation spontanee. Leur aspect rappelle la deformation en boutonniere avec une hyper-extension des MP, une flexion des IPP, une hyper-extension de I 'IPD. La mobilit6 articulaire peut ~tre conservee mais est toujours alors plus difficile ~ explorer cl iniquement ; la radio mont re des articu- lations normales.

En regle generale, ce type de crochet s 'accompagne toujours d 'at teinte importante de la region metacarpienne du dos de la main et de retractions commissurales.

Le trai tement est difficile et doit s 'a t tacher en premier lieu ~ la correction de l 'hyper-extension des MP qui est de loin l'616ment le plus invalidant. L'excision de la zone cicatricielle entraine un defect important. Dans un premier temps, il peut 6tre preferable dans les cas les plus severes, de ne pas 6tendre l 'exicision cicatri- cielle plus loin que la premiere phalange. La couverture cutanee peut 6tre executee par greffe ou par lambeau. La greffe de semi- 6paisseur a l 'avantage d'fitre toujours possible mais elle reste de prise difficile, en particulier dans la region des MP off les vallone- ments du lit recepteur rendent l 'adherence aleatoire, de plus un cer- tain degr6 de retraction secondaire est ~ craindre. Les lambeaux classiques sont trop 6pais et inesthetiques. Le lambeau hetero- brachial degraiss6 de Colson constitue une excellente solution malgr6 l ' inconfort de la position. Nous l 'avons utilis6 22 fois avec un seul 6chec et 21 resultats satisfaisants. Cependant , il est diffi- cile d'avoir ainsi un recouvrement de la region distale des doigts. Nous l 'avons fait parfois dans le meme temps par de petits lain- beaux supplementaires sans cependant obtenir au niveau des IPP un resultat parfait. Toutefois, la liberation de la region MP per- met une amelioration satisfaisante de la fonction.

Souvent, d'ailleurs au niveau de I'IPP, les lesions ont 6t6 plus profondes avec destruction de l 'appareil tendino-articulaire. Ces lesions peuvent 6tre la consequence directe de la brfilure suffi- samment profonde pour avoir detruit le tendon et la capsule 6troitement adherents & ce niveau. Plus souvent d'ailleurs, il

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s'agit d 'at teinte secondaire ouvrant l 'articulation par chute d'es- carte avec arthrite septique. Malgr6 l ' immobilisation par attelle ou par broche, l 'articulation est alors perdue. Nous avons essay6 secondairement apres refection du plan cutan6 des arthrolyses avec des rdsultats mediocres. Par contre, nous n 'avons place au- cune prothese. Le plus souvent , une arthrodese en bonne position a 6te pratiquee lorsque l 'articulation 6tait totalement enraidie en position non fonctionnelle.

CAS PARTICULIER DU CINQUII~ME DOIGT

Un chapitre special dolt 6tre consacre au 5 ~ doigt en 6gard ~ la frdquence de sa deformation en crochet. Deux types sont ~ indivi- dualiser :

- - les crochets en triple flexion par brt~lures quasi-totales et pour lesquelles seule est possible une arthrod~se de I'IPP. Parfois aussi, on peut avoir interet, si la peau palmaire est bonne, ~ prati- quer une amputat ion empor tan t egalement une pattie du 5 c mdta, ce qui permet de recuperer la peau palmaire pour couvrir la region mdtacarpienne dorsale des doigts voisins,

- - les crochets avec hyper-extension de la MP qui dessinent une bride interne determinant l 'hyper-extension de la MP et la flexion de I'IPP. Cette bride doit 6tre brisee en 2 endroits en amont de la MP et au niveau de I'IPP. Le plus souvent , on associe alors un lambeau pour la partie supdrieure et une greffe pour la partie in- ferieure.

CONCLUSION

Au total, cependant , il faut insister sur la difficulte du traite- ment de ces crochets post-brfilures et sur l ' importance de leur prevention. L'excision-greffe precoce trouve dan, ~es brfilures de la face dorsale de la main ses meilleures indications permet tant de minimiser les sequelles, associee ~ la physiotherapie et au port de gants compressifs.

Service de Chirurgie plastique, Hdpital Rothschild, 33. boulevard de Picpus, 75012 PARIS.

PHLEGMON DES GAINES ET DOIGT EN CROCHET J.P. LEMERLE

LEMERLE J.P. - - Phlegmon des gaines et doigt en crochet.

Ann. Chir. Main, 1983, 2, 4, 355.

MOTS-CL¢:S : Raideur en crochet. - - Phlegmon. - - Gaine digitale.

LEMERLE J.P. - - Flexion contractures after digital sheath infections. (In French). Ann. Chit. Main, 1983, 2, 4, 355.

KEY-WORDS : Flexion contracture. - - Digital sheath infections.

La raideur en crochet d 'un doigt long est possible dans certai- nes circonstances, apres ph legmon des gaines digitales. Nous ne l 'avons jamais rencontrde apr~s phlegmon debutant (stade I) off le t ra i tement , tr~s conservateur , associe lavage, immobilisation transitoire et antibiothdrapie.

Ce crochet est ana tomiquemen t impossible apres phlegmon evolue (stade III) of 1 le t ra i tement excise en bloc l 'appareil fle- chisseur du doigt. La raideur est, dans ce cas, en extension. Par contre, une tentative de reconstruction par greffe en deux temps (Hunter ) ~ abouti fi un doigt en crochet (sur cinq tentatives).

Enfin, le crochet est possible apres phlegmon, stade II. sans que l 'on puisse encore en chiffrer le risque. C'est dans ces formes intermediaires, en effet, o~) le t ra i tement conserve l 'appareil fie- chisseur depouille de son plan de glissement synovial, que l 'on rencontre le m a x i m u m de retraction et d 'adherence en flexion.

Service SOS MAIN, HOpital Boucicaut. 78, rue de la Convention, 75730 PARIS cedex 15.