Les Brlures caustique de l'oesophage Dr S. HACHEMI.Assistante en chirurgie pdiatrique.CHU Batna .

Introduction Malgr les progrs qui ont tait fait en matire d'information des parents, et de conditionnement des produits caustiques; l'ingestion dun produit caustique reste un accident grave et frquent dans notre pays. C'est une urgence mdicochirurgicale, ncessitant une prise en charge multidisciplinaire.Il nexiste pas dantidote, la prise en charge la phase aigu est relativement bien codifie et la conduite tenir dpend essentiellement du stade endoscopique. Le traitement va de l'abstention avec un simple repos digestif l'oesogastrctomie totale en urgence. Plus tardivement, le risque de squelle type de stnose oesophagienne est important et leur traitement est long et difficile.

Circonstances de survenueFrquence Aux Etats-Unis: 26000 nouveau cas/an dont 17000 enfants.En France on note 15000 20000 nouveau cas/an. Chez l'adulte, il s'agit le plus souvent d'une tentative d'autolyse, avec une discrte prdominasse fminine. Au sein de cette population, il existe une pathologie psychiatrique sous jacent dans la moiti des cas. Chez l'enfant il s'agit le plus souvent d'accidents.

Circonstances de survenueProduits en causes

On considre comme caustique, toutes les substances chimiques susceptibles de crer des lsions tissulaires, du fait de leurs proprits acides, basiques, ou oxydantes. Les produits en cause sont essentiellement les produits usage domestique. Les agents en cause sont, en rgle, liquides, exceptionnellement des paillettes ou des solides.Les oxydants, sont les frquemment en cause (eau de javel, permanganate de potassium, les bases viennent en suite, et les acides fort en troisime position (acide de batterie, acide sulfuriqueext).Les acides provoquent, une ncrose de coagulation de la paroi digestive qui tend a limit la diffusion en profondeur.Les bases fortes, provoquent une saponification des lipoprotines membranaires, permettant une diffusion en profondeur du processus destructif

volution des lsionsSur le tube digestif La muqueuse est initialement oedmateuse, ulcr, il peut exister des lsions de ncrose et parfois de perforation. Des la 24me heures dbute la prolifration fibroblastique, et on assiste a une rgnration muqueuse et la constitution d'une fibrose. La rtraction inextensible du tissu conjonctif est responsable de stnose oesophagienne.

Stnose oesophaginne tendue

volution des lsionsSur l'arbre tracho-bronchique

L'atteinte de l'arbre tracho-bronchique est soit conscutive une inhalation contemporaine de l'ingestion, soit conscutive la propagation de la mdiastinite partir de la ncrose de l'sophage laiss en place. Les lsions tracho-bronchiques entranent une hyperscrtion responsable d'encombrement et d'atlectasie, des surinfections, des panchements pleuraux ractionnels. Les fistules tracho-oesophaginnes sont rares.

Prise En Charge Initiale A l'arrivLe malade est agit, il se plaint de douleurs retrosternale et pigastrique, avec par fois une dysphagie. La bouche est brle.Il existe par fois des brlures cutanes au niveau de la face et des mains du fait de la manipulation du produit caustique.Il n'existe pas de paralllisme entre l'intensit des lsions oesogastriques, et celle de l'oropharynx.

Prise En Charge Initiale A l'arrivDans tous les cas: Il faut viter l'absorption de toute substance (eau, lait, huile d'olive ext).Il faut viter toute tentative de faire vomir le malade.Il faut viter le dcubitus dorsal, pouvant augmenter le risque de vomissements, ou d'inhalation.

Prise En Charge Initiale A l'arrivL'examen clinique doit rechercher: A linterrogatoire: lheure de survenue de laccident, la nature du produit et la quantit ingr.Une atteinte de la cavit buccale, de l'piglotte, du pharynx, et des cordes vocales (dysphonie).Une dtresse respiratoire.Une perforation oesophaginne, qui se manifeste par des douleurs thoracique, avec la palpation un emphysme sous cutan.Une perforation gastrique, par la prsence d'une dfense ou d'une contracture abdominale.

Prise En Charge Initiale A l'arrivLa radiologie se limite:Une radiographie du thorax f/p, la recherche d'un pneumo mdiastin, ou un pneumothorax. Un abdomen sans prparation, la recherche d'un pneumopritoine.

Prise En Charge Initiale Les premiers gestes en urgence sont Dsobstruction oropharynge, avec nettoyage de la bouche par des compresses sches.Mise en place d'une voie veineuse solide.Corriger une hypovolmie svre.Adresser le malade en milieu spcialis

Prise En Charge InitialeEndoscopie digestive haute C'est l'examen capital du bilan initial, elle doit tre ralis entre la 03me et 24me heure aprs l'ingestion, et totale oesogastroduodnale.L'objectif est de recueillir les informations utiles la dcision thrapeutique.

Prise En Charge InitialeEndoscopie digestive haute

Stade I Brlures superficielles (ptchies, rythme) Stade IIa Ulcrations linaires ou rondes. Stade IIb Ulcrations circulaires ou confluentes.Stade IIIaNcrose localise.Stade IIIb Ncrose tendue.Stade IVPerforation

Critres d'intervention chirurgicale en urgence notion d'ingestion massive d'acide fort, ou de base forte.Clinique: Hmatmse.Une Dfense abdominale traduisant une perforation digestive.Un tat de choc.Une hypothermie.Une dtresse respiratoire initiale, imposant une trachotomie en urgence.Des troubles neuropsychiques.biologiques: Acidose.Hypoxie.Troubles de l'hmostase, avec CIVD.Insuffisance rnale aigue.

volution volution initiale Formes graves d'emble:Complications pulmonaires, avec atlectasie et encombrement bronchique.Perforation trachobronchique.Autres formes: Stade I et IIa: ces malades seront raliments immdiatement. La quasi-totalit de ces malades gurissent sans squelles.Stade IIb et III: ces formes la se compliques gnralement d'hmorragie digestive, de perforation digestive, et de complications infectieuses.

volution Complications secondaires Hmorragies gastriques par chute d'escarres.Stnose antropylorique.Fistule gastrocolique.Perforation bouche l'origine d'un abcs sous phrnique

Traitement mdical Mise au repos du tube digestif, jusqu' cicatrisation totale de la muqueuse du tractus digestif suprieur.L'alimentation est assure par une nutrition parentrale.Corticothrapie brve, est indique en cas d'oedme laryng.Antibiothrapie.Antiscretoires dans les formes svre.antalgiques.Dans les cas svre on doit corriger: un tat de choc, une dtresse respiratoire, ou une acidose mtabolique.

Traitement Dilatation endoscopiqueElle nest indiqu quen phase sequellaire, c.a.d en phase de stnose oesophaginne constitue, qui peut apparatre des le 15me jours aprs lingestion du caustique.La dilatation instrumentale peut tre commence entre le 28me et 35me jours de laccident.Cette dilatation nest pas dnue de complications, on peut citer: Fivre isole, douleur thoracique, malaise vagal. Cependant le risque majeur de la dilatation est la perforation. Cette complication peut mettre en jeu le pronostic vital, surtout en cas de retard diagnostique.

Traitement chirurgical MthodesOesogastrectomie totale: on ralise une oesogastrectomie totale, avec oesophagostomie latrale gauche et jjunostomie d'alimentation, en attendant le traitement dfinitif, qui consiste en une oesophagoplastie. Traitement des lsions trachobronchiques: par patch pulmonaire, ou par plastie musculaire.sophagoplastie: a distance de l'ingestion initiale, on ralise une oesophagoplastie dans le mdiastin postrieur, aprs oesophagectomie.Quand l'estomac est indemne, on ralise un tube gastrique.Quand l'estomac manque, on ralise une coloplastie, en utilisant le colon transverse ou le colon gauche.

Indications Formes graves: oesogastrectomie totale. Stade I: hospitalisation de 24 48 heures, alimentation liquide, avec une simple surveillance.Stade IIa: hospitalisation, alimentation parentrale pendant une semaine et fibroscopie de contrle.Stade IIb et III: il s'agit d'une brlure grave:Hospitalisation.Antibiothrapie, antalgique, antisecrtoires, et corticothrapie en cas d'oedme laryng.Alimentation parentrale est maintenue au moins jusqu'au control du 20me jours, au del la jjunostomie d'alimentation