C. BlancheA. RossetP. HauserP. Urban

introduction

Il existe de nombreux types d’imagerie permettant de diag­nostiquer la maladie coronarienne de manière non invasive : ces différentes techniques évaluent soit la répercussion fonc­tionnelle de l’ischémie, soit l’anatomie du réseau coronaire. Le CT cardiaque est actuellement la seule technique non in­vasive qui permet de définir l’anatomie des artères coronaires (et les pontages aorto­coronariens) et de détecter les plaques d’athérosclérose. Avec le perfectionnement technologique des machines actuelles, cet examen permet d’obtenir des images

de qualité avec une performance diagnostique élevée et est devenu une des mé­thodes couramment utilisées.

L’European society of cardiology (ESC) et, plus récemment, l’American heart association (AHA) ont récemment émis de nouveaux consensus d’expert quant à l’utilisation adéquate du CT cardiaque.1­4 Mais qu’en est­il en pratique clinique ? Pour chercher à répondre à cette question, nous avons rétrospectivement évalué les patients ayant eu un scanner cardiaque à l’Hôpital de La Tour en 2009 et ré­colté des informations quant à leur histoire cardiologique et leur évolution clini­que à six mois, notamment concernant les événements ischémiques et les éven­tuelles interventions de revascularisation. De plus, nous avons comparé les résul­tats des CT avec les coronarographies disponibles faites au maximum un an avant ou après l’examen.

population étudiée

Cent huit patients ont bénéficié d’un CT cardiaque durant l’année 2009 : six examens ont été exclus de l’analyse : deux en raison de la qualité moyenne des images, un suite à une injection para­veineuse ne permettant pas d’effectuer l’exa­men, et trois en l’absence de tout suivi clinique.

L’âge moyen des 102 patients étudiés était de 62 w 12 ans, et 70% étaient des hommes. Dans 80% des cas, le patient était adressé par un cardiologue et dans 20% par un médecin interniste ou généraliste, et 23% avaient un diagnostic de ma­

AaaCardiac CT scanning is the only non­invasive test capable of defining coronary anatomy and evaluating the degree and severity of coronary heart disease. We studied its application at La Tour hospital in Geneva : 108 patients had a cardiac CT scan in 2009. The main indication was the investigation of chest pain in patients with an intermediate risk profile. We confir­med that cardiac CT scanning tends to ove­restimate lesion severity, particularly when heavy calcification is present but has an ex­cellent negative predictive value. Thanks to decreasing radiation exposure with new pro­tocols and machines, cardiac CT scanning is fast becoming a useful option to evaluate co­ronary disease, especially when the pre­test probability is intermediate and/or functional testing is non conclusive.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 0-0

Le CT cardiaque est le seul examen qui permet d’évaluer l’anatomie et l’étendue de la maladie coronarienne de façon non invasive. Nous avons évalué son application en pratique clini­que à l’Hôpital de La Tour pendant l’année 2009. L’examen a été techniquement satisfaisant chez 105/108 patients (97%). L’indication la plus courante était l’investigation de douleurs thoraciques chez un patient à risque intermédiaire. Le CT car­diaque a tendance à surestimer les lésions, notamment lors­qu’elles sont très calcifiées, mais le CT a une excellente valeur prédictive négative. Nos données confirment que, grâce en par­ticulier à des doses d’irradiation désormais plus faibles, le CT cardiaque est l’un des examens non invasifs utiles pour éva­luer un patient suspect de maladie coronarienne, notamment en cas de probabilité pré­test intermédiaire.

Le CT-scan des artères coronaires en pratique clinique courante

étude

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Drs Coralie Blanche et Philip Urban Département cardiovasculaire Drs Antoine Rosset et Philippe Hauser Service de radiologie Hôpital de La Tour Avenue J.-D.-Maillard 3 1217 Meyrin e-mail Coralie blanche ??? philip.urban@latour.ch e-mail Antoine Rosset ??? e-mail Philippe Hauser ???

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ladie coronarienne antérieur à l’examen. 99% des examens ont été faits en ambulatoire. Les caractéristiques cliniques des patients et leurs facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) sont détaillés dans le tableau 1.

L’évaluation de la probabilité pré­test de la maladie co­ronarienne selon le travail de Diamond et coll., repris par les guidelines américains1 était basse chez 7% des patients, intermédiaire chez 46% et haute chez 47%. Les patients déjà connus pour une maladie coronarienne étaient inclus de principe dans la catégorie à haute probabilité.

indications

L’indication principale au scanner cardiaque était par ordre de fréquence : l’investigation de douleurs thoraciques avec des tests fonctionnels non conclusifs ou non réalisables (65%), un bilan de dépistage chez un patient asymptomati­que avec plusieurs FRCV (13%), le suivi de pontages aorto­coronariens (PAC) (7%), la suspicion d’anomalies des artères coronaires (5%) (figure 1), le suivi d’une maladie corona­rienne, notamment de resténose intra­stent (4%), un bilan coronaire avant une chirurgie non coronarienne (1%) et la recherche d’un rejet vasculaire chez un patient transplanté cardiaque (1%), et une catégorie «autres» (5% des patients : recherche d’une sténose des veines pulmonaires après ablation de fibrillation auriculaire (FA), évaluation et ponc­tion d’un épanchement péricardique, embolisation d’un fragment de cathéter, suspicion d’embolie pulmonaire et bilan néoplasique avec CT thoraco­abdominal chez patient avec FRCV multiples).

paramètres techniques du ct cardiaque

L’appareil utilisé était un scanner 256 barrettes de Philips avec un courant et un voltage du tube respectivement de 600 mAs et 140 mV. L’apnée a duré en moyenne moins de dix secondes. Aucun patient ne présentait de FA et dans la majorité des cas, un bêtabloquant fut administré PO ou IV pour atteindre une fréquence cardiaque cible l 65 batte­ments par minute (bpm). Le produit de contraste utilisé était le iomeprolum (Iomeron 400, Bracco) avec une quantité in­

jectée comprise entre 90 à 100 ml. Le mode d’acquisition prospective, limité à l’étude de dernière moitié de la dias­tole (60­75% de l’intervalle RR) permet de réduire l’irradia­tion délivrée lors de l’examen. C’est actuellement la techni­que à privilégier, et nous l’avons utilisée dans L 75% des cas durant le dernier trimestre 2009. Chez le reste des pa­tients, un mode d’acquisition rétrospectif, c’est­à­dire durant un cycle cardiaque complet, a été utilisé en raison d’une fréquence cardiaque trop élevée ou d’extrasystoles fréquen­tes, ou parce que l’examen n’était pas limité à l’étude des artères coronaires.

La qualité des images était excellente chez 98% des pa­tients. Pour les examens dédiés uniquement à l’étude du réseau coronaire, la dose effective d’irradiation délivrée était de 8,7 w 1,3 mSv.

Concernant les complications en phase aiguë, on recense un cas unique d’injection paraveineuse qui a conduit à l’an­nulation de l’examen. Aucune autre complication, notam­ment aucune réaction allergique, n’a été enregistrée. Nous n’avons pas récolté de données quant à une éventuelle néphropathie sur produit de contraste, mais aucun patient n’a nécessité de dialyse durant la période de suivi.

résultats du ct cardiaque

Quarante cinq (43%) examens ont mis en évidence des sténoses considérées comme significatives, c’est­à­dire ré­duisant le diamètre de M 50% : 37 (35%) sur l’interventricu­laire antérieure (IVA) (figures 2 A et 2 B), 22 (21%) sur la co­ronaire droite (CD), douze (11%) sur l’artère circonflexe (CX) et trois (2%) sur le tronc commun (TC). Ces résultats ont conduit à 31 coronarographies dont vingt ont confirmé la présence de lésions significatives : quatorze patients ont été traités avec des stents, six ont bénéficié d’un traitement conservateur (figure 3).

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Tableau 1. Caractéristiques des patientsFRCV : facteurs de risque cardiovasculaire.

N = 102 patients

Sexe H/F 71/31

Age 62 w 12 ans

Maladie coronarienne connue 24

FRCV

Hypercolestérolémie 52

HTA 41

Diabète 12

Tabagisme 30

Anamnèse familiale positive 33

Obésité 19

Figure 1. Anomalie coronaire

La circonflexe (CX) a une origine aberrante, antérieure et commune avec la coronaire droite.

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Le score calcique, ou score d’Agatston,2 a été déterminé chez 86% des patients. En tenant compte de l’âge et du sexe, 73% avaient un score calcique dans les limites de la norme et 27% avaient un score calcique élevé.

discussion

Le développement technologique des scanners a permis de réduire les limitations inhérentes à ce mode d’image­rie, notamment celles liées aux artéfacts de mouvement et à l’irradiation délivrée : la résolution spatiale et temporelle s’est considérablement améliorée et permet désormais

d’obtenir des images de qualité et de diminuer la dose d’irradiation, grâce, entre autres, au mode d’acquisition pros­pectif.

En 2008, l’AHA et l’ESC ont toutes deux émis des recom­mandations quant à l’utilisation adéquate du CT cardiaque ;3,4 elles sont résumées dans le tableau 2. Sont actuellement reconnues par les deux sociétés comme de bonnes indica­tions : l’investigation des douleurs thoraciques avec des tests fonctionnels non réalisables ou non conclusifs, la recherche d’une maladie coronarienne chez un patient suspect de syndrome coronarien instable avec un ECG non conclusif et des troponines normales, ainsi que la recherche de mal­

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Figure 2. Mises en évidence de sténoses significatives par CT cardiaque

A. Lésion serrée et non calcifiée à l’origine de l’interventriculaire antérieure, documentée par CT ; B. La même lésion, confirmée à la coronarographie invasive quelques jours plus tard.

Figure 3. Résultats

102 CT cardiaques

45 examens avec coronaropathie significative

4 examens avec autres anomalies

53 examens normaux

53 patiens sans événements cardiaques à 6 mois

14 examens faux positifs

31 coronarographies invasives

20 procédures avec sténoses significatives confirmées

14 procédures avec PCI

6 procédures avec traitement médical

11 procédures sans sténoses significatives confirmées

A B

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formations des artères coronaires. Toutes les autres indica­tions sont aujourd’hui considérées comme discutables, en particulier la recherche de resténose intra­stent ou l’éva­luation de l’état de pontages aorto­coronariens : les artéfacts liés aux clips chirurgicaux ou au métal du stent, et la moins bonne visualisation des artères coronaires natives après chirurgie cardiaque, en font des indications au cas par cas. Le dépistage chez le patient à haut risque mais entière­ment asymptomatique et sans ischémie documentée est non recommandé. Dans la présente série, nous observons que L 70% des examens ont été effectués selon les guide­lines en vigueur. La principale divergence entre les guide­lines et nos observations concerne le dépistage chez le pa­tient asymptomatique avec FRCV multiples, qui représente 13% de nos examens.

Chez le patient symptomatique, de multiples études dont ACCURACY 5 ont monté une excellente sensibilité et une valeur prédictive négative, respectivement de 95% et 99%, faisant de cet examen un excellent outil pour exclure une coronaropathie de manière définitive lorsque les coro­naires ont un aspect normal (figure 4). Toutefois, ces valeurs sont dépendantes de la probabilité pré­test : le CT cardia­que n’apporte que peu d’informations supplémentaires et n’évite que peu de procédures invasives chez les patients à risque élevé,6 ce d’autant plus qu’une revascularisation percutanée nécessite par définition une coronarographie invasive préalable. Une maladie coronarienne significative ne peut être exclue sur la base de cet examen que lorsque la probabilité pré­test est basse ou intermédiaire,7 car un examen négatif réduit la probabilité post­test à 0%. En cas de probabilité pré­test haute, il est généralement admis qu’un CT négatif diminue la probabilité post­test à environ 11­17%. Cette proportion de faux négatifs assez élevée s’explique probablement par la sous­estimation de la sé­vérité de certaines plaques non calcifiées et, peut­être aussi, par la qualité d’image insuffisante des machines utilisées il y a encore quelques années.

Chez le patient asymptomatique à haut risque, le score

calcique a été utilisé pour essayer d’affiner l’évaluation du risque cardiovasculaire, tel qu’il est estimé par les scores cliniques. Les données disponibles montrent que la déter­mination du score calcique n’a de valeur ajoutée que pour les populations à risque intermédiaire (risque d’un événe­ment cardiovasculaire estimé entre 10­15% à dix ans, selon le score de Framingham). En effet, un score calcique L 300 était associé à une augmentation significative du risque comparé à l’évaluation par le score de Framingham.8 Choi et coll.9 ont étudié une population de 1000 patients asympto­matiques à risque intermédiaire : le CT cardiaque a mis en évidence 7% de sténoses significatives, composées de pla­ques d’athérosclérose calcifiées ou non avec un taux faible d’événements cardiaques majeurs (1% par an pour un suivi

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Nombre (%) Guidelines Expert consensus AHA ESC 2008 ACR ACCF, see4

Douleurs thoraciques avec tests fonctionnels non contributifs ou non 65 ++ ++faisables

Bilan coronaire avant chirurgie cardiaque 1 NA ++

Suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA) avec troponines et ECG 0 ++ ++non contributif

Suspicion d’anomalies coronaires 5 ++ ++

«Triple rule out» (SCA, embolie pulmonaire (EP), dissection aortique 0 - -

Bilan chez patient asymptomatique avec FRCV multiples 13 - -

Contrôle pontages aorto-coronariens (PAC) c/o patient asymptomatique 7 + +

Contrôle stents chez patient asymptomatique 4 - +

Suivi des patients transplantés cardiaques 1 NA ++

Autres* 5 ++ ++

Tableau 2. Indications au CT cardiaqueSCA : syndrome coronarien aigu ; FRCV : facteurs de risque cardiovasculaire ; NA : non applicable.++ Indication clinique appropriée ; + Le CT cardiaque peut être utilisé chez des patients sélectionnés ; - Le CT cardiaque n’est pas recommandé.

Figure 4. Coronaires normales en vue 3D

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de 17 mois w 2 mois), sans décès cardiovasculaire. Ceci confirme le bon prognostic à moyen terme pour ce type de patients.

Dans notre population, deux des treize patients asymp­tomatiques à haut risque avaient des lésions considérées significatives au CT. L’un d’entre eux a bénéficié d’une co­ronarographie qui n’a documenté que des sténoses mul­tiples à la limite de la significativité angiographique, l’autre ayant une lésion significative unique sur la première branche marginale de l’artère coronaire droite, que l’on considère habituellement comme sans valeur pronostique. Aucun des treize patients n’a eu d’événements cardiaques majeurs dans les six mois suivant le CT cardiaque.

A noter que l’absence de calcium dans une plaque n’est pas synonyme de stabilité et que le CT cardiaque, tout comme la coronarographie standard, évalue uniquement l’anatomie et non le caractère fonctionnel de la sténose. L’indication à un geste de revascularisation ne devrait donc pas être posée uniquement sur cet examen, et en l’ab­sence de symptômes angineux clairs, une évaluation fonc­tionelle (échographie de stress ou d’effort, IRM de stress, mesure invasive de la réserve de flux coronaire, etc.) est donc indiquée.

Concernant la comparaison de l’angiographie invasive et du CT cardiaque, nous n’avons pas pu évaluer la préci­sion diagnostique du scanner dans notre propre série, car aucun des patients avec un examen normal n’a ensuite été évalué par coronarographie invasive. Dans notre série, pour les 45 patients avec des lésions significatives au CT, celles­ci ont été confirmées comme telles à la coronarographie dans 66% des cas et non confirmées dans 33%. Ceci va dans le sens des études disponibles sur le sujet et qui montrent une tendance à la surestimation des lésions, notamment lorsqu’elles sont très calcifiées, en raison d’artéfacts impor­tants. La valeur prédictive positive du CT est donc modé­rée pour la détection de sténoses coronaires significatives et varie selon les séries entre 48 et 100%.5,10,11 Par contre, aucun des patients de notre série avec un scanner négatif n’a eu d’événements cardiaques majeurs plus de six mois après l’examen, un fait qui cadre bien avec l’excellente va­leur prédictive négative du CT coronaire.5

Enfin, la dose d’irradiation effective délivrée lors de l’examen est comparable à celle reçue lors d’une coronaro­graphie diagnostique (environ 7 mSv), et est nettement plus faible que celle délivrée lors d’une scintigraphie myocar­dique au thallium (environ 29 mSv) ou au technétium (en­

viron 15 mSv). En raison de l’irradiation significative du tissus mammaire, le CT coronaire ne devrait toutefois être utilisé qu’exceptionnellement chez les femmes jeunes.

En conclusion, dans notre expérience, les patients sont référés dans L 70% des cas pour des indications recom­mandées par les sociétés européennes et américaines de cardiologie, la plus fréquente étant l’investigation de dou­leurs thoraciques avec des tests fonctionnels préliminaires non conclusifs. Par contre, alors que le dépistage chez le patient asymptomatique à haut risque n’est pas recomman­dé à l’heure actuelle, il constituait tout de même 13% des indications dans notre série.

conclusion

Dans notre collectif, les qualités techniques d’un CT de dernière génération ainsi que l’utilisation d’un mode d’ac­quisition prospectif ont été associées à l’obtention d’ima­ges de bonne qualité avec une dose d’irradiation accep­table, comparable à celle qui est nécessaire pour plusieurs autres examens cardiologiques courants. Nos résultats con­firment que le rôle principal de l’examen est d’évaluer les coronaires chez une population à risque intermédiaire. L’excellente valeur prédictive négative permet d’exclure de manière très fiable la maladie coronaire lorsque les images sont normales, mais la valeur prédictive positive du CT cardiaque, excellente pour dépister l’existence d’une athéromatose coronarienne, reste seulement moyenne pour quantifier les sténoses, avec une tendance à surestimer la sévérité des lésions surtout lorsqu’elles sont calcifiées.

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Implications pratiques

Le rôle principal du CT coronaire est d’évaluer les coronaires dans une population à risque intermédiaire

Le CT coronaire a une excellente valeur prédictive négative et permet d’exclure de manière très fiable la maladie coro-naire lorsque les images sont normales

La valeur prédictive positive du CT cardiaque, excellente pour dépister l’existence de plaques athéromateuses coronarien-nes, reste moyenne pour quantifier les sténoses, avec une tendance à surestimer la sévérité des lésions surtout lors-qu’elles sont calcifiées

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* à lire** à lire absolument