Les pontages aorto-coronaires

Pontages aorto-coronaires Dr B. Thébault

Les pontages aorto-coronaires

Dr Bernard THEBAULTHôpital le Parc

Taverny


Introduction Les pontages coronaires sont un des traitements de la

maladie coronaire La maladie coronaire ou insuffisance coronarienne est

liée à l’obstruction et/ou au rétrécissement des artères coronaires

Les pontages consistent à contourner (by-pass) l’obstacle de façon à améliorer la perfusion (la nutrition) du muscle cardiaque et à éviter des problèmes cardiaques plus sérieux

Les premiers pontages ont été réalisés au début des années 1960 grâce à la mise au point de la circulation extra-corporelle

25 000 pontages aorto-coronaires sont réalisés en France chaque année.


Anatomie Le cœur est le muscle le plus important de notre

corps. Sa fonction est de pomper le sang vers les poumons d’une part et le reste du corps d’autre part.

Comme le cœur est un tissu vivant, il a besoin de sang pour vivre.

Le cœur est alimenté en sang par ses propres artères : les artères coronaires Artère coronaire gauche Artère coronaire droite


Les artères coronaires


La maladie athéromateuse Les dépôts de cholestérol s’accumule dans les

artères coronaires formant des plaques qui réduisent la lumière des artères

Les artères rétrécies (sténoses) diminuent le flux sanguin au muscle cardiaque

Ce qui entraîne une souffrance du muscle cardiaque : Avec des signes plus ou moins graves : angine de

poitrine, infarctus, insuffisance cardiaque voire mort subite.

Sans douleur mais démasquée par l’épreuve d’effort

http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/cholesterol/sa_5450_cholesterol_appli.htm


La maladie athéromateuse : causes

Causes non modifiables

Âge Sexe Hérédité

Causes modifiables

Hypercholestérolémie HTA Diabète Tabac Stress


La coronarographie

http://www.besancon-cardio.org/cours


Traitement alternatif

L’angioplastie coronaire Par voie per-cutanée Un ballon est gonflé à haute

pression écrase la plaque d’athérome

Un stent (endoprothèse) est souvent mis en place pour maintenir la plaque en place et éviter la resténose.

http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/maladies_cardiovasculaires/infarctus_stent_appli.htm


Quand vous propose-t-on les pontages ?

Quand l’angioplastie est difficile ou à risque élevé d’échec ou de re-sténose : Rétrécissement du tronc commun de la coronaire gauche Lésions multiples touchant les trois coronaires Artères bouchées (occluses) ou lésions complexes

(bifurcation, calcifications …)

Quand l’angioplastie a échoué : Soit immédiatement Soit secondairement avec apparition d’une re-sténose ( retour

des douleurs angineuses ou test à l’effort anormal)


Intervention sous anesthésie générale


La sternotomie


La circulation extra-corporelle

L’intervention nécessite que le cœur soit arrêté pour que chirurgiens travaille dans de bonnes conditions

Le cœur est arrêté par injection de potassium

Le cœur est relayé par une machine qui détourne, pompe et oxygène le sang qui est réinjecté dans la circulation générale


La technique des pontages Deux types de pontages ou greffons sont

couramment utilisés : Les greffons veineux avec prélèvement d’une

veine à la jambe Les greffons artériels qui utilisent les artères

mammaires internes situées à l’intérieur du thorax près du coeur


Les greffons veineux

http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/maladies_cardiovasculaires/infarctus_stent_appli.htm


L’artère mammaire interne

1 Artère mammaire interne

2 Artère sous-clavière

Artère sous-clavière

Coronaire droite

IVA


Les pontages coronaires

Les deux types de pontages artériel et veineux sont souvent associés


Les pontages mammaires internes

Les artères mammaires internes peuvent être utilisées en :

. Greffons pédiculés des deux côtés

. Montage en Y : l’artère mammaire interne droite est utilisé en « greffon libre » anastomosé sur l’artère mammaire interne gauche pédiculée.

Greffon libreGreffonpédiculé




Les pontages mammaires internes séquentiels

Greffon mammaire interne

Art. diagonale

Art. IVA

Anastomoses


Les risques

La chirurgie de pontages coronaires est de plus en plus sûre grâce au progrès: De l’anesthésie De la protection cardiaque au cours de

l’intervention Des méthodes chirurgicales avec l’utilisation

quasi systématique des pontages artériels utilisant l’artère mammaire interne.


Complications de l’anesthésie et de la circulation extra-corporelle Arythmies cardiaques transitoires Troubles respiratoires Insuffisance rénale Accident vasculaire cérébral Phlébite et embolie pulmonaire

Douleur et gonflement d’une jambe Essoufflement


Complications de la chirurgie Hémorragie précoce : transfusions Retard de cicatrisation Infection

Superficielle limitée au niveau de la peau : thorax ou jambe

Profonde (fièvre) appelée médiastinite complication rare nécessitant une ré intervention (mise à plat de l’abcès) et une antibiothérapie prolongée


Complications de la chirurgie de pontages

Rares Les complications spécifiques à la chirurgie

de pontage sont les thromboses précoces des pontages ou des échecs de pontages

(pontages sur une artère bouchée) Silencieuses Infarctus ou insuffisance cardiaque post-

opératoire.


Les résultats(1) Le résultat des pontages

peut-être contrôlé par : Coronarographie Angio-scanner coronaire

Ci-contre, contrôle d’un pontage mammaire interne sur l’inter-ventriculaire antérieure et la marginale


Les résultats (2) Les pontages artériels durent longtemps avec une

perméabilité qui se maintient dans le temps Les pontages artériels mammaires sont privilégiés pour

revasculariser les artères principales (IVA)

Les pontages veineux ont tendance à se détériorer avec le temps ( 50 % de pontages malades au bout de 7 ans)

Nécessité parfois d’une nouvelle opération de pontages (10 % des interventions de pontages sont des ré-interventions) : Du fait de la détérioration des greffons De l’évolution de la maladie coronaire

La chirurgie de pontage est une chirurgie palliative


Le programme après la chirurgie

Séjour en Réanimation (24-48 heures) : réveil, sevrage de la ventilation assistée …

Séjour en service d’hospitalisation (6-8 j): lever, marche, pansement, traitement de la douleur…

Séjour en suites de soins (4 semaines) : poursuite des soins, kinésithérapie respiratoire, réadaptation musculaire

Retour au domicile et reprise des activités professionnelles.


Après la chirurgie : ce qu’il ne faut plus faire


Après la chirurgie : ce qu’il faut faire


Il faut éviter l’évolution de la maladie1. Médicaments indispensables :

a. Aspirineb. Hypocholestérolémiant : Mauvais cholestérol (LDL) < 1g/l

2. Arrêter le tabac3. Manger équilibré4. Perdre du poids 5. Pratiquer une activité physique régulière 6. Traiter l’HyperTension Artérielle7. Traiter le Diabète


Nécessité d’un suivi médical régulier par votre médecin traitant Renouvellement du

traitement Contrôle de la tension

artérielle Aide au sevrage

tabagique Contrôle biologique :

Cholestérol Glycémie (diabète)


Aspirine et chirurgie

Soins dentaires : L’arrêt du traitement AAP (antiagrégant plaquettaire)

avant les soins dentaires dentaires n’est pas justifié (accord professionnel) - Recommandations de la société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale

Chirurgie : Pas d’arrêt intempestif du traitement par AAP (aspirine

ou Plavix) Sans avis de votre médecin traitant : médecin

généraliste ou cardiologue.


Nécessité d’un suivi médical régulier par votre cardiologue Suivi au moins annuel

Consultation de cardiologie Lettre du médecin Bilans biologiques

Epreuve d’effort ou scintigraphie à l’effort


QUIZ

La chirurgie de pontage des coronaires est une chirurgie curative dispensant de tout autre traitement :

OUI

NON

Réponse :

NON


Les pontages artériels (mammaire interne) et les pontages veineux (saphènes) se valent (durent aussi longtemps) :

OUI

NON

Réponse

NON Pontages artériels > pontages veineux

QUIZ


QUIZ

Le traitement par Aspirine à faibles doses est-il obligatoire après la chirurgie de pontage coronaire ?

OUI

NON

Réponse :

OUI à vie


QUIZ

Doit-on arrêter systématiquement l’aspirine avant des soins dentaires ?

OUI

NON

Réponse :

NON l’arrêt n’est ni nécessaire ni recommandé


Ce qu’il faut retenir

Les pontages aorto-coronaires sont un des traitements de la maladie coronaire

C’est un traitement palliatif qui traite mais ne guérit pas la maladie

Une prise en charge globale est nécessaire Hygiène de vie Médicaments À poursuivre toute la vie Suivi médical régulier

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