Cyanokit ® (Hydroxocobalamine)

Dans l’intoxication par les cyanures

Cyanure et produits cyanogènes

Acide cyanhydrique (Fabrication d’insecticides)

Cyanures halogénés (Fumigation)

Cyanures glycosylés (Plantes,fruits,produits naturels)

Sels de cyanure (Laboratoires d’analyse chimique, l’industrie pharmaceutique …)

Nitriles (Fabrication de fibres synthétiques, de résines thermoplastiques, de caoutchouc …)

Nitroprussiate (Nipride ®)

Circonstances de l’intoxication

Inhalation lors d’incendie (la co-intoxication par le CO aggrave l’intoxication cyanhydrique)

Inhalation ou projection en milieu industriel

Ingestion volontaire ou non Intoxication secondaire au Nipride ®

Physiopathologie

Dans la circulation, l’ion cyanure se fixe sur le fer ferrique de la cytochrome oxydase des mitochondries

L’utilisation cellulaire de l’oxygène est alors impossible ce qui entraîne de l’acidose lactique

Organes les plus sensibles : le cerveau et le coeur

Mécanismes de défense de l’organisme

Jeu de plusieurs systèmes enzymatiques

Le principal : thiosulfate-sulfure transférase = enzyme mitochondriale hépatique qui transforme les cyanures en thiocyanates moins toxiques et facilement éliminés

Symptomatologie clinique

Signes neurologiques: céphalées, vertiges, confusion, perte de conscience, convulsions, coma

Défaillance cardiovasculaire: collapsus, voire arrêt cardio-respiratoire

Autres: nausées, irritation oculaire …

Signes biologiques d’intoxication

Dosage de l’ion cyanure dans le sang total (> 39 mcmol/L= toxique). Dosage fait à Québec = intérêt théorique

Dosage initial seulement car la demi-vie de l’ion cyanure est courte (environ 1 heure)

Dosage d’acide lactique > 7 mmol/L (>=10 mmol/L chez victimes d’incendie car le CO contribue à l’acidémie lactique) = signe biologique le plus fiable

Antidotes

Chélation : Hydroxocobalamine (Cyanokit ®)

Agents méthémoglobinisants: Nitrite d’amyle (kit Taylor®)

Détoxication sous forme de thiocyanates: Thiosulfate (kit Taylor ®)

Traitement

Cyanokit ® est devenu le traitement de choix pour l’intoxication au cyanure dans la littérature

L’autre choix est le kit Taylor contenant du Thiosulfate de sodium à action lente et à effets secondaires importants (méthémoglobinémie)

Pharmacologie

Hydroxocobalamine fixe un ion cyanure (de façon équimolaire) pour former de la cyanocobalamine atoxique (complexe stable et irréversible) éliminée par les urines.

Préparation

2 fioles de 2,5 g chacune Diluer chaque fiole avec 100 ml NS fourni

selon les instructions imagées Concentration finale : 25 mg/ml Agiter doucement. Se met en solution très

facilement en 30 secondes Solution finale est rouge foncé => particules

insolubles peuvent ne pas être vues Stable 4h TP après reconstitution

Dose pour l’intoxication sévère

70 mg/kg … en pratique 5 g en 30 min … soit 2 fioles de 2,5 g en 15 min chacune (environ 6 ml/min)

Une dose de 5 g neutralise la masse de cyanure correspondant à une concentration sanguine de 40 mcmol/L (intoxication modérée)

Dose pour l’intoxication sévère

Selon la gravité, une 2e dose de 5 g peut être administrée 30 minutes après la première dose

La vitesse de la 2e perfusion varie de 30 minutes (6 ml/min si état extrême) à 120 minutes (2 ml/min)

Dose pour l’intoxication sévère

La quantité habituelle administrée est de 5 à 10 g

Des doses supérieures à 10 g n’augmenterait pas la survie

Selon la monographie : dose maximale = 10g

Dans certaines études, des doses ad 20 g ont été utilisées

Dose pédiatrique

70 mg/kg – max 5g (10kg)

Calculer la dose selon le poids (700mg)

Calculer le volume de la solution à 25 mg/ml (28 ml)

Donner le volume calculée à la vitesse maximale de 6 ml/min (en 5 minutes)

Dose pour l’intoxication secondaire au Nipride ®

Selon certaine référence :

2,4 g (1 fiole contient 2,5 g) pourrait neutraliser le cyanure libéré par 100 mg de Nitroprussiate

Dose pour la prophylaxie durant l’infusion de Nipride®

Selon certaine référence :

25 mg/h soit 1 ml/h de la solution de Cyanokit® à 25 mg/ml

Pourrait-on utiliser les ampoules de

cyanocobalamine 1000mcg (1mg) /ml IV ?

Selon Sandoz : usage non approuvé et

non recommandé

Population particulière

Grossesse : Rx de catégorie C Accouchement : Effet inconnu Allaitement : Peut être excrété dans le

lait. À quel moment on pourrait reprendre l’allaitement ???

Gériatrie : Pas d’ajustement de dose

Population particulière

Insuffisance rénale : Effet inconnu – Éliminé inchangé et sous forme de cyanocobalamine dans l’urine (cinétique dépend de la concentration de cyanure dans le sang). Selon la monographie: aucun ajustement de dose

Insuffisance hépatique : Effet inconnu. Selon la monographie: aucun ajustement de dose

Précaution (contre-indication de principe)

Chez le patient connu allergique à l’hydroxocobalamine

(ça doit être rare !) Allergique à la cyanocobalamine (la

vitamine B12 est le produit de transformation de l’hydroxocobalamine)

Compatibilités

Incompatible en Y avec la plupart des médicaments utilisés conjointement dans l’intoxication au cyanure: Diazépam-Dobutamine-Dopamine …

Non recommandé avec produits sanguins IL EST SUGGÉRÉ DE LE DONNER SEUL Co-administration avec kit Taylor® non

établie. Si oui, pas dans la même voie.

Effets secondaires

Allergie Anaphylaxie (risque théorique de choc

très faible, aucun cas signalé) Urticaire, prurit, dyspnée, rash,

œdème angioneurotiqueHyperglycémie

Conséquence de l’intoxication au cyanure et non de son traitement

Effets secondaires

Hypertension TAS >=180 ou TAD >=110 (peut être

causée par l’intoxication elle-même) Apparaît au début de la perfusion,

avec un pic vers la fin de la perfusion Revient habituellement à la normale

dans les 4 heures suivant la perfusion

Effets secondaires

Chez le sujet sain (incidence > 5%) Coloration rouge foncé franche de

l’urine les 3 premiers jours (ad 5 sem) Coloration de la veine où coule la

perfusion et réaction au site d’infusion. Coloration rosée des téguments et des

muqueuses (ad 2 sem)

Effets secondaires

Chez le sujet sain (incidence > 5%) Coloration rosée de la sueur et des

larmes (ad 3-7 jours) Rash de type acnéiforme. Peut

apparaître 7-28 jours après le traitement.

Nausées, maux de tête, réduction des lymphocytes

Interférence avec l’évaluation des brûlures

Peut induire une coloration rouge de la peau

Peut interférer avec l’évaluation des brûlures

Interférence avec les résultats de laboratoire

À cause de sa couleur rouge foncé, l’hydroxocobalamine peut interférer avec certains résultats de labo

Par exemple, augmente artificiellement : créatinine, glucose, pH …

Durée de l’interférence varie de 12 heures ad 4 jours

Interférence avec les résultats de laboratoire

Liste détaillée dans la monographie Le laboratoire de biochimie a été avisé

de cette problématique

Disponibilité du Cyanokit®

Non disponible au Canada pour l’instant => prévu pour septembre 08

Les commandes seront faites par l’équipe de recherche chez Merck – France (2-4 semaines pour la livraison)

450 euros / kit (environ $ 670) Date expiration 24-30 mois - TP

Disponibilité du Cyanokit

À HMR :

1 kit dans le chariot de nuit +

1 kit à l’urgence dans salle CHOC 28 +

2 kits à la pharmacie de recherche dans la section DGPS dans « H »

Disponibilité du Cyanokit®

Aussi disponible dans les CH suivants:

Sacré-Cœur

Royal Victoria

Hôpital Général Juif

Hôpital Général de Montréal

Ste-Justine

En résumé

Cyanokit® = intoxication au Cyanure Dosage d’acide lactique Dose = contenu du kit = 5g en 30 min Aviser l’équipe de recherche si utilisé Aviser le laboratoire de biochimie si

utilisé Faire les conseils au patient