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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

F A C U L T É D E M É D E C I N E

Année 2017 n° __________

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

ZITOUT Sonia, Sabrina

Née le 02/09/1988 à Epinay-sur-Seine

Présentée et soutenue publiquement le : 18 octobre 2017

Intoxication involontaire au cannabis chez le jeune enfant

de 2010 à 2016 en Ile de France.

Président de thèse : Pr Bertrand CHEVALLIER

Directrice de thèse : Dr Isabelle HAEGY-DOEHRING

DES de Médecine Générale

2

REMERCIEMENTS

Au président du jury de thèse

Mr le Professeur Bertrand Chevalier, merci de me faire l'honneur de présider ce jury.

Soyez assuré de ma profonde gratitude et de tout mon respect

Aux directrices de thèse

Mme le Docteur Isabelle Haegy, merci pour ton infinie bienveillance.

Merci de m’avoir fait confiance, de m’avoir toujours encouragée.

Tu as été juste à chaque moment, tu m’as rendu ce travail agréable.

Mme le Docteur Samira Djezzar, merci pour votre aide précieuse pour mon recueil de données.

Aux membres du jury

Mr le Docteur Jean Bergougnioux, merci de me faire l’honneur d’être membre de mon jury.

Merci pour ces moments de compagnonnage garchois.

Mr le Professeur Titomanlio, merci de me faire l’honneur d’être membre de mon jury.

A toutes les personnes qui ont permis à ce travail de voir le jour.

Les chefs de services des hôpitaux franciliens qui m’ont autorisé à accéder aux données.

Les médecins DIM des hôpitaux franciliens qui ont extrait les données.

Le Dr Taright, médecin du DIM siège AP-HP, qui m’a permis de regrouper tous les cas de

l’AP-HP, merci infiniment pour votre aide.

Les secrétaires médicales qui m’ont aidé à récupérer les CRH.

Au Dr Loschi, merci pour vos précieux conseils.

Au Dr Capitaine, médecin de la CRIP 75, merci d’avoir pris le temps de répondre à mes

questions.

Au Dr Anne Batisse, merci pour votre enthousiasme, votre générosité et votre disponibilité à

toute épreuve. Je vous suis infiniment reconnaissante.

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Aux miens.

A mes parents, qui ont quitté famille, amis et patrie et ont tant sacrifié pour nous.

A mon père, ce self-made-man algérien, mon exemple de combativité et de détermination.

Merci d’avoir tout donné pour mon éducation et d’y avoir mis tout ton cœur.

J’espère aujourd’hui être à la hauteur de tes sacrifices.

A ma Yema, la plus belle personne de ma vie. Quel honneur de t’avoir comme mère.

Ma yema, la pudique, qui me montre son amour dans les plus petits gestes du quotidien.

Ma yema, la courageuse, qui ne se plaint jamais. Ma yema, la généreuse, qui se fâche quand on

ne donne pas. Ma yema, la digne, qui repousse le mal par le bien. Ma yema, la bienveillante,

qui fait ses reproches en silence. Ma yema, la forte, qui ne laisse jamais couler ses larmes. Ma

yema, mon pilier, celle qui ne flanche jamais.

Ma yema, toi qui as laissé ton cœur en Kabylie pour nous, aussi insuffisant soit-il, je te dédie

mon travail et ma vie.

Ma yema azizen am-tassa.

A Dalila, ma 2eme mère.

Celle qui m’a élevée, bichonnée, et fait la lecture des heures entières.

Ma confidente, merci d’avoir toujours été à l’écoute, d’avoir toujours su me consoler.

A Rachid, mon ange gardien.

La personnification du sens de la famille, des liens du sang.

Celui qui œuvrait dans l’ombre à chaque concours, chaque petit partiel, toujours là.

Les ravitaillements « spécial exam » resteront pour moi la plus belle des attentions.

A Nasser, mon coach.

Merci d’avoir cru en moi, de m’avoir boostée, de m’avoir toujours dit les choses. Merci pour

ces cadeaux venu du monde entier qui faisaient exploser mon cœur de joie. Merci d’avoir joué

des heures et des heures avec moi.

A Sabah, ma vie.

Ma jumelle née avec 10 ans d’écart. Ma sœur, mon double, mon acolyte.

Celle qui s’occupe de moi plus que d’elle-même, qui m’emmène partout avec elle.

4

Ma béquille, celle qui me relève quel qu’en soit le prix. Ta loyauté m’inspire le plus grand des

respects.

Mon héroïne du quotidien, celle qui assure toujours mes arrières. Ta bienveillance gonfle mon

cœur d’amour. Quel bonheur de t’avoir comme sœur.

A Yanis, mon neveu/petit frère. Celui que j’attendais avec impatience. Je suis tellement fière

de toi, de ce grand monsieur que tu es en train de devenir.

A Ema et Ambre, mes nièces adorées. Mes rayons de soleil, qui me font pleurer de rire au

quotidien. Je vous aime à l’infini.

A Zair, mon 3eme frère. Merci d’apporter de la normalité dans notre famille. Merci pour ta

patience, ton soutien, je suis heureuse que tu fasses partie des miens.

A l’équipe de foot Zitout, qui remplit notre maison de rires et de cris.

Akli, Ciliane, Mayssane, Meriem, Farah, Anas, Taymiya.

Ma famille, ma tribu, mon clan, ahly, sans vous je ne serais pas là.

Sans vous rien n’aurait de sens, rien n’aurait de goût. .

Tout ce que je fais c’est pour vous.

Je vous aime tellement, ma famille de fous.

A mes amis.

Jade, mon binôme pour la vie. Ben, avec notre trio venu d’ailleurs.

Sabrina, ma co-équipière à l’insu de son plein gré.

Pauline, ma plus belle rencontre.

Inès, la touche de douceur dans ma vie.

Ainache, mon complice du rire

Mariam, ma petite sœur d’une autre mère.

A mes petits patients, qui me font rire et pleurer.

Merci de me faire grandir chaque jour.

5

ABREVIATIONS

ANSM: Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

AP-HP: Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

ARS: Agence Régionale de Santé

ASE: Aide Sociale à l’Enfance

ASP: Abdomen Sans Préparation

CAP: Centres Antipoison

CEIP: Centres d'Évaluation et d'Information sur la Pharmacodépendance

CRH : Compte Rendu d’Hospitalisation

EEG: Electroencéphalogramme

HAS: Haute Autorité de la Santé

IRM: Imagerie par Résonnance Magnétique

IR: Intra-rectal

IV: Intraveineux

NP: Non précisé

OFDT: Observatoire français des drogues et des toxicomanies

PACA: Provence-Alpes-Côte d'Azur

PMI: Protection Maternelle et Infantile

PMSI: Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

PIV: Perfusion intraveineuse

VM: Ventilation mécanique

UHCD: Unité d’hospitalisation de courte durée

USC: Unité de Soins Continus

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Table des matières

ABREVIATIONS ........................................................................................................................................... 5

I. INTRODUCTION ................................................................................................................................... 7

II. MATERIEL ET METHODE .................................................................................................................. 8

1. Type d’étude ....................................................................................................................................... 8

2. Critères d’inclusions ........................................................................................................................... 8

3. Méthode .............................................................................................................................................. 9

4. Recueil de données ........................................................................................................................... 10

5. Considérations éthiques et réglementaires ........................................................................................ 11

6. Hôpitaux inclus ................................................................................................................................. 12

7. Analyse statistique ............................................................................................................................ 13

III. RESULTATS .................................................................................................................................... 14

1. Epidémiologie ................................................................................................................................... 14

2. Circonstances .................................................................................................................................... 18

3. Symptomatologie .............................................................................................................................. 20

4. Prise en charge diagnostique............................................................................................................. 22

5. Prise en charge thérapeutique ........................................................................................................... 24

6. Prise en charge sociale ...................................................................................................................... 26

IV. DISCUSSION ................................................................................................................................... 27

1. Epidémiologie ................................................................................................................................... 27

2. Différence avec l’adulte .................................................................................................................... 32

3. Symptomatologie .............................................................................................................................. 34

4. Examens complémentaires ............................................................................................................... 37

5. Traitements ....................................................................................................................................... 38

6. Dimension sociale des intoxications au cannabis chez l’enfant ........................................................ 41

7. Prévention ......................................................................................................................................... 46

8. Conduite à tenir devant une intoxication au cannabis chez l’enfant ................................................. 49

9. Limites de l’étude ............................................................................................................................. 51

V. CONCLUSION................................................................................................................................. 52

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................ 54

INTOXICATION INVOLONTAIRE AU CANNABIS CHEZ LE JEUNE ENFANT DE 2010 A

2016 EN ILE-DE-FRANCE .......................................................................................................................... 58

7

I. INTRODUCTION

Les intoxications constituent la deuxième cause d’accident chez l’enfant, en particulier avant

l’âge de six ans. Classiquement, les produits les plus fréquemment en cause sont les

médicaments et les produits domestiques. (1,2)

A partir des années 2000, le CAP de Marseille observe de plus en plus de prises accidentelles

de stupéfiants par des enfants d’usagers. (3)

Le cannabis est le stupéfiant le plus consommé en France, son usage a presque doublé depuis

les années 90.

En 2015, l’ANSM émet une alerte sur l’augmentation des hospitalisations des cas

d’intoxications au cannabis chez les enfants de moins de 2 ans. (4)

Le but de ce travail est de faire un état des lieux de cet accident domestique émergent, en Ile-

de-France, et d’informer entre autre les médecins généralistes, sur cet impact secondaire de la

consommation de cannabis.

Le médecin généraliste a un rôle majeur dans la prévention, cependant la question du cannabis,

est rarement abordée en consultation.

OBJECTIFS

Primaire: Définir la prévalence des intoxications involontaires au cannabis chez le jeune enfant

en Ile de France.

Secondaires: Définir l’évolution, les caractéristiques et les conséquences médico-sociales de

l’intoxication involontaire au cannabis chez le jeune enfant en Ile-de-France.

8

II. MATERIEL ET METHODE

1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique, observationnelle de cas d’intoxication

involontaire au cannabis, chez les enfants de moins de 6 ans, recensés dans la région Ile de

France entre le 01 janvier 2010 et le 31 décembre 2016.

2. Critères d’inclusion

Nous avons inclus les cas d’intoxication aigüe par ingestion accidentelle de cannabis chez les

nourrissons et les enfants de moins de 6 ans, ayant été hospitalisés dans les services de pédiatrie

générale, urgences pédiatriques/unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) et réanimation

pédiatrique d’Ile de France.

Une déclaration d’ingestion et/ou une symptomatologie compatible, confirmée par un dosage

urinaire ou sanguin positif au cannabis était nécessaire pour inclure le cas.

Nous avons exclu les intoxications volontaires et les cas où la prise a été infirmée de façon

certaine.

9

3. Méthode

Cette étude se réalise en deux phases.

Une première phase d’extraction des données du PMSI de l’Assistance Publique-Hôpitaux de

Paris (AP-HP) et des différents hôpitaux de périphérie.

Tous les séjours qui comportent un code de consommation de substances psycho actives, en

diagnostic principal ou associé, défini dans le tableau 1 et concernant un patient d’âge ≤ 6 ans

sur la période d’étude, seront extraits de la base de données via les médecins du Département

d’Information Médicale (DIM).

Tableau 1 codes CIM 10 d'intérêt pour l'étude

T407 Intoxication par cannabis (dérivés)

F120

Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis :

intoxication aiguë

F125

Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis :

trouble psychotique

F129

Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de dérivés du cannabis, sans

précision

Une deuxième phase, d’analyse des comptes rendus d’hospitalisation, dans le cadre d’un

protocole de pseudonymisation avec autorisation de chaque chef de service concerné, a permis

l’analyse des données cliniques et des suites sociales.

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4. Recueil de données

Les données qui ont été étudiées sont les suivantes :

Données épidémiologiques:

Age

Sexe

Année d’intoxication

Hôpital

Service

Département

Contexte d’intoxication:

Lieu d’intoxication

Personne consommatrice

Forme de cannabis ingérée.

Déclaration spontanée

Données cliniques:

Symptomatologie

Score PSS

Durée des symptômes

Durée d’hospitalisation

Unité d’hospitalisation

Examens complémentaires

Traitement

Décès.

Données Sociales:

Contexte social

Prise en charge sociale (lien avec la

PMI, information préoccupante,

signalement, placement.)

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5. Considérations éthiques et réglementaires

Il s’agit d’une étude épidémiologique, descriptive et rétrospective, réalisée sur des données

pseudonymisées (sans ré-identification directe du patient).

Seul le responsable de traitement de données a accès à la base de données. Le responsable de

traitement s’engage à ne collecter que les données strictement nécessaires et pertinentes au

regard des objectifs de la recherche.

Une information aux différents chefs de service est réalisée afin de s’assurer de la non-

opposition à l’utilisation des données cliniques des patients.

Dans le cadre de cette recherche, une déclaration CNIL est réalisée selon une procédure MR-

003.

12

6. Hôpitaux inclus

L’ensemble des hôpitaux d’Ile-de-France, susceptibles d’accueillir des patients de 0 à 6 ans

pour intoxication involontaire au cannabis ont été sollicités. Ils sont cités dans les tableaux 2 et

3.

Tableau 2 Hôpitaux de l’AP-HP

DEPARTEMENT HOPITAL VILLE CHEF de SERVICE

75012 Armand Trousseau Paris Pr Carbajal

75012 Armand Trousseau Paris Pr Grimprel

75012 Armand Trousseau Paris Pr Leger

75015 Necker-Enfants Malades Paris Pr Cheron

75015 Necker-Enfants Malades Paris Pr Abadie

75015 Necker-Enfants Malades Paris Pr Renolleau

75019 Robert Debré Paris Pr Titomanlio

75019 Robert Debré Paris Pr Dauger

75019 Robert Debré Paris Pr Faye

92140 Ambroise Paré Boulogne-

Billancourt

Pr Chevallier

92104 Antoine Béclère Clamart Pr Labrune

92700 Louis-Mourier Colombes Pr Mercier

92380 Raymond Poincaré Garches Dr Bergougnioux

93140 Jean Verdier Bondy Pr De Pontual

94275 Bicêtre Kremlin-Bicêtre Pr Duval

13

Tableau 3 Hôpitaux de périphérie inclus

DEPARTEMENT HOPITAL VILLE CHEF de SERVICE

77000 Marc Jacquet Melun Dr Joly-Sanchez

77100 CHG Meaux Dr Gouraud

77120 René Arbeltier Coulommiers Dr Kacem

77130 CHG Montereau Dr Branca

77160 CH Léon Binet Provins Dr Abdelhadi

77300 CHG Fontainebleau Dr Saunier

77400 CHG Lagny-sur-Marne Dr Chalvon

78100 CHI Poissy-St Germain Dr Blanc

78120 CHG Mantes-la-Jolie Dr Pellegrino

78150 André Mignot Versailles Dr Nathanson

91160 CHG Longjumeau Dr Ducrocq

91294 CH Arpajon Arpajon Dr Saf

91415 CH Sud-Essonne Dourdan Dr Tahiri

91400 CH d’Orsay Orsay Dr Ducrcq

91100 CH Sud Francilien Corbeilles-Essonne Dr Dr May

92205 IHFB Levallois-Perret Dr Gagliardone

92300 CH Neuilly Neuilly sur Seine Dr Pejoan

93105 André Grégoire Montreuil Dr Mazeghrane

93205 Delafontaine Saint-Denis Dr Escoda

93370 CH le Raincy Montfermeil Dr Khaled

93600 Robert Ballanger Aulnay-sous-Bois Dr Laoudi

94010 CHI Créteil Créteil Pr Epaud

94190 CHIV Villeneuve-St-Georges Dr Chace

94366 Sainte-Camille Bry-sur-Marne Pr Epauld

95160 Simone Veil Eaubonne Dr Monier

95300 René Dubos Pontoise Dr Pantalone

95500 CHG Gonesse Dr Elias

7. Analyse statistique

L’analyse statistique est descriptive. Les données ont été collectées dans le logiciel Microsoft

Excel.

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III. RESULTATS

1. Epidémiologie

188 enfants ont été inclus, pris en charge dans les 43 services d’urgences pédiatriques/UHCD,

réanimation pédiatrique et pédiatrie générale d’Ile de France entre 2010 et 2016.

La population est décrite au tableau 4.

Tableau 4 Description de la population

Age en mois 18 (7-72)

Sexe % (n)

-Masculin

-Féminin

52 (95)

48 (88)

Poids en kg 11,2 (7,4-28)

En raison de la pseudonymisation des CRH, pour 5 cas le sexe ne pouvait être recensé, de même

pour l’âge dans 4 cas. .

Il y avait 95 filles, 88 garçons et 5 non précisés

75% des enfants avaient entre 6 et 18 mois. La tranche d’âge dominante était les 12-18 mois,

qui représentaient 85 enfants soit 45% des cas (figure 1).

15

Figure 1 Répartition des nombres de cas en fonction de l’âge

La répartition départementale des hospitalisations était globalement homogène, en dehors d’un

pic dans le département 75. Lorsque le patient était transféré en unité de soins continus et/ou

réanimation pédiatrique, l’hospitalisation était comptabilisée dans l’hôpital récepteur.

Figure 2 Répartition des nombres hospitalisations par département

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-6 mois 7-12 mois 13-18 mois 19-24 mois 25 - 30 mois 31 - 36 mois 37- 144mois

AGE

0

10

20

30

40

50

60

95 94 93 92 91 78 77 75

DEPARTEMENTS

16

Dans 120 cas le département de résidence était précisé dans le CRH. Quatre patients résidaient

hors Ile-de-France.

Si on exclut le département 93, on retrouve en moyenne 13 cas par département avec une

répartition homogène. Le département 93 comptabilise 28 cas sur la même période, représentant

23% des cas au total.

Figure 3 Nombre de cas par département de résidence

<

0

5

10

15

20

25

30

75 77 78 91 92 93 94 95

DEPARTEMENT DE RESIDENCE

17

Dans 4 cas l’année d’hospitalisation n’était pas connue, en raison de la pseudonymisation des

CRH.

La prévalence a été multipliée par 17 entre 2010 et 2016, 70% des cas ont eu lieu à partir de

2014.

Figure 4 Nombre de cas par année

3

1014

27

4238

50

0

10

20

30

40

50

60

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

EVOLUTION

18

2. Circonstances

Les circonstances d’intoxication sont décrites dans le tableau 6 et figure 5 et 6.

Le lieu d’intoxication était précisé dans 79% des cas.

L’intoxication avait lieu au domicile dans 2/3 des cas.

Dans 20% des cas, l’ingestion avait lieu à l’extérieur, en premier lieu dans les parcs.

Pour 8 cas, le lieu était indéterminé car il n’y avait aucun témoin lors de l’ingestion,

Tableau 5 et Figure 5 Nombre de cas en fonction du lieu d’intoxication

68%

20.00%

4.00%6.80%

LIEU

Domicile Lieu extérieur Famille Amis

Lieu d’intoxication n

Domicile 101

Amis 10

Famille 6

Parc 20

Restaurant 2

Hôtel 1

Escaliers d’immeuble 4

RER 1

Mariage 1

Rue 1

19

La personne consommatrice de cannabis, à l’origine de l’intoxication, était précisée dans 54%

des cas.

Dans 33 cas, la source était indéterminée, lorsque l’ingestion avait lieu à l’extérieur ou lorsque

les circonstances de l’intoxication étaient floues.

Les parents étaient la première source d’intoxication (57% des cas), tous lieux confondus.

Lorsque l’intoxication avait lieu au domicile, un des parents était le consommateur dans 69%

des cas. Dans 60% des cas les parents ont déclarés spontanément, ou après interrogatoire initial,

l’ingestion de cannabis.

Dans 42% des cas, le consommateur était de la famille proche (grands-parents, oncles, tantes,

grande sœur) ou des amis de la famille.

Figure 6 Source d’intoxication en %

Le mode d’intoxication retrouvé était toujours par ingestion de résine de cannabis, sauf pour un

cas par ingestion d’herbe.

Dans notre série il n’y avait pas d’ingestion de cannabis cuisiné, ni d’intoxication par inhalation.

Il y avait 5 cas de poly-intoxication, trois par benzodiazépine, une par codéine, une par alcool.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Parents Amis Famille

SOURCE

20

3. Symptomatologie

L’ensemble des symptômes retrouvés sont décrits dans le tableau 6.

La symptomatologie neurologique était au premier plan, avec des troubles de conscience dans

80,5 % des cas

Dans 29% des cas, le Glasgow Coma Score (GCS) était inférieur ou égal à 8, minimal à 6.

Dans cinq cas, le coma était aréactif.

Sur le plan respiratoire, il existait une hypoventilation dans 9% des cas.

Sur le plan cardiologique, les troubles du rythme étaient sinusaux. Sur 34 ECG recueillis, un

seul anormal a été retrouvé, à type d’extrasystoles ventriculaires.

Le délai d’apparition des symptômes après ingestion, variait entre 15 minutes et 6 heures. La

moyenne était de 90 minutes.

La durée des symptômes était minimum de 7 heures, maximum de 96 heures, moyenne de 20

heures.

Dans 11% des cas les enfants étaient asymptomatiques.

Aucun décès retrouvé.

21

Tableau 6 Description des symptômes

Symptômes % (n) 80,5 (149)

Neurologiques 80,5 (149)

Somnolence 66 (123)

Coma – Aréactif 14 (26) - 2,7 (5)

Hypotonie – Hypertonie 36,7 (69) – 4(8)

Ataxie 18 (34)

Agitation 8,6 (16)

Réflexes vifs 7,5 (14)

Convulsions 3,8 (7)

Euphorie 2,7 (5)

Dysmétrie 2,1 (4)

Malaise 1 (2)

Aphasie 0 ,05 (1)

Nystagmus 0 ,05 (1)

Cardio-respiratoires 15,3 (28)

Bradypnée 7 (13)

Tachycardie 4,3 (8)

Bradycardie 3,5 (7)

Hypotension artérielle 2,7 (5)

Désaturations 2,7 (5)

Apnées 2,1 (4)

ECG anormal 0,05 (1)

Ophtalmologiques 32 (60)

Mydriase 24,8 (46)

Myosis 6 (11)

Hyperhémie conjonctivale 3,2 (6)

Homéostasie 2,1 (4)

Hypothermie 1,6 (3)

Fièvre 0,05 (1)

Autres 7 (13)

Pâleur 3,7 (7)

Vomissements 3,7 (7)

PSS

1 69 (115)

2 25 (41)

3 5 (9)

22

Le PSS est une échelle standardisée mesurant la sévérité d’une intoxication, coté de 0 à 4.

(Annexe 1)

Son évolution durant l’étude est symbolisée à la figure 7.

Figure 7 Evolution du PSS Score entre 2010-2013 et 2014-2016

4. Prise en charge diagnostique

La confirmation diagnostique était faite par dosage urinaire dans 88,8% des cas. On retrouvait,

pour cinq cas, un dosage sanguin complémentaire. Un seul cas de dosage sanguin seul.

Trois prélèvements de cheveux ont été réalisés.

Dans 10% des cas, la technique n’était pas précisée.

0%

10%

20%30%

40%

50%

60%

70%80%

PSS 1 PSS 2 PSS 3

2010 à 2013 72% 23% 4%

2014 à 2016 68% 25% 6%

PSS

2010 à 2013 2014 à 2016

23

Les examens complémentaires réalisés à la recherche du diagnostic initial sont résumés au

tableau 7.

Devant les troubles de conscience, la triade bilan biologique, scanner cérébral et ponction

lombaire avait eu lieu dans 24,4 % des cas.

Devant l’hypotonie, une échographie abdominale était demandée dans 7% des cas, afin

d’éliminer une invagination intestinale aigüe.

Cinq EEG, pour les enfants ayant présenté des convulsions, ont été réalisés, retrouvant deux

tracés ralentis, deux tracés de somnolence et un tracé normal

Douze radiographies pulmonaires étaient faites devant la symptomatologie respiratoire ou en

contrôle post-intubation.

Dans 25% des cas aucun examen n’a été réalisé.

Tableau 7 Description des examens complémentaires

Examens complémentaires n

Bilan biologique 131

Scanner cérébral 55

Examen du LCR 23

Echographie abdominale 14

Radiographie (ASP + Pulmonaire) 12

EEG 5

IRM cérébrale 3

Aucun 47

24

5. Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique est résumée dans les tableaux 8,9 et figure 8.

6,8% des enfants ont été surveillé moins de 12 heures soit aux Urgences soit en UHCD.

La moitié des enfants a été hospitalisé pendant 24 heures.

Lorsqu’un signalement judiciaire était fait, la durée d’hospitalisation était minimum de 48

heures et en moyenne 3,5 jours et au maximum 6 jours.

Figure 8 Durée d’hospitalisation

Tableau 8 Répartition des secteurs d’hospitalisation

Unité d’hospitalisation % (n)

Pédiatrie générale 55 (104)

UHCD/ Urgences 31 (59)

Réanimation-USC 13,3 (25)

0

10

20

30

40

50

60

<12H 24H 48H >48H NP

DUREE D'HOSPITALISATION

25

Dans 78% des cas, le traitement était précisé.

Des benzodiazépines par voie intra-rectal étaient prescrites pour traiter les convulsions.

Les troubles respiratoires justifiaient, à minima, d’une oxygénothérapie.

Cinq enfants, soit 2,6% des cas, ont bénéficié d’une ventilation mécanique invasive.

La durée moyenne d’intubation était de 24 heures.

Pour 5 cas d’hypotension artérielle, un remplissage vasculaire était nécessaire. Pas de nécessité

d’amine.

Dans 57% des cas aucun traitement n’était administré.

Tableau 9 Traitements réalisés dans le cadre de la prise en charge de l’intoxication

Traitement n

Hydratation IV 49

Antibiothérapie IV 8

Antiviraux IV 8

Oxygénothérapie 7

Benzodiazépine IR 5

Remplissage vasculaire 5

Ventilation mécanique-Intubation 5

Naloxone 2

Caféine 1

Lavage gastrique 1

Aucun 83

26

6. Prise en charge sociale

Dans 78,2% des cas, la prise en charge sociale était précisée, celle-ci est résumée dans le tableau

10

La prise en charge sociale était inhomogène: lorsqu’elle était précisée, on retrouvait une

information aux services sociaux (information préoccupante ou signalement) dans 43% des cas.

Sept enfants sur dix ont été placés suite au signalement judiciaire réalisé par les équipes

médicales. Quatre à l’ASE, deux en pouponnière et un en famille d’accueil.

Deux cas de fugue de la mère avec son enfant ont été déclarés. L’un a bénéficié d’un

signalement à la brigade des mineurs, l’autre d’une information préoccupante.

Deux enfants sont sortis d’hospitalisation «contre avis-médical». Une information

préoccupante a été rédigée pour l’un, un lien avec la PMI de secteur a été réalisé pour le second.

Dans deux cas le patient avait déjà été pris en charge pour le même motif. Les suites sont un

placement à l’ASE pour l’un et la rédaction d’une information préoccupante pour l’autre.

Tableau 10 Devenir social des enfants victimes d’intoxication au cannabis.

Suites sociales % (n)

Information préoccupante 42,8 (63)

Signalement judiciaire 6,8 (10) dont 7 placements

Lien PMI 17,6 (26)

Autre

17,6 (26)

Consultation de contrôle (5)

Entretien assistante sociale (20)

Consultation addictologie (2)

Lien médecin traitant (1)

Aucun 12 (18)

27

IV. DISCUSSION

1. Epidémiologie

D’après l’OFDT(5,6), le cannabis est le produit illicite le plus consommé en Europe. La France

est l’un des pays où les niveaux d’usage sont les plus élevés, notamment parmi les adolescents.

Son usage a presque doublé depuis les années 90.

En 2010, 13,4 millions de personnes ont déjà consommé du cannabis au moins une fois dans

leur vie, soit un cinquième de la population.

En 2014, la proportion d’usagers réguliers ou occasionnels est maximale entre 18 et 34 ans, âge

compatible avec la parentalité.

8 % des 18-25 ans sont des usagers réguliers et 4 % quotidiens.

Figure 9 Proportion de consommateurs de cannabis au cours de l’année et régulier en

2014 (en %)

28

Cette hausse s’inscrit dans un contexte de net accroissement de l’offre de cannabis en France,

et notamment de l’auto-culture et de la production locale d’herbe.(7)

La courbe des cas d’intoxication évolue de façon plus exponentielle que la courbe de la

consommation en cannabis. La consommation a doublé des années 90 à 2000, cette génération

entre dans la parentalité dans les années 2000 -2010.

Figure 10 Evolution entre 1992 et 2014 de

la proportion des consommateurs de

cannabis au cours de l’année parmi les

18-64 ans, par sexe (en %)

Figure 3 Répartition des cas

d’intoxication involontaire au cannabis

par année dans notre étude

L’augmentation de la prévalence est possiblement liée au fait que les praticiens hospitaliers font

plus volontiers un dépistage de cannabis urinaire devant des troubles de conscience sans fièvre

(8). A noter que le screening urinaire de base ne contient pas forcément la recherche de

cannabis, il sera réalisé à la demande du praticien. Celui-ci doit donc avoir évoqué précisément

l’intoxication au cannabis dans ses hypothèses diagnostiques.

3

1014

27

4238

50

0

10

20

30

40

50

60

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

EVOLUTION

29

Dans la littérature française, cette hausse des intoxications est mise en évidence à partir de 1993.

Spadari et al. constatent une augmentation du nombre d’appels au CAP de Marseille, pour

intoxication au cannabis chez des enfants (<18ans).

Il y a en moyenne deux appels par an entre 1993 et 1995, contre huit à partir des années 2000.

(9) L’ARS Midi-Pyrénées est la première à lancer l’alerte, motivant la réalisation d’une étude

par le CEIP de Toulouse. Une analyse de la base nationale du PMSI de 2010 à 2014 a montré

une augmentation constante du nombre d’hospitalisations en relation avec l’ingestion de

cannabis chez les enfants de moins de 2 ans, avec un total de 615 cas, survenus principalement

en 2013 (151 cas) et 2014 (247 cas).

Les régions les plus touchées en 2014 sont l’Île-de-France (49 cas), PACA (39 cas), Rhône-

Alpes (29 cas), Languedoc-Roussillon (26 cas) et Midi-Pyrénées (15 cas).

Cette tendance a été confirmée dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire, constatant une

nette augmentation des admissions aux urgences pour intoxication au cannabis, entre 2009 et

2014, en région PACA, notamment chez les moins de 2 ans. (10) De même aux Etats Unis,

plusieurs études montrent une augmentation du nombre d’intoxications involontaires au

cannabis depuis la légalisation du cannabis. (11–17)

En septembre 2017, Claudet et al (18) publient une étude, multicentrique, nationale, recensant

235 cas d’intoxications au cannabis, issus de 20 régions de France sur la période de 2004 à

2014. Durant cette période la prévalence est multipliée par 13, dans notre étude par 17. Ceci

suggère que la prévalence ne cesse d’augmenter. Selon l’INSEE, en 2016, la population d’Ile

de France était de 12 millions d’habitants soit 19% de la population Française. Cette année,

50 cas d’intoxications ont été retrouvés dans notre étude, définissant une prévalence à 0.41

cas/100000 habitants par an en Ile-de-France.

30

Notre période d’étude débutait donc en 2010 car les publications se multiplient dans la

littérature autour de cette année (figure 11) et les intoxications sont jugées rares par les auteurs

dans les années 2000 (19–21).

Nous avons fait une revue de la littérature avec les mots clés : cannabis/marijuana/haschich;

poisoning/intoxication; child/infant/newborn.

Figure 11 Evolution des nombres de publications sur les intoxications au cannabis chez

l’enfant

Dans notre étude, la majorité des intoxications ont lieu entre 6 et18 mois, ce qui concorde avec

les données de la littérature dans les intoxications au cannabis (nourrissons) (9,18,22–24).

Ceci s’explique car à cet âge l’enfant porte les objets à la bouche, commence à se déplacer et

se mettre debout. Cependant, ceci contraste avec les intoxications accidentelles classiques

(médicaments, produits ménagers) touchant les enfants de 1 à 4 ans.(2,25).

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Publications

31

Les produits, classiquement impliqués dans les intoxications accidentelles, sont possiblement

moins faciles d’accès pour les nourrissons par rapport aux boulettes de cannabis et nécessitent

une meilleure dextérité (ouverture de bouteilles de produits ménagers, emballages de

médicaments).

Dans notre étude une fois sur trois, l’intoxication avait lieu au domicile ou la résine de cannabis

se retrouvait au sol ou sur la table basse, à portée des nourrissons.

.Le sex ratio, de même que dans la littérature, était proche de 1 avec une légère prédominance

des garçons. Ce qui est classiquement retrouvé dans les intoxications accidentelles (2).

La répartition départementale des hospitalisations, avec une prédominance dans le 75,

s’explique probablement par la présence des trois grands centres hospitaliers pédiatriques avec

leur service d’unité de soins continus et réanimation pédiatriques. Par ailleurs les enfants

transférés n’ont pas été comptabilisés dans le département du service d’origine.

A contrario, l’analyse des départements de résidence, bien qu’incomplète, semble suggérer une

prédominance des cas en Seine-Saint-Denis. Le lieu d’intoxication en Seine-Saint-Denis, suit

la tendance générale, avec une prédominance au domicile. La démographie dans le département

du 93 pourrait expliquer cette donnée, plus de jeunes adultes en âge d’être parents et plus

d’enfants en bas âge, l’indice de fécondité a le niveau le plus élevé des tous les départements

de France (Source Insee). Une analyse plus poussée des données démographiques et sociales

des différents départements pourrait mettre un lien de cause à effet.

Le cannabis est consommé sous forme d’herbe (marijuana), de résine (haschisch) ou d’huile et

plus rarement ingéré. (26) Dans la littérature internationale, les cas d’intoxication des 4-6 ans

retrouvés sont principalement des intoxications aux préparations culinaires (space cake),

s’inscrivant dans le contexte de la légalisation du cannabis dans certains états (20,27–29).

32

En France, les intoxications sont dues principalement à des ingestions de résine, dans notre

série un seul cas d’intoxication avec de l’herbe, les autres cas avec de la résine.

Des cas d’intoxication par inhalation sont décrits dans la littérature.

Un cas d’inhalation passive, chez un nourrisson de 13 mois, exposé à 20 fumeurs dans un

endroit clos (30) et un cas d’inhalation active chez un enfant de 4 ans. (31)

2. Différence avec l’adulte

Chez l’adulte le cannabis est consommé classiquement par inhalation, l’intoxication est aiguë,

brève et non grave. Elle entraîne une ivresse légère, euphorique et onirogène associée à une

somnolence. Des troubles psychiatriques aigus peuvent apparaitre (6). Les cas graves chez

l’adulte sont rapportés pour des ingestions massives de cannabis, (32)

Une intoxication par substance illicite se définit comme grave devant la nécessité d’une

surveillance rapprochée, en raison de :

- La quantité importante de substance à laquelle le sujet a été exposé.

- Les symptômes présents (coma, convulsion, détresse respiratoire, hypoventilation

alvéolaire, instabilité hémodynamique, trouble de rythme ou de conduction cardiaque).

- Terrain sous-jacent (lourde comorbidité, âge très avancé ou nourrisson). (14)

La voie d’intoxication, inhalation chez l’adulte et ingestion chez l’enfant, et ses conséquences

pharmacologiques expliquent cette différence en termes de gravité.

33

La biodisponibilité du THC par ingestion est inférieure à l’inhalation, par une dégradation dans

l’estomac et un premier passage hépatique important. Lors de l’ingestion, le pic plasmatique

est obtenu en 60 à 120 minutes en moyenne. (33,34), maximum 4 à 6 heures. (34,35). Plusieurs

pics sont possibles. Le THC est métabolisé dans le foie en 11-OH THC (11-hydroxy- Δ9-

tetrahydrocannabinol), métabolite au moins aussi actif que le THC lui-même.

Après ingestion, la concentration plasmatique de 11-OH THC est trois fois supérieure à la

concentration obtenue par inhalation. (35)

Les effets engendrés par le 11-OH-THC sont équivalents à ceux du THC et avec ce mode de

consommation ils vont persister (4). Le 11-OH-THC pénètre plus rapidement et de manière

importante que le THC dans le cerveau. Il est donc le métabolite responsable des effet centraux

du THC.(34,35)

Les récepteurs du THC sont membranaires et sont localisés principalement au niveau central

dans les structures suivantes : cortex frontal, cortex occipital, substance noire, cervelet,

hippocampe. Chez l’adulte il n’y a pas de récepteur dans le bulbe, ce qui explique l'absence de

décès directement imputable à une surdose de cannabis. (26)

Chez l’enfant, ces récepteurs sont plus nombreux dans le tronc cérébral. (36)

Cette différence est responsable d’une toxicité neurovégétative et centrale.

La symptomatologie neurologique est donc au premier plan chez l’enfant.

34

3. Symptomatologie

Les symptômes retrouvés dans la littérature et dans notre série sont:

o Atteinte neurologique

- Troubles de la conscience: somnolence pouvant aller jusqu’au coma aréflexique.

- Troubles du comportement: agitation, irritabilité, confusion, euphorie, sourires

immotivés

- Troubles du tonus: hypotonie, hypertonie

- Troubles vestibulaires: nystagmus, ataxie

- Convulsions, Tremblements

La cause des convulsions, cannabis ou produit de coupage, n’est pas tranchée.(9,37)

Certains auteurs évoquent des propriétés anti convulsivantes dans certaines conditions. (9)

Aucun état de mal convulsif décrit dans la littérature ou dans notre série.

Des présentations cliniques atypiques sont retrouvées. Un cas d’amnésie global transitoire après

ingestion de cookies au cannabis, chez un enfant de 6 ans, est rapporté (28). Dans notre série,

un cas d’aphasie transitoire est retrouvé.

o Atteinte cardio-respiratoire

- Troubles du rythme: bradycardie, tachycardie

- Troubles hémodynamique: hypotension artérielle, pâleur

- Troubles de la ventilation: bradypnée, apnée

- Désaturation

o Atteinte ophtalmologique

- Hyperhémie conjonctivale, mydriase, myosis

o Homéostasie, digestif

- Hypothermie, Fièvre

- Vomissements, nausées, douleurs abdominales

35

Conformément à la littérature, les symptômes apparaissaient entre 1 et 2 heures après

l’ingestion, parfois plus de 4 à 6 heures., la durée moyenne est de 12 à 24 heures.(24,35,38,39)

La prolongation de la symptomatologie est due à élimination lente, par la libération progressive

des stocks de THC et de ses métabolites dans le sang.

La durée des symptômes correspond globalement aux demi-vies des différents métabolites, par

administration orale, entre 12 et 36 heures. (35):

Dans la littérature, il est constaté une aggravation de la symptomatologie, notamment des cas

de comas (9,18). La majoration de concentration en THC ferait le lite de l’aggravation des cas

d’intoxication chez l’enfant (9,18). Depuis les années 2000, la teneur moyenne en THC est en

constante augmentation. Pour la résine le taux de THC a doublé en dix ans.

A noter qu’entre 2012 et 2013, les taux de THC continuent d’augmenter, mais plus

discrètement, de 1 à 3 %.

Dans notre étude, de 2010 à 2016, cette aggravation n’était pas observée. Nous observions une

stabilité du nombre de comas, du nombre d’intubations, du PSS score à 3 et du nombre

d’hospitalisations en réanimation (figure 12).

Les cas graves décrits dans la littérature apparaissent pour d’importantes quantités ingérées

(19–21,32,40). Un cas de coma prolongé, pendant 48 heures, est rapporté. La dose de THC

ingérée est de 2g de cannabis avec une concentration de THC-COOH urinaire élevé par rapport

à la moyenne. .

Dans notre recueil, les dosages étaient rarement précisés.

Nous comparons la description des symptômes de notre série à celle de Claudet et al (18) dans

le tableau 11.La symptomatologie cardio-respiratoire est moins représentée dans notre cohorte

mais ceci était comparable à d’autres séries. (9,23,41). Sur le plan neurologique, les données

sont très similaires.

36

Tableau 11 Comparaison de la symptomatologie à la série de Claudet et al

Etude Etude actuelle Claudet et al

Année 2010-2016 2004-2014

Patients (n) 188 229

Symptômes % (n)

Neurologiques 80,5 (149) 86 (197)

Somnolence 66 (123) 60,7 (139)

Coma - Aréactif 14 (26) - 2,7 (5) 14,4 (33)

Hypotonie-Hypertonie 36,7 (69) – 4(8) 35,4 (81) - /

Ataxie 18 (34) 9,17 (21)

Agitation 8,6 (16) 10 (23)

Réflexes vifs 7,5 (14) /

Convulsions 3,8 (7) 5,24 (12)

Euphorie 2,7 (5) 4,8 (11)

Dysmétrie 2,1 (4) /

Malaise 1 (2) /

Aphasie 0 ,05 (1) /

Nystagmus 0 ,05 (1) /

Cardio-respiratoires 15,3 (28) 38,8 (89)

Bradypnée 7 (13) 6,11 (14)

Tachycardie 4,3 (8) 13,5 (31)

Bradycardie 3,5 (7) /

Hypotension artérielle 2,7 (5) 1,31 (3)

Désaturations 2,7 (5) /

Apnées 2,1 (4) 2,62 (6)

ECG anormal 0,05 (1) /

Ophtalmologiques 32 (60) 51,1 (117)

Mydriase 24,8 (46) 45,8 (105)

Myosis 6 (11) /

Hyperhémie conjonctivale 3,2 (6) 10 (23)

Homéostasie 2,1 (4)

Hypothermie 1,6 (3) 2,62 (6)

Fièvre 0,05 (1) 3,06 (7)

37

4. Examens complémentaires

Les examens complémentaires réalisés lors de l’errance diagnostique initiale sont invasifs

(ponction lombaire), irradiants (scanners cérébraux) et non dénués de risques iatrogènes.

Les EEG réalisés dans notre série n’enregistraient pas de crise.

Tableau 12. Comparaison des examens complémentaires à la série de Claudet et al.

Examens complémentaires % Etude actuelle

2010-2016

188

Claudet et al en %

2004-2014

229

Scanner cérébral 31 17

Examen du LCR 12,9 10,5

Echographie abdominale 7,9 17

EEG 2,8 10,5

IRM cérébrale 1,6 0

Le diagnostic était fait par dépistage urinaire dans 88,8% des cas. Il se fait par méthode

immunochimique, le seuil de positivité est de 50 ng/ml, (33)

Le THC est détectable dès la 2e heure(33) et jusqu’à 6 jours pour une ingestion (35)

Le dépistage urinaire est la méthode classique, c’est un examen simple, non invasif mais il

comporte des risques de faux- positifs et faux-négatifs.

Aucun cas de faux négatif ou faux positif n’a été retrouvé dans notre étude, aucun cas n’est

décrit dans la littérature pour l’enfant. Les cannabinoïdes sont également détectables dans le

sang et les cheveux. .

Une étude en cours, CANHAIRKID (42), évalue la performance diagnostique de la recherche

capillaire des principaux cannabinoïdes et du THC-COOH, dans le diagnostic de l’exposition

chronique de l’enfant au cannabis. Les résultats préliminaires indiquent que la présence de

38

THC-COOH associée à une concentration de THC supérieure à 1 ng/mg de cheveux pourrait

correspondre à une exposition chronique importante au cannabis avec absorption significative

de THC par l’organisme de l’enfant. Cependant la transposition à l’enfant est sujette à des

risques de mauvaises estimations. (33)

Dans notre échantillon, 3 prélèvements de cheveux ont été réalisés, les résultats nous sont

inconnus.

5. Traitements

Tous les enfants de notre série étaient surveillés au moins plusieurs heures aux urgences et/ ou

en UHCD, le temps de la confirmation diagnostic.

En fonction de la sévérité clinique, ils étaient hospitalisés, par ordre de fréquence en :

- Pédiatrie / Urgence Pédiatrique

- Unité de soins continus

- Réanimation

Figure 12 Evolution des hospitalisations en unité de soins continus et/ou réanimation

pédiatrique

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

HOSPITALISATION EN REA-USC

39

L’hospitalisation en USC et/ ou réanimation pédiatrique se justifiait souvent sur les troubles de

conscience et/ou les signes respiratoires, avant que le diagnostic ne soit confirmé.

On note une augmentation des hospitalisations en unité de soins continus et/ou réanimation

pédiatrique entre 2010-2011 et 2012-2013. Alors que la prévalence continue d’augmenter, le

nombre d’hospitalisations en USC/ Réanimation se stabilise à partir de 2012 (figure 11). Seuls

cinq patients sur les 25 hospitalisés en USC/Réanimation ont nécessité une intubation.

Sur l’ensemble de la littérature, 15 cas d’intubation décrits (9,18,22,38,43).

Dans la série de Claudet et al. (18) le taux d’intubation est de 3,5%, dans notre série 2,6%.

L’intubation est un geste invasif exposant potentiellement à des complications graves, il reste

donc rarement nécessaire dans l’intoxication au cannabis chez l’enfant.

L’expérience des praticiens semble suggérer qu’une hospitalisation, dans un service de

pédiatrie, avec surveillance neurologique, et monitorage cardio-respiratoire soit donc

suffisante, avec hydratation IV si les troubles de la conscience persistent.

Au vue des données pharmacologiques, la durée minimale de surveillance doit être de 4 à 6

heures devant la possibilité de symptomatologie retardée et se prolonger 24 heures si l’enfant

devient symptomatique.(38). La durée moyenne d’hospitalisation dans la littérature est de 24-

48 heures, comme dans notre série. L’hospitalisation peut se prolonger afin de mettre en place

la prise en charge sociale. Dans notre série, les durées d’hospitalisation au-delà de 48h sont

liées à des signalements au procureur et l’attente de sa réponse.

Comme dans la littérature, (19,22,44), devant les troubles de conscience plus ou moins associés

à des troubles du tonus, une antibiothérapie IV et/ou des antiviraux IV étaient prescrits, dans

l’hypothèse d’une méningo-encéphalite.

40

Devant des troubles de conscience, d’étiologie indéterminée, des antidotes sont utilisés.

La naloxone, antidote aux morphiniques (29,38,45) et le flumazénil, antidote aux

benzodiazépine (29,45–47). D’après les recommandations d’experts, le flumazénil ne doit pas

être administré en routine, chez les patients en coma d’étiologie indéterminée. (48)

Dans notre série, deux cas ont été traités par naloxone, sans efficacité.

Le flumazénil est décrit comme efficace dans deux cas de coma, par Rubio et al. (46). Il ne

montre aucune efficacité dans deux autres cas de coma (45,47). Le flumazénil est indiqué dans

les intoxications isolées aux benzodiazépines et molécules apparentées avec présence d’un

coma nécessitant une assistance ventilatoire.(48)

Dans la littérature, des équipes pratiquent le lavage gastrique et/ou un traitement au charbon

activé, dans le but de minimiser l’absorption de cannabis (20,21,29,38,43,46,49–51). Un seul

cas de lavage gastrique retrouvé dans notre série. Le lavage gastrique et/ou l’administration de

charbon activé n’a pas d’indication dans l’intoxication au cannabis, il est indiqué dans l’heure

qui suit l’absorption d’une substance toxique non carboadsorbable (notamment le lithium et le

fer).(48)

En résumé, aucun traitement curateur, efficace, spécifique à l’intoxication au cannabis n’est

décrit dans la littérature.

41

6. Dimension sociale des intoxications au cannabis chez l’enfant

Bien que les données sociales étaient incomplètes dans les CRH, dans 78% des cas la prise en

charge était précisée. Le tableau 13 permet de comparer nos résultats à la série de Claudet et

al(18).

Tableau 13 Comparaison des suites sociales avec l’étude de Caludet et al.

Suites sociales % Etude actuelle

2010-2016

188

Claudet et al.

2004-2014

235

Information préoccupante 42,8 52

Signalement judiciaire 6,8 17

Placement 4,7 2

Lien PMI 17,6 /

Autre 17,6 /

Aucun 12 23

Dans notre série une prise en charge sociale a été mise en place dans 85% des cas.

En revanche seul 50% des cas ont été rapportés aux services sociaux (information préoccupante,

signalement judiciaire) contre 69% des cas dans la série de Claudet et al.

Dans la littérature, dans 40 à 60% des cas une liaison avec les services sociaux est réalisée mais

il est difficile de recenser la prise en charge sociale exacte instaurée, les procédures variant

entre les pays. Dans la majorité des articles, une déclaration aux services sociaux est fortement

recommandée, cependant dans ces mêmes articles, le devenir social de l’enfant victime

d’intoxication n’est pas forcement précisé (30% des cas).

Dans la littérature, 6 placements retrouvés.(18), par exemple dans un cas de coma prolongé

(48h) avec retard de consultation de la mère (45). Dans notre série, qui comportait pourtant

moins de déclarations aux services sociaux que dans la série de Claudet et al, il y avait 7

placements sur 188 soit 3,7% des cas. Ceci souligne la disparité des prises en charges sociales

à l’échelle nationale.

42

Une intoxication, involontaire, se produit par défaut de surveillance des parents ou de la

personne responsable. Il est délicat de définir à quel moment le défaut de surveillance devient

de la négligence. Un parent est-il négligent si le défaut de surveillance a des conséquences

physiques pour l’enfant ou avant? Un seul épisode de défaut de surveillance, dans une famille

bienveillante, peut provoquer un accident tandis qu’un enfant vivant dans une famille

négligente peut ne jamais être blessé (52,53). Il n’existe pas de standard de supervision

parentale adéquate ou inadéquate, celle-ci dépend des circonstances et varie selon les cultures.

Ceci explique la difficulté inhérente aux soignants de prendre la décision d’en référer ou non

aux services sociaux.(53)

En France, il existe deux possibilités d’informer les services sociaux.

- Soit à l’autorité administrative c’est-à-dire au Conseil général via la Cellule de Recueil

des Informations Préoccupantes (CRIP) ; il s’agit alors d’une « transmission

d’information préoccupante »

- Soit à l’autorité judiciaire c’est-à-dire au procureur de la République, également appelé

Parquet; il s’agit alors d’un « signalement ».

L'Information préoccupante:

Une information préoccupante, désigne tout élément d’information susceptible de laisser

craindre qu’un enfant se trouve en situation de danger ou en risque de danger, qu’il puisse avoir

besoin d’aide. Elle est une information transmise à la cellule départementale pour alerter le

Président du Conseil général sur l'existence d'un danger ou risque de danger pour un mineur :

-Soit que la santé, la sécurité ou la moralité de ce mineur soit considérée être en danger ou en

risque de danger.

-Soit que les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif,

intellectuel et social soient considérées être gravement compromises ou en risque de l'être.

43

La cellule de recueil et d'évaluation de l'information préoccupante (CRIP) a pour rôle d'évaluer

toutes les informations dont elle est destinataire et de mettre en route soit une action médico-

sociale, soit une mesure de protection de l'enfant, soit de signaler elle-même au Procureur de la

République cette situation. En ce qui concerne les CRIP 75 et 95, jointes par téléphone, les

informations préoccupantes rédigées dans le cadre d’intoxication au cannabis sont

automatiquement transmises au Parquet, car cette intoxication concerne une substance illicite.

Le signalement :

Le signalement est un terme juridique réservé à la transmission au Procureur de la République

de faits graves nécessitant des mesures appropriées dans le seul but de protéger l'enfant.

Le recours au signalement est utilisé dans les cas d’urgence. S’il apparaît au professionnel que

la situation du mineur est telle qu’une décision de protection judiciaire ou une mise à l’abri

immédiate du mineur devrait être prononcée, il doit saisir le parquet par le biais d’un

signalement. Le procureur de la République est en effet seul compétent pour décider d’une

ordonnance de placement provisoire de l’enfant

La loi punit « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est

dépositaire » (54)

Selon la loi du 5 mars 2007 (55) le secret professionnel n’est pas applicable :

- A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations

ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou de mutilations sexuelles dont il a

eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur de 15 ans ou à une personne qui

n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou

psychique.

44

- Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la

République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou

psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des

violences physiques, psychiques ou sexuelles de toutes natures ont été commises.

- Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure de se protéger,

son accord n’est pas nécessaire.

Il a été constaté que dans les cas d’intoxication, la probabilité d’en référer aux services sociaux

était plus grande :

- si la substance en cause est une substance illicite.

- pour une intoxication sévère.

Il n’est pas démontré que la sévérité de l’intoxication soit liée au degré de négligence. (52)

Dans notre étude, dans 40% des cas l’intoxication n’était pas déclarée par les parents, soit car

non vue, soit par omission.

La déclaration de l’intoxication par les parents après interrogatoire et non spontanément, met

sciemment leur enfant en danger La déclaration spontanée, par les parents, d’ingestion de

cannabis est rarement retrouvée dans la littérature. (24,37,46,56)

Lorsque les parents déclarent spontanément l’intoxication, ce qui n’est pas toujours le cas, celle-

ci est dite accidentelle. Pourtant en moyenne 160 cas par an d’intoxications intentionnelles sont

rapportés au centre antipoison américain, dont 24,3% avec du cannabis. (57)

Le premier lieu d’intoxication est le domicile et la première personne consommatrice à l’origine

de l’intoxication est un des deux parents.

La régularité de la consommation des parents, ou non, était très rarement indiquée dans la CRH,

de même que le contexte social de la famille.

45

Lorsque le parent n’était pas le consommateur, les amis proches puis la famille l’étaient. Les

parents sont responsables de la sécurisation de l’environnement de leur enfant.

A l’extérieur, les intoxications avaient lieu principalement dans les parcs. Cependant ces

informations sont obtenues sur déclaration des parents et ne doivent pas amener à sous-estimer

la gravité de la situation.

Pour les deux cas de fugue et les deux cas de sortie « contre avis médical »recueillis, dans 3 cas

sur les 4 les parents déclaraient ne pas être le consommateur.

Quelles que soient les circonstances ou la symptomatologie, une intoxication au cannabis doit

être rapportée aux services sociaux, (50,52) et ce pour plusieurs raisons.

- La notion de négligence parentale.

- La possibilité d’une addiction parentale, qui peut être liée à un risque de maltraitance.

- La possibilité d’une intoxication volontaire.

- Le risque de survenue d’une deuxième intoxication chez 30% des enfants victimes

d’intoxication. (58)

Les deux cas de récidive décrits dans notre série démontrent la réalité de ce phénomène. Aucun

cas de récidive n’est décrit dans la littérature.

Les cinq cas de poly-intoxication mettent l’accent sur la notion de négligence parentale.

Les cas où ni le lieu, ni le consommateur responsable n’est identifié par les parents, démontrent

un défaut de surveillance certain.

46

7. Prévention

La survenue d’une intoxication est liée à plusieurs facteurs :

1. La présence d’une substance toxique aux alentours de l’enfant, via la consommation

parentale ou d’un proche.

2. L’accessibilité à cette substance toxique

3. Une surveillance parentale insuffisante

4. Un manque d’information des parents de la potentielle toxicité du cannabis pour leur

enfant (50).

1. Repérer

Seulement 8% des généralistes déclarent aborder la question de la consommation du cannabis

au moins une fois avec chaque patient.

Cibles particulières:

- Les adolescents, qui poursuivront leur consommation en devenant parents. (50)

En 2011, 41,5 % des jeunes de 17 ans déclarent avoir déjà fumé du cannabis et 18 % d’entre

eux présentent un risque élevé d’usage problématique, voire de dépendance. (5)

- Les futures mères.

En 2010, en France, 3 à 10 % des femmes consomment du cannabis pendant la grossesse. La

consommation de drogue pendant la grossesse étant parfois perçue de façon péjorative par le

milieu médical, les femmes enceintes sous-estiment cette consommation ou la nient. (59)

Depuis 2004, un entretien prénatal précoce doit être systématiquement proposé en début de

grossesse; afin de, entre autres, dépister les usages d’alcool, de substances illicites afin de mettre

en place un suivi en anténatal et en postnatal (consultation en addictologie).

Néanmoins, en pratique, cet entretien n’est pas toujours proposé, et on peut considérer qu’il a

lieu tardivement au cours de la grossesse.

47

2. Orienter

La prise en charge des usagers de cannabis apparaît particulièrement liée à la propension du

médecin à aborder la question du cannabis de sa propre initiative, sans attendre une éventuelle

demande du patient.

Possibilités de prise en charge:

- Médecin de ville

Le médecin généraliste est l'un des rares professionnels de première ligne à pouvoir le faire.

Les opportunités du cadre de travail du médecin généraliste, sa connaissance de la clientèle,

son expérience relationnelle permettent au médecin généraliste une implication particulière et

légitime dans ce type de dépistage. La pratique de dépistage facilitée par l'utilisation d'outils de

repérage permet de l'intégrer dans la pratique quotidienne du médecin

- Consultations jeunes consommateurs

Le repérage et la prise en charge des problèmes d’usage de cannabis ont été traités par les

pouvoirs publics comme un problème spécifique appelant la mise en place d’un dispositif

spécialisé : des « consultations jeunes consommateurs » ont ainsi été ouvertes dans l’ensemble

des départements en 2005.

- Les Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

Ils assurent l’information et l’évaluation des facteurs de gravité de l’usage aux premiers stades

de la consommation (usage sans complications sanitaires ni troubles du comportement), offrent

un suivi rapide en cas d’usage jugé « nocif » (provoquant des dommages physiques, affectifs,

psychologiques ou sociaux) et de déclencher une prise en charge brève ou une orientation en

cas de dépendance.

- Consultations ambulatoires ou hospitalières en addictologie

48

3. Informer

De nombreux pays ont décriminalisé, légalisé ou autorisé l’utilisation de cannabis à but

thérapeutique, menant à une augmentation du nombre d’intoxications au cannabis chez

l’enfant.(8)

Les médecins de ville apparaissent de plus en plus méfiants envers le cannabis, mais 8% d’entre

eux approuvent encore une mise en vente libre du cannabis.

Les généralistes doivent être conscients de cet impact secondaire que pourrait avoir la

légalisation du cannabis, et ils seraient globalement plus sensibiliser sur le lien parentalité-

cannabis.

Ainsi ils éduqueront les parents consommateurs aux risques pour leur enfant en insistant sur les

règles de prévention.

Quelques conseils:

- Ne pas laisser le cannabis à la portée des enfants

- Ranger le cannabis dans une armoire, en hauteur, fermée à clé

- Ne pas consommer devant les enfants

- Expliquer à vos enfants les dangers

En cas d’intoxication:

- Ne pas traiter soi-même

- Ne pas attendre les symptômes pour demander conseil

- Connaitre les numéros d’urgence

- Estimer la quantité ingérée

- Déclarer au médecin l’intoxication

49

En cas d’intoxication il est nécessaire de rappeler aux parents les conseils de prévention.

Lorsque les parents d’enfants traités pour une intoxication étaient interrogés, la majorité

déclarait ne pas avoir reçu de conseil de prévention durant la prise en charge. (60)

Pour la suite de la prise en charge, Claudet et al. posent la question d’inclure une équipe

d’addictologie au sein des services de pédiatrie. (8)

A notre sens, le médecin généraliste, acteur de santé avec une place privilégiée dans la

proximité et la durée, prenant en charge le parent et l’enfant, a un rôle central à jouer.

S’il est informé et sollicité, il pourra prendre en charge le suivi du parent consommateur, le

suivi de l’enfant intoxiqué et poursuivre la prévention (compte tenu du risque de deuxième

intoxication).

8. Conduite à tenir devant une intoxication au cannabis chez l’enfant

Interrogatoire et examen clinique orienté, à la recherche de signes de maltraitance (52,61):

A l’interrogatoire

- le début des symptômes (retard de consultation);

- antécédents d’intoxication;

- le comportement habituel de l’enfant, l’environnement dans lequel il vit;

- l’environnement familial (nombre d’enfants, y compris les ½ frères et sœurs; stabilité

du couple, règles éducatives; conflits; violences conjugales; antécédents de maltraitance

dans l’enfance des parents);

- la relation parent-enfant (favorable, hostile ou indifférente).

50

À l’examen clinique:

- la mesure des paramètres de croissance (périmètre crânien, taille, poids) et leur report

sur les courbes;

- l’évaluation de son développement psychomoteur et de ses capacités;

- un examen cutané rigoureux, à la recherche de traces de violence sur l'ensemble du

corps;

- un examen des muqueuses notamment de la cavité buccale à la recherche de lésions

dentaires et muqueuses;

- une palpation généralisée à la recherche de signes de fractures, d’hémorragie interne par

atteinte viscérale (défense abdominale, douleur, masse...);

- une observation du comportement de l’enfant et de son entourage durant l’examen

clinique.

Dans les CRH récoltés, la vaccination était précisée dans 42% des cas, contre respectivement

22% et 15% pour le développement psychomoteur et les paramètres de croissance.

De même, la recherche d’autres signes de maltraitance était précisée dans moins de 5% des

examens cliniques.

Diagnostic par dépistage urinaire suffisant.

Hospitalisation pour surveillance neurologique et monitorage cardio-respiratoire. Hydratation

intraveineuse si besoin. Durée minimale d’hospitalisation de 24 heures afin d’enclencher les

démarches sociales.

Rédaction d’une information préoccupante à transmettre à la CRIP.

Prélèvement de cheveux à la recherche de signes d’exposition chronique au cannabis (42)

Lien avec le médecin traitant via un courrier de sortie.

51

9. Limites de l’étude

Notre étude était rétrospective, afin d’évaluer l’évolution des intoxications au cannabis ces

dernières années.

Notre étude était multicentrique mais ne concernait que la région Ile-de-France, notre

échantillon n’était donc pas représentatif, l’Ile-de-France étant le département le plus peuplé de

France

Afin de retrouver tous les cas d’intoxications au cannabis hospitalisés en Ile-de-France, la

première extraction était via le PMSI.

Les médecins du DIM des différents hôpitaux ont permis cette extraction, hormis un médecin,

les données d’un service de Réanimation pédiatriques étaient donc incomplètes.

Des cas n’ont probablement pas été inclus car non codés comme intoxication.

De plus, le code «intoxication» est un code non valorisant, purement descriptif donc

probablement sous-utilisé.

Les parents des enfants asymptomatiques n’ont probablement pas consulté. Les cas

d’exposition n’ont donc pas été inclus.

Il en résulte que le chiffre de prévalence a probablement été sous-estimé.

Les données étaient obtenues via les CRH et non les dossiers complets, certaines données

étaient donc manquantes, en particulier les données sociales (conditions socio-économiques,

suites sociales), ajouté à cela le caractère rétrospectif de l’étude.

Par ailleurs, la méthode de pseudonymisation était laissé aux soins des chefs de service ce qui

a provoqué une perte de données âge, sexe, année d’intoxication)

Les 43 chefs de service des différents hôpitaux ont donné leur accord pour accéder aux données.

52

V. CONCLUSION

Les intoxications au cannabis chez le jeune enfant sont de plus en plus fréquentes, compte tenu

de la hausse de la consommation, et potentiellement graves.

La symptomatologie neurologique au premier plan en fait toute la gravité.

Une prise en charge en réanimation est parfois nécessaire, pour une éventuelle assistance

respiratoire et un support hémodynamique.

Lorsque l’intoxication n’est pas déclarée, le tableau neurologique justifie la réalisation de gestes

invasifs et d’examens irradiants.

La question de l’amélioration de la prévention est donc soulevée. Le médecin généraliste a un

rôle majeur à jouer dans :

La prévention primaire, en repérant les parents consommateurs

La prévention secondaire, en proposant une prise en charge adaptée des addictions

parentales.

L’importance de la prévention tertiaire est mise en lumière par les deux cas de récidives

retrouvés et par la disparité des suites sociales constatées dans notre série.

Une prise en charge sociale systématique et standardisée des familles au cours de

l’hospitalisation est donc nécessaire.

Des recommandations nationales sont vivement souhaitées, afin d’assister les praticiens dans

cette délicate mission de protection de l’enfance

53

ANNEXE 1: TABLEAU DU POISONING SEVERITY SCORE (PSS)

54

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58

INTOXICATION INVOLONTAIRE AU CANNABIS CHEZ LE JEUNE ENFANT

DE 2010 A 2016 EN ILE-DE-FRANCE

Introduction : En 2015, l’ANSM émet une alerte sur l’augmentation des cas d’intoxications

au cannabis chez les enfants de moins de 2 ans. Objectifs : Définir la prévalence des

intoxications involontaires au cannabis chez le jeune enfant en Ile de France, les caractéristiques

et les conséquences médico-sociales.

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique, observationnelle des cas

d’intoxication involontaire au cannabis, chez les enfants de moins de 6 ans, recensés dans la

région Ile de France entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2016.L’ensemble des 43

services d’urgences pédiatriques, réanimation et pédiatrie générale d’Ile de France ont participé

au recueil de données. Résultats : 188 enfants ont été inclus. L’âge médian était de 14 mois,

89% des enfants avaient moins de 2 ans. La prévalence a été multipliée par 17 entre 2010 et

2016, 70% des cas ont eu lieu à partir de 2014. Dans 2/3 des cas l’intoxication a eu lieu au

domicile, avec dans 69% des cas un des parents comme consommateur. Le mode d’intoxication

retrouvé était toujours par ingestion de résine. La symptomatologie neurologique était au

premier plan, avec des troubles de conscience dans 80% des cas. 13% ont été pris en charge en

USC-Réanimation. Aucun décès. Deux cas de récidive ont été relevés.

La prise en charge sociale était inhomogène : lorsqu’elle était précisée, on retrouvait une

information aux services sociaux (information préoccupante ou signalement) pour seulement

un cas sur deux. Conclusion : Les intoxications au cannabis chez le jeune enfant sont de plus

en plus fréquentes et potentiellement graves, soulevant la question de l’amélioration de la

prévention, principalement par le médecin généraliste.

Mots-clés : Intoxication-Cannabis-Involontaire-Enfant-Prévention

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTE DE MEDECINE

59