d‘alimentation du nouveau-né prématuré

Cue-based Feeding

Recommandations pratiques en matière

d’alimentation du nouveau-né

prématuré

2

Préface

Ce document a été élaboré dans le cadre du projet « Soins de développement » du SPF Santé.

Il est le fruit d’un travail de collaboration entre professionnels exerçant dans différentes unités

néonatales intensives et non intensives belges.

Ce projet a débuté en octobre 2016 et a pris fin en 2019. Quatre journées de travail ont été

organisées au SPF Santé en sous-groupe afin de partager les expériences, les points de vue et la

revue de la littérature.

Les réflexions de chaque groupe ont été mises en commun afin d’établir un document unique

regroupant des recommandations de soins basées sur les évidences scientifiques. Ces

recommandations ont pour but d’améliorer la qualité de la prise en charge alimentaire de l’enfant

prématuré en se basant sur son comportement.

3

Nous tenons à remercier l’ensemble des participants pour leur collaboration :

▪ Dr Amoruso Anna, néonatologue, GHDC

▪ Brebels Eva, infirmière néonatale, UZ Brussel

▪ Bal Goedele, sage-femme, UZ Antwerpen

▪ Baudoin Pauline, infirmière pédiatrique, CHR Namur

▪ Boi Graziella, infirmière, Tivoli

▪ Chauvaux Catherine, infirmière néonatale, certifiée NIDCAP, Delta

▪ Cordier Virginie, infirmière néonatale, consultante en lactation, CHU-CHR Citadelle Liège

▪ Corsus Dorien, sage-femme, consultante en lactation, UZ Leuven

▪ Prof. Dr Cossey Veerle, néonatologue, IBCLC, UZ Leuven

▪ Druart Delphine, NIDCAP trainer, infirmière néonatale, Hôpital St-Pierre, Bruxelles

▪ Dr Grossman Dominique, néonatologue, certifiée NIDCAP, Delta-Chirec

▪ D'Hondt Marleen, logopède, UZ Gent

▪ Gillardin Françoise, infirmière, consultante en lactation, GHDC

▪ Grevesse Laurence, coordinatrice de projet soins de développement SPF Santé, certifiée

NIDCAP, IBCLC

▪ Dr Hermans Sebastiaan, néonatologue, Hôpital Erasme

▪ Hesbois Fabienne, infirmière, CHC Rocourt

▪ Janssens Kelly, coordinatrice de projet soins de développement SPF Santé, certifiée

NIDCAP-APIB, IBCLC, UZ Leuven

▪ Janssens, Melanie, infirmière pédiatrique, Tivoli

▪ Dr Laroche Sabrina, néonatologue, UZ Antwerpen

▪ Dr Lebrun Annick, néonatologue, HUDERF

▪ Lens Indra, logopède, UZ Leuven

▪ Mortiaux Julie, infirmière pédiatrique, HUDERF

▪ Michiels Hilde, sage-femme, consultante en lactation, UZ Brussel

▪ Melis Ellen, infirmière néonatale, UZ Antwerpen

▪ Dr Pieltain Catherine, néonatologue, CHU-CHR Citadelle Liège

▪ Dr Rayyan Maissa, néonatologue, UZ Leuven

▪ Dr Sonnaert Michel, néonatologue, UZ Brussel

▪ Slechten Dominique, infirmière néonatale, Hôpital Erasme

▪ Tackoen Marie, néonatologue, Hôpital St-Pierre, Bruxelles

▪ Tits Jessica, sage-femme, consultante en lactation, ZOL Genk

▪ Dr Vervoort Anne, néonatologue, CHC Rocourt

▪ Verfaillie Julie, logopède, Zol Genk

▪ Dr Van Herreweghe Inge, néonatologue, Hôpital St Pierre, Bruxelles

4

Table des matières

Préface .......................................................................................................................................................... 2

Table des matières ........................................................................................................................................ 4

Introduction .................................................................................................................................................. 7

1. Rôle des parents dans l’alimentation de leur enfant ............................................................................ 8

1.1. L’attachement et la co-régulation................................................................................................. 8

1.2. L’allaitement maternel .................................................................................................................. 9

1.3. Hospitalisation mère-bébé - Chambre familiale ........................................................................... 9

1.4. Cue-based Feeding – les signes – le comportement ................................................................... 10

1.5. Rôle des parents dans le Cue-based Feeding.............................................................................. 10

1.6. Rôle des parents : objectifs ......................................................................................................... 11

1.7. Rôle des parents: lignes de conduite .......................................................................................... 11

1.7.1. Avant la naissance ............................................................................................................... 11

1.7.2. A la naissance ...................................................................................................................... 11

1.7.3. Durant le séjour .................................................................................................................. 12

1.7.4. Retour à la maison .............................................................................................................. 13

2. Commencer l’alimentation orale ........................................................................................................ 16

2.1. L’alimentation trophique ............................................................................................................ 17

2.2. Déterminer si l’enfant est prêt pour une alimentation orale ..................................................... 17

2.3. Les échelles d’évaluation ............................................................................................................ 18

2.3.1. Early Feeding Skills Assessment© (EFS) .............................................................................. 18

2.3.2. Preterm infant breastfeeding behavioral scale (PIBBS) ...................................................... 19

2.3.3. Support of Oral Feeding for Fragile Infants (SOFFI) ............................................................ 21

2.3.4. Premature Oral Feeding Readiness Assessment Scale (POFRAS) ....................................... 22

3. Le mécanisme de maturation de la succion et la semi-demande ...................................................... 24

3.1. Maturation Succion-Déglutition-Respiration .............................................................................. 24

3.1.1. Développement de la succion ............................................................................................. 24

3.1.2. Développement de la déglutition ....................................................................................... 25

3.1.3. Respiration .......................................................................................................................... 25

3.1.4. Coordination de la succion, déglutition et respiration ....................................................... 26

3.2. Les signes qui montrent que l’enfant prématuré est prêt à téter .............................................. 27

3.3. Les signaux de retrait .................................................................................................................. 28

5

3.3.1. Signes autonomes ............................................................................................................... 28

3.3.2. Signes moteurs .................................................................................................................... 29

3.3.3. Signes au niveau du système veille-sommeil ...................................................................... 29

3.4. Environnement et préparations pour les repas .......................................................................... 30

3.5. La semi-demande ........................................................................................................................ 31

3.5.1. Phase 1 - Les repas à heures fixes ....................................................................................... 31

3.5.2. Phase 2 – Semi-demande avec sonde d’alimentation (min 120-140 ml/kg/j) .................... 33

3.5.3. Phase 3 – Demande dirigée sans sonde d’alimentation (min 120-140 ml/kg/j)................. 34

3.5.4. Phase 4 – Autonomie alimentaire ....................................................................................... 34

4. Les méthodes alternatives d’alimentation ......................................................................................... 36

4.1. L’alimentation idéale .................................................................................................................. 36

4.2. Les méthodes alternatives .......................................................................................................... 36

4.2.1. La seringue .......................................................................................................................... 38

4.2.2. La sonde naso-gastrique ..................................................................................................... 38

4.2.3. La succion non nutritive (SNN) ............................................................................................ 39

4.2.4. Le biberon ........................................................................................................................... 39

4.2.5. La tasse (Cup Feeding) ........................................................................................................ 39

4.2.6. Le Finger-feeding – paille au doigt ...................................................................................... 40

4.2.7. La cuillère ............................................................................................................................ 41

4.2.8. Le DAL (Dispositif d’Aide à l’Allaitement) ........................................................................... 41

4.3. Réflexion ..................................................................................................................................... 41

4.4. Guidelines pour les méthodes alternatives ................................................................................ 42

5. Les stimulations oro-faciales ............................................................................................................... 44

6. Le retour à domicile – Les sorties précoces ........................................................................................ 47

6.1. Guidelines proposés .................................................................................................................... 49

6.1.1. Critères pour entrer dans le programme de sortie précoce à domicile : ........................... 49

6.1.2. Préparation des parents à la sortie précoce à domicile ..................................................... 50

6.1.3. Prise en charge au domicile ................................................................................................ 52

6.1.4. Transmissions – Suivi .......................................................................................................... 54

6.1.5. Le jour de la sortie précoce (sortie du service néonatal vers le domicile) ......................... 54

6.1.6. Visite au domicile ................................................................................................................ 55

6.1.7. Ethique et financement : exemples de l’UZ Brussel ........................................................... 55

6

7. Les annexes ......................................................................................................................................... 57

Annexe 1 ................................................................................................................................................. 57

Annexe 2 ................................................................................................................................................. 57

Annexe 3 ................................................................................................................................................. 57

Annexe 4 ................................................................................................................................................. 57

Annexe 5 ................................................................................................................................................. 57

7

Introduction

La nutrition des enfants malades ou prématurés est un facteur de préoccupation. Plus elle est

optimale, meilleurs sont le développement et la croissance de l’enfant. Si les évidences

scientifiques s’accumulent en ce qui concerne les apports recommandés et les bénéfices du lait

de sa propre mère, la façon de donner ces apports restent moins étudiée.

Les expériences orales positives restent minimes comparées aux agressions que l’enfant peut

subir en séjour néonatal durant les soins nécessaires à sa survie. Les troubles de l’alimentation

chez les ex-prématurés ou enfants malades sont plus fréquents que chez les bébés à terme en

bonne santé.1 La gestion du passage d’une alimentation par sonde à une alimentation orale reste

une question d’habitude de service plutôt que d’évidence scientifique. Par crainte ou

méconnaissance, l’accès au sein est souvent restreint pour des raisons non justifiées. La relation

bébé-parents autour du repas et le fait de donner ce rôle de nutrition aux parents est encore trop

peu souvent encouragé. La pression de la sortie peut aussi tronquer la progression de l’autonomie

alimentaire.

Certaines études ont démontré l’intérêt d’une approche « Cue-based Feeding » sur le court

terme (durée d’hospitalisation).2,3 « Cue-based Feeding » signifie donc, basée sur les signes, le

comportement du bébé plutôt que sur des notions de quantités et d’âge gestationnel. Le rôle des

parents, dès le départ, dans l’alimentation de leur bébé est également primordial et permet

d’établir des effets bénéfiques dans des domaines bien plus larges que l’alimentation. Ce

document de recommandations a pour objectif de mettre en lien les études scientifiques

encourageant la théorie Cue-based Feeding avec des outils pratiques permettant à tous ceux qui

le désirent, de se diriger dans cette voie.

Six grands thèmes seront abordés dans ce guideline :

1. Le rôle des parents dans l’alimentation de leur enfant.

2. Quand commencer l’alimentation chez le prématuré ?

3. La semi-demande et le mécanisme de maturation de la succion, déglutition, respiration.

4. Les méthodes alternatives.

5. Les stimulations oro-faciales.

6. Le retour précoce à domicile.

1 Shaker, C.S. (2017) Infant-guided, co-regulated feeding in het neonatal intensive care unit. Part I: Theoretical underpinnings for neuroprotection and safety. Semin Speech Lang 38 (2): 96-105. 2 Whetten, C.H. (2016) Cue-based feeding in the NICU. Nursing Women’s Health, 20 (5), 507-510. 3 Watson, J. & McGuire, W. (2016) Responsive versus scheduled feeding for preterms infants. Cochrane Database Syst Review, 31 (8) CD005255.

1. Rôle des parents dans l’alimentation de leur enfant

1.1. L’attachement et la co-régulation

Les études sur le développement, à court, moyen et long terme, des enfants nés prématurément,

nous indiquent qu’ils sont plus à risques de développer des problèmes sensoriels, moteurs,

cognitifs et de communication.1,2,3,4

Nous savons que le devenir est la résultante de multiples facteurs. Cependant, il est actuellement

reconnu que la séparation mère-bébé, les stimulations non adaptées à la maturation

neurosensorielle engendrent du stress. Les actes douloureux répétés, le non-respect des cycles

de sommeil pour ces bébés ont un impact sur la structure et le fonctionnement du cerveau en

plein développement.5

La recherche nous alerte aussi sur le risque de problème d’attachement et de symptômes de type

« choc post traumatique » pour les mamans, suite à un accouchement prématuré. Une étude de

l’Académie Américaine de Pédiatrie a observé, à 6 mois d’âge corrigé, des désordres

d’attachement pour 39 % des dyades mères-enfants dans la population étudiée. 26 % des

mamans présentaient une dépression.6

La naissance prématurée représente dès lors une difficulté pour l’établissement du lien parents

enfant. Il est, par exemple, démontré que le développement de comportement d’adaptation de

soutien du bébé par la mère lors du repas, diminue avec l’augmentation du stress psychologique

et des symptômes de dépression des mamans.7 Ces problèmes de développement, de santé

psychique de la maman touchent aussi la population des « late preterm ».8,9,10

L’attachement est un lien affectif profond entre un bébé et la personne qui prend soin de lui

(caregiver). L’attachement se développe, s’organise avec la répétition des interactions et en

fonction de la réponse parentale. Les comportements d’attachement aboutissent à la recherche

et au maintien de la proximité avec un individu différencié, préféré (figure d’attachement) dans

toutes situations de menace ou d’inconfort. C’est de la relation d’attachement, entre la mère et

son enfant, que l’enfant va se construire psychiquement, va modeler son mode de fonctionnement

en terme de relation sociale au cours de sa vie. L’attachement est organisé si l’enfant parvient à

développer des stratégies qui renforcent la proximité de la figure d’attachement. L’attachement

est sécure si l’enfant reçoit, en retour, une disponibilité émotionnelle et physique harmonieuse et

continue.11 C’est pourquoi il est indispensable de fournir un soutien psychologique et émotionnel

à ses parents durant l’hospitalisation et après.12

Pour favoriser cet attachement, il est nécessaire pour les parents, de pouvoir rester auprès de

leur bébé, de répondre aux besoins de celui-ci. Le bébé doit savoir qu’il peut compter sur eux

constamment. Cependant, dans le cas d’une hospitalisation en néonatologie, toute une série de

circonstances telles que la séparation parents-bébé, la perte du rôle des parents en tant

que « caregiver », le fait que le bébé prématuré (de par son immaturité) ne répond pas aux

stimulations comme un bébé à terme, sont bien des obstacles à la mise en place d’une co-

régulation pourtant bien nécessaire. L’immaturité de l’enfant prématuré, ses états de disponibilité,

d’éveil, sont plus diffus. Il y a moins de contact visuel. Ceci représente alors un challenge pour

9

les parents quant à comprendre et répondre aux besoins de leur bébé. La co-régulation est le

processus social par lequel les individus modulent dynamiquement leurs actions sur base des

actions en cours et anticipées de leurs partenaires.13

1.2. L’allaitement maternel

La réussite d’un projet d’allaitement maternel est un challenge pour ces dyades mère-bébé. Nous

connaissons pourtant l’effet dose réponse positif de l’allaitement maternel sur la santé et le

développement cognitif des enfants nés prématurément encore jusqu’à l’âge de 7 ans.14

L’allaitement maternel doit donc être une priorité, d’autant plus pour le bébé prématuré. Pour ce

faire, nous avons besoin de la présence des parents. Les soutenir dans leur choix de mode

d’alimentation depuis les consultations prénatales jusqu’au retour à la maison semble avoir un

effet bénéfique sur la réussite d’un projet d’allaitement.15 La réussite de l’allaitement (notamment

dans la durée) chez ces enfants prématurés, passe également par la promotion du Kangaroo

Mother Care (KMC) ainsi que par les volumes de lait maternel exprimés pendant la première

semaine post-partum.16 Le support d’une consultante en lactation à temps plein en NICU est

associé à une augmentation des taux d’allaitement chez les prématurés à haut risques.17 Une

approche éducative multidisciplinaire favorise les taux d’allaitement des VLBW.18

1.3. Hospitalisation mère-bébé - Chambre familiale

L’hospitalisation couplée mère-bébé depuis la naissance jusqu’au retour à la maison montre des

bénéfices en ce qui concerne la diminution de la durée de séjour. La proximité physique des

parents auprès de leur enfant tout au long de l’hospitalisation augmente leurs compétences

comme soutien et continuité du développement de l’enfant. C’est un point déterminant pour leur

développement, leur devenir mais aussi pour le bien-être physique, psychique et émotionnel de

la mère.19,20,21

Une étude réalisée dans 6 pays européens et 11 NIC (Neonatal Intensive Care) a mis en évidence

que le séjour continu des parents auprès de leur bébé entraine des relations améliorées.22 Cette

étude a montré également que le fait d’avoir d’autres enfants à la maison ou d’habiter loin de

l’unité néonatale n’influence pas le taux de présence parentale et de portage peau à peau en

néonatalogie. Proposer des chambres familiales (single family room - SFR) induit une

augmentation de la présence des parents. Il y a une augmentation du peau à peau (KMC)

lorsqu’on propose un lit dans l’unité ou une chambre familiale aux parents.23 Les SFR sont

associées à une alimentation entérale plus précoce.24 Le peau à peau est à promouvoir le plus

souvent possible car le KMC procure beaucoup de bénéfices.25

10

1.4. Cue-based Feeding – les signes – le comportement

S’alimenter est une des activités importante de l’enfant. Ce n’est pas uniquement remplir un

estomac. Cela implique une relation, une compréhension des besoins de l’enfant afin d’y adapter

le repas pour renforcer des expériences positives autour de l’oralité. Contrairement à l’enfant à

terme, le prématuré n’est pas prêt à se nourrir étant donné son immaturité neurosensorielle,

respiratoire. Il peut néanmoins, très tôt, développer des débuts de compétences de succion, de

déglutition. Des modèles de prise en charge basées sur la co-régulation, répondant aux besoins

du bébé à travers l’observation (Cue-based Feeding - Semi Demand Feeding) permettent de

débuter les premiers repas, pacifier ceux-ci et assurer une stabilité au niveau physiologique,

moteur ainsi que des états veille-sommeil. Ces modèles ont des résultats favorables sur

l’acquisition des compétences alimentaires ainsi que sur le raccourcissement des séjours

hospitaliers (Voir chap. 2 et 3). Des approches Suédoises, en ce sens, permettent aux bébés de

développer leur autonomie alimentaire exclusive au sein, dès 32 semaines.26

1.5. Rôle des parents dans le Cue-based Feeding

Permettre aux parents d’alimenter leur bébé est une opportunité journalière afin de soutenir la

relation parents-bébé. Ils fournissent alors à leur enfant, protection, réconfort, sentiment de

sécurité accentuant leur rôle de parents acteurs et responsables. Bowlby insiste sur la priorité

absolue de ce mode de relation dans les soins pour la dyade mère-enfant. A l’inverse, avoir le

sentiment de ne pas être irremplaçable pour leur bébé et ne pas se sentir compétent à le protéger,

met en danger le développement d’un « caregiving » sécurisant.27 Dans la nature, l’alimentation

est une relation dyadique assumée par les parents.28 On parle de mère nourricière, et bien des

parents évaluent leurs compétences à être parents par leur capacité à nourrir leur bébé. Hors,

les enfants nés prématurés représentent 1/3 des patients consultant pour des désordres

alimentaires. A 6 ans, il y a 3,6 fois plus de consultations pour problèmes alimentaires dans

cette population d’enfant que dans une population tout venant.29,30,31,32 Les problèmes

alimentaires rencontrés sont : le manque d’appétit, l’incapacité à manger plus que de toutes

petites quantités, des difficultés de changement de consistance alimentaire, et des refus

alimentaires avec problèmes de croissance. Le vécu d’incompétence maternelle qui peut être lié

aux problèmes alimentaires aura aussi un impact sur tout le système familial.33,34 Les parents

d’enfant présentant des désordres alimentaires expriment pourtant que ces désordres étaient

perceptibles déjà durant l’hospitalisation en unité néonatale.35

11

1.6. Rôle des parents : objectifs

Dans les unités de néonatologie, les objectifs poursuivis en matière d’alimentation sont multiples.

Ils doivent bien sûr, permettre des apports suffisants et adéquats pour assurer la survie mais

aussi permettre et soutenir l’émergence d’une relation parent-enfant pour développer les notions

de plaisir et de relation autour du repas. De plus, le bébé prématuré est vite déstabilisé par les

changements de pratique lors des soins. S’assurer que les parents soient les premiers soignants

de leur enfant permettra une constante dans la vie de l’enfant et soutiendra le développement

de ses compétences.

L’implication précoce des parents dans les soins de leur bébé prématuré et notamment, dans

l’alimentation peut contribuer à faciliter la relation parents-bébé, le développement des

compétences alimentaires du bébé et augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif à la sortie.

Néanmoins, tout ceci nécessite l’accompagnement des équipes soignantes et des parents.

Les recommandations décrites ci-dessous sont destinées à soutenir ce processus. Des outils

proposés en annexe de ce guideline pourront être mis à disposition des équipes et des familles.

1.7. Rôle des parents: lignes de conduite

Pour l’implication des parents dans les repas en néonatologie :

1.7.1. Avant la naissance

Il est important d’aborder le choix d’alimentation36 avec les parents, de leur faire part des

avantages du lait maternel, des étapes d’alimentation du bébé prématuré, d’aborder avec eux

comment le lait sera donné, tiré, stocké et le rôle qui leur sera donné. De même que sera abordé,

les bienfaits du peau à peau dès la naissance jusqu’au retour à la maison. Une visite du service

ou une présentation de celui-ci par média interposé permettra aux parents de se sentir en terrain

connu.37

1.7.2. A la naissance

Le peau à peau à la naissance et le transfert en peau à peau vers l’unité de néonatologie est à

recommander suivant l’état de santé du bébé et de la maman. Si la maman n’est pas bien, le

transfert sera envisagé en peau à peau avec le papa. L’expression manuelle du colostrum endéans

la première heure après la naissance aura un impact positif sur la production de lait de la maman

à long terme. Veiller à le récolter et à l’administrer au bébé même chez les tout petits par voie

oro-pharyngée. Cela leur procure une alimentation trophique bénéfique à la maturation intestinale

et à l’amélioration de leur digestion future.38

Si le peau à peau n’a pas eu lieu en salle d’accouchement, veiller à ce qu’il ait lieu le plus vite

possible.39

12

1.7.3. Durant le séjour

Le bébé prématuré sera souvent, dans un premier temps, nourrit par une sonde d’alimentation.

Les parents pourront être encouragés à soutenir leur bébé, le sécuriser, l’emmailloter, lui proposer

une tétine afin de l’aider, le rassurer lors du placement du tube d’alimentation. Les soins

douloureux de ce type pourront être réalisés en peau à peau chez les parents. Les parents seront

encouragés à porter leur bébé en peau à peau, en peau à sein dès les premiers repas par sonde.

Le portage et les soins en peau à peau seront encouragés depuis la naissance jusqu’au retour à

la maison pour un maximum de temps, de jour comme de nuit.

Au minimum, un fauteuil confortable et une intimité seront toujours disponibles auprès de chaque

bébé. L’idéal étant de proposer dès que possible un séjour parents/bébé. Les aménagements

architecturaux et/ou organisationnels seront envisagés en ce sens.

Si un séjour parents-bébé n’est pas possible et que la maman est encore hospitalisée, la

participation aux soins et aux repas du bébé sera favorisée au maximum. Si la maman est rentrée

à la maison, elle sera encouragée à être présente le plus souvent possible durant la journée avec

aménagement d’accueil (local parents par exemple) si la philosophie ‘partnering with families’ fait

partie intégrante de l’unité.40

L’alimentation à la tulipe sera encouragée et les parents seront impliqués dans ce processus

d’alimentation. Ils seront guidés pour adapter le débit du lait en réponse au comportement du

bébé en adaptant la hauteur de la seringue. Les parents seront invités à effectuer les soins de

bouche quand nécessaire et à l’éveil, avec du lait maternel. Ils seront encouragés à proposer,

sans imposer, une tétine de taille adaptée pour leur enfant, lors des moments de repas par sonde.

Lorsque le bébé tétera efficacement sur celle-ci, ils seront guidés afin de proposer des gouttes

de lait sur la tétine de leur bébé.

L’alimentation basée sur le rythme du bébé plutôt que sur le rythme du personnel soignant sera

préconisée. Les parents seront accompagnés à reconnaitre les stades veille-sommeil du bébé afin

d’avertir les soignants quand le bébé est plus actif et prêt pour ses repas.

Les parents seront accompagnés dès les premiers jours après la naissance et durant tout le séjour

pour le lancement et le suivi de la lactation, idéalement par une consultante en lactation et/ou

groupe de pairs. Lorsque le bébé montrera qu’il tète sur sa tétine, gère des gouttes de lait et

s’éveille, les parents seront guidés pour une première mise au sein nutritive ou un premier repas

au biberon. Les parents seront guidés pour pouvoir observer le comportement du bébé (signes

physiologiques, moteurs, état veille-sommeil) afin d’adapter le repas.

Les transmissions orales et écrites d’une part entre soignants, et d’autre part, entre soignants et

parents seront très importantes. Elles concerneront les informations données aux parents ainsi

que les compétences du bébé et les adaptations nécessaires pour un repas de qualité et de plaisir.

Beaucoup de parents d’enfant présentant des désordres alimentaires quand ils sont plus grands

disent qu’ils avaient déjà perçus cela très tôt. Les soignants veilleront à recueillir l’avis des parents

à en tenir compte.

13

En cas de soucis de lactation, l’administration de biberons sera évité et l’usage d’une sonde sur

le sein ou d’une méthode alternative (par exemple la tasse) en l’absence de la maman (par le

papa par exemple) sera préférée. Le rôle de la consultante en lactation sera à nouveau très

important dans ce cas, pour accompagner la maman et les soignants dans la résolution du

problème.

Il est important aussi d’aider les papas à voir comment ils peuvent soutenir leur femme et leur

bébé dans le cadre de l’alimentation et l’allaitement maternel.

Les parents seront accompagnés dans l’usage d’outil permettant d’évaluer le développement des

compétences du bébé au sein ou au biberon (Fleur de Lait – SOFFI, développés plus loin dans ce

document)

Une alimentation à la semi-demande, au rythme du bébé qui renforcera aussi le rôle des parents,

sera instaurée dès que possible. Les parents seront également informés sur la nécessité de

favoriser des expériences de qualité sans se focaliser sur la quantité.

Si une hospitalisation parents-bébé durant tout le séjour n’est pas possible, essayer de le proposer

quand le bébé devient plus autonome sur le plan alimentaire. Une autre solution idéale est de

renforcer des retours précoces à domicile avec un accompagnement des familles.

En cas d’alimentation au biberon, veiller à ce que les parents sachent préparer un biberon et à ce

qu’ils utilisent les biberons qu’ils emploieront au moment du retour à la maison.

Eviter de compléter chaque repas jusqu’à la fin du séjour et éviter de peser le bébé avant et après

les tétées en fin de séjour.

Accompagner les parents à mettre le bébé au sein plutôt que de lui proposer la tétine quand le

bébé deviendra autonome.

1.7.4. Retour à la maison

Les parents devront se sentir autonomes sécurisés par rapport à l’alimentation de leur bébé. En

cas d’allaitement maternel, ils recevront les informations concernant les consultations en

allaitement et éventuellement, auront un RDV déjà programmé.41

1 Wilson-Costello, D., Friedman, H., Minich, N., Fanaroff, A.A., Hack, M. (2005) Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990’s, Pediatrics, 115 (4), 997-1003. 2 Hack, M. (2009) Survival and neurodevelopmental outcomes of preterm infants, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 48 (1), 121-122. 3 Delobel-Ayoub, M., Arnaud, C., White-Koning, M., Casper, C., Pierrat, V., Garel, M., Burguet, A., Roze, J.C., Mathis, J., Picaud, J.C., Kaminski, M., Larroque, B., Epipage Study Group (2009) Behavioral problems and cognitive performance at 5 years of age after very preterm birth: the Epipage Study, Pediatrics, 123 (6), 1485-1492. 4 Anand, K.J. (2000) Effects of perinatal pain and stress, Progress in brain research, 122, 117-129. 5 Ment, L.R., Hirtz, D., Hüppi, P.S. (2009) Imaging biomarkers of outcome in the developing preterm brain, The Lancet Neurology, 8 (11),1042-1055. 6 Hagan, J.F. (2009) Reflecting on “reflections on well-child care practice”, Pediatrics, 124 (3), 990-991.

14

7 Park,J.,Thoyre, S. and al. (2016) Concept of pediatric feeding problems from the parent perspective, MCN AM. J. Child Nurs. Jul/Aug, 41(4), 221-229. 8 Woythaler, M.A., McCormick, M.C., Smith, V.C. (2011) Late preterm infants have worse 24-month neurodevelopmental outcomes than term infants, Pediatrics, 127 (3), 622-629. 9 Kerstjens, J.M., de Winter, A.F., Sollie, K.M., Bocca-Tjeertes, I.F., Potijk, M.R., Reijneveld, S.A., Bos, A.F. (2013) Maternal and pregnancy-related factors associated with developmental delay in moderately preterm- born children, Obstetrics and Gynecology, 121 (4), 727-733. 10 Teune, M.J., Bakhuizen, S., Gyamfi Bannerman, C., Opmeer, B.C., van Kaam, A.H., van Wassenaer, A.G., Morris, J.M., Mol, B.W. (2011) A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 205 (4), 374e, 1-9. 11 Bretherton,I. (1992) The origins of attachement theory: John Bowlby and Mary Ainsworth, Developmental Psychology, 28, 5, 759-775. 12 Roque, A.T.F., Lasiuk, G.C., Radünz, Hagedoren, K,. (2017) Scoring review of the mental health of parents of infants in the NICU, Journal of Gynecology and Neonatology, 46 (4), 576-587. 13 Evans, C.A., Porter, C.L. (2009) The emergence of mother–infant co-regulation during the first year: Links to infants' developmental status and attachment, Infant Behav. Dev., 32(2), 147-158

14 Belfort, M.B., Anderson, P.J., Nowak, V.A., Lee, K.J., Molesworth, C., Thompson, D.K., Doyle, W., Inder, T.E. (2016) Breast milk feeding, brain development, and neurocognitive outcomes: A 7-year longitudinal study in infants born at less than 30 weeks’gestation, Journal of Pediatrics, 177, 133-139. 15 Nyqvist, K.H., Häggkvist, A.P., Hansen, M.N., Kylberg, E., Frandsen, A.L., Maastrup, R., Ezeonodo, A., Hannula, L., Haiek, L.N., BFHI Expert Group (2013) Expansion of the baby-friendly hospital initiative ten steps to neonatal intensive care: expert group recommendations, Journal of Human Lactation, 29 (3), 300-309. 16 Briere, C.E., McGrath, J., Cong, X., Cusson, R. (2014) An integrative review of factors that influence breastfeeding duration for premature infants after NICU hospitalization, Journal of Obstetric Gynecology and Neonatal Nursing, 43 (3), 272-281. 17 Gharib, S., Fletcher, M., Tucker, R., Vohr, B., Lechner B.E. (2017) Effect of dedicated lactation support services on breastfeeding outcomes in extremely-low-birth-weight neonates, Journal of Human Lactation, doi: 10.1177/0890334417741304 18 Bixby, C., Baker-Fox, C., Deming, C., Dhar, V., Steele, C. (2016) A multidisciplinary quality improvement approach increases breastmilk availability at discharge from the neonatal intensive care unit for the very-low-birth-weight infant, Academy of Breastfeeding Medicine, 11 (2), 75-79. 19 Ortenstrand, A., Westrup, B., Broström, E.B., Sarman, I., Akerström, S., Brune, T., Lindberg, L., Waldenström, U. (2010) The Stockholm neonatal family centered care study: effects on lenth of stay and infant morbidity, Pediatrics, 125(2), 278-285. 20 Lester, B.M., Hawes, K., Abar, B., Sullivan, M., Miller, R., Bigsby, R., Laptook, A., Salisbury, A., Taub, M., Lagasse, L.L., Padbury, J.F. (2014) Single-family room care and neurobehavioral and medical outcomes in preterm infants, Pediatrics, 134(4), 754-760. 21 Flacking, R., Lehtonen, L., Thomson, G., Axelin, A., Ahlqvist, S., Moran, V.H., Ewald, U., Dykes, F., SCENE group (2012) Closeness and separation in neonatal intensive care, Acta Paediatrica, 101 (10), 1032-1037. 22 Raiskila, S., Axelin, A., Toome, L., Caballero, S., Montirosso, R., Normann, E., Hallberg, B., Westrup, B., Ewald, U., Lehtonen, L. (2017) Parents’presence and parent-infant closeness in 11 neonatal intensive care units in six European countries vary between and within the countries, Acta Paediatrica, 106, 878-888. 23 Stevens, D.C., Helseth, C.C., Khan, M.A., Munson, D.P., Reid., E.J. (2011) A comparison of parent satisfaction in an open-bay and single-family room neonatal intensive care unit, HERD, 4 (3), 110-23. 24 Lester B.M., Hawes, K., Abar, B., Sullivan, M., Miller, R., Bigsby, R., Laptook, A., Salisbury, A., Taub, M., Lagasse, L.L., Padbury, J.F. (2014) Single-family room care and neurobehavioural and medical outcomes in preterm infants. Pediatrics, 134, p. 754-60. 25 Conde – Agudelo, A., Diaz-Rossello, J.L. (2014) Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants, Cochrane Database Syst Rev; 4, CD002771. 26 Nyqvist, K.H. (2013) Lack of knowledge persists about early breastfeeding competence in preterm infants, Journal of Human Lactation, 29 (3), 296-299.

15

27 Lahouel-Zaier, W. (2017) Impact de l’hospitalisation périnatale sur l’établissement du lien d’attachement entre le bébé et sa mère, Devenir, 1 (29), 27-44. 28 Pridham, K.F., Schroeder, M., Brown, R., Clark, R. (2001) The relationship of a mother’s working model of feeding to her feeding behaviour, Journal of Advanced Nursing, 35 (5), 741-750. 29 Muthanna, S., Johnson, S., Lamberts, K., Marlow, N., Wolke, D. (2010) Eating problems at age 6 years in a whole population sample of extremely preterm children, Developmental Medicine & Child Neurology, 52, e16-e22. 30 Crapnell, T.L., Rogers, C.E., Neil, J.J., Inder, T.E., Woodward, L.J., Pineda, R.G. (2013) Factors associated with feeding difficulties in the very preterm infant, Acta Paediatrica, 102 (12), 539-545. 31 Ross, E.S., Brown, J.V. (2002) Developmental progression of feeding skills: an approach to supporting feeding in preterm infants, Seminars in Neonatology, 7 (6), 469-475. 32 Manikam, R., Perman, J.A. (2000) Pediatric feeding disorders, Journal of Clinical Gastroenterology, 30 (1), 34-46. 33 Rommel, N., De Meyer, A.M., Feenstra, L., Veereman-Wauters, G. (2003) The complexity of feeding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution, Journal of Pediatric Gastroenterology Nutrition, 37 (1), 75-84. 34 Thoyre, S.M. (2007) Feeding outcomes of extremely premature infants after neonatal care, Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 36 (4), 366-375. 35 Thoyre, S.M. (2016) developmental care study day: Cue based feeding, Belgian Health Ministry 36 Stuebe, A.M., Bonuck, K. (2011) What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population, Breastfeeding Medicine, 6 (6), 413-420. 37 Grossman, D. (2019) Infant and Family Centered Care study day, Belgian Health Ministry, Pacheco Brussels 38 Jost, T., Lacroix, C., Braegger, C.P., Rochat, F., Chassard, C. (2014) Vertical mother-neonate transfer of maternal gut bacteria via breastfeeding, Environmental Microbiology, 16 (9), 2891-2904. 39 Nyqvist, K.H., Andersson, GC., Bergman, N., Cattaneo, A., Charpak, N., Davanzo, R., Ewald, U., Ibe, O., Ludington-Hoe, S., Mendoza, S., Pallás-Allanso, C., Ruiz Peláez, J.G., Sizun, J., Widström, A.M. (2010) Towards universal kangaroo mother care: recommendations and report from the first European conference and seventh international workshop on kangaroo mother care, Acta paediatrica, 99 (6), 820-826. 40 Hall, S.L., Hynan, M.T., Philips, R., Lassen, S., Craig, J.W., Goyer, E., Hatfield, R.F., Cohen, H. (2017) The neonatal intensive parenting unit: an introduction, Journal of Perinatology, 37 (12),1259-1264. 41 Meedya, S., Fernandez, R., Fahy, K. (2017) Effect of educational and support interventions on long-term breastfeeding rates in primiparous women: a systematic review and meta-analysis, JBI database of systematic reviews and implementation reports, 15 (9), 2307-2332.

2. Commencer l’alimentation orale

Le but de ce chapitre est de proposer quelques outils validés permettant de déterminer quel est

le moment idéal pour un bébé prématuré de commencer une transition de l’alimentation par

sonde naso-gastrique vers l’alimentation orale.

La capacité d'un prématuré de passer de l’alimentation par sonde vers une alimentation orale

dépend de divers facteurs neuro-développementaux. La maturité doit être évaluée par d’autres

variables que l'âge gestationnel. Il est dès lors important de tenir compte de la stabilité clinique,

de l'état de conscience, des aptitudes oro-motrices et de la coordination des fonctions de succion,

de déglutition et de respiration.

L'important est de procurer au prématuré dès le début de sa vie, une réponse à ses envies de

téter tout en s’adaptant à ses capacités du moment. En effet, le bébé traverse un processus de

maturation neurologique évoluant avec le temps. Lorsque l’enfant montre un certain nombre de

signes de maturité neurologique, nous pouvons attendre de lui une alimentation orale réussie

encourageant la notion de plaisir et ce, en procédant progressivement.1,2

Déterminer le moment optimal de l'initiation de l'alimentation orale pour les prématurés est

difficile. C’est pourquoi, un certain nombre d’échelles d’évaluation pouvant apprécier si l'enfant

est prêt à commencer l'allaitement au sein ou au biberon, ont été mises au point.

Elles permettent également l'utilisation d'un langage commun pour aider les soignants à

communiquer efficacement les informations sur l’alimentation et la progression de l'enfant. Il est

en effet important d’établir une collaboration interdisciplinaire : avec les parents, néonatologues,

infirmières, consultantes en lactation,….3

Une revue documentaire Cochrane (Crow, L., et al, 2016)4 a identifié plusieurs échelles

d’évaluation tenant compte du comportement et du développement oral d'un prématuré, pour

indiquer quand il est prêt à commencer une alimentation orale. Selon les critères d’inclusion de

cette revue Cochrane, aucune étude n'a comparé les effets de l'utilisation d'une échelle en

particulier sur le résultat du temps nécessaire pour établir une alimentation entérale complète.

Les échelles EFS©, POFRAS et FRAPPS5 sont des instruments validés.

Nous avons choisi de vous décrire ci-dessous : l’EFS©, la POPRAS, la PIBBS et le SOFFI.

17

2.1. L’alimentation trophique6

Avant de présenter ces outils, il est important de rappeler l’effet bénéfique d’une alimentation

précoce :

Proposer au prématuré très tôt après sa naissance, de faibles quantités de lait (10 ml de lait

maternel/kg/J), même en réanimation amène toutes une série de bénéfices pour sa santé et son

système digestif. L’alimentation trophique se fait via le lait humain, très idéalement par le lait de

sa propre mère. Un tube digestif qui ne reçoit rien, s’atrophie. Les études récentes montrent

également l’importance d’une colonisation de la sphère gastro-intestinale par les germes de sa

propre mère favorisant la constitution du microbiome dans la petite enfance.7

Cette alimentation trophique est administrée idéalement, à l’éveil, au goutte à goutte par exemple

si le bébé montre des compétences orales (voir échelles ci-dessous). Sinon via la sonde naso-

gastrique.

2.2. Déterminer si l’enfant est prêt pour une alimentation orale

Quelques exemples de critères d’évaluation sont présentés ci-dessous :

Figure 1 Lubbe (2017)

18

Les critères le plus pertinents ont été sélectionnés par le groupe de travail :

• La tolérance de la succion non nutritive (sur une tétine, un sein ou un doigt exprimé)

• La stabilité physiologique:

o RR <60-70 Mouvements/min sans rétraction ni grognements

o RC de base entre 120 et 160 battements/minutes (durant les soins et les

manipulations)

o Besoin en oxygène <40%

o Capacité à maintenir une stabilité physiologique pendant les soins de routine.

• En cas d'alimentation entérale complète, tolérance de l’alimentation par sonde avec

intervalles de 2 ou 3 heures, gain pondéral de 10-15 g /kg/J.

• Maintien de la température corporelle à l'extérieur de l'incubateur ou pendant le KMC.

• La coordination de la succion, respiration déglutition : 1ères compétences possible dès

28 semaines d’âge gestationnel.

Aucune étude ne détermine un éventuel niveau de Positive Expiratory End Pressure (PEEP) ou

de Lunettes à Haut Débit (LHD).

2.3. Les échelles d’évaluation

2.3.1. Early Feeding Skills Assessment© (EFS)8

• Echelle permettant de déterminer le stade de développement du nourrisson et cible ses

compétences en matière d'alimentation.

• Elle comporte 36 items répartis en trois parties : disposition à l’alimentation orale (Oral

Feeding Readiness) - compétences associées à l’alimentation orale (Oral Feeding Skill) et

récupération suite à l’alimentation orale (oral Feeding Recovery)

• Le chapitre «Oral Feeding Readiness» de l'instrument EFS© est conçu pour évaluer si le

nourrisson a suffisamment d'énergie pour se nourrir, s’il est dans un état optimal et s’il a

une saturation en oxygène de base adéquate.

• «Oral Feeding Readiness» comporte cinq items, chacun avec deux choix.

• Si toutes les réponses des cinq items sont affirmatives, il est suggéré de nourrir le

nourrisson.

• Si tous les items de préparation ne sont pas affirmatifs, le soignant fournit des

interventions préparatoires telles que la succion non nutritive, l’alimentation par sonde.

19

• Parmi ces compétences associées à l’alimentation orale, on retrouve la capacité de rester

engagé dans l'alimentation, la capacité d'organiser la fonction oro-motrice et la capacité

de coordonner la déglutition avec la respiration tout en maintenant la stabilité

physiologique.

Figure 2 Thoyre

Figure 3 Extrait du EFS, l'outil complet se trouve dans les annexes n° 1

2.3.2. Preterm infant breastfeeding behavioral scale (PIBBS)9

• Echelle permettant aux professionnels ainsi qu’aux mamans d'identifier les compétences

du prématuré au sein.

• Elle permet d’identifier les tétées nutritives.

• Elle fournit également des critères objectifs permettant d’établir des recommandations

visant à renforcer les compétences de l’enfant.

• Outils complet annexe n° 2.

20

21

2.3.3. Support of Oral Feeding for Fragile Infants (SOFFI)10

L'algorithme SOFFI se présente en séquence d'évaluations qui, en fonction des réponses «oui»

ou «non», mènent à des actions/recommandations avant ou pendant le repas au biberon. Cela

conduit à la prochaine série d'évaluations, de décisions et d'actions. Dans chaque cas, les options

d'actions sont soit de procéder selon l'algorithme pour continuer l'alimentation telle quelle, soit

faire un changement pour soutenir la stabilité ou améliorer autrement l'expérience d'alimentation,

reporter l'alimentation, ou suspendre momentanément ce repas ainsi que les suivants. En fonction

des résultats/réponses de l’évaluation par algorithmes, l’observateur est redirigé vers le guideline

principal (via une lettre code) afin d’obtenir les détails des évaluations, des décisions et des

actions à entreprendre.

Figure 4 Extrait du SOFFI, l’outil complet se trouve dans les annexes n° 3

22

2.3.4. Premature Oral Feeding Readiness Assessment Scale (POFRAS)11

Cette échelle comprend cinq catégories avec un total de 18 items pour évaluer l'aptitude des

bébés prématurés à s’alimenter au sein. Les critères sont notamment l'âge gestationnel corrigé,

l'organisation comportementale, la posture orale (posture des lèvres et de la langue), les réflexes

buccaux (enracinement, succion, morsures et réflexes).

Chaque item est noté 0-2 pour un score maximum de 36 et un score seuil de 30

1 Thoyre, S.M. (2003) Developmental transition from gavage to oral feeding in the preterm infant, Annual review of Nursing research, 21, 61-92. 2 Gennattasio, A., Perri, E.A., Baranek, D., Rohan, A. (2015) Oral feeding readiness assessment in premature infants, MCN Amercan Journal of Maternal Child Nursing, 40 (2), 96-104. 3 Lubbe, W.(2017) Clinicians guide for cue-based transition to oral feeding in preterm infants: an easy-to-use clinical guide, Journal of evaluation in Clinical Practical, 24 (1), 80-88. 4 Crowe, L., Chang, A., Wallace, K., Instruments for assessing readiness to commence suck feeds in preterm infants: effects on time to establish full oral feeding and duration of hospitalization, Cochrane Database of Systematic review, 23 (8), CD005586. 5 McGrath, J.M., Braescu, A.V. (2004), State of the science: feeding readiness in the preterm infant, Journalf of Perinatal and Neonatal Nursing, 18 (4), 353-368. 6 Hay,W.W. (2017) Optimizing nutrition of the preterm infant, Chinese Journal of contemporary Pediatrics, 19 (1), 1-21.

Figure 5 Extrait du POFRAS, l’outil complet se trouve dans les annexes n° 4

23

7 Parra-Llorca, A., Gormaz,M., Alcantara, C., Cernada, M., Nunez-Ramiro, A., Vento, M., Collado, M.C. (2018) Preterm gut microbiome depending on feeding type : significance of donor human milk, Frontiers in microbiology, 27 (9), 1376. 8 Thoyre, S., Shaker, C.S., Pridham, K.S. (2005) The early feeding skills assessment for preterm infants, Neonatal Network, 24, 7-16. 9 Nyqvist, K.,H., Rubertsson, C., Ewald, U., Sjöden, P.O. (1996), Development of the preterm infant breastfeeding behavior scale (PIBBS): a study of nurse-mother agreement, Journal of Human Lactation, 12 (3), 207-219. 10 Philbin, M.K., Ross, E.S. (2011) The SOFFI reference guide: text, algorithm and appendices: a manualized method for quality bottle feedings, Journal of Neonatal Nursing, 25 (4), 360-380. 11 Fujinaga, C., de Moraes, S.A., Zamberlan-Amorim, N.E., Castral, T.C., de Almeida e Silva, A., Scochi, C.G. (2013) Clinical validation of the preterm oral feeding readiness assessment scale, Revista Americana-latina enfermagem, 21, 140-145.

3. Le mécanisme de maturation de la succion et la semi-demande

L’alimentation est une tâche très complexe qui demande une intégration de la succion, déglutition

et surtout de la respiration. (V. Point 3.1)

Les signes qui montrent que le bébé est prêt à téter sont parfois plus subtils que ceux du bébé à

terme et doivent également être reconnus .(V. Point 3.3). La connaissance des signes de

stabilisation et déstabilisation permettent d’adapter l’interaction avec l’enfant et d’entamer une

relation à un moment adapté. ( V. Point 3.4). L’importance de l’environnement et de la préparation

du repas sur le succès de celui- ci sont détaillés dans le point 3.5.

En se basant principalement sur la théorie NIDCAP® et SOFFI, nous proposons une

autonomisation de l’enfant en différentes phases basées sur ses compétences et ses réactions

pendant l’alimentation en privilégiant la qualité du repas sur la quantité.

Avant de débuter des compétences alimentaires, l’enfant doit montrer des signes de stabilité

(rythme cardiaque, respiratoire, saturation, tonus) pendant les soins, puis dans les bras. (cfr chap

précédent readiness). Diverses stratégies pour stabiliser le bébé ou l’aider à s’éveiller sont

intégrées dans le parcours pour l’amener à progresser sans le déstabiliser.

Dans tous les cas, c’est l’observation de l’enfant et l’intégration des différents paramètres évoqués

plus haut qui restent le guide, il s’agit bien d’un parcours Cue-based Feeding.

3.1. Maturation Succion-Déglutition-Respiration

L’alimentation orale est une des tâches les plus complexes pour le nouveau-né car elle implique

l’interaction de différentes structures anatomiques incluant les lèvres, les mâchoires, les joues, la

langue, le palais, le pharynx et le larynx. L’alimentation orale implique une coordination rythmique

des fonctions de succion, de déglutition et de respiration. Elle permet le transfert rapide et sécure

du lait de la cavité buccale vers l’estomac. La coordination des différentes fonctions est complexe

et n’est souvent pas mature lors de l’introduction de l’alimentation orale. Les travaux de K.

Nyqvist1, démontrent qu’il est possible pour un prématuré, d’avoir des expériences alimentaires

nutritives et positives alors que la coordination succion-respiration-déglutition est encore

immature. Il faut pour cela, une observation fine de la part du soignant pour pouvoir adapter le

repas.

3.1.1. Développement de la succion

La succion est nutritive ou non-nutritive suivant le fait qu’il y ait un transfert de lait ou pas. La

succion non-nutritive évolue à la fréquence de 2 cycles/seconde et la succion nutritive à 1 cycle

par seconde. La succion mature comprend la succion et l’aspiration du lait. La succion correspond

à la pression négative générée par la fermeture des lèvres autour du sein ou de la tétine,

l’abaissement de la mâchoire et la fermeture des voies nasales par le palais mou. L’aspiration

correspond à la compression et l’étirement du sein ou de la tétine par la langue contre le palais

dur pour avoir du lait dans la bouche.

25

Lau2 a décrit 5 niveaux de maturation :

• 1a Pas de succion et aspiration irrégulière

• 1b Succion/aspiration alternant de façon irrégulière

• 2a Pas de succion et aspiration régulière

• 2b Alternance irrégulière de succion/aspiration et de succions en salve

• 3a pas de succion et aspiration régulière

• 3b Succion/aspiration régulière avec majoration de l’amplitude des succions et des

succions en salve prolongée

• 4 Succion/aspiration régulière

• 5 succion/aspiration régulière et mature

3.1.2. Développement de la déglutition

La déglutition normale comprend une phase orale suivie d’une phase pharyngée et se terminant

par une phase œsophagienne. La phase orale permet la propulsion du lait dans le fond de la

cavité orale. Lorsque le volume de lait suffisant se trouve dans le pharynx, la déglutition est

enclenchée et la phase pharyngée débute : L’os hyoïde s’élève, les muscles pharyngé moyen et

inférieur propulsent le bol vers le cricopharynx. La respiration cesse brièvement pour permettre

la déglutition. L’élévation vers l’avant de l’hyoïde et du larynx pousse le bol alimentaire vers

l'œsophage. Le lait se trouvant dans l’œsophage est acheminé vers l’estomac.

3.1.3. Respiration

La fréquence respiratoire se situe entre 40 à 60 respirations par minutes. Cela correspond à une

1 à 1,5 respiration par seconde. La déglutition prend entre 0.35 à 0.7 secondes. Pendant

l’alimentation orale, la ventilation minute diminue, le temps expiratoire s’allonge et le temps

inspiratoire est plus court. Ces différents évènements ont un impact sur les échanges gazeux

entre l’oxygène et le dioxyde de carbone avec des risques de désaturation.3

26

3.1.4. Coordination de la succion, déglutition et respiration

La coordination des différentes fonctions impliquées dans l’alimentation est liée à une maturation

du système nerveux du prématuré. L’incidence des succion-déglutition-apnée diminue avec l’âge

post-menstruel (et non post-natal). Gewolb décrit 9 relations possibles entre la déglutition et la

respiration. Ces relations sont fort variables en dessous de 35 semaines. La relation la plus

optimale étant une inspiration suivi d’une succion/déglutition et d’une expiration.4,5

Figure 6 Gewolb (2001)

Figure 7 Thoyre (2016) Coordination succion-déglutition-respiration, simple vers complex

27

3.2. Les signes qui montrent que l’enfant prématuré est prêt à téter

Plus subtils que ceux du

bébé à terme, les signes

doivent également être

reconnus pour une

alimentation réussie et

dans le respect des

rythmes. L’affiche ci-

contre illustre très bien ces

signes.

Notons qu’il est préférable

d’utiliser la notion « d’être

prêt à téter » plutôt que

les signes subtils de

« faim ».

En effet, la notion de faim

chez le prématuré peut

amener des confusions

dans les esprits des

parents et des soignants

en terme d’horaire de

repas alors que nous

cherchons à alimenter ces

enfants selon la semi-

demande.

Figure 8 Baby feeding cues © State of Queensland (Queensland Health) 2010

28

3.3. Les signaux de retrait

La connaissance des signes de stabilisation et déstabilisation permettent d’adapter l’interaction

avec l’enfant et d’entamer une relation à un moment adapté. Ci-dessous, les signaux de

déstabilisation qu’on peut observer chez un prématuré.

3.3.1. Signes autonomes

• Rythme cardiaque : Accélération ou décélération de la fréquence cardiaque de base (au

moins de 20 %)

• Rythme respiratoire

o respiration irrégulière

o bradypnée

o polypnée

o pauses respiratoires > 2 sec

• Saturation en oxygène

o désaturations

o diminution significative de la saturation de base vers la limite inférieure (88%)

• Coloration

o modification de la coloration en cours de repas du visage ou du corps entier

o pâleur, rougeur, coloration grisâtre, marbrure, cyanose péribuccale…

• Signes digestifs

o régurgitation, vomissements

o nausées

o hoquet

o émission excessive de gaz lors des repas

• Sursauts, secousses, tremblements , trémulations

• Baillement

• Soupir

• Eternuement

• Toux

29

3.3.2. Signes moteurs

• Hypotonie, flaccidité, bouche ouverte…

• Hypertonie, bébé arqué, protrusion de la langue

• Grimace

• Extension des bras, mains, jambes

• Activité désorganisée

3.3.3. Signes au niveau du système veille-sommeil

• Changement de stade d’éveil-somnolence

• Regard vague

• Agitation, cris, pleurs

• Hyperalerte, grands yeux fixes

• Déviation du regard

Avant de débuter des compétences alimentaires, l’enfant doit montrer des signes de stabilité

(rythme cardiaque, respiratoire, saturation, tonus) pendant les soins, puis dans les bras.

Lors des premiers signes de désorganisations pendant le repas, des adaptations doivent être

suggérées à l’enfant pour l’aider à rétablir sa stabilité. Le ralentissement du repas, des pauses

dans le repas, voir l’arrêt du repas en fonction des signes de récupérations seront des actions

possibles.

30

3.4. Environnement et préparations pour les repas

Environnement Actions

Visuel • Éviter la lumière vive et directe dirigée vers l'enfant (adapter la luminosité de

la pièce ou l'orientation du fauteuil)

• Ajuster la luminosité en fonction de l'éveil de l'enfant

• Chercher le regard de l'enfant

Sonore • Éloigner les sources de bruit (y compris les conversations) autour de l'enfant

• Ne pas déranger une infirmière qui donne à manger (la plupart des messages

peuvent attendre)

• Confier ses autres patients le temps du repas afin d'être pleinement disponible

Voix • Ajouter au regard la voix si l'enfant se montre intéressé

• encourager les mamans à s'exprimer spontanément avec leur bébé (première

source de l'acquisition du langage)

Olfactif • Sécher complètement l'alcool sur ses mains

• Réfléchir à l'utilisation du Niltac près du nez du bébé

• Faire respirer le lait avant d'alimenter (même par gavage)

• Valoriser l'odeur maternel

Gustatif • Associer les goûts plaisants à l'alimentation: proposer des gouttes de lait sur

les lèvres ou les doigts du bébé

• Donner les vitamines et les médicaments par la sonde de gavage

31

3.5. La semi-demande

Les étapes constituant l’alimentation à la semi-demande présentées ci-dessous sont basées sur

différentes recherches scientifiques.6 La littérature a inspiré différentes unités néonatales ( Saint

Pierre, Bruxelles –Erasme -Delta) leur permettant d’élaborer ce guideline d’alimentation à la semi-

demande.

3.5.1. Phase 1 - Les repas à heures fixes

Comportements

observés

Actions infirmières et médicales Évaluation

1. Recherche de succion,

main-bouche

• Favoriser le main-bouche au

repos comme dans les soins

(emballer le bébé avec ses

mains près de sa bouche et pas

près de son corps, ne pas trop

le serrer dans le nid)

• Proposer une succion non-

nutritive sans l'imposer:

stimuler au niveau des lèvres,

attendre l'intérêt du bébé, ne

jamais introduire la tétine de

force

• Favoriser les soins de bouche au

lait maternel

• Éviter les stimulations orales

négatives systématiques

(aspirations, sparadraps, soins

de bouche,...)

• Soutenir la maman dans son

allaitement (suivre la quantité

de lait produite)

• Privilégier le peau-à-peau,

valorisation du rôle des parents

• Observer la stabilité du bébé et les

signes de stress: respiration,

saturation, rythme cardiaque,

coloration, éveil, tonus, nausées,

hoquet,...

o Bébé stable et succion

vigoureuse

→ Passer à la phase 2

o Bébé instable et succion faible

→ Rester à la phase 1

2. Bébé stable au niveau

physiologique et tète

• Favoriser l'aspect relationnel du

repas en prenant le bébé dans


signes de stress:

32

vigoureusement sur sa

tûte

les bras (privilégier les parents),

même en gavage

• Proposer des gouttes de lait sur

sa tute ou sur les doigts de

l’enfant (encourager les parents

à le faire)

o Bébé stable


o Bébé instable


3. Bébé stable au niveau

physiologique en tétant

quelques gouttes de lait

• Proposer le peau-à-peau près

du sein

• En cas d'allaitement maternel,

la première expérience pour le

bébé DOIT être le sein


signes de stress:

o Bébé stable


o Bébé instable


4. Début d'expérience

alimentaire : bébé lèche

le sein, commence à

s'accrocher ou découvre

des expériences

alimentaires alternatives

• Donner priorité aux repas sur

ses autres soins et intégration

des parents

• Suivre le rythme du bébé pour

les expériences positives au

sein (lui accorder des moments

de récupération et de

restabilisation)

• Favoriser les moments de

qualité par rapport à la quantité

• Ne pas donner de biberon en

cas d'allaitement maternel

• Si allaitement :

o ne pas tourner la tétine

pour stimuler le réflexe de

succion

o favoriser un débit lent de

lait si problème de succion-

déglutition- respiration


signes de stress:

o Bébé stable

→ ok

o Bébé instable

→ retour à la phase 3

• Si polypnée ou plus de 5 succions

sans respirer

→ pause

33

3.5.2. Phase 2 – Semi-demande avec sonde d’alimentation (min 120-140 ml/kg/j)

L’enfant boit au moins la ½ de son repas 2 fois par jour (au sein ou biberon si alimentation

artificielle).

Figure 9 Y.Hennequin Hôpital Erasme

34

3.5.3. Phase 3 – Demande dirigée sans sonde d’alimentation (min 120-140

ml/kg/j)

• Ôter la sonde gastrique : décision collégiale au tour médical et avec la maman

• Doubles pesées

• Mettre en route des mesures complémentaires (utilisation du tire-lait pour déclencher le

flux, dispositif d’aide à l’allaitement (DAL), complément au doigt ou à la seringue,...)

• Pesée journalière : tolérance de la stagnation pondérale pendant 2-3 jours

• Suivi de l'allaitement :

o observer au moins une mise au sein à chaque équipe avec échelle

o utilisation adéquate du tire-lait

o 5 heures de sommeil peuvent être tolérées si l'enfant est compétent et fractionne

ses repas à un autre moment

o compléter si nécessaire si l'enfant n'est pas rassasié (mais pas d'emblée sans

s'être posé de questions : problème d'allaitement, respect du rythme du bébé...

parfois l'enfant boit en deux fois)

3.5.4. Phase 4 – Autonomie alimentaire

L'enfant se réveille spontanément et n'a plus besoin de complément.

• Bonne croissance pondérale (pesée 1x/jour)

• Maman autonome dans son allaitement (tire-lait plus nécessaire)

• Stop double pesée après discussion avec la maman

1 Nyqvist, K.H., Sjödén, P.O., Ewald, U. (1999) The development of the preterm infants’ breastfeeding behavior, Early Human Development, 55, 3, 247-264. 2 Lau, C. (2015) Development of suck and swallow mechanisms in infants. Annals of Nutrition and Metabolism, 66 (5), 7-14. 3 Sakalidis, V.S., Geddes, D.T. (2016) Suck-Swallow-Breathe dynamics in breastfed infants. Journal of Human Lactation, 32 (2), 201-211. 4 Gewolb IH, Vice FL, Schwietzer-Kenney EL, Taciak VL, Bosma JF. (2001) Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants. Developmental medicine and child neurology, 43, 22-7. 5 Gewolb IH, Vice FL. (2006) Maturational changes in the rhythms, patterning, and coordination of respiration and swallow during feeding in preterm and term infants. Developmental medicine and child neurology; 48, 589-94. 6 La semi-demande - références

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• Whetten CH. Cue-Based Feeding in the NICU. Nurs Womens Health 2016;20:507-10

4. Les méthodes alternatives d’alimentation

4.1. L’alimentation idéale

Le lait maternel est l’alimentation recommandée pour tous les nouveau-nés et plus

particulièrement pour les bébés prématurés de très petits poids de naissance. Idéalement, le lait

maternel doit être pris au sein et toujours en première intention selon le projet de la mère.1 Pour

l’enfant fragile, de multiples facteurs, tels que son état de santé ou son terme de naissance,

peuvent rendre cette tâche plus compliquée. Il faudra dès lors avoir recours à des méthodes

alternatives d’alimentation pour répondre aux besoins réels du bébé prématuré. Si la tendance

aujourd’hui est de débuter l’alimentation entérale le plus tôt possible, l’immaturité du bébé va

guider la prise en charge et l’accompagnement vers son autonomie alimentaire.

L’importance de la présence parentale autour de l’alimentation de l’enfant fragile a été

grandement motivée précédemment. L’usage des méthodes alternatives doit donc être envisagé

dans le même esprit. Il faudra donc, en première intention, veiller à mettre tout en œuvre pour

éviter la séparation de la mère avec son enfant avant d’envisager une méthode alternative en soi.

Le Néo-IHAB2, promeut l’allaitement maternel et propose des soins centrés sur le nouveau-né et

ses parents. Après une information éclairée sur l’avantage du lait maternel, le choix des parents

influencera la première expérience nutritive.

L’alimentation à la semi-demande a également été préconisée dans le chapitre précédent et doit

être encouragée car elle propose des tétées fréquentes avec de plus petits volumes de lait au lieu

de repas à heures et volumes fixes. Véritable stratégie, elle permet de limiter le recours aux

compléments et facilite le passage à l’allaitement maternel exclusif.

La transition de l’alimentation par sonde à l’alimentation orale reste donc une phase délicate,

influencée par un véritable processus maturatif incluant une stabilité cardio-respiratoire, une

régulation des états de veille et de sommeil et le développement des compétences « motrices »

de la sphère orale.

L’alimentation orale est reconnue comme étant une tâche de développement complexe et occupe

une place essentielle dans les soins donnés aux bébés nés prématurément.3

Si la succion est un réflexe très précoce, la coordination succion-déglutition-respiration reste une

compétence de développement qui se tisse au fil du temps avec la maturation du système nerveux

central et les expériences du bébé.

4.2. Les méthodes alternatives

Le défi des méthodes alternatives consiste alors à déterminer la méthode la plus appropriée pour

soutenir au mieux le bébé dans son apprentissage et vers l’autonomie alimentaire. La méthode

choisie devra respecter les rythmes et les capacités du bébé de manière à avoir un impact minimal

sur l’allaitement physiologique notamment si la mère n’est pas présente. L’objectif sera une

approche « individuelle » permettant de choisir la méthode la plus adaptée aux capacités orales

37

du moment du bébé prématuré en lui procurant plaisirs et expériences orales positives et ce, en

respectant le projet d’allaitement de la mère.

Offrir des alternatives sûres et efficaces permettra de réduire les expériences orales négatives,

les signes de déstabilisation, les incidents cardio-respiratoires lors des repas, les risques de fausse

route,.. Cela conduira à une alimentation « qualitative » et de « plaisir » et ce, tout en respectant

l’oralité de l’enfant. La prise en charge au sein d’un même service devra être harmonisée dans

un but unique: tenir un seul et même discours auprès des parents afin d’assurer une transition

vers l’allaitement maternel et de préférence un allaitement maternel exclusif à la sortie du bébé.

Actuellement, il existe plusieurs façons d’offrir le lait au bébé. Peu d’études ont approfondi ces

différentes méthodes et les avis divergent. Néanmoins, la tasse a été la plus étudiée et reste la

recommandation de l’OMS et du label IHAB.4,5 En 2009, l’extension du label IHAB, le Néo-IHAB

stipule dans son étape 9 qu’il préconise l’utilisation des alternatives aux biberons au moins jusqu'à

ce que l’allaitement soit bien établi.6 L’utilisation des sucettes et des téterelles sont tolérés pour

des raisons justifiables. Quelle que soit la méthode choisie, on veillera à y associer

systématiquement le goût et l’odeur du lait maternel.

Aucune méthode n’est vraiment idéale. Toutes ont des avantages et des inconvénients.

L’important est de respecter les signes et les rythmes du bébé pour débuter l’alimentation

« active » au bon moment et la faire progresser dans des conditions optimales en respectant les

compétences et les vulnérabilités du bébé. Cela passe par l’observation du comportement du

bébé et la capacité du soignant à adapter la méthode pour proposer un repas de qualité et

respectueux. Le repas doit donc être considéré dans son ensemble : succion, déglutition,

respiration, forme du corps avec soutien et points d’appui nécessaires pour mener à bien

l’activité.7

Différentes méthodes alternatives sont à la disposition des équipes pour les aider à mener leur

mission, à savoir :

• La seringue

• La sonde naso-gastrique

• La succion non nutritive

• Le biberon

• La tasse – La Soft Cup, la Palladai

• Le Dispostif d’aide à l’allaitement (DAL)

• Finger feeding (paille au doigt)

• La cuillère

38

A ce jour, il n’existe pas d’étude scientifique pour privilégier l’une ou l’autre méthode. Leur

utilisation varie d’une unité néonatale à une autre et est très « soignant-dépendant » en fonction

de leur affinité. Par contre, la littérature permet de nous guider sur certains points. Lorsque cette

dernière est peu significative ou controversée, l’optique « Cue-based feeding », basée sur les

signes de l’enfant, permettra d’orienter nos choix et les attitudes à adopter.

4.2.1. La seringue

La technique du « goutte à goutte » (le bébé ne doit pas aspirer le piston) à la seringue est une

stimulation positive, favorable à l’allaitement pour des quantités limitées. Elle peut être proposée

dès la naissance avec le colostrum de la mère.

4.2.2. La sonde naso-gastrique

L’administration par sonde est utilisée pour répondre aux besoins du bébé incapable de se nourrir

totalement par voie orale suite à son immaturité ou sa maladie. Elle permet de débuter une

alimentation de façon précoce, tout en respectant l’oralité si elle est couplée à la succion non

nutritive (SNN). Elle est garante d’une efficacité énergétique (énergie absorbée >< énergie

dépensée) et donc d’un gain pondéral.

Néanmoins, elle encourage une alimentation « passive » car le lait s’écoule sans une véritable

participation du bébé. Elle prive également le bébé de sensations agréables comme l’odeur, la

saveur, la consistance, la température du lait … et donc d’expériences alimentaires riches et

cohérentes.

Le choix du mode et de la vitesse d’administration est important et peuvent avoir des

répercussions sur le confort du bébé. Si l’administration à la pompe, assure un timing respecté,

elle limite la possibilité d’adaptation en fonction de la tolérance et du confort du bébé. Elle limite

également la possibilité de contact avec l’adulte.

Le mode « gravité », appelé communément « tulipe », est une technique permettant une

administration lente, douce, au « goutte à goutte ». Elle est plus physiologique pour la sécrétion

des hormones du tractus gastro-intestinal. Elle s’adapte au rythme du bébé. En effet, l’observation

NIDCAP® de cette forme d’administration a permis de mettre en évidence un écoulement

entrecoupé de pauses, provoquées par les spasmes gastriques lorsque le volume gastrique toléré

par le bébé est atteint. De plus, la vitesse d’écoulement peut être adaptée en fonction de

l’observation du bébé. La participation des parents doit être encouragée afin qu’ils partagent le

moment du repas avec leur bébé et idéalement en peau à peau.

39

4.2.3. La succion non nutritive (SNN)

La succion non nutritive se caractérise par des mouvements de bouche sur le sein ou sur une

sucette, spontanés ou déclenchés par l’odeur du lait maternel. Elle peut être proposée pour

favoriser la transition entre l’alimentation passive (par sonde) et l’alimentation active (sein ou

biberon). La SNN pendant l’alimentation par sonde pourrait stimuler l’acquisition du

comportement de succion et améliorer la digestion des aliments reçus.8

4.2.4. Le biberon

Les mouvements (joue, gorge, ouverture de bouche) au biberon sont différents des mouvements

observés lors de la succion au sein ou à la tasse.9

Son utilisation lors du démarrage de l’allaitement n’améliore pas la réussite de l’allaitement dans

la population des nouveau-nés à terme. Des études montrent que l’utilisation du biberon a un

impact négatif sur les taux de succès de l’allaitement au sein dans la population prématurée. 10

La coordination « succion-respiration-déglutition » est plus difficile pour le bébé prématuré,

incapable de réguler le flux de lait. On observe plus fréquemment des désaturations avec des

expériences orales négatives qui peuvent amener des aversions alimentaires. L’alimentation au

biberon est associée à une baisse de la température du corporelle du bébé, à des diminutions de

la saturation, une Po2 transcutanée inférieure et une fréquence plus élevée de désaturations chez

les prématurés et les enfants avec des cardiopathies congénitales par rapport à la tasse et

l’allaitement.11

Lors d’un allaitement mixte (sein et biberon), on remarque davantage de douleurs au mamelon

et une diminution de la production de lait.12

Eviter l’introduction des biberons lorsqu’une mère choisit d’allaiter son bébé prématuré, augmente

statistiquement et significativement la réussite ainsi que la durée de l’allaitement.13

4.2.5. La tasse (Cup Feeding)

Comme pour toutes les méthodes alternatives, son usage doit être limité en l’absence de la mère

pour répondre aux besoins physiologiques et sociaux du bébé. Recommandée par l’OMS et le

Néo-IHAB, son utilisation est néanmoins dépendante des habitudes du service. Des études

montrent qu’elle peut être introduite dès 29 semaines âge gestationnel en respectant bien

l’observation des signes de stabilisation et de retrait du bébé.14

Lors de l’alimentation à la tasse, le lait est lapé et donc la succion au sein ne sera pas

contrariée. Le bord inférieur de la tasse doit reposer sur la lèvre inférieure, les bords de la tasse

à la hauteur des coins de la bouche. Il est important de ne pas exercer de pression sur la lèvre

inférieure. La tasse doit être légèrement inclinée afin que le lait maternel entre en contact avec

la lèvre inférieure. Le lait ne peut être versé dans la bouche de l’enfant pour éviter les risques de

fausse route. Les muscles oraux utilisés sont les mêmes que lors de l’alimentation au sein.

40

La tasse permet la régulation de la demande et de l’alimentation, au rythme du bébé concernant

les quantités et la durée. Elle procure une stimulation orale positive favorisant l’exposition à

l’odeur et au goût du lait maternel, qui rappelle la période intra-utérine. Elle permet également

de maintenir un contact visuel et tactile, autant de stimulations positives générant une

stabilisation physiologique (FC, FR, SaO2 …). Elle peut aussi stimuler l’appétit à l’approche d’un

repas et permet l’ingestion des graisses qui surnagent.

Il existe un risque de fausse déglutition lors d’une mauvaise utilisation, par exemple, lorsque le

lait est versé dans la bouche alors qu’il faudrait laisser le bébé « laper » le lait. Une utilisation

abusive pourrait être responsable d’un rejet du sein. Pour une administration sécure, il est

important que le personnel soignant soit formé pour l’administration de la tasse.

La tasse est associée à un taux plus élevé de l’allaitement et l’allaitement plus exclusif à la sortie

du bébé, 3 mois et 6 mois après la sortie par rapport à l’alimentation au biberon. La prolongation

de la durée d’hospitalisation reste discutée dans la littérature.15

Bien administrée, la tasse diminue le taux de désaturations: les enfants gardent un taux de

saturation au-delà de 90 et ont donc une stabilité physiologique plus importante.16

L’utilisation de la tasse est conseillée pour une courte durée. Il existe différents types de tasse et

le choix pour l’une d’entre-elle, doit être fait en respectant les désirs de la mère et les

caractéristiques du bébé.

La tasse Paladai par exemple est une tasse au design particulier, fréquemment utilisée en Inde

pour nourrir les bébés. Son embout rigide peut être intrusif pour le bébé.

4.2.6. Le Finger-feeding – paille au doigt

Le Finger Feeding est une méthode alternative utilisée pour satisfaire un bébé en l’absence de

sa mère. N’ayant pas fait l’objet d’étude, il n’existe pas de preuve scientifique pour encourager

cette méthode. Le diamètre de la sonde doit être le plus petit possible pour réguler au mieux le

flux de lait. Le bébé est alors capable de gérer le flux de lait. Il n’y a pas de perte de lait. Le

soignant peut évaluer par cette technique la succion du bébé et son intensité. Il est conseillé

d’utiliser le doigt le plus gros possible pour une bonne ouverture de la bouche et une bonne

position en arrière de la mâchoire. Néanmoins, les techniques diffèrent d’une unité à une autre.

Cette technique peut être considérée comme une technique intrusive, invasive et parfois hyper

stimulante. Le soignant peut facilement imposer un rythme au bébé. L’hygiène des mains peut

également être problématique. Le port d’un gant peut donner une sensation désagréable au

goût et au toucher. Il peut être rincé à l’eau puis trempé dans le lait avant d’être proposé au

bébé.

41

4.2.7. La cuillère

La cuillère peut être une alternative pour l’administration du colostrum, de petites quantités de

lait ou des vitamines. Elle n’apprend pas à téter au sein.

4.2.8. Le DAL (Dispositif d’Aide à l’Allaitement)

Le DAL consiste à glisser une sonde dans la bouche du bébé lorsqu’il s’accroche au sein de sa

mère (l’autre extrémité de la sonde trempe dans du lait) et permet d’administrer un complément

de lait en même temps que le bébé tète le sein de sa mère.

Cette méthode encourage la proximité « mère-bébé » et stimule une lactation insuffisante tout

en satisfaisant le bébé.

Pour être efficace, il est nécessaire que le bébé soit éveillé et prêt à téter.

4.3. Réflexion

L’alimentation occupe une place essentielle dans la prise en charge du bébé fragile ou né

prématurément. Elle doit garantir une prise pondérale optimale. Celle-ci reste dépendante du

parcours médical et des pratiques de nutrition. Pour un usage optimal, les méthodes alternatives

doivent faire partie d’un protocole d’allaitement incluant une description des pratiques

appropriées et sécuritaires. Elles doivent être expliquées aux parents.

Le biberon doit être proscrit si la mère souhaite donner le sein, sauf si la mère en fait la demande

et qu’elle est informée des risques. Il ne sera introduit que si l’allaitement est bien établi.

L’observation des signes d’éveil, de sommeil, de stress chez le bébé, l’évaluation des compétences

du bébé, l’adaptation de l’environnement et le positionnement vont permettre de respecter le

rythme du bébé pour le soutenir dans son apprentissage. Cette approche garantit une

alimentation de qualité où le bébé est considéré comme partenaire de soin.

Le SOFFI, comme détaillé dans le chapitre précédent, pourrait être considéré comme une

méthode alternative à part entière pour accompagner au mieux le bébé prématuré vers son

autonomie alimentaire. Les stratégies permettent une véritable individualisation de l’alimentation

sur base de l’observation comportementale du bébé. L’administration du repas se fait alors selon

les compétences du bébé et le respect de ses vulnérabilités. Il n’ y a pas de course à la

performance car le SOFFI encourage la qualité et non la quantité.

Cette approche nécessite cependant une cohérence dans l’équipe.

42

4.4. Guidelines pour les méthodes alternatives

• Importance d’informer les parents en période anténatale sur les spécificités de

l’alimentation du prématuré

• Promouvoir la non-séparation mères-bébé ( Single Family Room, chambre koala )

• Introduction précoce de l’allaitement maternel

• Le sein doit être la première expérience de succion nutritive

• Le protocole d’allaitement inclut des méthodes alternatives au biberon

• Les techniques de supplémentation décrites proposent les attitudes à adopter pour

respecter les rythmes et les signes de bien-être du bébé ainsi que l’aspect sécuritaire.

• Les méthodes alternatives sont enseignées aux soignants ainsi qu’aux parents

• Les biberons ne sont pas introduits en cas d’allaitement maternel. (A moins que la mère

n’ait clairement explicité ce choix en connaissance des risques potentiels)

• La taille, la forme, le matériau des tasses sont très importants pour la stabilité

physiologique et l’efficacité de la technique.

• Le bébé sera emmailloté dans une position regroupée et fléchie avec les mains près du

visage pour son repas.

• Pour l’utilisation de la tasse : laisser le bébé laper selon la technique, observer les signaux

et adapter en fonction.

• Le biberon n’est introduit que lorsque l’allaitement est « bien établi », seulement si

nécessaire et après une discussion collégiale incluant Parents-Soignants

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5. Les stimulations oro-faciales

Il est primordial pour les nouveau-nés de recevoir des stimulations positives procurant du bien-

être. L’ importance de l’implication des parents pour procurer ces stimulations ainsi que pour

observer le comportement de l’enfant, les signes de plaisir ou d’inconfort est à nouveau à

souligner ici.

Les stimulations oro-faciales sont procurées via le toucher, le gout et l’odorat et apportent des

expériences positives ou négatives ayant un impact sur le développement. Elles sont composées

des autostimulations du bébé (par exemple, mains près du visage) et des stimulations par les

parents et les soignants.

La meilleure stimulation oro-faciale qui puisse exister est la proximité de l’enfant avec sa mère et

son père: peau à peau, toucher et odeur parentale, mise au sein le plus tôt possible, le plus

continu possible lors de l’hospitalisation en néonatologie.

Il est possible d’établir des recommandations pour permettre davantage de stimulations positives

soutenant le développement dans des unités de néonatologie1. Ces unités, de par leur fonction

médicale, ne peuvent éviter certaines atteintes de la sphère orale. Chaque geste doit être réfléchi.

Est-il nécessaire ? Est-ce le bon moment ?

Le but est d’arriver à une situation la plus physiologique possible et permettre le développement

de l’enfant ainsi qu’une alimentation optimale :

• Permettre l’auto-exploration durant les moments de repos : Positionnement permettant

un soutien en flexion avec un regroupement sur la ligne médiane et les mains près du

visage :

o Position ¾2 : permet une liberté de mouvements. Favoriser une bonne position

d’enroulement (soutien de la nuque et du bassin) et un appui dans le dos qui

assurent une détente de la musculature de la nuque permettant au réflexe de

déglutition de fonctionner sans entrave. De plus, le bébé pourra mobiliser ses

mains vers la ligne médiane. L’appui dans le dos maintient la mise en forme du

corps évitant une réaction en hyper-extension.

o Position latérale avec emmaillotement 3,4 permet l’auto-exploration et une

régulation du mouvement même s’il existe une restriction plus importante des

mouvements d’un côté par rapport à l’autre. Il faudra éviter un emmaillotement

trop serré qui empêchera les mouvements d’auto-exploration et de régulation.

o Dans les deux cas, le soutien pour rester sur la ligne médiane est parfois

insuffisant. Il faut rester vigilant par rapport à cela sinon le bébé est en extension.

45

• Pour que le repas soit une stimulation oro-faciale positive :

o Favoriser les repas à l’éveil et selon les capacités du bébé ( cfr chapitre 2 et 3 )

o Favoriser l’alimentation dans les bras des parents et la succion non nutritive quand

l’alimentation est donnée par sonde.

o Tout ce qui touche la bouche est une stimulation orale. Ne jamais introduire

quelque chose dans la bouche d’un bébé s’il n’est pas éveillé, pas prêt à la recevoir

(cfr tétines pour “sucrose” pendant les soins, soins de bouche au lait maternel,

mise en place des sondes gastriques…) toujours inviter le bébé à ouvrir la bouche

et respecter son refus.

o La stimulation avec coton tige imbibé de lait maternel est à proposer en relation

avec le repas. Préférer l’observation du rooting via stimulation olfactive, ensuite si

nécessaire sur joues, puis lèvres (observer le rooting). Si le bébé ferme la bouche,

on doit arrêter.

o Une idée serait de stimuler le rooting via les mains des bébés : un peu de lait peut-

être mis sur les mains du nouveau-né éveillé en veillant à une installation lui

permettant une proximité doigts-visage.

o Toute stimulation non associée à un repas ne présente pas d’intérêt pour un

prématuré « sain ». Toute intervention intra-buccale est contre-indiquée si elle

n’est pas indispensable pour un soin du bébé.

• S’interroger sur la diminution des agressions oro-faciales :

o Diminution des aspirations naso-buccales, …

o Eviter l’usage des sparadraps, utilisation des produits comme le Niltac®, …

o Choisir des solutions désinfectantes hydro-alcooliques sans odeur, …

o Précautions lors de la mise en place de sonde gastrique5.

• En cas de problèmes neuro-moteur ou chirurgie digestive : protocole spécifique par les

logopèdes6.

o Pour une optimalisation des réflexes oro-faciaux, renforcement de la musculature

et de la coordination afin d’améliorer l’autonomie alimentaire.

o Cela nécessite une observation fine, une réflexion sur le bon moment, une lecture

des signes de stress, l’adaptation de l’environnement et de la posture.

o Etre vigilant à la sur-stimulation et au stress que les stimulations peuvent amener.7

o Réserver uniquement aux enfants à problèmes neurologiques ou digestifs.

o Importance de l’évaluation et de la formation des parents et du soignant.

o Collaboration avec les logopèdes.

46

1 Fisher, C.J. (2013) Comment favoriser le développement de l’oralité en néonatologie, Med Suisse, 9, 132-133. 2 Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars, André Bullingier, éditions ERES, 2004. 3 Als, H. (1982) Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment of infant individuality. Journal of Infant Mental Health, 3(4), 229-243. 4 Ferrari, F., Bertoncelli, N., Gallo, C., Roversi, M.F., Guerra, M.P., Ranzi, A., Hadders-Algra, M. (2007)Posture and movement in healthy preterm infants in supine position in and outside the nest. Archives of Disease in Childhood Neonatal Edition, 92(5): 386-90. 5 Groupe Pediadol, (2015), Pose de sonde gastrique, Pédiadol,juni, 1-2. http://www.pediadol.org/IMG/pdf/sng.pdf 6 Sizun, J., Guillois, B., Casper, C., Thiriez, G. Kuhn, P. (2014) Soins de développement en période néonatale, de la recherche à la pratique. Springer, Verlag France, p. 129-137. 7 Arvedson, J., Clark, H., Lazarus, C., Schooling, T., Frymark, T. (2010) Evidence-based systematic review: effects of oral motor interventions on feeding and swallowing in preterm infants, American Journal of Speech and Language Pathology, 19 (4), 321-340.

6. Le retour à domicile – Les sorties précoces

Les programmes d'intervention précoce ont été élaborés en milieu hospitalier, dans le but

d'améliorer les résultats fonctionnels globaux de l’enfant prématuré.1 Il est important de

commencer ces interventions tôt (dans l'unité néonatale), d'impliquer et de soutenir les parents,

compte tenu de l'influence de la relation parent-enfant sur les résultats développementaux et des

taux plus élevés de problèmes de santé mentale après la naissance prématurée.

Les programmes de sorties précoces à domicile semblent également très intéressants pour

favoriser le développement du prématuré. La prématurité peut être une cause d’arrêt précoce de

l’allaitement maternel (diverses raisons mais la séparation avec la mère est une des causes).

Toutes interventions ayant pour but de favoriser l’allaitement maternel amélioreront l’état de

santé de l’enfant. Néanmoins, même en cas d’alimentation artificielle, la sortie précoce à domicile

présente des avantages.

Il est primordial de structurer ces sorties précoces car ce sont des enfants de faibles poids,

l’allaitement maternel est à peine lancé et demande encore du soutien, les mamans ont encore

besoin d’être accompagnées et rassurées dans leurs doutes. Des collaborations et des relais

doivent être bien instaurés dans ces prises en charge.

Dans les NICU, la préparation pour la sortie à domicile doit prendre en compte la préparation des

parents, non seulement par rapport aux compétences de soins et connaissances, mais aussi par

rapport au côté émotionnel (‘le readiness à la sortie’).2 Il faut leur donner confiance en eux pour

la sortie à domicile. La qualité de l’accompagnement est le meilleur prédicteur de la préparation

à la sortie.

• La structure d’accompagnement à la préparation à la sortie devrait comprendre :

o Le Family Centered Care : la préparation à la sortie devrait débuter peu de temps

après l’admission

o Le rooming in : séjour parents-enfant juste avant la sortie si le séjour des parents

n’a pas pu avoir lieu avant

o L’accompagnement par l’assistante sociale

o L’utilisation de checklist pour la préparation à la sortie :

o Les thèmes suivants y seront envisagés avec les parents :

▪ Les soins au bébé (y compris la réanimation cardio-pulmonaire (RCP))

▪ La préparation de l'environnement familial, l’utilisation des sièges auto,…

▪ Le comportement non verbal du prématuré (forces et fragilités)

▪ L’aperçu des premières semaines et le développement de l’enfant lors de

la première année.

▪ Le transfert et/ou coordination des suivis médicaux: prestataires de soins,

rapport écrit de la sortie, rendez-vous pour le suivi de ROP, BPD,

48

neurologie de l'enfant, suivi du développement,…

Le support psycho-social des parents est également important34 :

• Soutien affectif : Santé mentale des parents, soutien de l'allaitement maternel et du portage

en peau à peau

• Accompagnement à la sortie: checklist avant le départ des parents

• Suivi médical: il commence à l'admission et continue au-delà de la sortie, identification des

obstacles et des facilitateurs

Il serait bon d’envisager une réforme du système de soins pour les enfants prématurés après la

sortie5:

• Importance d’étudier l'économie de la santé et d’analyser comment les soins primaires

peuvent jouer un rôle important dans le processus de préparation à la sortie dans les NICU.

• Importance du caractère « centré sur la famille », de l’esprit d’amélioration de la qualité, du

partenariat entre les soins primaires et tertiaires

• Importance de l’enregistrement des données

Une étude met en évidence l’importance pour des parents suédois, de planifier la sortie du NICU

en collaboration avec le personnel soignant. Des informations sur la mort subite du nourrisson,

les sièges auto, les moyens d'éviter les infections et la RCP devraient commencer une semaine

avant la sortie par une infirmière. Avant la sortie, les recommandations et la dernière évaluation

clinique du néonatologue concernant l’état respiratoire (apnées,… ) et l’état de santé en général

de l’enfant semblent très importants pour les parents.6

Pour les soignants les barrières à la préparation des familles à la sortie à domicile peuvent être

les problèmes de communication ( la langue, le niveau d’éducation), la distance du domicile, les

autres enfants à la maison, le travail, les coûts et le stress émotionnel. Les facilitateurs sont par

contre les checklist pour les parents, le plan de sortie, la checklist pour la formation des parents

et les programmes de suivi (visites à domicile, transmissions des informations aux prestataires de

soins primaires, ..)7.

Une autre étude a été réalisée dans le sud-ouest de l'Angleterre pour déterminer si la planification

de la sortie néonatale centrée sur la famille réduit l'utilisation des soins de santé. Le programme

« Train to Home » donne aux parents des informations visuelles sur les progrès de leur bébé

(destiné aux enfants nés entre 27 et 33 semaines sans anomalies majeures) dans plusieurs

domaines: respiration, alimentation, croissance, température et sommeil, améliorant leur

compréhension et leur préparation à la sortie. Cela réduit le nombre de visites aux services

d'urgence après la sortie. Cinquante pour cent des enfants sont rentrés chez eux 3 semaines

avant la date prévue de leur accouchement. Il n’y a pas eu de diminution significative de la durée

du séjour et d’effet mesurable sur les scores d’auto-efficacité des parents.8

49

Le programme ‘Babies Reaching Improved Development and Growth in their Environment’

BRIDGE pour la sortie commence le jour de l'admission et comprend:

• La connaissance des besoins de la famille et des ressources pour rentrer à la maison

(organismes de soutien, prestataires de santé)

• Cours de NLS ( Neonatal Life Support).

• Tablette éducative, alimentation, utilisation de médicaments et de matériel

• Possibilité de contact par téléphone après la sortie / courrier électronique, dossier médical

électronique.

Les erreurs concernant les rendez-vous, les médicaments, l'alimentation et l'utilisation de

l'équipement ont été évaluées dans cette étude.9

De plus en plus d'applications sur les téléphones portables sont utilisées dans les soins médicaux.

NICU-2-Home est une application pour smartphone qui contient une checklist pour la préparation

à la sortie, un programme d’éducation sur les soins aux nourrissons en NICU, un programme

permettant aux familles de suivre les activités quotidiennes ainsi que la possibilité d’enregistrer

l’humeur des parents.10

6.1. Guidelines proposés11

Ces guidelines sont proposés dans l’optique d’une sortie précoce à domicile de l’enfant

prématuré.12 13 L’enfant poursuit, à domicile, son hospitalisation néonatale et l’apprentissage de

son autonomie alimentaire.

L’enfant reste sous la surveillance de l’équipe de néonatologie tout en bénéficiant des avantages

de la non séparation avec le milieu familial.

6.1.1. Critères pour entrer dans le programme de sortie précoce à domicile :

• Régulation de la température :

o Insister sur le caractère primordial du portage kangourou à domicile le plus continu

possible pour les enfants de < de 36 sem et/ou de < de 2000gr. Plus l’enfant est

petit et jeune, plus le kangourou doit être le plus continu possible.

o En dehors du peau à peau, l’enfant doit pouvoir maintenir sa température

constante dans un environnement ouvert à une température de 22°C. Il faut tenir

compte d’une bonne température ambiante et d’un taux d’humidité correct dans

l’air.

o La prise de température de l’enfant se fait au moyen d’un thermomètre axillaire.

50

• Stabilité respiratoire :

o Jefferies (2014)14 propose que, pour pouvoir sortir de l’hôpital, le prématuré ne

doit plus avoir d’apnée pendant une période minimale de 5 à 7 jours, tout en

conservant une saturation entre 90 et 95%.

• Compétences alimentaires :

o Le mode d’alimentation du bébé dépend de sa maturité.

o Lors de la sortie précoce, les prématurés sont nourris au sein ou au biberon (si

choix d’un allaitement artificiel), complété par une alimentation à la sonde.

o Pour l’alimentation par sonde, on place une sonde naso-gastrique. Les enfants

doivent apprendre à coordonner la succion, la déglutition et la respiration.

o Les autres méthodes alternatives peuvent- être envisagées en fonction de chaque

situation.

• Age gestationnel à partir de 34 semaines, si les autres conditions sont réunies.

• Pas de médication IV.

• Bébé « inborn »

• Disponibilité du soignant endéans les 45 minutes et/ou habiter dans un rayon de 30 km

de l’hôpital.

• Joignable au téléphone, avoir une voiture à disposition une personne disponible dans

l’entourage proche.

• Accord du néonatologue

• Situation psycho-sociale familiale favorable

• Parents conscientisés et en accord avec le guideline, prêts et à l’aise avec l’application.

6.1.2. Préparation des parents à la sortie précoce à domicile

Quand un prématuré répond aux critères d’inclusions pour une sortie précoce à domicile et que

les parents ont donnés leur accord, une préparation à cette sortie précoce est proposée aux

parents.

Les parents apprendront à observer le comportement du bébé lors de l’alimentation, et

idéalement appliquer les programmes NIDCAP®, FINE, CLE, SOFFI qui leur auront parfois déjà

été proposés pendant l’hospitalisation. Lors de cette préparation à la sortie précoce à domicile,

les parents reçoivent une formation et des exercices portant sur les différents points ci-dessous.

Il est important pour compléter ces différents apprentissages, que les parents restent une ou

deux nuits en chambre mère-enfant si le séjour en chambre familiale n’a pas été proposé

auparavant.

51

Points à aborder :

1. S’assurer que l’environnement familial de l’enfant à sa sortie soit stable. Les parents

sont-ils aptes à assurer la responsabilité des soins de leur enfant ? Les infirmières de

néonatologies réalisent à cette fin, un entretien d’évaluation. Les parents recevront

une brochure « sortie précoce » qui servira de support écrit. Les parents ont alors

droit à un temps de réflexion.

2. Le délai idéal de préparation est de 4 à 5 jours.

3. Les prématurés ont en raison de leur immaturité, une régulation de la température

inefficace. Il est important d’attirer l’attention des parents sur l’intérêt du peau à peau.

La nuit : position du porteur semi-assise, en position kangourou (inclinée 45°) dans

un bandeau de portage. Une hypothermie s’accompagne d’une augmentation du

risque de morbidité et de la mortalité.

4. Il est important que l’enfant ait acquis une coordination de la succion, de la déglutition

et de la respiration ce qui permet de diminuer le risque d’inhalation, d’apnée et de

bradycardie et donc d’éviter une chute du contenu oxygène du sang. (Importance de

l’utilisation du SOFFI, Fleur de Lait,..)

5. Les parents apprennent à contrôler la position de la sonde gastrique (repères) et

comment ils doivent l’utiliser pour l’alimentation de l’enfant. Pour être sûr de la position

de la sonde, le repère est marqué au marqueur indélébile. L’administration de

l’alimentation par sonde au domicile se fait par bolus, à l’aide de seringues de 50 ml,

sous l’effet de la pesanteur (tulipe). Les parents doivent apprendre cette technique.

L’idéal étant une alimentation en position verticale en kangourou. La hauteur de la

seringue étant adaptée en fonction des signes observés chez le bébé, de sa tolérance

à recevoir du lait dans l’estomac.

6. Les parents reçoivent également les informations nécessaires pour les soins d’hygiène

de l’enfant (fréquence des bains à adapter en fonction de la dépense énergétique de

l’enfant - stagnation de la courbe de poids - priorité à l’alimentation), pour la

prévention de la mort subite du nourrisson, la prévention de la transmission des

infections au domicile. L’infirmière attire l’attention des parents que l’enfant du fait de

son immaturité est fragile. Les promenades: pas avant 2500g ( 3kg en hiver)

7. Conseiller aux parents la présence de l’enfant dans la chambre des parents les

premières semaines, la nuit (prévention de la mort subite et favoriser l’alimentation).

8. En cas d’allaitement, prévoir un tire lait à la maison et un pèse-bébé.

9. L’infirmière se renseigne auprès des parents, sur leur besoin éventuel d’aide

supplémentaire à domicile (assistance à domicile) pour l’entretien de la maison ou

l’accueil des autres enfants.

52

10. Avant la sortie, l’infirmière du service de néonatologie s’assure que tous les examens

complémentaires nécessaires ont été réalisés et s’il a droit à un monitoring

cardiorespiratoire.

11. Les parents reçoivent, une fois qu’ils ont marqués leur accord pour la sortie précoce à

domicile, le matériel qui sera nécessaire (seringues, sparadraps, biberons vides et une

solution permettant un décollement facile des sparadraps). C’est l’infirmière qui se

charge de prendre ledit matériel à la pharmacie.

6.1.3. Prise en charge au domicile

• Allaitement maternel

o Mettre au sein à la demande (signes subtils)

o Peser bébé avant et après la tétée. (se référer au guideline à la semi-demande

proposé en chapitre 3 )

o Mesurer régulièrement les besoins de l’enfant et compléter si nécessaire par la

sonde.

o Pour ce faire utiliser du lait maternel fraichement tiré ou du lait réchauffé dans un

chauffe biberons

o Repères et pratiques aidantes pour le soignant et la maman :

▪ positionnement (madone inversée ou ballon de rugby)

▪ favoriser la compression mammaire pour les bébés qui en ont besoin.

▪ signes de tétée efficace : chez bébé, succion nutritive avec de longues

salves de succion ( 10 à 20 succions avant une pause- Fleur de lait/ PIBBS)

▪ déglutitions audibles ou visibles.

▪ selles: 4 à 5 ( ou +) /j, liquides jaunes. Urines : 5 ou plus /j, claires, lange

« bien lourd »

▪ chez maman, seins souples, soif, envie de dormir.

▪ fréquence des repas ( min 8 repas/jour)

▪ chaque cas est unique.

▪ complément à la tasse ou à la seringue possibles

▪ l’aide d’une consultante en lactation peut-être précieuse

• Tirer le lait :

o Prévoir un tire-lait électrique pour les besoins de l’enfant mais aussi pour stimuler

la production de la maman.

53

o L’expression manuelle peut compléter le tire-lait (efficacité prouvée)

o Viser une production de lait de 800ml/jour. (certaines recommandations peuvent

aller vers les 600 à 700 ml/J )

o Le lait maternel fraîchement tiré est conservé au maximum 48 heures au frigo.

(prématurés ici)

o Le lait maternel sorti du congélateur peut être conserver un maximum de 24

heures au frigo.

• Alimentation artificielle :

o Proposer un biberon à la demande. ( S’inspirer du diagramme de SOFFI )

o Stériliser ou faire bouillir les biberons et les tétines.

o Prendre une tétine adaptée avec un débit lent.

o Calculer toutes les trois heures ce que l’enfant a bu, puis compléter à la sonde

• La feuille d’observation

o Toujours remplir la feuille d’observation

▪ Ajouter un maximum d’information pour faciliter l’évaluation par l’infirmière

ou le médecin.

o Elle donne aux parents une vue sur le schéma alimentaire de leur enfant

• Matériel pour compléter à la sonde :

o Une seringue de 5O ml utilisée pour l’alimentation par sonde, elle est remplacée

tous les jours.

o Rincer cette seringue, après chaque utilisation, à l’eau froide puis chaude, puis

laisser sécher sur un essuie propre puis ranger dans son emballage.

o Vérifier avant chaque utilisation la position de la sonde. En cas de doute, utiliser

un petite seringue pour vérifier si on peut aspirer un peu de liquide gastrique. Il

faut rester près du bébé lors de la nutrition par sonde, idéalement en portage

vertical kangourou. Evaluer si la nutrition est bien supportée. On adapte la hauteur

de la seringue aux signaux donnés par le bébé durant l’alimentation par sonde. Si

l’enfant montre un besoins de succion, favoriser la succion non-nutritive par la

tutte.

o Si la sonde gastrique semble se détacher, on la refixe avec un morceau de

sparadrap.

54

6.1.4. Transmissions – Suivi

• Remplir un document de transmission dans le dossier de l’enfant à chaque étape de la

sortie précoce :

o le planning des rendez-vous

o la préparation

o le jour de la sortie

o le formulaire « soignant »

o un compte rendu de la visite au domicile et des conseils qui ont été donné

o un résumé de l’histoire de la sortie précoce et du suivi téléphonique

• L’infirmière fait 1 à 2 visites au domicile par semaine, sauf pour les jumeaux qui bénéficient

d’office de 2 visites.

• Des visites plus fréquentes peuvent –être envisagées en fonction de la situation.

• Un rendez-vous est prévu une fois par semaine avec un néonatologue de l’hôpital qui

assure la sortie précoce

o En cas de complications ou d’inquiétude des parents, l’enfant peut être réadmis

au sein de l’unité de soins intensif néonatal. En cas d’infection la situation est

évaluer au cas par cas, p.ex. contre-indication en cas de RSV.

o Il y a une communication constante entre les infirmières, les médecins et les

parents. Le service NICU reste accessible par téléphone pour les parents 24H/24.

• Une évaluation finale est faite à la clôture de la sortie précoce

o Un nouveau suivi téléphonique est fait quelques jours après la clôture. Lors de cet

entretien, une évaluation du vécu des parents est réalisée et d’éventuelles

améliorations/aide sont apportées.

6.1.5. Le jour de la sortie précoce (sortie du service néonatal vers le domicile)

• Remplir la farde sortie précoce : vérifications des données personnelles, remplir les

données des patients, revue des consultations et des visites à domicile qui sera remis aux

parents. Le consentement du néonatologue doit apparaître dans le dossier médical avec

un copie signée dans la farde sortie précoce.

• Le dossier de soins infirmier de l’enfant doit être inséré dans le dossier de sortie précoce.

• Il faut s’assurer que l’information a été donnée aux parents et que celle-ci a été comprise.

• Vérifier la position de la sonde et la fixer avec un nouveau sparadrap.

55

6.1.6. Visite au domicile

• Par l’infirmière du service NICU. Cette infirmière a de préférence un minimum de 5 ans

d’expérience.

• 1 à 2 visites par semaine ou plus si nécessaire.

• Suivi de l’évolution pondérale.

;Evaluation de la position de la sonde gastrique. Changement des sparadraps et soins de nez

au sérum physiologique, si nécessaire.

• Evaluer et adapter le schéma alimentaire.

• Suivi de l’allaitement maternel ( tétées efficaces - suivi de la production de la maman -

problèmes éventuels aux seins,… )

• Fatigue – réseaux d’aide,…

• Une prise de sang peut être faite notamment pour vérifier la bilirubine.

• Répondre aux questions éventuelles.

• Noter les observations dans la farde sortie précoce

• L’infirmière fait ensuite un rapport au néonatologue.

6.1.7. Ethique et financement : exemples de l’UZ Brussel

L’UZ Brussel à fait une étude quant au coût et bénéfices des sorties précoces. Les séjours des

enfants sont plus courts, ce qui peut signifier une diminution des entrées pour l’hôpital. Lors des

visites à domicile l’infirmière n’est pas disponible pour le service. Mais par ailleurs, on ouvre une

place pour une admission dans le service NICU, ce qui permet par ailleurs d’accepter plus de

transfert. Ce projet améliore les standards de qualités à la sortie. Les parents ont leur enfant plus

rapidement près d’eux, ce qui diminue le risque infectieux. Il est aussi démontré que cela diminue

le stress et l’angoisse.

L’infirmière se rend pendant ses heures de travail en visite à domicile au moyen d’une voiture de

location Cambio. Elle est assurée. Les frais sont totalement à charge de l’hôpital. Il n’y a pas de

contribution financière à charge des parents.

1 Spittle, A., Orton, J., Anderson, P.J., Boyd, R., Doyle, L.W. (2015) Early developmental intervention programmes provided post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 24 ( 11), CD005495. 2 Smith, V.C., Hwang, S.S., Dukhovny, D., Young, S., Pursley, D.M. (2013) Neonatal intensive care unit discharge preparation, family readiness and infant outcomes: connecting the dots. Journal of Perinatology, 33, 415-421.

56

3 Purdy, I.B., Craig, J.W., Zeanah, P. (2015) NICU discharge planning and beyond: recommendations for parent psychosocial support. Journal of Perinatology, 35 (1), S24-S28. 4 Petty, J., Whiting, L., Green, J., et al (2018) Parents’ views on preparation to care for extremely premature infants at home. RCNI, Nursing Children and Young People, Evidence & Practice, p. 1-6. 5 Kuo, D.Z., Lyle, R.E., Casey, P.H., Christopher, J.S. (2017) Care system redesign for preterm children after discharge from the NICU. Pediatrics, 139 (4), 1-8. 6Larsson C., Wågström, U., Normann,E., Thernström Blomqvist Y. Parents experiences of discharge readiness from a Swedish neonatal intensive care unit. Nursing Open, 2017, 4 (2), 90-95. 7 Raffray M., Semenic, S., Osorio Galeano, S., Ochoa Marin, S.C. (2014) Barriers and facilitators to preparing families with premature infants for discharge home from the neonatal unit. Perceptions of health care providers. Investigacion y Education en Enfermeria, 32 (3), 379-392. 8 Ingram, J.C., Powell, J.E., Blair, P.S., Pontin, D., Redshaw, M., Manns, S., Beasant, L., Burden, H.,Johnson, D., Rose, C., Fleming, P.J. (2016) Does family-centered neonatal discharge planning reduce healthcare usage? A before and after study in South West England. BMJ Open, 6 (3), e010752. 9 Patel, R., Nudelman, M., Olarewaju, A., Weiss Pooley, S., Jegatheesan, P., Song, D., Govindaswami, B. (2017) Homecare and healthcare utilization errors post-neonatal intensive care unit discharge. Advances in Neonatal Care, 17, (4) 258-264. 10 Garfield, C.F., Seok Lee, Y., Nam Kim, H., Rutsohn, J. Kahn J.Y., Mustanski, B., Mohr, D.C. (2016) Supporting parents of premature infants transitioning from the NICU to home: a pilot randomized control trial of a smartphone application. Internet Interventions, 4 (2), 131-137. 11 Guidelines UZ Brussel et Hôpital Erasme 12 Brodsgaard, A., Zimmermann, R., Petersen, M. (2015) A preterm lifeline: Early discharge programme based on family-centred care. Pediatric Nursing, 20 (4), 232-243. 13 Merritt, T., Pillers, D., Prows, S.L. (2003) Early NICU discharge of very low birth weight infants: a critical review and analysis. Seminars in Neonatology, 8(2), 95-115. 14 Jefferies A (2014) Going home: facilitating discharge of the preterm infant. Paediatrics and Child Health, (19) 1, p. 31-42.

7. Les annexes

Annexe 1

Thoyre, S., Park, J., Pados, B., Hubbard, C. (2013) Developing a co-regulated, cue-based

feeding practice: the critical role of assessment and reflection,; Journal of Neonatal Nursing, 19,

139-148.

Laatste versie van EFS© met toestemming van de auteur voor publicatie.

“EFS_Clinical_Version_2017_10_8.pdf”

Annexe 2

Nyqvist, K.,H., Rubertsson, C., Ewald, U., Sjöden, P.O. (1996), Development of the preterm

infant breastfeeding behavior scale (PIBBS): a study of nurse-mother agreement, Journal of

Human Lactation, 12 (3), 207-219.

“PIBBS.pdf”

Annexe 3

Philbin, M.K., Ross, E.S. (2011) The SOFFI reference guide: text, algorithm and appendices: a

manualized method for quality bottle feedings, Journal of Neonatal Nursing, 25 (4), 360-380

“SOFFI.pdf”

Annexe 4

Fujinaga, C. I., Zamberlan, N. E., Rodarte, M. D. O., Scochi C. G. S. (2007) Reliability of an

instrument to assess the readiness of preterm infants for oral feeding, Pró-Fono Revista de

Atualização Científica, Barueri, v. 19, n. 2, p. 143-150.

“POFRAS.pdf”

Annexe 5

“Borstvoedingsbloem_UZLeuven.pdf”

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Kijk hoe flink ik drink!

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en

EarlyFeedingSkillsAssessment(EFS)ClinicalVersion:EFS,Readiness,Recovery,Conditions

IntendedUse:TheEFSClinicalVersionincludesthepsychometrically-testedEFSalongwithapre-feeding

assessmentofbaselinephysiologyandfeedingreadinessandapost-feedingassessmentofrecovery.In

addition,asetofquestionstodescribethefeedingconditionsisincluded.ThisversionoftheEFSis

intendedtoaddclinicalutilitytoitsuse.AseparateversionofjusttheEFSisalsoavailable.TheEFSis

intendedtoassessobservablebreast-orbottle-feedingskills.Itisforinfantsuptotheageof6months.

TheEFSisintendedtobecompletedbyaclinicianwhounderstandsthedevelopmentofearlyfeeding

skillsandisfamiliarwithindicatorsthatskillsarenotyetdeveloped.

Disclosure:TheEFSisnotintendedtoprovideadiagnosis,butinsteadmayprovidethehealthcare

providerwithanobjectiveassessmentofthechild’scurrentskillsinordertofacilitatediagnosisand

treatmentdecisions.

ReferencingInformation:

Pleasegiveappropriatecredittotheauthorswhenpresenting,publishing,orotherwisereferencingthe

EarlyFeedingSkillsAssessmentTool(EFS).

Thoyre,S.M.,Shaker,C.,Pridham,K.F.(2005).TheEarlyFeedingSkillsassessmentforpreterminfants.

NeonatalNetwork,24(3),7-16.doi:10.1891/0730-0832.24.3.7

Thoyre,S.,Pados,B.,Shaker,C.Fuller,K.,&Park,J.(indevelopment).PsychometricfieldtestoftheEarly

FeedingSkills(EFS)assessmenttool.

PleasechecktheFeedingFlockwebsiteforupdatestoreferences:www.feedingflock.web.unc.edu

10/8/2017©2017SuzanneThoyrePage1ALLRIGHTSRESERVED

EarlyFeedingSkillsAssessment(EFS)ClinicalVersion:EFS,Readiness,Recovery,Conditions

Pre-feedingBaseline:RespiratoryRate_____OxygenSaturation_____HeartRate_____

READINESS(ImmediatelyPriortoFeeding)

Motor Flexedbodypositionwitharmstowardmidline(withorwithoutsupport)throughassessmentperiod

Lossofflexedpositionwithhandling

Non-flexedbodypositionwitharmstosidesthroughoutassessmentperiod

State Awake Drowsy Sleep

Oral-motorbehaviorwhenofferedfingerorpacifier

Activelyopensmouthanddropstonguetoreceivethenipplewhenlipsarestroked

Opensmouthbutdoesnotactivelyseekthenipple

Doesnotopenmouthwhenlipsarestroked

EARLYFEEDINGSKILLSASSESSMENT(EFS)RespiratoryRegulation321

1. Eachtimethenippleisreceived,transitionstosuckingwithoutbehavioralorcardio-respiratoryinstabilitya

Consistentlystable Instabilityforatleastonetransition

Instabilityformostoralltransitions

2. Timesthelengthofthesuckingbursttoremainstable

Consistently Occasionallysuckstoolongbeforestoppingtobreathe

Frequentlysuckstoolongbeforestoppingtobreathe

3. Integratesbreathingwithinthesuckingburst

Consistently Attemptstoaddbreathsbutisnotyetfullyintegrated

Noorrarebreathsduringthesuckingburst

4. Organizeslongsuckingbursts(7+sucks)withoutsignsofbehavioralorcardio-respiratoryinstability

Consistentlytakeslongsuckingburstsandremainsstable

Occasionallylongsuckingburstsleadtoinstability

FrequentlylongsuckingburstsleadtoinstabilityORnolongsuckingbursts

5. Increasedworkofbreathingb Neverorrarely Occasionally Frequently

Oral-MotorFunctioning321

6. Activelyopensmouthanddropstonguetoreceivethenipplewhenlipsarestroked

Consistently Inconsistent Never

7. Promptlystartssuckingoncenippleisreceived

Consistently Inconsistent Neverorrarely

8. Suckswithsteadyandstrongsuction Consistently Occasionalcompression-onlysucking

Frequentcompression-onlysucking

9. Lossofmilkatlips Noorrarelossofmilk Occasionallossofmilk Frequentlossofmilk

SwallowingCoordination321

10. Gurgling/rattlesoundscreatedbyfluidinthenoseorpharynx

Noorraregurgling Occasionalgurgling Frequentgurgling

11. Gulpingoreffortfulhardswallows Noorraregulping Occasionalgulping Frequentgulping

12. High-pitched“yelping”soundwhentransitioningfromswallowingtobreathing

Noorrare“yelping” Occasional”yelping” Frequent“yelping”

13. Coughingorchokingsounds Never Oneeventobserved Morethanoneevent

Engagement321

14. State Awake Becomesdrowsylateinthefeeding

Becomesdrowsyearlyinthefeeding

15. Energyc Sustainsmotortone/energy Latelossoftone/energy Earlylossoftone/energy

10/8/2017©2017SuzanneThoyrePage2ALLRIGHTSRESERVED

PhysiologicStability321

16. Stressd Noorrare Occasional Frequent

17. Colorchange Nocolorchange Occasionalcolorchange Frequentorprolongedcolorchange

18. Stableoxygensaturation Stable,remainsclosetopre-feedinglevel

Occasionaldipsbelowclinicalstandards

Frequentorprolongeddipsbelowclinicalstandards

19. Stableheartrate Stable,remainsclosetopre-feedinglevel

Occasionalriseordips20%aboveorbelowpre-feeding

Frequentriseordips20%aboveorbelowpre-feeding

aInstabilityisevidencedbybehavioral(eyebrowraise,eyelidflutter,furrowedbrow,worriedlook,movingawayfromnipple,extendingfingersorarms,pushingnippleaway)orphysiologiccues(apnea,desaturations,heartratedrops).

bIncreasedworkofbreathingisevidencedbynasalflaringand/orblanching,chintugging/pullingheadback/headbobbing,suprasternalretractions,grunting/prolongingtheexhale,oruseofaccessorybreathingmuscles.

cEnergyisexpressedthroughmotortone,posturalcontrol,midlinefeedingposition,andflexion.dEyebrowraise,eyelidflutter,furrowedbrow,worriedlook,movingawayfromnipple,extendingfingersorarms,pushingnippleaway

RECOVERY(Post-Feeding)State Quietalert Sleepordrowsy Restless

Energylevel Flexedbodypositionwitharmstowardmidline(withorwithoutsupport)

Periodofdecreasedmuscletone;recoversaftershortrest

Energydepletedafterfeeding,lossoftone/energy,flaccid

Feedingconditions:

Feedingskills:____maintainedacrossthefeeding____improvedduringthefeeding____declinedduringthefeeding

Amountofsupplementaloxygenpre-feeding:________Amountofsupplementaloxygenduringfeeding:_______

FedwithNG/OGtubeinplace:Yes/NoTypeofbottle/nippleused_____________________Lengthoffeeding(minutes)___

Volumeconsumed____ccPosition:cradled__semi-elevatedside-lying__semi-uprightinfront__other________________

Recommendationsfornextfeeding:EFSScoring:Eachsubscaleisscoredindividually.Eachitemcanscore1,2,or3with1representingtheleastskillorhighfrequencyofproblem(righthandcolumn)and3representingmatureskillorabsenceofproblem(lefthandcolumn).Scoresof2indicateskillsthatareemerging/occasionallyobservedorproblemsthatareoccasionallyobserved.Providetotalscoresandan“X”intheappropriateboxtotherightofthetotalscoreforeachsubscale.

TotalScore

Everyitemscores“3”

Skillisconsistentlyobserved

Atleastoneitemscores“2”

Skillstillemergingand/orproblemis

indicated

Atleastoneitemscores“1”

Skillnotyetevidentand/orsignificantproblemisevident

RespiratoryRegulation(Range5–15)

Oral-MotorOrganization(Range4–12)

SwallowingCoordination(Range4–12)

Engagement(Range2–6)

PhysiologicStability(Range4–12)

TotalEFS(Range19–57)

143

Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 19, n. 2, abr.-jun. 2007

Confiabilidade do instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para alimentação oral.

Confiabilidade do instrumento de avaliação da prontidão doprematuro para alimentação oral****

Reliability of an instrument to assess the readiness of preterm infantsfor oral feeding

* Fonoaudióloga. Doutora emEnfermagem em Saúde Pública.Professora Adjunta I da UniversidadeEstadual do Centro-Oeste (PR).Endereço para correspondência: RuaNossa Senhora de Fátima, 256 - Apto.02 - Irati - PR - CEP 84500-000([email protected]).

**Fonoaudióloga. Doutoranda emEnfermagem em Saúde Pública - Escolade Enfermagem de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo.

***Enfermeira. Doutora emEnfermagem. Professora Titular daEscola de Enfermagem de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo.

****Trabalho Realizado na Unidade deCuidados Intermediários do Hospitalde Clínicas da Faculdade de Medicinade Ribeirão Preto - Universidade deSão Paulo.

Artigo de Pesquisa

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

Conflito de Interesse: não

Recebido em 07.02.2007.Revisado em 02.04.2007; 15.05.2007.Aceito para Publicação em 17.05.2007.

Cristina Ide Fujinaga*Nelma Ellen Zamberlan**Milena Domingos de Oliveira Rodarte**Carmen Gracinda Silvan Scochi***

AbstractBackground: the transition from gastric to oral feeding of preterm infants is one of the greatest concerns ofhealth professionals and therefore needs an objective criterion to support the beginning of this process.Aim: to test the reliability of an instrument that assesses the readiness of preterm infants for the transitionfrom gastric to oral feeding. Method: the instrument is composed by the following items: correctedgestational age; behavioral state; global posture and tonus; lips and tongue posture; rooting, suck, bite andgag reflexes; tongue and jaw movements; tongue cupping; sucking strain; sucking and pause; maintenancesucking/pause; maintenance alert state and stress signs. The study was conducted at the Intermediate CareUnit of the Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - University of São Paulo. Theresearch sample consisted of 30 preterm infants who attended the following inclusion criteria: correctedgestational age <36 weeks and 6 days; clinically stable; absence of facial deformities; respiratory, cardiovascular,gastrointestinal and neurological disorders or syndromes that prevent or make oral feeding difficult; and nothaving received oral feeding of milk. The Kappa Test was used to verify interjudge reliability. Results: theitems that presented high reliability levels were: behavioral state, global posture and tonus, lips and tongueposture, gag reflex and maintenance of alert state. The items that presented satisfactory reliability levelswere: rooting reflex, sucking and biting and jaw movement, sucking strain and sucking and pause. Only theitems of tongue cupping, maintenance of sucking/pause and stress signs presented unsatisfactory reliabilitylevels. Conclusion: in general, the items investigated by the assessment instrument presented adequateinterjudge reliability.Key Words: Premature Infant; Feeding Behavior, Reliability.

ResumoTema: a transição da alimentação gástrica para via oral do bebê pré-termo é uma das maiores preocupaçõesda equipe de saúde que assiste a esta população e necessita de um critério objetivo que auxilie o início destatransição. Objetivo: testar a confiabilidade de um instrumento de avaliação da prontidão do bebê prematuroem iniciar a transição da alimentação gástrica para via oral. Método: o instrumento é constituído dosseguintes itens: idade corrigida; estado de consciência; postura e tônus global; postura dos lábios e língua;reflexo de procura, sucção, mordida e vômito; movimentação e canolamento de língua; movimentação demandíbula; força de sucção; sucções por pausa; manutenção do ritmo de sucção por pausa; manutenção doestado alerta e sinais de estresse. O estudo foi realizado na Unidade de Cuidados Intermediários do Hospitalde Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo e a amostra foiconstituída de 30 bebês pré-termo que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: idade gestacionalcorrigida menor ou igual a 36 semanas e 6 dias; clinicamente estáveis; ausência de deformidades faciais,distúrbios respiratórios, cardiovasculares, gastrointestinais e neurológicos ou síndromes que impedem oudificultam a alimentação oral; e não terem recebido alimentação láctea por via oral. A confiabilidade foideterminada através aplicação do teste Kappa para verificar a concordância entre avaliadores. Resultados:os itens cujos valores atingiram concordância excelente foram: estado comportamental, postura e tônusglobal, postura de lábios e língua, reflexo de vômito e manutenção do estado alerta; os itens que atingiramconcordância satisfatória: reflexo de procura, sucção e mordida, movimentação da mandíbula, força desucção e sucção por pausa; apenas os itens canolamento de língua, manutenção da sucção por pausa e sinaisde estresse atingiram concordância insatisfatória. Conclusão: de forma geral, os itens do instrumentoapresentam confiabilidade adequada entre os observadores.Palavras-Chave: Prematuro; Conduta na Alimentação; Confiabilidade.

Referenciar este material como:FUJINAGA, C. I.; ZAMBERLAN, N. E.; RODARTE, M. D. O.; SCOCHI C. G. S. Reliability of an instrument to assess the readiness of preterm infants for oral feeding( original title: Confiabilidade do instrumento de avaliação da prontidão do prematuro para alimentação oral). Pró-Fono Revista de Atualização Científica, Barueri(SP), v. 19, n. 2, p. 143-150, abr.-jun. 2007.


Fujinaga et al.144

Introduction

Neonatal Care has been transforming inrecent year, mainly with respect to carehumanization. The concern is to focus carenot only on preterm infants' survival, but alsoto a comprehens ive , humanized andpreventive care, within an individualized anddevelopmental care perspective (Byers, 2003),with a view to these children's quality of life(Scochi et al., 2003; Nascimento e Issler, 2004).This care reveals a tendency to offer mother'smilk as early as possible, so as to meet infants'nutritional needs (Nascimento and Issler,2003), to encourage breastfeeding (Rocha,Martinez and Jorge, 2002), to improve mother-baby relations (Delgado and Halpern, 2005)and to include the mother in care during thestay at the Neonatal Unit (Fonseca et al.,2004;), besides providing for the adequatedevelopment of oral functions (Byers, 2003,Sanches, 2004; Delgado and Halpern, 2005).Despite all of these benefits, there is a needto train the Neonatal Care team in terms ofbreast feeding-rela ted issues (Serra andScochi, 2004).

In clinical practice, professionals facedifficulties to precisely determine the idealmoment to start the transition from gastric tooral feeding. In general, the criteria to startthis transition are weight and gestational age.In this process, most health professionalshave only looked at isolated data for theinfants, without an assessment that takes intoaccount aspects of their general conditions,neuro-psychomotor development and oral-motor ability (Thoyre, 2003).

Moreover, a t many neona ta l un i t s ,pacifiers or bottles are used in this feedingtransition (Howard et al., 2003; Lau, Smith andSchanler, 2003), as opposed to the benefits ofbreastfeeding over artificial feeding, due tothe clinical risks infants using pacifiers orbottles are submitted to (Sanches, 2004;Andrade and Guedes, 2005).

The assessment of nonnutritive suckingcan be used as one sign of maturity for thetransition to oral feeding, together with otheraspects of the infant's global behavior, suchas gestational age, posture and global tonusand behavioral state (Pinelli, Symington andCiliska, 2002; Caetano, Fujinaga and Scochi,2003; Thoyre, 2003; Neiva and Leone, 2006).

Mos t sca les assess p re te rm feed ingthrough descriptive observation, using the

Neonatal Oral-Motor Assessment Scale(NOMAS) . This sca le cons i s t s o f 13characterist ics of jaw movement and 13characteristics of tongue movement, which ared iv ided in to ca tegor ies o f normal ,d i sorgan ized and dysfunc t iona l . Theassessment of nonnutritive sucking takes 2minutes and nutritive sucking 5 minutes(Palmer, 1993). An observation scale ofpremature infants ' feeding pa t te rn wasdeveloped to verify tolerance to oral milkintake, specifically looking at feeding-relatedabilities, such as oral-motor organization;coordination between the sucking, swallowingand breathing functions and clinical stability(Thoyre, Shaker and Pridham, 2005). However,Braz i l ian l i t e ra ture does not of fe r anypro toco ls to assess p remature in fan ts 'sucking which have been validated. This is anecessary aspect for a legitimate instrument.

An instrument to assess preterm infants'readiness for oral feeding and the respectiveinstructional guide, including operationaldefinitions for the items to be assessed, weredeveloped and submitted to content and facevalidation by 15 examiners, with an agreementlevel of 85% of higher. This instrumentscontains the following items: corrected age,behavioral organization (behavioral state,global posture and tonus), oral posture (lipsand tongue), oral reflexes (rooting, sucking,biting and gag) and nonnutritive sucking(tongue movement, tongue cupping, jawmovement, sucking strain, sucking and pause,maintenance of rhythm of sucking and pause,maintenance of state of alertness and stresssigns) (Fujinaga, 2002).

As a part of the clinical validation of thisins t rument , th i s s tudy a ims to t es t i t sinterrater reliability.

Method

The s tudy was ca r r ied ou t a t theIntermediary Care Unit of the University ofSão Paulo at Ribeirão Preto Medical SchoolHospital das Clínicas and approved by theinsti tution's Research Ethics Committee(process No 6225/2003). The infants' motherssigned the Free and Informed Consent Term.

We tested the instrument's reliability byanalyzing the level of agreement between theresults attributed by two observers to one andthe same infant, by means of the Kappacoef f ic ien t , which measures in te r ra te r

145



agreement and corrects casual proportion. Forqualitative analysis, Kappa values above 0.75were considered as excellent agreement;between 0.40 and 0.75 as satisfactory andbelow 0.40 as unsat isfactory agreement(Fleiss, 1981). We considered p?0.01 assignificant. Two trained oral therapists withexper ience in neona to logy app l ied theinstrument.

A pilot study of 10 infants allowed us toidentify problems in operational definitionsand the way of observance of in fan ts 'behavior. We changed some scale items forbe t te r unders tand ing and c la r i ty o foperational definitions and observations ofinfants ' behavior (Fuj inaga, 2005). Thechanges were made in i tem descriptions(Attachment). This article does not includethe results of the pilot study.

The sample consisted of 30 preterm infantsborn between March 2004 and April 2005, whoattended to the following inclusion criteriawere: corrected gestational age ? 36 weeks and6 days ; c l in ica l ly ; absence of fac ia ldeformities; respiratory, cardiovascular,gastrointestinal and neurological disorders orsyndromes that impede or diff icult oralfeeding; and not having received oral feedingof milk. Gestational age was calculated by themedical team through Ballard 's somaticassessment (Ballard, Novak and Driver, 1979).

The study subjects were 15 male and 15female premature in fan ts . The meangestational age at birth was 32 weeks and 2days and the mean corrected age 34 weeks

and 2 days. Mean weight was 1470 grams andrespiratory discomfort at birth was the clinicalproblem in 75% of cases. Table 1 presents datafor the infants in this study.

To apply the scale, two oral therapistsassessed each infant 15 minutes before theirfeed ing t ime. The order of assessmenta l te rna ted be tween the two therap is t s .Al though the assessment occur redsimultaneously in each baby, the observershad no verbal contact.

Ins ide the incubator, the infant wasassessed in a flexed lateral decubitus positionof the lower and upper limbs and aligned head.The first observer stimulated the infant towake up, using auditory, visual and tactilestimuli. This observer manipulated the infantto verify behavioral organization, oral postureand presence of oral rooting and vomitingreflexes. Both examiners simultaneouslyobserved these behaviors.

The bi t ing and sucking ref lexes andnonnutritive sucking were assessed twice,once by each examiner, by means of the glovedl i t t l e f inger. Nonnut r i t ive sucking wasevaluated during 1 minute.

Results

Table 2 shows the Kappa (K) results foreach item and the qualitative assessment ofthe agreement results.

Seven (41.2%) items revealed excellentagreement, 7 (41.2%) satisfactory and only 3(17.6%) unsatisfactory agreement.


Fujinaga et al.146

TABLE 1. Infants’ identification data.

Infants Sex Gestational Age Corrected Gestational

Age

Days of

life

Birth

weights

Current

weight

Problems at birth

1 Female 36weeks 36weeks1day 1 1555 1555 None 2 Female 30weeks3days 36weeks5days 40 685 1315 Respiratory discomfort 3 Male 31weeks5days 33weeks4days 11 1380 1365 Respiratory discomfort 4 Male 27weeks 29weeks2days 16 1005 1040 Respiratory discomfort 5 Male 32weeks 3days 34weeks2days 13 1405 1450 Respiratory discomfort 6 Male 32weeks 34weeks 14 860 1090 Respiratory discomfort 7 Female 30weeks6days 32weeks6days 14 1885 1845 Respiratory discomfort 8 Female 33weeks2days 33weeks3days 1 1700 1700 None 9 Female 31weeks 32weeks 7 1390 1255 Respiratory discomfort

10 Female 33weeks4days 35weeks1day 11 1220 1250 Respiratory discomfort 11 Male 32weeks 34weeks2days 9 1420 1365 Respiratory discomfort 12 Female 34weeks2days 36weeks 11 1520 1445 Respiratory discomfort 13 Female 30weeks6days 32weeks6days 14 1705 1900 Respiratory discomfort 14 Female 31weeks6days 33weeks6days 21 1130 1440 Apnea 15 Female 30weeks6days 31weeks2days 3 1490 1490 Respiratory discomfort 16 Female 31weeks3days 33weeks1day 11 1150 1165 Respiratory discomfort 17 Male 32weeks 34weeks2days 16 940 1059 Respiratory discomfort 18 Female 33weeks2days 34weeks3days 8 1180 1120 Respiratory discomfort 19 Male 32weeks 33weeks 7 1670 1680 Respiratory discomfort 20 Male 33weeks2days 33weeks6days 4 1480 1450 None 21 Female 32weeks 35weeks2days 22 995 1114 Respiratory discomfort 22 Male 34weeks3days 36weeks2days 13 1310 1330 Apnea 23 Male 36weeks 36weeks3days 3 2400 2160 Respiratory discomfort 24 Male 31weeks4days 34weeks2days 19 1580 1615 Respiratory discomfort 25 Male 33weeks6days 34weeks 1 1880 1880 None 26 Female 32weeks2days 36weeks1day 27 1265 1405 None 27 Male 32weeks 32weeks1day 1 1865 1865 Respiratory discomfort 28 Male 34weeks3days 35weeks6days 10 1375 1345 Respiratory discomfort 29 Male 31weeks1day 36weeks1day 35 1290 1720 Respiratory discomfort 30 Male 27weeks 33weeks5days 47 955 1850 Respiratory discomfort

TABLE 2. Inter-rater agreement - Kappa (K) on Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale items for 30 infants.

Scale items Kappa Qualitative assessment

Behavioral state 0.87 Excellent Global posture 1.00 Excellent Global tonus 1.00 Excellent Lips posture 1.00 Excellent Tongue posture 1.00 Excellent Rooting reflex 0.59 Satisfactory Sucking reflex *0.73 Satisfactory Biting reflex 0.65 Satisfactory Gag reflex *0.79 Excellent Tongue movement 0.63 Satisfactory Tongue cupping 0.19 Unsatisfactory Jaw movement 0.53 Satisfactory Sucking strain 0.60 Satisfactory Sucking and pause 0.48 Satisfactory Maintenance of sucking/pause 0.31 Unsatisfactory Maintenance of alert state 0.87 Excellent Stress signs 0.36 Unsatisfactory

* Kappa Syntax

147



Discussion

We did not find any research using astandardized protocol to determine readinessfor transition to oral feeding, nor how thistransition occurs (Caetano, Fujinaga andScochi, 2003). There is a need for prospectives tud ies to descr ibe behaviors andphysiological variables of preterm infants'ability to initiate and continue oral feeding(Thoyre, 2003).

The instrument described here can be usedto evaluate preterm infants' readiness for oralfeeding, as interrater reliability scores for mosti tems were good, with a general Kappaagreement coefficient > 0.48. Exceptions weretongue cupping, maintenance of the rhythmof sucking per pause and stress signs.

Tongue cupping is the elevation of tonguesides and the presence of a groove in thecentral region (Fujinaga, 2005) and is relatedto feeding efficiency. The low level of inter-observer agreement may be due to measuringdifficulties, as it depends on tactile sensitivityand is thus rather subjective.

Direct observation of infants' oral behavioris frequently used for evaluating suckingperformance (Nyqvist et al., 2001), but thereliability of clinical observation has to betested in comparison with objective exams,such as u l t rasound imaging andelectromyography.

Tongue elevation and sounds have beenobserved dur ing nonnut r i t ive suck ing(Bulock, Woolridga and Baum, 1990), andtongue and hyoid bone movements duringnutritive sucking, using bottles, and duringnonnutritive sucking using pacifiers (Millerand Kang, 2007) by means of ultrasoundimaging. However, the cupping movement hasnot been mentioned during sucking. Insidethe uterus, the cupping movement has beenobserved during amniotic fluid sucking ofhealthy fetuses with average gestational ageof 24 weeks and 3 days . Images werevideotaped and analyzed by two observers,with Pearson's R=0.82 (Miller, Sonies andMacedônia, 2003).

We highlight the need for other studies totes t the agreement be tween c l in ica lobservation and an objective method forverifying tongue cupping.

Another item that is hard to measure is themaintenance of the rhythm of sucking andpause. This has already been mentioned inother interrater reliability studies of suckingbehavior at the mother's breast (Nyqvist etal., 1996). Filming the infant's behavior orsurface electromyography is considered as themost objective way of measuring this item(Nyqvist et al., 1991).

These records allow two or more observersto check sucking behavior monitored minuteper minute. Surface electromyography verifiesmuscle activity at the time of sucking (Nyqviste t a l . , 2001) . In th is case , the c l in ica lobservation of the infants' behavior alsoneeds to be validated through an objectiveexam.

Scores for the presence of stress signswere a lso unsat isfactory. This resul t i sprobably due to changes in the infant 'sc l in ical s tabi l i ty, caused by the chi ld 'smanipulation during the assessment. Forfuture studies, we suggest infant monitoringto obtain objective parameters, although it isnot known yet what exact parameters can beexpected during oral feeding (Thoyre, 2003).

Conclusion

In general , the scale i tems presentedadequate reliability interrater reliability. Thereis no sufficient evidence yet to permanentlyexclude those i tems with unsatisfactoryre l i ab i l i ty, tha t i s , tongue cupping ,maintenance of rhythm of sucking and pauseand s t ress s igns . We recommend o therreliability studies, based on the use of thisscale, by other health professionals active inpremature care at neonatal units, or comparingthe results of this instrument with objectivemethods.

The next study phase is the application ofthe scale in clinical practice to establishsens i t iv i ty and spec i f ic i ty l eve l s andpredictive values.


Fujinaga et al.148

Attachment

Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale

Date: __/__/__Identification:Name: _______________________________________________________Pat ient Fi le No: __________Birth Date: __/__/__ Time: _____ Gestational age: ________Postnatal age: ________ Corrected gestational age: ________Tube feeding: ( ) Yes ( ) No ( ) Nasogastric ( ) Orogastric Volume: ____ml

Corrected Gestacional Age (2) 34 weeks or more (1) between 32 and 34 weeks (0) 32 weeks or less

Behavioral OrganizationBehavioral state (2) alert (1) drowsy (0) sleepGlobal posture (2) flexed (1) partly flexed (0) extendedGlobal tonus (2) normotonia (0) hyper tonia (0) hypotonia

Oral PostureLips posture (2) closed (1) half-open (0) openTongue posture (2) flat (0) elevated (0) retracted (0) protruded

Oral ReflexesRooting reflex (2) present (1) weak (0) absentSucking reflex (2) present (1) weak (0) absentBiting reflex (2) present (1) exacerbated presence (0) absentGag reflex (2) present (1) present in anterior region (0) absent

Nonnutritive Sucking (The test should take 1 minute)Tongue movement (2) adequate (1) altered (0) absentTongue cupping (2) present (0) absentJaw movement (2) adequate (1) altered (0) absentSucking strain (2) strain (1) weak (0) absentSucking and pause (2) 5 to 8 (1) >8 (0) <5Maintenance of rhythm (2) rhythmic (1) arrhythmic (0) absentMaintenance of alert state (2) yes (1) partial (0) noStress signs (2) absent (1) up to 3 (0) more than 3Saliva accumulation ( ) absent ( ) presentNose wings trembling ( ) absent ( ) presentSkin color changes ( ) absent ( ) presentApnea ( ) absent ( ) presentTonus variation ( ) absent ( ) presentPosture variat ion ( ) absent ( ) presentTongue or jaw tremors ( ) absent ( ) presentHiccupping ( ) absent ( ) presentCrying ( ) absent ( ) present

Score: ____ Maximum score: 36

Instruction Guide - Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale

CORRECTED GESTATIONAL AGE (gestational age - Ballard plus postnatal age). 32 weeks or less.. Between 32 and 34 weeks.. 34 weeks or more.BEHAVIORAL ORGANIZATIONBehavioral state. Alert: eyes open and shining, responsive to stimulation, some spontaneous activity.. Drowsy: eyes open and close, confused and dull look, takes time to respond to stimulation, varied spontaneousactivity.. Sleep: eyes closed, non-responsive to stimulation; no motor activity.Global Posture. Flexed: flexed upper and lower limbs and neck position in median line in relation to trunk.. Partly flexed: flexed lower limbs and neck position in median line in relation to trunk.. Extended: upper and lower limbs and neck extended in relation to trunk.Global tonus (parameter considered according to what is expected for preterm infant's maturity). Normotonic: light resistance to passive flexion and extension movements, slightly stronger in the latter.. Hypertonic: increased resistance to passive flexion and extension movements.

149



. Hypotonic: decreased resistance to passive flexion and extension movements.ORAL POSTURELips posture. Closed: upper and lower lip side by side.. Half-open: upper and lower lip partially separated.. Open: upper and lower lip totally separated.Tongue posture (observed by lowering the lower lip and, if necessary, the jaw). Flat: tongue in flat position inside oral cavity, with a rounded tip.. Elevated: tip of the tongue in elevated position, pressing the palate.. Retracted: tongue in retracted position in the oral cavity.. Protruded: tongue in protruded position in the oral cavity, beyond labial border.ORAL REFLEXESRooting reflex. Present: when four main points are stimulated in the perioral region, immediately seeks stimulated region,directing the head towards the stimulus and/or opening the mouth.. Weak: when four main points are stimulated in the perioral region, slowly seeks the stimulated region, directingthe head towards the stimulus and/or opening the mouth.. Absent: absence of response.Sucking reflex. Present: readily sucks own hand or examiner's gloved finger.. Weak: takes some time to start sucking own hand or examiner's finger.. Absent: absence of response.Biting reflex. Present: responds to stimulus exerted by the examiner's finger in the gingival line of the oral cavity by jawclenching, followed by relaxing.. Exacerbated presence: responds to stimulus exerted by examiner's finger in the gingival line of the oral cavity,maintaining jaw clenching.. Absent: absence of response.Gag reflex. Present: responds to stimulus exerted by introduction of examiner's finger by nauseas and/or vomiting whenreaching the middle-posterior tongue region.. Present in anterior region: already responds to stimulus exerted by introduction of examiner's finger by nauseas orvomiting when reaching the anterior tongue region.. Absent: absence of response.NONNUTRITIVE SUCKINGTongue movement. Normal: intraoral stimulus generates anterior-posterior and coordinated tongue movement.. Altered: intraoral stimulus generates posterior-anterior or uncoordinated movement.. Absent: absence of movement.Tongue cupping. Present: elevated tongue sides and presence of groove in central tongue region.. Absent: absence of response.Jaw movement. Normal: reduced jaw excursion, rhythmic and spontaneous jaw movement.. Altered: wide jaw excursion and/or arrhythmic jaw movement and/or jaw clenching.. Absent: absence of movement.Sucking strain. Strain: strain compression against palate and negative intraoral pressure with resistance to withdrawal ofexaminer's finger from oral cavity.. Weak: weak compression against palate and negative intraoral pressure without resistance to withdrawal ofexaminer's finger from oral cavity.. Absent: absence of response.Sucking and pause (Use the average obtained in three groups of suck/pause). Between 5 and 8 sucks per respiratory pause.. More than 8 sucks per respiratory pause.. Less than 5 sucks per respiratory pause.Maintenance of rhythm of sucking and pause (Use the number of sucks/pause obtained in three groups of suck/pauseand verify if this number varied between set intervals). Rhythmic: maintains the number of sucks per pause expected in one and the same interval (less than 5, between 5and 8 or more than 8 sucks per pause).. Arrhythmic: changes the number of sucks per pause between intervals (less than 5, between 5 and 8 or more than 8sucks per pause).. Absent: absence of sucking.Maintenance of alert state. Yes: continues alert throughout the nonnutritive sucking test.. Partial: continues alert only at beginning or end of nonnutritive sucking test.. No: does not continue alert during the nonnutritive sucking test.Stress signs


Fujinaga et al.150

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. Absent: absence of stress signs.

. Up to 3 stress signs.

. More than 3 stress signs.The following stress signs must be observed during assessment: saliva accumulation; nose wings trembling; colorchanges; apnea; tonus variation; posture variation; tongue or jaw tremors; hiccupping; crying.

The SOFFI Reference Guides: Text, Algorithms, andAppendices: A Manualized Method for Quality Bottle Feedings

M. Kathleen Philbin, RN, PhD andAssociate Professor, The College of New Jersey, Ewing, New Jersey, Adjunct AssociateProfessor, University of Pennsylvania School of Nursing, Philadelphia, Pennsylvania

Erin Sundseth Ross, PhD, CCC-SLPAssistant Clinical Professor, University of Colorado Denver, School of Medicine, Department ofPediatrics, JFK Partners, Denver, Colorado, Honorary Research Fellow, Children’s NutritionResearch Centre, University of Queensland, Brisbane, Australia

AbstractThe Support of Oral Feeding for Fragile Infants (SOFFI) method of bottle feeding rests on qualityevidence along with implementation details drawn from clinical experience. To be clear, theSOFFI Method is not focused on the amount of food taken in but on the conduct of the feedingand the development of competent infant feeding behavior that, consequently, assures the intake offood necessary for growth. The unique contribution of the SOFFI method is the systematicorganization of scientific findings into clinically sound, easily followed algorithms and amanualized Reference Guide for the assessments, decisions, and actions of a good quality feeding.A good quality feeding is defined by a stable, self-regulated infant and a caregiver who sensitively(responsively) adjusts to the infant’s physiology and behavior to realize a feeding experience inwhich the infant remains comfortable and competent while using feeding abilities achieved to thatpoint. The SOFFI Reference Guide and Algorithms begin with pre-feeding adjustments of theenvironment and follow step by step through a feeding with observations of specific infantbehavior, decisions based on that behavior, and specific actions to safeguard emerging abilitiesand the quality of the experience. An important aspect the SOFFI Reference Guide andAlgorithms is the clarity about pausing and stopping the feeding based on the infant’s physiologyand behavior rather than based on the amount ingested. The specificity of each observation,decision, and action enables nurses at all levels of experience to provide quality feedings based onscientific rationale and, therefore, to assist parents in learning to feed their infants successfully.The theoretical framework and scientific basis of the SOFFI method are found in Ross and Philbin(2011).1

KeywordsNICU; preterm infant; bottle; feeding; behavior; algorithm; manual; guide; quality; nursing care;SOFFI; High risk; premature; infant; bottle; feeding

Corresponding Author Contact Information, M. Kathleen Philbin, RN, PhD, School of Nursing, The College of New Jersey, P.O. Box7718, Ewing, NJ 08628-0718, Office: 609-771-348, Fax: 609-637-5159, Cell: 856-912-3197 (preferred).

Publisher's Disclaimer: This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication. As a service to ourcustomers we are providing this early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, and review ofthe resulting proof before it is published in its final citable form. Please note that during the production process errors may bediscovered which could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain.

Conflicts of interest:Neither author has any conflict of interest in the inclusion of this article in the Journal of Perinatal and Neonatal Nursing

NIH Public AccessAuthor ManuscriptJ Perinat Neonatal Nurs. Author manuscript; available in PMC 2014 February 02.

Published in final edited form as:J Perinat Neonatal Nurs. 2011 ; 25(4): 360–380. doi:10.1097/JPN.0b013e31823529da.

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-PA Author Manuscript

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The SOFFI Reference Guide, algorithms and appendices are a manualized clinical resourcefor bottle feeding preterm, ill, and fragile infants with empirical research providing thedefinition of quality. The algorithms guide a clinician through assessments, decisions, andconsequent actions. At points of assessment and action the algorithms indicate the letteredand numbered section of the SOFFI Reference Guide that contains relevant information orguidance. Each section of the Guide includes a brief statement of the topic, the details of theassessment or course of action that would result in a good quality feeding and details ofconditions or actions that would likely diminish the quality of the feeding.

One would not refer to the SOFFI materials or make notes during a feeding as this woulddistract attention from the infant and be disruptive. While learning the method one wouldstudy its scientific basis1, algorithms, reference guide, and appendices away from thebedside, practice remembering the details of a specific feeding, and subsequently use theSOFFI resources for self-evaluation. Practice in remembering the details of the feeding has asecondary benefit of sharpening one’s attention to infant behavior generally. Nurses canlearn in pairs by arranging for one to silently observe the other during a feeding, identifyingthe assessments made and actions taken, and both reviewing the feeding together afterward,away from the bedside.

The SOFFI method and its scientific basis are fully described in Ross & Philbin (2011).1 Abrief summary is provided here.

The primary objective of the SOFFI method is the development of an infant’s competence infeeding in the context of pleasurable, relaxed, and controlled feeding experiences. Thisresults in associating hunger, feeding, and food with rewarding/pleasurable experience.Feeding competence is generally well developed in a term newborn before birth and beforerequirements of ingesting food for growth. Therefore, the adult’s (usually parent’s) skill inmaking feeding enjoyable usually involves more or less simple adjustments to an infant’sindividual characteristics. By contrast, feeding competence may be lacking or minimallydeveloped in a preterm, ill, or fragile infant when the requirement of ingesting food forgrowth is imposed. In this case considerable skill is required to bring an infant tocompetence in feeding with solid pleasurable associations between hunger, feeding andfood. It is not difficult to “make” a preterm infant swallow milk/formula from a bottle withweight gain as the goal. However, an infant whose feedings are driven by this goal is at riskfor acquiring defensive or problematic feeding behavior, a solid association between feedingand discomfort such as struggling to breathe and, consequently, an aversion to food andfeeding.

The SOFFI algorithms, Reference Guide, and appendices are successful resources for nursesand others to acquire the professional skills necessary to provide pleasant experiencesbefore, during, and after feeding even though the infant has immature or atypical feedingabilities. To do this the caregiver uses the infant’s behavior to guide adjustments thatmaintain physiologic stability, enjoyment of the experience, and the competence ofemerging abilities. For example, direct supports for a bottle-fed infant may include selectingan appropriate nipple or eliminating pre-feeding activities that cause fatigue. Indirectsupports may include adjusting light and noise levels and actively managing one’s ownattention, emotional state, and behavior.2–6

The following is an example of using the SOFFI feeding algorithm to assess, decide, and actin order to maintain a comfortable, competent feeding experience for a beginning feeder.

At START the physical environment is adjusted to the needs of the infant as muchas possible (Guide A) and the infant has previously shown stability during routinecare (Guide B). The nurse now determines that the infant is physiologically stable

Philbin and Ross Page 2

J Perinat Neonatal Nurs. Author manuscript; available in PMC 2014 February 02.

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lying undisturbed in bed at the time of the particular feeding (Guide E) andshowing readiness by wakening somewhat and mouthing the blanket. When he ispicked up, however, the respiratory rhythm becomes somewhat irregular (Guide F).Observing this, the nurse decides to support a return to physiologic stability bycarefully swaddling the infant in a blanket, and holding quietly. Soon after, thenurse offers a pacifier for pre-feeding non-nutritive sucking. The infant accepts thepacifier and, with sucking, returns to stable respirations and becomes more awake(Guide F). The nurse then offers the bottle with a standard nipple (Guide G). Theinfant feeds with good suck-swallow-breathe coordination including regularlypausing to breathe between 3 to 5 suck-swallows and maintaining physiologicstability (Guide B). The feeding continues with evidence of the infant’s physiologicstability. The nurse assesses the level of participation noting good tone through theface and regular suck-swallow-breath patterns (Guide H). Assessing efficiency(Guide I) she notes that there is no milk around the outside of the nipple, nogulping sounds, and the sucks are extracting sufficient milk from the bottle. Shecontinues the cycle of observations through stability, participation, efficiency, andself-pacing. Later, however, the infant begins to drip milk around the nipple, haslonger periods between sucking bursts, appears more sleepy, and has less tonethroughout the body and face (Guide H). She judges that the infant is tired andtemporarily stops the feeding to rest and reorganize while holding him quietly inalignment in a vertical position. (There is no back patting/rubbing to force a burp.)[By contrast, if there was dripping around the nipple but good facial tone and activesucking, the nurse would assess the sucking as inefficient (Guide I). In this case,she would stop the feeding to change the nipple to one with a slower flow rate,observing whether this corrects the spillage (Flow Rate / Nipple Selectionalgorithm and Appendix A).] The infant burps spontaneously, becomes moredrowsy, and resists taking the nipple. The nurse then decides to stop the feeding(STOP, Guide C & D), holds the infant somewhat upright for a few minutes tofacilitate a further burp, and returns him to bed either wrapped as during thefeeding or unwrapped, leaving him undisturbed, on top of the blanket in which hewas held. [Had the infant actively accepted the nipple after resting and continued tofeed, the nurse would follow his lead continuing with assessments and decisionsaround the algorithm.]

The SOFFI Reference Guide was developed from a variety of sources but particularly fromthe writings, research, and clinical knowledge of Als, Browne, Ross, and Philbin.4–12 Morecomplete descriptions of the outward signs of infant stability and behavioral organizationand of contingent (sensitive) caregiver responses are described in the abundant literature onthe subject.6, 7, 10, 11, 13–15 Additional evidence supporting the SOFFI method and ReferenceGuide is found in a variety of resources. 4–6, 9, 10, 16–33 Skill training programs that addresspreterm and high risk infant feeding include the Newborn Individualized DevelopmentalCare and Assessment Program (NIDCAP), the Fragile Infant Feeding Institute (FIFI), theFamily Infant Relationship Support Training (FIRST), and Made toOrder. 4–9, 13, 14, 27, 34–37

Supplementary MaterialRefer to Web version on PubMed Central for supplementary material.

AcknowledgmentsWe gratefully acknowledge our colleagues and mentors in the global NIDCAP community and the many nurses,occupational therapists, speech-language pathologists, researchers, infants, and parents who have helped to developour thinking over the years. Sharon Sables-Baus helped with early versions of the algorithms. Manuscript



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preparation was supported by: (MKP) The Children’s Hospital of Philadelphia and The College of New Jersey. and(ESR) NIH #5 T32 DK 07658-17.

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Figure 1.Beginning at START, the SOFFI Bottle Feeding Algorithm guides the caregiver through asequence of assessments, decisions, and actions to realize a safe, high quality infant feeding.Letters in the algorithm indicate identically lettered sections in The SOFFI ReferenceGuides: Text, Algorithms, and Appendices: A Manualized Method for Quality BottleFeedings. (MK Philbin, ES Ross. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. 2011) “STOP”indicates ending or pausing a feeding to stabilize the infant. The algorithm is more easilyfollowed in color and is available from the authors.



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Figure 2.Beginning at “Start, the SOFFI Efficiency; Flow Rate and Nipple Unit algorithm guides thecaregiver through assessments, decisions, and actions to determine the nipple unit mostcompatible with the oromotor strength and coordination of an individual infant. The goal ofthe algorithm, as with all aspects of the SOFFI Method, is a comfortable, quality bottlefeeding. This algorithm is accompanied by a narrative: Appendix I of The SOFFI ReferenceGuides: Text, Algorithms, and Appendices: A Manualized Method for Quality BottleFeedings. MK Philbin and ES Ross, Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. 2011. Thealgorithm is more easily followed in color and is available from the authors.



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Figure 3. The SOFFI Method Pacing TechniqueThe pacing technique leads the caregiver through a series of assessments, decisions, andactions to facilitate the infant’s coordination of suck-swallow-breathe. A graduated series oflevels leads the caregiver to the pacing method most suitable for an individual infant. Thealgorithm is accompanied by a narrative of the method in Appendix II of The SOFFIReference Guides: Text, Algorithms, and Appendices: A Manualized Method for QualityBottle Feedings. MK Philbin and ES Ross, Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. 2011.The algorithm is more easily followed in color and is available from the authors.



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GUIDE A ENVIRONMENT PREPARATIONS FOR FEEDING

GENERAL CONDITIONS SUPPORTING STABILITY

PREPARATIONS FOR FEEDING

GENERAL CONDITIONS CHALLENGING STABILITY

GUIDE A-1 VISUAL ENVIRONMENT

The eyes of preterm and term infants’ are farmore sensitive to light than adults and haveless protection against it. 38

Often apparently sleeping infants will opentheir eyes quickly if the light becomes quitedim. Feeding in bright light (normal NICUgeneral lighting) requires effort defendingagainst light that could go toward feeding.

ProvideFor infants < 32 weeks post menstrual age(PMA) adjust lights to dim when awake (topermit eye opening) and to near dark whenasleep (to maintain biologically expected lowlight levels for visual development duringsleep). When feeding turn the chair so thatthe infant faces into the darkest area and adda “scarf” or tent of dark or opaque materialacross the infant’s head to make shade forthe face. A dark shawl draped across yourshoulder and the baby’s head may alsoprovide dim lighting needed. Add your ownface to an interaction with care, watching forsigns of physiologic or behavioralinstability.14, 39

AvoidAvoid keeping light levels the same despitethe infant’s behavior (e.g., infant in the darkwhen awake or in the light when asleep).Avoid exposure (little or no shielding) tobright light (standard NICU lighting) duringfeeding. Avoid sitting so that brightly orstrongly colored objects are in the line ofsight as these cannot be escaped, and easilyinterfere with attention to feeding.

GUIDE A-2 AUDITORY ENVIRONMENT

With multiple layers of acoustic protection,the fetus develops in quiet approximating aprofound hearing loss.40, 41 Even so, thesecond trimester preterm’s hearing is acuteand a NICU that is quiet to adults canchallenge an infant’s self-regulation.Improving quiet makes it easier for the infantto manage a feeding.

ProvideTo protect an infant from noise distractionand physical stress during feeding (and atother times as well) maintain sound levels inthe NICU within Recommended Standards:typically about 45 dBA no more than50 dBAabout 10% of the time and rarely at 65 dBAfor brief moments.42 To minimizedistractions and startles while feeding, placenoise-generators outside the infant space:delivery carts, storage areas, travel paths,conversation/work areas. Maintain carts,sinks, etc. for quiet operation. Carefullygovern personal noise production,conversation, etc. while feeding or while anearby infant is feeding.

AvoidLaughing and talking on the phone arealways louder than speaking directly toothers. Avoid conditions that keep thesesound sources and extended communicationnear the infant space. Discourage others fromapproaching you during a feeding. (Mostmessages can wait.) Avoid jumping in onothers’ conversations while feeding.

GUIDE A-3: VOICE

Mother’s voice is consistently and clearlyheard in the second trimester.43 Features ofthe native language are learned then andmother’s voice is recognized at pretermbirth.44, 45 Continued exposure to Mother’svoice after birth is important for attachmentand language development. Feeding is theuniversal occasion for mothers and infants tocommunicate with voice.

ProvideDuring feeding, add face-to-face interactionwith voice only as the infant becomesproficient and makes eye contact or showsother bids for engagement. Use a quiet voicethat responds to the baby’s physiology andbehavior. Judge whether to continue if theinfant looks away, breathes faster, orbecomes fussy. Provide extensiveopportunities for mothers to feed their infantsand for infants to hear mother’s voice inquiet conditions. Support mothers in usingtheir own style and judgment about talking,singing, etc. However you may evaluate herspeech and voice, this is the infant’s primarysource for acquiring language.

AvoidAvoid loud talking and group conversation inthe infant area. Avoid looking away from thebaby while feeding to talk to someone else.Avoid talking to the baby without respondingto the physiology, movement, facialexpression, or behavioral state.Avoid telling mother how or when to use hervoice; how, what, or when to sing, etc. Avoidrecorded speech or music during breast,bottle, or gavage feeding as the volume isdifficult to control and the sound features andquality are often poor; infants know thedifference between a voice recording and thereal thing.46–48 Recorded sound can becomeaversive teaching the infant to not attend toit.

GUIDE A-4 ODORANTS; THE ENVIRONMENT OF SCENT

Infants use scent to identify theirmother.49, 50 Scent is important toattachment. Discrimination of maternal scentcan be interrupted by scents that adults donot perceive as strong.51

ProvideFor adults: Use unscented hair products,lotions, soaps, after shave. etc. when givingcare. Ensure that hospital-provided adult-usesoap, lotion, and alcohol rub are unscented.Completely dry alcohol rub beforeapproaching the infant for a feeding.Separate strongly scented materials (e.g.,alcohol swab) from feeding time as much aspossible as it is aversive.For adults: Explain the rationale forprotecting the baby from scents other thanthe mother’s natural (un perfumed) scent.Place mother’s breast pad near infant’s faceand change to fresh pads several times a dayif possible as natural odorants becomeinactive rapidly.51

AvoidFor adults: Avoid perfume, after shave,scented lotions and hair products. Avoid (asmuch as possible) using alcohol wipes nearor on the infant before or after feeding time.Avoid approaching the infant with moistalcohol rub on hands.For parents: Avoid failing to provide parentswith information about deleterious effects oftheir perfumes, after shave lotions, etc. onthe infant’s ability to recognize the mother.Avoid telling a mother to put perfume onsomething she leave in the infant’s bed asthis will likely be aversive and coverswhatever of her natural scent there may be.

GUIDE A-5 Provide Avoid


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GUSTATORY (TASTE) Taste is closelyassociated with feeding and part of thelearned response to feeding. Preterm andterm infants can discriminate among similartastes and show preferences.52

Provide pleasant tastes (i.e., mother’s milk orformula) with feeding. Place drops of milk/formula on infant’s lips or fingers (forsucking) during gavage feeding. Separateunpleasant tastes from feeding (e.g., givevitamins between feedings without a milkvehicle and by gavage when possible).Separate unpleasant tastes from tasksinvolving the mouth; rinse gloved fingers insterile water and dip in breast milk/formulabefore putting them in the infant’s mouth.

Avoid combining unpleasant tastes with milkand feeding (e.g., putting vitamins in milk/formula). Avoid using flavored pacifiers asthe “flavor” chemicals are untested andcreate a strong taste unrelated to milk. Avoidputting un-rinsed (milk, sterile water), glovedfingers directly in infant’s mouth.

GUIDE A-6 GENERAL HANDLING AND TOUCH

Preterm infants are very sensitive tohandling. Abrupt handling is typicallyaversive. Handling can be disorganizing tophysiology and behavior of preterm or illinfants.

ProvideAnnounce your presence with quiet touchand voice before handing. Use graduallychanging, smooth, slow movements before,during, and after feeding with a gradual off-on touch pressure. Support the whole bodycontinuously during movement or turning.Adapt touch and handling to the infant’smovement, facial expression, behavioralstate or physiologic changes. For infants < 40weeks PMA arrange or allow for a midline,semi-tucked position of the arms, legs, andspine with midline positioning of the head tofacilitate oromotor skill.

AvoidWhen approaching an infant for a feeding,avoid touching/handling without warning.When changing a diaper, wrapping, etc.avoid abrupt, quick movements of theinfant’s body and rapid on and off touchpressure. Avoid supporting some body partsbut not others (e.g., holding only head andbuttocks). Avoid maintaining the adult taskagenda for the feeding independent of theinfant’s movement, expression, behavioralstate, or physiologic changes. Avoidprioritizing completion of a feeding overinfant comfort and organization

Guide A-7 Experience with Hands-to-Mouth Self-Soothing & Sucking

When the infant is awake, help to bringhands-to- mouth for rooting and suckingpractice, as tolerated. Position in sleep so thathands can be brought to mouth onawakening.Offer pacifier with milk tastes when infant isaroused and needs calming, or is alert androoting.

AvoidAvoid restraining hands by swaddling theminside the blanket, placing nesting ties overthem, or placing them inside a tight “nest”.

GUIDE A-8 PLANNING & CONTROL

A rested infant is more likely than a tiredinfant to maintain physiologic stability,motor tone and control, and state control fora successful feeding.

ProvideThroughout the day prioritize essential tasksaround feedings as much as possible so thatessential tasks are planned for their effect onthe infant’s reserves for feeding. Minimallynecessary tasks that make high demands canbe postponed or eliminated if the infant’sself-regulation is heavily challenged byhigher priority tasks or the feeding itself.Consider the entire 24-hour day whenestimating the effects of events (includingroutine tasks) on the energy and selfregulation needed for feeding. Spread tasksand stressful events across the day (notnecessarily in “clusters”) and perform themwhen the infant is awake. Novice feeders orthose having difficulty maintaining self-regulation in many situations may tolerateonly picking up (without re-swaddling orother activity) and immediately starting thefeeding. Assist parents to learn to prioritizetasks by explaining the reasoning for yourchoices and planning.

AvoidAvoid thinking that the effects of routinetasks (physical stress, pain, etc.) are separatefrom or do not affect competence in feeding.Avoid a series of routine care activitiesimmediately before a feeding until the infantmaintains all-round self-regulation during thetasks with surplus energy and organizationfor the feeding. Avoid adding tasks orprocedures to an existing bundle/clusterwithout evaluating their cumulative effectson the baby. Avoid an uninterrupted series ofclearly stressful procedures “to get it overwith so he can rest” as the recovery time maybe longer than the time between feedings.Avoid completing parent’s care activitiesbefore they arrive. Avoid leaving parentsalone while giving care until they havemastered the skill of planning with the effecton the infant as the primary consideration.

GUIDE A-9 PREPARATION FOR A FEEDING

Thorough preparation provides the caregiverwith better concentration, less unrelatedmovement, and the infant with a predictablesequence of events, facilitating learning. Awell- fitting chair and foot stool support

ProvideOrganize equipment and the environmentbefore touching the infant or opening theincubator (e.g., locate a comfortable chair,and foot stool.) Adjust lighting or turn thechair to reduce light in the infant’s eyes.Clear a flat surface. Lower monitor alarmlevels if possible. Bring all items to a placewithin easy reach during the feeding.Arrange for someone else to answer calls orcheck monitor alarms. Help parents preparefor a feeding, setting up feeding materials as

AvoidAvoid an incomplete set-up of materials andthe environment before starting the feeding.Avoid a disjointed, start-stop series ofactivities after touching the infant. Avoidusing whatever chair that is available even ifit is uncomfortable for you or the parent.Avoid answering the phone or pager duringfeeding. Avoid a staff tradition that requiresgetting up during a feeding to check onanother infant. Avoid leaving parents to set


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aligned body mechanics, concentration, andmore secure holding.

needed so that they can eventually becomeindependent with feeding.

up for the feeding on their own until theyindicate a wish to do so.

GUIDE B ASSESSING STABILITY

ASSESS INFANT: INDICATORS OF STABILITY

ADAPTED from Als53ASSESS INFANT: INDICATORS OF INSTABILITY

ADAPTED from Als53

GUIDE B-1 HEART RATE

An indicator of physiologic stability

StabilityHeart rate (HR) stable within 20% above orbelow the average of recent resting HRs andwithin the unit- based standard for limits, orwithin the individual standard for the infant.

InstabilityHeart rate above or below the resting limitsor standards for the unit or baby.

GUIDE B-2 SKIN COLOR

An indicator of autonomic system regulation

StabilityColor across face and body is pink or mildlypale. Color remains stable.

InstabilityColor across face and body is pale, flushed/red, dusky (circumoral, orbital, elsewhereacross the face), or mottled (network of veinsapparent). Skin areas alternate between paleand dusky. Color has changed from pink ormildly pale.

GUIDE B-3 RESPIRATORY & BLOOD OXYGEN

A stable respiratory rate and blood oxygenlevels are necessary for coordinated suck-swallow-breathe.54

StabilityRespiratory rate (RR) within 20% above orbelow the average of recent resting RRs orwithin the unit- based or individual standardfor limits. Regular breath-to-breath intervals;absence of pauses longer than 5 secondsbetween breaths. Blood oxygen levels stable;above the lower limit determined for thisbaby.

InstabilityRR outside unit-based or individual limits,irregular breath-to-breath intervals, pausesgreater than 5 seconds between breaths,gasping, yawning, coughing, hiccoughing,retractions, stridor, nasal flaring, increasedeffort of breathing, puffing/huffing motions,expiratory grunt. Blood oxygen levels (i.e.desaturations) below the lower limit for theparticular infant.

GUIDE B-4 GASTROINTESTINAL

Retaining and digesting a feeding requires astable gastro-intestinal system.54

StabilityUneventful digestion after recent feedings:stomach emptying between feedings, softbelly between feedings, regular eliminationpatterns. Small spit up, if any.

InstabilityDiarrhea or constipation, substantial spit up,gagging, showing signs of discomfort duringor after feeding eating (e.g. intervals ofsquirming, face shows distress), notemptying stomach between feedings, feedingintolerance.

GUIDE B-5 BEHAVIORAL STATE, STATE STABILITY

Infants feed more successfully in drowsy orawake behavioral states and with behaviorstate stability.55–57

StabilityClearly differentiated behavioral states.Gradual changes from one state to another.Fussing or crying stops with minimalcaregiver assistance. For feeding, asomewhat drowsy or alert state or arousal toa drowsy or alert state with simple handling.For infants with bronchopulmonary dysplasia(BPD)/chronic lung disease (CLD)successful feeding is possible with a skillfulcaregiver following a highly individualizedplan even though behavior states are lessclear, change more rapidly, and require moreinclusive or longer assistance to calm fromcrying.

InstabilityVery unclear behavioral states (e.g. asleep orawake?). Rapid changes from one state toanother (e.g., sudden onset of fussing,sudden sleep); prolonged fussing or crying;difficult to calm or console from crying orfussing. When determining readiness to feed,use the same definition of state for allinfants, including those with BPD/CLD.

GUIDE B-6 MOTOR (MOVEMENT) AND TONE) Good tonestabilizes the body for feeding. In face andneck it enables efficient suck- swallow-breathe.54

StabilityGood tone (neither flaccid nor stiff) asindicated by moderate flexion in upper andlower extremities, neck, and trunk. Smooth,purposeful movements of extremities.Predominant midline position at rest; fewtremors.

InstabilityGenerally flaccid or limp; sagging in face,body, or extremities; rigid or tight in face,body or extremities. Arching the neck andspine. Attempts to block face with hand orarm; turning head away from the caregiverwhen held in feeding position. Flailing orjerky movements or multiple tremors.

GUIDE C STABILIZING & REORGANIZING FEEDING IS

DEFERRED OR STOPPED

STABILIZING AND REORGANIZING AFTER

DECREASED

SELF-REGULATION

FEEDING IS DEFERRED OR STOPPED

BARRIERS TO STABILIZING AND REORGANIZING

FEEDING IS DEFERRED OR STOPPED

GUIDE C-1 REST BREAK

A period of minimal stimulation supports theinfant’s efforts to regain self- regulation andfeed more successfully afterward.

StabilityStop the activity of the moment (e.g.,feeding, readjusting position). Observe theinfant closely making small to moderateadjustments in body position for increased

InstabilityAvoid continuing the activity of the moment(e.g., readjusting position, feeding). Avoidlooking around or talking to others. Avoidrocking the infant in a chair, bouncing on


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comfort (e.g., reduce angle of trunk flexion;tip bottle down to stop the flow). Hold thebaby still (e.g., cease rocking in chair,bouncing baby’s body in arms or with ownleg movement.)

knees or in arms. Avoid large positionchanges or increased handling (e.g., re-wrapping). Avoid actively burping.

GUIDE C-2 ENVIRONMENTAL STIMULATION

External stimulation adds to disorganization /loss of self- regulation. It burdens efforts atreestablishing self- regulation.

StabilityTo the extent possible, make changes tocreate an environment that is less stimulating(e.g., shield eyes from light.) Cease talkingand engaging in other activities (Guide A:General Conditions Supporting Stability)

Instability Avoid maintaining the currentlevel of environmental stimulation (e.g.,brightly lit, noisy, adult conversation andactivity near the infant.) (Guide A: GeneralConditions Supporting Stability)

GUIDE C-3 STABILIZING BODY POSITION RECOVERING

FROM MOTOR DISORGANIZATION

Disorganized movement, flailing, archedposture, etc. prevent state organization andincrease likelihood of physiologicdisorganization (e.g., increased HR, RR).34

StabilityWrap a flailing or crying infant carefullywith extremities in midline and shoulders &feet supported by a wrapped blanket. Handswaddle (Guide C-7) – OR- surround infantwith flexible nesting materials allowing roomfor movement with feet braced. Continuehand swaddling until self-regulation hasreturned to baseline. Hand-swaddle arms andlegs during care or feeding if infant showsphysiologic or behavioral disorganization.Alter position as needed (e.g., to side-lying)58 to locate position of comfort.

InstabilityAvoid wrapping tightly, because while thebaby may stop moving, this may indicategiving up an attempt at self management orself-comforting. Avoid placing an infantinside either a tight, confining nest or one solong that the feet cannot reach to foot end(i.e., no foot brace available). Avoidwrapping too loosely to provide containment(e.g., leaving feet outside the wrap.) Avoidplacing on a flat surface (the bed, the scale)with no containment. Avoid leaving anunsettled baby alone.

GUIDE C-4 STABILIZING BEHAVIORAL STATE

A stable drowsy or alert behavioral stateenables comfortable, efficient feeding bypermitting enlistment of multiple self-regulatory mechanisms that are not generallyavailable in sleep, and is more likely to leadto successful bottle feeding.55, 56

StabilityCalm from crying or cry face, jerky orflailing movement or efforts to escape thebottle (e.g., turning head away, arching neckor back). Remove bottle. Employ otherstrategies described in Guide C. If infant isasleep (as opposed to drowsy), gently burp,as necessary, and return to bed withoutrousing if possible. Infants with BPD/CLDoften have difficulty re-organizingbehavioral state from sleep to an awake ordrowsy state, and difficulty calming fromcrying and arching. Consistent caregivers(who know infant well), patience, and skillmay be required.

Barrier - InstabilityAvoid ignoring infant attempts to escape thebottle (turning head away, arching neck and/or back). Avoid trying to make the baby feedwhen fussing, crying, or sleeping. Avoid notproviding support for motor reorganization ifthe infant is arching or extending neck orback, flailing, showing other signs ofdisorganization. Avoid wakening a sleepinginfant. Avoid leaving infants with BPD (orotherwise unstable) essentially on their ownto calm from crying (e.g., in a swing)

GUIDE C-5 STABILIZING PHYSIOLOGY

Improved physiologic stability usuallyfollows from regaining behavioral state andmotor disorganization

StabilityPhysiologic stability is usually supported byregaining motor control (e.g., fromsquirming, flailing, arching, etc.) andimproving body position (e.g., to increasecomfort). As well as regaining stateorganization (e.g., calming from fussing orcrying to a sleep state or alert state).Depending on the infant’s underlyingphysiology, the time required for regainingphysiologic stability will vary from 1 to 10or 15 minutes after state and motor systemsare reorganized. Infants with BPD/CLDusually require more time and care than otherinfants due to difficulties with air exchangewhile distressed and consequent oxygen debtas well as their typical habits of prolongedcrying, arched posture, etc. If increasedoxygen support is required, decrease it assoon as possible.

InstabilityAvoid increasing oxygen concentration orflow as a first or only strategy for re-establishing physiologic stability withoutconsidering the effort exerted by the infant.Avoid considering physiologic instability asunrelated to state and motor instability.Avoid not attending to disorganizedbehavioral states and movement when theinfant is physiological instable.

GUIDE C-6 PACIFIER, NON-NUTRITIVE SUCKING

A pacifier is a strong stimulus the infantusually cannot override and must respond toby sucking. Sucking can distract from crying/fussing, permitting faster statereorganization. However, forcing a pacifierinto the mouth is aversive and contributes to

StabilityIf the infant has difficulty settling, offerpacifier by brushing it against lips or cheek.Wait for infant to show an interest bymouthing or searching for it or openingmouth somewhat. Gently insert pacifier andwithdraw if infant shows resistance with

InstabilityAvoid forcing a pacifier into the mouth as ameans of stopping crying or distressmovements. Avoid keeping it in place withobjects or blankets. Avoid putting milk on apacifier if an infant is upset, crying (i.e.,


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associating feeding (nipple in mouth,sucking) with aversive experience.

tongue, gagging, facial expression, turninghead, etc.

avoid creating an association between milkand discomfort.)

Guide C-7 Hand SwaddlingHand swaddling is effective across all agesof neonate and nearly all acuity levels.

StabilitySee Hand Swaddling, below. If an infant isdisorganized, crying, or otherwise tooaroused to feed, hand swaddling either inarms or in bed is often effective in assistingthe infant to regain self-regulation viaattaining motor control. Although newlyborn, acutely unstable, and early gestationinfants who are reactive to touch would notbe bottle feeding, it is recognized that handswaddling may be useful to these infantsonly by skilled staff or by parents if limitedto light, still head and foot touch.

InstabilityAvoid pushing or putting pressure on theinfant’s extremities, trunk, etc. so thatmovement is restricted. Assiduously avoidusing hand swaddling for restraint. Or as ameans of forced positioning. Avoidswaddling some extremities and not others ifthey are also flailing or in need of support.Avoid removing the hands until the infantcan maintain motor control without it. Avoidquickly removing hands as the suddenchange in pressure is arousing.

Hand Swaddling Purpose and MethodThe purpose and method of hand swaddling appear to be often misunderstood as a way to help an infant to regain control by stoppinghis movement and securing his body in a desirable body position. Unfortunately, this is not hand swaddling but, rather, restraint. Ashand swaddling is a particularly useful means of supporting an infant who is too distressed to feed, the method is described here insome detail.

The purpose of hand swaddling is to assist the infant to gain control of movement, NOT to prevent movement. With this goal in place, handswaddling has several distinct uses.

First, hand swaddling is a gentle assist in controlling or directing movement of arms and legs. For an infant in a very disorganized(uncontrolled), crying/ flailing state (Brazelton/Als behavioral states 5 or 6) hand swaddling is done by gently cupping hands over the spacebounded by arm and leg extensions and gradually reducing that boundary in the direction of the flexions. Initially, the hands provide a firm,resilient, “wall” that lightly limits flexion without pushing. With that as a first external limit (or control, or foundation) the infant gainsincreased control of flexion, eventually using the hand-wall to direct flexion by more purposefully pushing against it. The force of extensionsmay come under control after their direction). With increased control and smaller extensions, the hand- wall boundary becomes smallerallowing the infant to reach it without having to turn to greater extension. One can feel the return of control as the touch of a foot or armbecomes less like a random “kick” or “swat” and more like a directed “push off”. With the gradual return of motor control, behavior statecontrol is more attainable. It is important to maintain a light hands-on conclusion until the infant can maintain behavioral stability without it. Totest this, remove the hands slowly and observe the infant for a full minute. A tired infant may fall asleep (behavioral states 2 or 1) if the handswaddling is skillful and the infant otherwise comfortable. After removing the hands, a light cloth may be sufficient as a touch, kinestheticreminder of the movement boundaries and help sustain control.

Hand swaddling is also used to direct the ineffective movement of a more organized (self-controlled) infant. An example would be gentlydirecting jerky top arm extensions of a side-lying infant toward midline. In this case the adult’s other hand might be lightly placed on theinfant’s head or trunk.

In all uses of hand swaddling for disregulated movements, it is important that the hands DO NOT PUSH on legs or arms, but rather gentlyfollow the infant’s lead in the speed and direction of the closing boundary. Pushing is counterproductive because it adds a further stressor,elicits a natural counter-push or more vigorous extension, and overrides the infant’s efforts to attain the flexed position of comfort. Pushingextremities into contact with the trunk may result in the appearance of a calm infant, but if the hands are removed the infant’s uncontrolledmovements generally pop back. Similarly, forcibly putting the infant in a too-confining and obscuring blanket “boundary” conceals squirmingresistance, not relaxation.

Hand swaddling also takes the form of a surrounding light touch to assist with relaxation or provide the comfort needed for asleep. This may beas limited as hands on head and foot or, surprising to some, only on the ball of a foot.

Parents may be particularly effective in this touch relaxation as they are focused on the infant’s comfort and generally have time to stay “handson” as long as the infant needs it.

GUIDE D GAVAGE GAVAGE FEEDING: IF INFANT IS TOO UNSTABLE

TO FEED BY

BOTTLE

AVOID UNPLEASANT EXPERIENCE ASSOCIATED

WITH

FEEDING BY GAVAGE

Guide D-1 Inserting Tube

ProvideDip gavage tube into milk prior to insertinginto baby’s mouth. Insert gavage tubeslowly, allowing infant to suck the tubedown.

AvoidAvoid inserting tube rapidly or while infantprotests or gags.

Guide D-2 Positive Experience of Taste & Smell

ProvideProvide tasting and smelling milk/formula byputting a drop of milk on a pacifier or thebaby’s fingers to suck. Parents can use theirown, ungloved finger with a drop of milk.Rinse gloves in sterile water then dip fingersin milk/formula, shaking off the excess.

AvoidAvoid missed opportunities to make thegavage experience less stressful. Avoidexcluding parents from participating ingavage placement possibly by handswaddling. Avoid wearing gloves that havenot been rinsed in sterile water or milk/formula.


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Guide D-3 Time Allowed for Gavage Feeding

ProvideUse a feeding pump over 20 to 30 minutes sothat the stomach expands slowly. A rapidinfusion rate of a feeding is associated withincreased behavioral signs of discomfort.59

AvoidAvoid feeding by gravity as the rate tends tobe fast causing the stomach to hurt fromexpanding too quickly. In addition todiscomfort, rapid stomach stretching is anaversive experience associated with feeding.

Guide D-4 Bodily Comfort and Secure Support

ProvideHold the infant during gavage feedings, astolerated.60 If holding is not tolerated uselight hand swaddling during the feeding. Seeitem C-7. If blanket swaddling is needed seeitem G-2 for method.

AvoidAvoid gavage feeding when the infant is inbed with little or no support (e.g., side-lyingwithout secure back support; a blanket orcommercial “boundary” that is too long orwide to provide stabilizing boundaries or sotight fitting that it limits movement.) Avoidadvising parents to keep away/not touch theirinfant during gavage. Avoid leaving an infantalone during a gavage feeding as thisprevents knowing if the infant becomesuncomfortable; and because it is not safe.

Guide D-5 Non-stimulating Environment

See Guide A: General Conditions SupportingStability

See Guide A: General Conditions Interferingwith Stability

GUIDE E READINESS TO FEED, WHILE

UNDISTURBED

INDICATORS OF READINESS TO FEED WHILE

UNDISTURBED

INDICATORS OF NOT BEING READY TO FEED

WHILE

UNDISTURBED

Guide E-1 Movement

ReadyGeneral stirring (movement of extremitiesand head); moving hands onto face or mouth;moving the face against bed linens or hands;mouthing or sucking movements.

Not ReadyVery little or no facial movement; very littleor no movement of extremities or trunk;shallow, irregular breathing

Guide E-2 Behavioral StateCrying from hunger indicates readiness tofeed but increases the difficulty of feedingwith necessary self- regulation, raises heartand respiratory rates, and wastes energy. It isnearly always preceded by earlier signs ofhunger.

ReadyLight sleep, drowsy, or awake. Mild fussingfrom hunger that is calmed with holding andpreparations to feed. Begin feeding before aninfant is crying from hunger. However, ifmore subtle feeding cues are missed, calm acrying baby before starting to feed (e.g. withholding, movement /gentle vestibularstimulation, pacifier, etc.) Stabilize infant asneeded (Guide C: Stabilizing / ReinstatingStability/ Calming)

Not ReadyInfant is asleep. Avoid vigorouslystimulating a sleeping infant to awaken inorder to feed. Avoid starting to feed an infantthat is sleeping (rather than drowsy). Avoidwaiting until the exactly scheduled feedingtime if the infant is clearly hungry beforethen. Avoid feeding a crying infant.

GUIDE F Readiness: Heldin Arms

INDICATORS OF READINESS TO FEED WHEN HELD

IN

ARMS WITH NON-NUTRITIVE SUCKING

INDICATORS OF BEING UNPREPARED TO FEED

WHEN HELD

IN ARMS WITH NON-NUTRITIVE SUCKING

Guide F-1 Approaching the Infant

ReadyWhether drowsy or awake, approach theinfant by first providing an “acousticdistance alerting” of a few moments of quietspeech directed to the baby. This is followedby the “proximal alerting” of a light handswaddle or light touch on head and bodywhile speech is continued. These “alerts” usenatural biological functions to ready allsystems for an event.61

Not ReadyAvoid activity that arouses an infantsuddenly (e.g., abrupt touching, handling) orthat elicits a startle.

Guide F-2 Holding in Arms

ReadyWrap infant securely (not tightly) withextremities flexed in midline, shoulders andback of head supported inside the blanket,and hands near face/mouth as infant’s ownmovement indicates. Hold infant in arms.

Not ReadyAvoid omitting this assessment. The infant isnot ready to feed if he remains asleep ORbecomes unstable OR does not take thepacifier voluntarily OR if sucking is weakand intermittent. Avoid pushing the pacifierin the infant’s mouth or inserting it whenmouth is open (as in a yawn) but infant is notshowing interest in it. Avoid picking up asleeping baby and stimulating to an awakestate in order to start a feeding. Avoidadvising parents to initiate a feeding by thesemethods


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Guide F-3 Offer pacifier and Observe

ReadyOffer pacifier by brushing it against lips orcheek (to elicit rooting). Wait for infant toshow interest (turn toward, mouthingmovement, opening mouth) or accept thepacifier.

Not ReadyAvoid forcing pacifier into the infant’smouth. Avoid considering the infant ready tofeed even if the pacifier is not acceptedvoluntarily

Guide F-4 Assess Ability and Readiness

The infant is ready to feed if he attains ormaintains a drowsy or awake behavioral stateAND maintains physiologic stability ANDshows spontaneous interest in the pacifier,AND if sucks vigorously in a series ofsucking bursts and pauses.

The infant is not ready to feed if he remainsasleep OR becomes unstable OR does nottake the pacifier voluntarily OR if sucking isweak and intermittent. Avoid pushing thepacifier in the infant’s mouth or inserting itwhen mouth is open (as in a yawn) but infantis not showing interest in it.

GUIDE G Feeding by Bottle

PREPARATION AND ACTIONS

FOR A SUCCESSFUL BOTTLE FEEDING

ILL ADVISED PREPARATIONS AND ACTIONS

FOR A BOTTLE FEEDING

Guide G-1 General Preparation

See Guide A : General ConditionsSupporting Stability

See Guide A: General Conditions SupportingStability

Guide G-2 Stable Body PositionCompetent feeding requires stable, forwardflexion of the shoulders and of theextremities and stable control of neck andhead with face at the midline. Without thispositional and movement control, the infantwastes energy attempting to achieve balanceand stability. There is also increasedpossibility of choking, and incompetentfeeding as neck and head position are closelyinvolved in suck-swallow-breathecoordination.10

ProvideIf self-support as described here is notpossible, a swaddling blanket is used toprovide it externally. It is folded around theinfant to support the shoulders and head (atthe occiput) in a neutral to slightly flexedposition; head and neck are aligned with themidline of the chest. Arms are positionedslightly forward (by the forward-flexedshoulder) so that the hands are free to locatetheir position of comfort near or on the face.Feet are stabilized with snug containment inthe blanket by pulling the “foot” corner upacross the body first and securing it with theright and left corners. In addition a pillowmay be used to support the infant’s entirebody comfortably and to maintain thecomfort and relaxation of the personproviding the feeding. Reduce or withdrawsupports over days as the infant achievesself-supporting abilities. During feedingsupport head and shoulders ON your arm.

AvoidAvoid swaddling each infant’s body positionin the same way without individualizing tothe needs of the infant. Avoid wrapping thebaby loosely (or not at all) so that shouldersand head are not supported or the feet hangout. Avoid keeping the hands away from themouth by wrapping them tightly inside theblanket with arms extended at the side as thisrestraint makes the baby uncomfortable anddetracts from competent feeding when thebaby fights against it. Restraining handsaway from the face interferes with thedevelopment of face- hand coordinationwhich later evolves to eye-handcoordination. Avoid resting the infant’s neckon your arm. This causes neck extension(and possibly shoulder/scapular extension)and increases potential for choking/ coughingand defensive, disorganized oromotorbehavior. Avoid grasping the infant’s neck orbase of skull to maintain head position. Thiseliminates infant’s ability to turn away/escape the bottle.

Guide G-3 Comfort of the Person Providing theFeedingThe adult must be comfortable and able torelax with good posture. The arm must besupported so that the spine is not bending tothe side (i.e., not having to lean over to reachthe chair arm. A comfortable, relaxed personis better able to focus on the infant and willbe less likely to develop habits of seating thatinterfere with holding the baby in the bestposition for feeding.

ProvideSeating for the person providing the feedingrequires comfortable back and arm supportand the ability to sit with erect posture. Afootstool often increases comfort bystabilizing legs and trunk. Lighting shouldenable seeing detail without being so brightthat infant cannot open eyes or squints. Ashading device for the infant’s face may benecessary if bright light is required.

AvoidAvoid using whatever chair is available,including using an armless chair or one witharm supports lower than the functional heightof the elbow. Avoid minimizing the effect ofyour comfort on the success of the feeding.Avoid a chair that causes you to slouch.

Guide G-4 Holding for a Feeding

ProvideHold infant in arms if possible or near thebody while supporting the infant’s head.Hold the infant’s head if necessary so that hecan easily turn away and the head and neckremain under the baby’s control. Hold infantin a semi-upright position or possibly in side-lying; maintain head at least 45-60 degreesabove hips and not more than 90 degrees.Hold so that your own hand or a finger is onthe infant’s back to help count breaths ifrespirations are not easily observedotherwise.

AvoidAvoid holding the infant’s head in a fixedposition usually at the back of the neck/occipital area (the Spock grip) in order thathe cannot turn away from the bottle. Thisinterferes with the infant developing controlof head and neck. This is often used as ameans of preventing the infant from escapingor avoiding the nipple – aversive experiencesassociated with feeding.


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Guide G-5 Inserting Nipple

ProvideBrush the nipple across the infant’s lips orcheeks to elicit a rooting reflex. With ayoung preterm infant the rooting responsemay consist of a brief parting of the lips. Aquick response is needed in order to insertthe nipple during the rooting reflex when theoral-motor system is expecting it.

AvoidAvoid pushing the nipple into the infant’smouth as the oral-motor system is notprepared for managing a bolus and the infantis more likely to employ uncoordinatedfeeding movements and to choke. Likewiseavoid inserting the nipple when the infant isyawning or otherwise has the mouth open butis not expecting a nipple.

Guide G-6 Assess Stability

See Guide B: Assess Stability See Guide B: Assess Stability

GUIDE H PARTICIPATION

INDICATORS OF ACTIVE PARTICIPATION IN THE

FEEDING

INDICATORS THAT THE INFANT

IS NOT PARTICIPATING IN THE FEEDING

Guide H-1 Stable Physiology ParticipatingAll signs of stable physiology are present.See Guide B: Indicators of Stability:Physiologic Stability.

Not ParticipatingOne or more signs of stable physiology areabsent. See Guide B: Indicators of Stability:Physiologic Stability.

Guide H-2 Behavioral State

ParticipatingInfant is drowsy or awake. See Guide B:Indicators of Stability: Behavioral State

Not ParticipatingInfant is fussing, crying, or clearly sleeping.Avoid arousing an infant from a deep sleepduring a feeding to make the infant continuesucking. See Guide B: Indicators of Stability:Behavioral State

Guide H-3 Movement and Tone

ParticipatingInfant has good tone in extremities, trunk,neck, and face. Infant maintains a sealaround the nipple (assuming that correctnipple has been determined.)

Not ParticipatingInfant has low tone in extremities and trunk(i.e., limp, hanging, flaccid.) Infant has lowtone in neck and face (i.e., head flops to sideor back if not supported, lower face appearsto sag, mouth is slack, and the tongue doesnot maintain a seal around the nipple.)

Guide H-4: Spontaneous Sucking

ParticipatingInfant sucks spontaneously with pauses aftershort sucking bursts and re-starts suckingindependently. Infant restarts suckingspontaneously after a burp. See Guide H:Efficiency

Not ParticipatingInfant stops sucking and restarts only withstimulation inside the mouth. Infant remainsasleep through and after a burp. Infantremains asleep despite efforts to arouse bystimulating (e.g., unwrapping changingposition, etc)

Guide I EFFICIENCY SEEFigure 2: FLOW RATE NIPPLE

UNIT SELECTION

INDICATORS OF EFFICIENCY

See Appendix A:NIPPLE UNIT CHARACTERISTICS

AND FLOW RATES

INDICATORS OF INEFFICIENCY See Appendix A:NIPPLE UNIT CHARACTERISTICS

AND FLOW RATES

Guide I-1 Suck-Swallow-Breathe Pattern withFluid in Bottle

Infant maintains integrated compression andsuction throughout the feeding. Infantmaintains a pattern of 3-5 suck-swallowsfollowed by a breath (can be a short catchbreath) with an occasional long pause (forcatch up breathing or rest). The longer pauseis followed by a self- initiated return tosucking in a pattern of a short series of suck-swallow bursts and brief pauses forbreathing. Minimal or no milk/formula isseen around the edge of the nipple

Flow may be too fast if an infant usesintegrated compression/suction with thepacifier but only compression with the bottlenipple. Flow may be too fast if more than 3-5sucks occur with no pause to breathe. Flowmay be too fast if milk/formula drools ordribbles around the nipple.62, 63

Guide I-2 Maintaining Energy

Having SuccessInfant maintains drowsy or awake statethrough the feeding with active participation(See Guide G: Participation)

Having DifficultyA slower flow nipple (and extra support)may be needed if the infant begins a feedingwith stability (physiology, state, and motor)but loses it (Guide B: Indicators of Stability:Physiologic Stability), or cannot maintainsuck- swallow and breathe.62, 63 (See GuideC: Stabilizing)

Guide I-3 Having Success Having Difficulty


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Amount of Intake Infant ingests an appropriate amount of milk/formula, finishing in a drowsy or sleepingstate with good tone and stable physiology.

Flow may be too fast if the infant stopsfeeding or falls asleep before achieving anappropriate intake.63

Guide J Summary

See SOFFI Method Pacing Algorithm andAppendix B: SOFFI Method PacingTechniquePreterm infants learning to feed use a patternof successive suck bursts and pauses.Observe and count breaths as the infantsucks. Mature sucking integrates breathingwithin the sucking burst. After 3-5 suckswith no breath, use techniques in AppendixB: SOFFI Method Pacing Techniques.Observe for subtle signs of needing a restbreak (e.g., dropping from alert to drowsy,loss of tone.) Allow infant to determine thelength of the rest - which can seem to be longto the caregiver (e.g.1-2 min.)

AvoidAvoid removing the nipple only if the babycoughs or chokes. Avoid restarting suckingwhen the baby pauses by moving the nipplein his mouth (e.g., moving up and down,pulling outward and pushing inward, twirlingthe nipple inside the mouth). Avoidcontinuing to make infant suck if the pacebecomes very slow or the baby falls asleep orgets floppy before taking the expectedamount. Avoid arousing the babyintentionally (e.g., remove the swaddlingblanket, “burping” by “patting” the back orrubbing it vigorously, talking loudly,changing baby’s position several times inquick succession.) Avoid continuing to feedif vital signs are not within establishedparameters.

GUIDE K: Care by Parents

Guide K-1 Inclusive Interactions with ParentsAmong all NICU professionals, bedsidenurses are in the best position to includeparents in all aspects of their infant’s care.Consistent efforts to include parents in caresets the conditions for achieving competencein feeding and confidence in themselves asparents of this preterm, ill, or fragile infant.

ProvideAssist parents in gaining competence withearly inclusion of their participation in care,even if this is a very simple action such asadjusting an eye covering for light therapy,or containing a hand while the infant isrepositioned. Look for and set upopportunities for parents to work with you attheir skill level. Gradually increase theirparticipation so that they are competent intheir care and confident in themselves whenthe infant is ready to bottle feed. For parent’swith problematic interaction behaviors, seekassistance from available resources andcooperate in developing a staff-wideapproach to reducing the unwanted behavior.Approach examples might be: talking withthem just as any other parent withadjustments for their level of comfort; beingcourteous and polite in all things; callingthem with updates at a staff- determinedfrequency.

AvoidAvoid separating parents and infants bytelling parents that their baby is too tired tobe with them (e.g., “He’s too tired to talkto.”) This conveys that, as the child’sparents, they are not important to the infant’swelfare or competent enough to perform themost minimal of functions. Avoid evadingparents by completing care that they could dobefore they arrive. Avoid social orunnecessary professional talk in the parent’sspace as this conveys that they do not belongand are not worth the consideration of doingbusiness elsewhere. Avoid withdrawing fromparent’s with problematic interactionbehaviors.

Guide K-2 Experience with Bottle FeedingIt is important for parents to be competent intheir abilities and confident in theirjudgments coming into the central arena offeeding. Parents who regard themselves ascompetent are more confident and theirinfants are less likely to develop feedingproblems during the first year.64 They arealso more likely to develop rewarding,mutually responsive relationships.20

Address this complex task in a step-by-stepmanner. Make arrangements with others toprevent an infant from crying for more than afew minutes. Stay at the parent’s side duringcaregiving and feeding until the parentcompletes the task in a thoroughly competentmanner. Help families achieve rewardingsocial interaction with their infant. Showinfant behavior that indicates alertness (e.g.,does not appear as alert as a term baby; mayappear to “look through” rather than at them;tires easily or falls asleep after brief face-to-face interaction; interaction alternates withclosed eyes and disengagement.) Helpfamilies recognize behaviors showing fatigue(e.g., fussing, squirming, turning head away,sleeping). Help families support the baby’sefforts at interaction (e.g., quieting their ownvoices, containing their own excitement,handling slowly and smoothly; providing restperiods.) Help families set limits with friendsand relatives for visiting, holding, talkingloudly, etc.

AvoidAvoid leaving parents alone with their infantuntil they are skillful and confident in theirabilities. Avoid asking parents if it is OK toleave, as the expected answer is “yes”.

Guide K-3 The Bedside Nurse Sets the Standard

Provide Avoid


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Nurses have high status in the realm ofhands-on care of a preterm, ill, or fragileinfant. Parents observe nurses closely inlearning how to do something “right”. Thenurse’s behaviors, conversation, anddeportment set the standard for the “right”way, whether or not the nurse wants thebehavior to be emulated.

Provide a good example for all parents (e.g.,those perhaps observing at a distance) offeeding infants sensitively andknowledgably. Use the parents’ preferredname for the infant; Incorporate parents’ideas about feeding to the extent possible;Stay seated beside a parent during earlyfeedings focusing only on the feeding.Narrate (identify and describe) briefly andquietly in real time how a particular skill/behavior of the mother is helping theinfant.20 As each feeding concludes, describeat least one good feature of the parent’sefforts, however small.20 Adjust the infant’sschedule to suit the parents’ schedules; Workwith hospital and community supports (i.e.,social workers, Part C personnel) to findresources for families to get to the hospitalfor feeding.

Avoid ignoring that all parents in the area arelearning by observing you during a feeding;Avoid unintended expressions of power (e.g.,calling the infant “my baby”, referring to theinfant him by staff-invented nicknames.)Avoid interrupting parents concentrationwhile feeding (e.g., discussing other matters,chatting.) Avoid taking over feeding aninfant who is having difficulty rather thansupporting parents to feed. Avoid directingattention to yourself as the teacher ratherthan directing attention to the infant as thesource of information.


Journal of Neonatal Nursing (2013) 19, 139e148

www.elsevier.com/jneo

Developing a co-regulated, cue-based feedingpractice: The critical role of assessment andreflection

Suzanne Thoyre a,*, Jinhee Park a, Britt Pados a, Carol Hubbard b

aUniversity of North Carolina at Chapel Hill, Carrington Hall, CB #7460, Chapel Hill, NC 25799-7460, USAbDivision of Neonatal-Perinatal Medicine, University of North Carolina Healthcare, USA

Available online 21 February 2013

KEYWORDSFeeding;Preterm;Feeding skill;Assessment;Reflection;Intervention;Early feeding skills

* Corresponding author. Tel.: þ1 9199969.

E-mail address: [email protected]

1355-1841/$ - see front matter ª 201http://dx.doi.org/10.1016/j.jnn.2013

Abstract Assessment of early feeding skills of vulnerable infants is common prac-tice in neonatal care centers. However, assessment is often merely an identificationof feeding outcomes, rather than a description of the infant’s capacities and meth-ods of adapting to the feeding challenge. Descriptive assessment of the feedingprocess takes into account the dynamic nature of feeding and notes changes thatoccur as the infant matures and gains feeding experience. Assessment of the varia-bility that occurs during the feeding as the challenge changes, due to fatigue orphysiologic instability, are critical to understanding the infant’s feeding skills. Asindividual components of the feeding are assessed, such as sucking, swallowingand breathing, a reflective process builds understanding of the patterns of coordi-nation of system components in relation to one another. Taking the whole into ac-count and considering the dynamics of the process is necessary if we are going toselect appropriate interventions targeted to the individual infant’s feeding skills.Using a very preterm infant case, this paper will illustrate assessment of early feed-ing skills and demonstrate how reflection on and integration of the components ofthe assessment identifies potential targets for co-regulated, cue-based feeding.ª 2013 Neonatal Nurses Association. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

Assessment of infant feeding is typically aimedat measuring the outcome of feeding. How muchdid the infant take? How long did the feeding take?

966 8418; fax:þ1 919 843

.edu (S. Thoyre).

3 Neonatal Nurses Association.01.002

Was the infant efficient, disorganized or dysfunc-tional in their oral motor functioning? Did theinfant suffer desaturation or bradycardia duringthe feeding? All of these outcomes are importantindicators of the infant’s feeding skill. However,when the infant is demonstrating difficulty eatingas evidenced by these measures, what have we

. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

mailto:[email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.jnn.2013.01.002



http://www.elsevier.com/jneo

140 S. Thoyre et al.

really learned about what the feeding problemcould be and by effect, where to intervene?

Selecting appropriate feeding interventionsrequires assessment that facilitates identificationof the infant’s feeding difficulties. Too often,feeding interventions are applied generically. Asexamples, when infants have poor feeding endur-ance we might limit the number of feedingsoffered or use a pre-set feeding schedule ratherthan identify potential reasons for poor endurancewithin the feeding itself. When we assess lowintake or poor feeding efficiency we may assumethe infant has weak oral motor functioning andprovide chin and cheek support, oral stimulationprior to feeding, or another intervention aimed atenhancing oral-motor functioning, rather thanconsidering alternatives, such as the impact of theinfant’s breathing on their ability to engage insucking. While any of a number of feeding inter-ventions may be appropriate at some time and forsome infants, assessment that fails to describe theinfant’s feeding skill and direct us toward poten-tial problem areas for the infant will fail to assistus in selecting feeding interventions that targetthe infant’s feeding problem.

This paper will use a case to illustrate theprocess of using assessment of early feeding skillsto identify infant capacities and adaptations thatprovide a window to understanding the infant’sunderlying feeding difficulty. Assessment at thelevel of the problem has the advantage of provid-ing testable hypotheses for trial of targeted indi-vidualized interventions. The paper concludeswith a discussion of how the process of assess-ment, along with reflection on the meaning of theassessment and generation of testable hypothesesthat may have merit for intervention, are criticalcomponents of providing a co-regulated, cue-based feeding practice.

Case: very preterm infant Hannah

Hannah was born at 26.9 weeks of gestation with abirth weight of 946 g. During hospitalization,Hannah required a total of 27 days of continuouspositive airway pressure (CPAP) and 41 days ofsupplemental oxygen or airflow support; she wasweaned from all respiratory supports on Day 67 at36.4 weeks postmenstrual age (PMA). She had amoderate level of lung disease, using the criteriaof Jobe and Bancalari (2001), and was free of anyknown congenital, neurological or gastrointestinalrisk factors that might interfere with oral feeding.

With respect to feeding, Hannah achieved fullenteral feeding on Day 15 (PMA 29 weeks), startedoral feeding by bottle on Day 42 (PMA 32.9 weeks),

and was able to consume her total intake orally onDay 70 (PMA 36.9 weeks). Her mother providedbreast milk for several weeks but did not elect tobreastfeed. After oral feedings began, Hannah wasbottle-fed maternal milk or premature formula.

Feeding observation procedures

Hannah was fed by her mother while we observedher feeding skill at two time points during herhospitalization e once when she was able to con-sume approximately 50% of her intake by mouthfor 3 consecutive days (PMA 34.9 weeks, weight2030 g) and again when she was fully oral feeding(PMA 36.9 weeks, weight 2360 g). Hannah’s motherhad fed her two to three feedings each day fromthe beginning of oral feeding. At the time of thefirst observation, Hannah had experienced 75bottle feedings and was offered maternal milk. Atthe second observation she had experienced 164bottle feedings and was offered premature for-mula. She had no documented instances of apnea,desaturation, or bradycardia during non-feedingperiods for 24 h prior to either observation.

During each observation, Hannah’s behavior wasvideotaped from 30 min prior to her anticipatedfeeding time through the end of the feedingperiod. Simultaneous with the videotaping, meas-ures of physiology were collected, including heartrate, oxygenation, and breathing pattern, and anaudio record of Hannah’s coordination of sucking,swallowing, and breathing was obtained with theuse of a small microphone secured on her neck,slightly above the suprasternal notch. Feedingswere provided from an adapted Volu-feed bottleattached to a pressure measurement system formeasurement of sucking pressure. The suckingpressure waveform was added to the physiologicdata record. Tables 1 and 2 provide feeding per-formance and physiologic data summaries for thetwo observations.

Following each feeding, Hannah’s feeding skillswere assessed using the Early Feeding SkillsAssessment Tool (EFS) (Appendix) (Thoyre et al.,2005). Using all data available, the followingassessments of Hannah’s feeding skills wereprepared.

Feeding observation 1

When Hannah was able to ingest half of her totaldaily intake orally she was on day 15 of oralfeeding (PMA 34.9 weeks). She demonstrated mildreadiness prior to her scheduled feeding time; shewas semi-alert and able to hold her body in amidline flexed body posture and brought her hands

Table 1 Feeding performance during each feeding observation.

OBS Overallintakea (%)

Efficiency(ml/minute)

Feedingb time(minutes)

Bottle-inc time(minutes)

1st OBS 85.0 1.6 18.6 18.42nd OBS 98.3 2.4 21.6 18.1

Note. OBS ¼ observation.a Percentage of prescribed intake.b The period of time from the first time the bottle is placed in the infant’s mouth until the last time it is removed.c The feeding period with non-feeding episodes removed.

Developing a co-regulated, cue-based feeding practice 141

to her mouth. She was showing interest in feedingby mouthing, touching her lips with her tongue,and swiping her hands near her mouth. Her pre-feeding respiratory rate was 64 breaths perminute, heart rate 167 beats per minute, andoxygen saturation (SaO2) 99%. She was receiving0.025 L of 100% supplemental oxygen and had a 6.5French nasogastric feeding tube in place. As wasthe standard of care, Hannah was offered a slowflow nipple and held in a side-lying position; how-ever, Hannah’s mom positioned her only partiallyon her side at approximately 45� to the left ofsupine, rather than 90�. Her trunk was flexed atthe hips, at a 45� angle upright and her chin was inalignment with her sternum.

Hannah was disorganized during the first minuteof feeding with delayed initiation of a rhythmicalpattern of sucking. Initially when Hannah’s motherstroked her lips with the nipple, she mildly openedher mouth and her mother fully seated the nipple inher mouth. She did not initiate sucking; rather, shefurrowed her brow, widened her mouth and pushedthe nipple with her tongue. Her mother pulled thenipple back and held it at her lips. Hannah licked themilk that had dripped from the nipple but continuedto show signs of stress with eye flutter, pulling headback, and raising her eyebrows. After 15 s, sheresumed a calm facial appearance and mildly roo-ted for and received the nipple. Again, she did notimmediately initiate sucking. After 6 s, she had a

Table 2 Heart rate and oxygen saturation during each feeperiods.

OBS Period Heart rate (bpm)

Mean SD Min

1st OBS Pre-feedinga 166.2 5.4 151.5Feedingb 169.2 4.3 140.5Bottle-inc 169.3 4.3 140.5

2nd OBS Pre-feedinga 146.1 6.8 131.3Feedingb 164.1 10.4 71.2Bottle-inc 165.0 5.7 140.8

Note. OBS ¼ observation; bpm ¼ beats per minute; Min ¼ minimua Calculated from a 2-min period prior to feeding when the infab The period of time from the first time the bottle was placed ic The feeding period with non-feeding episodes removed.

single weak suck followed by two swallows e eachimmediately preceding an inhale leading to a high-pitched yelp sound, then a brief coughing/chokingsound, and severalmore audible swallows. Her bodytone decreased with eyes becoming heavy liddedand her arms dropping to her sides. Hannah’sbreathing ceased for a total of 16 s followed by adrop in SaO2 to 75%.

Following this desaturation event Hannah ini-tiated a series of five rapid breaths and then began arhythmical pattern of sucking bursts following bybursts of rapid breathing. She did not integrate anybreaths into the sucking bursts at any timeduring thefeeding. In addition, most sucking bursts were fol-lowed with a 3e5 s apnea (illustrated in Fig. 1a),during which time Hannah initiated a series of swal-lows or a single swallow. Characteristic of her ageand lung disease (Gewolb and Vice, 2006a, 2006b),many of the apneic events that followed the suckingbursts were associated with delayed initiation of theswallow(s). This indicates an inability to couplesucking and swallowing and demonstrates that shehas not yet developed skill at efficiently swallowingto allow rapid resumption of breathing (Arvedson,2008). The apnea associated with her swallows fur-ther prolonged the apnea of the sucking bursts andput her at risk for physiologic instability.

During Hannah’s breathing bursts her respira-tions were rapid with a panting quality. On average,the sucking burst was 4 sucks long followed by a

ding observation by pre-feeding, feeding, and bottle-in

Oxygen saturation (%)

Max Mean SD Min Max

176.0 99.2 1.7 90.9 99.9181.3 98.6 2.8 74.8 99.9181.3 98.6 2.8 74.8 99.9160.9 98.0 1.6 93.0 99.8186.3 97.4 5.5 59.1 99.9186.3 98.2 2.9 83.7 99.9

m; Max ¼ maximum.nt was calm and quiet and there were no external demands.n the infant’s mouth until the last time it was removed.

Fig. 1 (aec). Suck-swallow-breathe coordination patterns organized from least complex to most complex. (a).Illustrates the least complex coordination pattern: Uncoupling of sucking, swallowing, and breathing. Note the apneathat follows the sucking burst during which time the infant initiates single or multiple swallows. (b). Illustrates partialuncoupling of the coordination functions with sucking and swallowing integrated and breathing uncoupled. (c).Illustrates an integrated pattern of sucking, swallowing, and breathing.


series of 10 breaths; a ratio of nearly three times asmany breaths during the breathing burst to thenumber of sucks during the sucking burst. As Fig. 1aillustrates, Hannah effectively reduced the com-plexity of the coordination of sucking, swallowingand breathing by separating all three functions. Thisis the simplest, least complex temporal pattern ofcoordination with the greatest likelihood of pro-tecting her airway from fluid penetration (Gewolband Vice, 2006b). However, despite the longbursts of respiration, this pattern also creates thelongest pauses in respiration. Given Hannah’simmaturity and lung disease, adopting the least

complex coordination pattern was to be expected.Shewas demonstrating that shewas still in the earlystage of establishing basic relationships among thekey components of oral feeding (i.e., sucking,swallowing, and breathing) (Davids et al., 2008).Throughout the feeding, she sought to balanceswallowing safely and gaining sufficient respirationto meet oxygenation needs. It is important toremember that she was still a novice at makingthese adjustments and the complexity of this taskwill change as the conditions of the feeding change.

As the feeding progressed, Hannah’s feedingskills declined and she increasingly became


fatigued. Fig. 2a and b illustrate physiologicparameters across the entire observation. Hermuscle tone never recovered after the early briefcoughing/choking and desaturation event and herbreathing increasingly became shallower. Shegradually shortened the length of her suckingbursts further to an average of three sucks andmaintained the number of breaths that followed toan average of ten. This adaptation would bring lessmilk into her mouth, thus decreasing the numberof swallows needed, and increase her opportunityfor breaths (Mizuno et al., 2007). However, swal-lowing efficiently and avoiding penetration of fluidat the vocal folds becomes more difficult when theinfant is fatigued and we observed this in Hannah.During the final 5 min of feeding Hannah fre-quently had a gurgling sound during inspiration,suggestive of fluid in the naso-pharyngeal space,and at several points she had a throat-clearing

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Satu

rati

on (

%)


Brief choke

a

b

Fig. 2 (a). Changes in heart rate (HR) during 1st feeding oline. Distance above and below the infant’s prefeeding levelslight increase in HR and in variability of the HR as the fee(Sao2) during 1st feeding observation. The prefeeding SaO2 iprefeeding level in 5% increments is denoted with dottedprogresses.

sound, as if she were pushing fluid off her vocalcords. The throat-clearing sound was associatedwith a brief pause in breathing, SaO2 less than 90%,finger splay, and head and body movement awayfrom the nipple.

Reflecting on observation 1’s assessment andintegrating across the findings generates severaltestable hypotheses and identifies several inter-vention targets (see Table 3). Hannah may havebenefitted from more time to organize herself forfeeding. She was only mildly alert at the onset ofthe feeding and quickly lost muscle tone as shefatigued. Waiting to begin the feeding until she ismore alert and actively seeking the nipple mayallow her to start with better tone and organ-ization. Despite Hannah’s skill at sucking in shortbursts, her respiratory disease may not allow hersufficient recovery to prevent fatigue. Rest periodsthroughout the feeding and pacing to increase the

840 960 1080

Pre-feeding HR

5% above pre-feeding HR

5% below pre-feeding HR



40 960 1080

Pre-feeding SaO2

5% below pre-feeding SaO2


bservation. The prefeeding HR is denoted with a heavyin 5% increments is denoted with dotted lines. Note theding time progresses. (b). Changes in oxygen saturations denoted with a heavy line. Distance below the infant’slines. Note the decline in SaO2 as the feeding time

Table 3 Intervention strategies to trial.

Strategies based on Hannah’s assessment Goal

Provide rooting stimulus and time for fullorganization prior to initiation of thefeeding

Begin the feeding with a fully engaged infant

Frequent 1e2 min rest periods, particularlyin the first 5 min of feeding

Conserve the infant’s energy

Extend the length of the breathing bursts bytipping the bottle off the central grooveof the tongue or completely removing thenipple stimulus (i.e., co-regulate breathing)

Facilitate recovery post apneic sucking bursts byshifting the infant to breathing or extendingthe length of the breath recovery

Slower flow nipple or bottle system Facilitate a smaller bolus of milk per suck toallow Hannah to suck with her full strength,swallow more efficiently, and resume breathingmore quickly

Side-lying position Reduce the gravitational flow of milk from thebottle; facilitate integration of breaths withinsucking bursts

Limit the number of sucks per burst by tippingthe bottle off the central groove of thetongue or completely removing the nipplestimulus during the sucking burst(i.e., co-regulate breathing) (observation 2)

Limit the length of the sucking burst to facilitatemore time for breathing

End feeding at early signs of fatigue Respect the infant’s limits, prevent physiologicand behavioral stress


length of the breathing periods may further pro-tect Hannah’s energy for feeding. In particular,providing rest periods near the beginning of thefeeding could be helpful since her state of dis-organization early on likely had a significant neg-ative impact on her oxygen reserves. Hannah’sshort sucking bursts are likely an adaptation aimedat limiting her need to swallow, thus increasing hertime to breathe (Lau et al., 2003; Mizuno et al.,2007). Despite using a slow flow nipple, a nippleor bottle system with even slower flow may allowHannah to engage in more frequent and strongersucks by limiting the amount of milk drawn in witheach suck (Scheel et al., 2005). A side-lying posi-tion would further slow the milk flow by reducingthe hydrostatic pressure of the milk within thebottle. These strategies would encourage thenatural development of her sucking strength withless expense to her breathing (Goldfield et al.,2006). Finally, positioning her in a full side-lyingposition may increase the number of breaths shetakes per minute since this position has been foundto facilitate very preterm infants to integratebreaths within their sucking bursts (Park, 2012).

Feeding observation 2

WhenHannahwas able to ingest all of her total dailyintake orally she was on day 29 of oral feeding (PMA

36.9 weeks). For this observation, Hannah demon-strated more vigorous readiness for the feeding andbegan with her hands on the bottle near her face.Her pre-feeding respiratory rate was 56 breaths perminute, heart rate 146 beats per minute, and SaO2

98%. Hannah no longer had an indwelling nasogas-tric tube and was not receiving any type of respi-ratory support. Hermother again positioned her in aside-lying position, this time slightly more to theside at approximately 60� to the left of supine.

Hannah smoothly initiated sucking after sherooted and received the nipple. Her first suckingburst included 15 sucks with some breaths inte-grated within the burst. She followed this with 15rapid breaths and then began a rhythmical patternof sucking bursts followed by bursts of rapidbreathing. The length of her sucking and breathingbursts was similar, averaging 7 sucks followed by 9breaths. In addition, she inserted breaths intosome of her sucking bursts to further increase thenumber of breaths she attained (see Fig. 1c).Integrating breaths into the sucking burst is a signof maturation (Gewolb and Vice, 2006a).

Hannah remained engaged in feeding withflexed body tone. She adopted an integratedcoordination pattern for most of the first 3.5 minof the feeding, at which time she began to losemuscle tone and gradually shifted her coordinationpattern to a partially separated pattern with


sucking and swallowing integrated, but separatedfrom the breathing (see Fig. 1b). In this pattern,breaths immediately followed the sucking burstbut did not occur during the sucking burst. Occa-sionally Hannah reverted to the even simpler pat-tern, a fully separated pattern of sucking,swallowing, and breathing with an apneic pausebetween sucking and initiation of breathing (seeFig. 1a). Hannah’s risk for aspiration became moreapparent as the feeding progressed and signs offatigue increased (e.g., loss of tone in face andarms down to side). During a 2-min stretch of timehalf way through her feeding she did not coor-dinate swallowing with breathing. This was evi-denced by several episodes of throat clearing inconcert with behavioral stress signs (splaying fin-gers and swiping at the bottle, raising eyebrows,moving head away from the nipple); repeatedmultiple swallows and some gulping/hard swal-lows; breath holding, as if guarding the airway;high-pitched yelp sounds; and rattily fluid soundsin the upper airway during inhalation. At the endof this 2-min period of lack of coordination, Han-nah disengaged completely from sucking, revertedto a shallow breathing pattern, and then coughed/choked. Hannah’s mom quickly removed the nipplebut her SaO2 dropped to 59% and her heart ratefollowed with a bradycardia to 71 beats perminute. Following approximately 2 min of rest, shemildly re-engaged in feeding.

Despite the brief rest period, Hannah’s energyfor feeding never returned and her feeding skillsoverall continued to decline. Fig. 3a and b illus-trate physiologic parameters across the entireobservation. Hannah had a greater overall increasein heart rate during observation 2, compared toobservation 1, and more declines in SaO2 as thefeeding progressed. Her ratio of sucks per suckingburst to breaths per breathing burst graduallyincreased as the feeding progressed to an averageof 5 sucks followed by 8 breaths.

Hannah’s change in coordination patterns,behavior, management of fluid, and physiologicparameters across the feeding period highlight thedynamic nature of feeding. Infants do not adoptone type of skill or another; rather, they havedominant patterns that change as conditionschange (Davids et al., 2008; Goldfield et al., 1999).Sucking, swallowing, and breathing separateswhen the infant is finding it too complex to safelykeep all three functions together. This is anadaptation that reduces the complexity of the task(Davids et al., 2008). Noting when these changesoccur provides the feeder important cues thatconditions have changed for the infant. Assess-ment, therefore, needs to occur across the entire

feeding and interventions need to be flexible toemerging conditions.

As Hannah gained experience and age she dem-onstrated maturation in her feeding skills but con-tinued to have areas of concern. Given that Hannahwas discharged within days of observation 2, herassessment reminds us that while she may be able totake in her prescribed volume of intake, she is not askilled feeder yet. The intervention strategies con-sidered after observation 1 continue to be reasonable(Table 3).

Both feeding observations were nearly identicalin length (Table 1) and in number of sucking bursts(78 compared to 75). However, the two observa-tions were significantly different in the number ofsucks. Hannah had 265 individual sucks in obser-vation 1 and, a full two weeks late, 432 sucks inobservation 2. Her ability to engage in greaternumbers of sucks per burst and reduce the size ofthe intervals between individual sucks is reflectedin the progression of her rate of milk intake acrossthe two time points (Medoff-Cooper et al., 2002).However, longer sucking bursts presents a newvulnerability for her. Sucking continues to beaccompanied by apnea at times, and when breathsare interspersed, they are often abbreviated andinsufficient. Co-regulating her breathing now byabbreviating the length of the sucking burst is anintervention that has the potential to increase theoverall number of breaths she takes during thefeeding and potentially preserve her energy.

Hannah’s ability to initiate and engage in feedingimproved and her pattern of suck-swallow-breathecoordination demonstrated maturation with moretime spent in the more complex coordination pat-tern and less reliance on the least complex, sim-plest pattern. However, Hannah continued tobreathe rapidly during the sucking pause periods(Craig et al., 1999; Mizuno and Ueda, 2003). Han-nah’s lung disease and high prefeeding respiratoryrate added to her challenge. Rapid breathingbetween sucking bursts, and periods of apnea anddisrupted breaths likely contributed to the fatiguewe observed early in both feeding observations.This fatigue sets the conditions for declining feedingskills and her risk for aspiration becomes increas-ingly evident across both observations. Stabilizingand maintaining sufficient respirations during thefeeding to increase Hannah’s endurance and avoidfatigue is therefore a major target for Hannah’sfeeding interventions. In addition, the need to endthe feeding early e at early signs of fatigue shouldnot be neglected. Preventing Hannah from experi-encing physiologic and behavioral stress or riskingaspiration is the ultimate goal in helping her growinto a successful oral feeder.

60

80

100

120

140

160

180

200

0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 1200

Hea

rt R

ate

(bpm

)


Pre-feeding HR





Bottle is out for choking

Bottle is back in

50

60

70

80

90

100

110

0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 1200

Oxy

gen

Satu

rati

on (

%)


Pre-feeding SaO2



Bottle is out for choking

Bottle is back in

b

a

Fig. 3 (a). Changes in heart rate (HR) during 2nd feeding observation. bpm ¼ beats per minute. Distance above andbelow the infant’s prefeeding level in 5% increments is denoted with dotted lines. Missing data during the non-feedingperiod was determined to be artifact. (b). Changes in oxygen saturation during 2nd feeding observation. SaO2 ¼ oxygensaturation. Distance below the infant’s prefeeding level in 5% increments is denoted with dotted lines. Note the declinein SaO2 as the feeding time progresses. Missing data during the non-feeding period was determined to be artifact.


The role of assessment and reflection ina co-regulated, cue-based feedingpractice

In a co-regulated, cue-based feeding practice theparent or nurse acts as a guide for the infant, andprovides opportunities for infant communication.The feeder maintains a goal to optimize thefeeding through assessment of infant cues.Assessment skills are deepened through a processof focused observation and reflection on what isbeing learned. The feeder uses all modalitiesavailable to observe and interpret infant commu-nication (both physiologic and behavioral), andreflects on the meaning of the infant’s cues. Cue-based feeding is therefore more than learning torespond to infant distress; it is also learning fromthe infant how to anticipate what they will needand providing appropriate support so they canhave as successful a feeding experience as is

possible. Through this process, the feeder supportsand strengthens the infant’s efforts, and respectsand protects their limits.

Assessment of the skills an infant brings to thefeeding is essential if we are to provide feedingsupport that meets the infant’s needs. Assessmentincludes an evaluation of the infant’s readiness forfeeding, and during the feeding, their ability to (1)sustain attention and energy for the duration offeeding, (2) control and organize oral-motor func-tioning, (3) coordinate swallowing, and (4) main-tain physiologic stability (Thoyre et al., 2005). Eachof these components of feeding skill is in relation-ship with one another; therefore, reflecting on thewhole of the feeding, how patterns of coordinationcome together and change across time, andunder what circumstances, is what informs a co-regulated, cue-based feeding practice.

At the bedside, assessment is improved byfocused attention on the infant throughout the


feeding, establishing and maintaining a calmfeeding environment with minimal sensory stim-ulation, and minimal movement of the infantthroughout the feeding. Standard bedside mon-itors providing heart rate, respiratory rate, andoxygen saturation are highly valuable instru-ments in assessing not only for overt signs ofdistress (e.g., bradycardia, desaturation), butmild signs of distress (e.g., increased heart rate).Assessment of the sounds of breathing andswallowing through use of the bedside stetho-scope will augment behavioral assessment. Thesesounds deepen the understanding of the meaningof the infant’s behavioral responses and increaseunderstanding of the infant’s experience.

Infants’ feeding experiences will be optimizedwhen we work collaboratively with parents, othernurses, and feeding specialists to describe theproblems we observe, jointly reflect on theassessment, and develop a plan for improvingfuture feedings. Use of a systematic assessmenttool, such as the EFS (Thoyre et al., 2005),

Sections of the Early Feeding Skills Assessmselected items

Ability to maintain engagement in feedingBody is calm, no behavioral stress cues(eyebrow raise, eye flutter, worried look,movement side to side or away frommaintainengagement nipple,drooling, finger splay).

Calmfacia

Ability to organize oral-motor functioningTongue descends to receive the nipple. All oInitiates sucking right away. All o

Ability to coordinate swallowingManages fluid during swallow(i.e., no “drooling” or loss offluid at lips).

No lofluid

Swallows are quiet e no gulping orhard swallows.

Quieswal

Throat clearing sounds. No tclea

Ability to maintain physiologic stabilityStops sucking to breathe on own e feederdoes not need to provide a break for breathing.

Consstop

Integrates breaths within the sucking burst. ConsEasy breathing e no increased work of breathing,as evidenced by nasal flaring and/or blanching,chin tugging/pulling head back/head bobbing,suprasternal retractions, or use of accessorybreathing muscles.

Easy

facilitates neonatal care units to develop a com-mon language for feeding assessment and elevatesunderstanding of the challenge of feeding for thepreterm infant. Skillful feeding assessmentstreamlines the process of selecting effectiveinterventions that address the needs of the infant,and joint reflection encourages consistency of carebetween feeders.

Conflict of interest statement

There are no conflicts of interest with any of theauthors.

Acknowledgments

This research was supported by the following grantsfrom the National Institutes of Health, NationalInstitute of Nursing Research: R21NR012507, andIndividual National Research Service AwardF31NR011262.

ent Tool (EFS) with illustration of

body andl expression

Occasionalstress cue

Frequentstress cues

nsets Some onsets Nevernsets Delayed for

some onsetsDelayed forall onsets

ss of Some loss offluid

Frequent lossof fluid

tlows

Some hardswallows

Frequent hardswallows

hroatring

Some throatclearing

Frequent throatclearing

istentlys

Stops someof the time

Rarely or neverstops on own

istently Occasionally Rarely or neverbreathing Occasional

increased workof breathing

Frequent increasedwork of breathing


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d‘alimentation du nouveau-né prématuré