L’Institut national d’assurance maladie-invalidité Son organisation, ses missions et son rôle dans la sécurité sociale

3 Mars 2015

1. INTRODUCTION

QUESTIONS

L’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI)

=

L’Agence de la Couverture Maladie Universelle (ACMU) ?

– Quelles similitudes et différences ?

– Quelles leçons pour le Sénégal ?

De quoi vais-je parler?

Sécurité sociale

Aide sociale

Protection sociale

Exposé: • Seulement sur la sécurité sociale au sens strict ! • Focus sur l’assurance en soins de santé!

Une assurance universelle, solidaire et obligatoire

La prise de décision sur base de concertation

Une conception libérale de la

médecine

Liberté de choix pour le patient

Les principales caractéristiques du système de soins de santé en Belgique

Assurance maladie (soins de santé)

• Assurance maladie obligatoire

1. Affiliation auprès d’une mutualité 2. Payer des cotisations sociales (par

l’employeur)

1. Presque toute la population est couverte: > 99% 2. Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et curatifs) 3. Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l’assurance

obligatoire

Depuis 2008: une réelle couverture universelle !!!

2. L’INAMI

L’INAMI: Qu’est-ce que c’est ?

• Depuis 1963

• Une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales

– une autonomie de gestion étendue

– un contrat d’administration

Déclaration de mission

• SOINS DE SANTE

Nous veillons à ce que chaque assuré social, quelle que soit sa situation, ait effectivement accès aux soins de santé de qualité qui sont

nécessaires (accessibilité) et obtienne un remboursement. Ces soins de santé doivent être

efficaces et dispensés aux tarifs convenus (sécurité tarifaire).

Que l’INAMI fait

Gère et contrôle

l’assurance maladie obligatoire

Que l’INAMI ne fait pas

• Percevoir les cotisations sociales patronales et personnelles ONSS et INASTI

• Veiller à la qualité, la sécurité et l’efficacité des médicaments Agence Fédérale des médicaments et des produits de santé

• Reconnaitre les dispensateurs de soins et organiser l’offre médicale individuelle selon les besoins du pays SPF Santé Publique

• Reconnaissance et allocations aux handicapés SPF Sécurité Sociale

• Soutien scientifique à la politique de santé du gouvernement féderal Centre fédéral d'expertise des soins de santé

• Planification des activités de prévention Communautés et Régions

• Rembourser les patients Les mutualités

La politique de santé en Belgique = de nombreux intervenants …

Sa place dans la sécurité sociale

Sa place dans le système de santé

INAMI

SPF Santé Publique

SPF Sécurité sociale Office

national de

sécurité sociale

Mutualités

Dispensateurs de soins

--------------------------- Etablissements de

soins

Assurés / Patients

Fonds

Régulation Supervision

Services

Communautés régionales

INASTI

Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge

INAMI

Attention!

• INAMI = gère l’assurance • Mutualités = exécutent l’assurance

Ses taches et ses missions dans l’assurance soins de santé (1)

• Elaborer les règles et les conditions pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments

• Déterminer les tarifs de remboursement et les tickets modérateurs

• Adapter la réglementation actuelle • Elaborer le budget et contrôler ses dépassements • Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique,

budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation

• Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins • Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur

l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes ou externes (ministre, assuré social, organismes assureurs, prestataires de soins, …)

Ses taches et ses missions dans l’assurance soins de santé (2)

• Gérer l’ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins , les conventionnements individuels des dispensateurs de soins , l'accréditation des médecins/dentistes, …

• Veiller à ce que les mutualités appliquent la réglementation de façon correcte et uniforme

• Gérer et contrôler les données sur la base desquelles les assurés sociaux obtiennent le droit aux prestations de santé

• Déterminer quelles preuves les mutualités doivent utiliser pour accorder des droits aux assurés sociaux

• …

Organiser et gérer l'assurance soins de santé

Organiser et gérer l'assurance soins de santé

=

c’est une très grande liste de

tâches et de responsabilités

La structure administrative de l’INAMI

± 1 200 agents

Personnel de l’INAMI (1)

Niveau A

Niveau B

Niveau C

Niveau D

428

134

472

297

479

182

446

145

2006 2013

Total 2006 1.331 Total 2013 1.252

Une plus grande professionnalisation face à une complexité croissante des enjeux et missions

Personnel de l’INAMI (2)

• Les profils typiques que l'INAMI recherche sont les suivants : – Médecin – Infirmier-contrôleur – Juriste – Administrateur politique internationale de sécurité sociale – Universitaire - recherche, développement et contrôle qualité – Inspecteur et contrôleur sociaux – Administrateur politique de soins de santé – Expert financier en soins de santé – Coordinateur gestionnaire de processus – Coordinateur de projet – Responsable d'équipe administrative – Gestionnaire de dossiers / Assistant administratif

• D'autres profils dans l'IT, les ressources humaines, la finance, l'infrastructure et la logistique, la traduction ou la communication sont également cruciaux pour remplir les objectifs opérationnels de l'INAMI.

Frais d’administration de l’INAMI

73,12%

12,34%

13,92%

0,62%

2013

Dépenses en personnel

Dépenses enfonctionnement ordinaire

Dépenses enfonctionnementinformatique

Dépenses eninvestissements

3. RÉGULATION ET GOUVERNANCE

Régulation et gouvernance: pourquoi?

• Libre choix pour le patient

• Pratique médicale indépendante

• Rémunération par acte

• Pas d'échelonnement des soins

• Des variations médicales

• Des soins non nécessaires/ surconsommation

• Une fragmentation des services de santé

Régulation et gouvernance

(sur base de negotiations)

Autres raisons : – Les inégalité sociales en matière de santé restent

importantes en Belgique – L'augmentation de modes de vie dangereux pour

la santé – L'importance des maladies chroniques croissante –Une population vieillissante – Introduction continue de technologies innovantes – Des dépenses de santé en constante augmentation – Un grand nombre de prestataires de soins de santé – Importance limitée pour la prévention et la promotion

de la santé

Régulation et gouvernance: pourquoi?

Régulation et gouvernance: pourquoi?

Durabilité financière

Garantir la qualité des soins

Augmenter l’accessibilité (financière)

EFFICIENCE

Les objectifs du système de soins de santé (belge)

Régulation et gouvernance : comment?

• Concertation et négociations (parfois imposées) – Budget, tarifs, nomenclature, économies, …

• Un système de suivi-évaluation solide (système d'information ) – Dépénses, consommation, les pratiques médicales des prestataires de

soins, …

• Evaluation, information et inspection

• Améliorer le soutien scientifique de la politique de soins de santé – Conseil scientifique à l’INAMI – Centre fédéral d'expertise des soins de santé

• Mesurer la performance du système de soins de santé

• Accroître la responsabilité des principaux acteurs

Régulation et gouvernance: exemples

Accessibilité

• Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés

• Le maximum à facturer

• Le régime du tiers payant a été élargi

• Un Plan cancer et un Plan malades chroniques

• Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits

• Des programmes spécifiques en faveur de groupes socialement vulnérables

• …

Durabilité financière

• La norme de croissance pour les dépenses de l’assurance soins de santé a été fixée à 1,5 % au lieu de 4,5 % à partir de 2015

• Un nouveau système de rémunération des pharmaciens

• L’introduction d’un système de prix de référence des médicaments

• …

Qualité

• les trajets de soins pour malades chroniques

• le soutien aux médecins généralistes sur le plan administratif et dans le cadre des services de garde

• Dossier médical global géré par le médecin généraliste

• une plateforme e-health pour permettre l’échange électronique de données entre dispensateurs de soins

• …

4. CONCLUSIONS

CONCLUSIONS

• Les valeurs fondamentales du système – Universalité, Equité, Solidarité, Durabilité

financière, Responsabilité, Bonne gouvernance, Efficience, Qualité

• Une séparation des fonctions avec une expertise et un savoir-faire éprouvés

• Un pilote dans l'avion est nécessaire: réglementer, gérer, contrôler, communiquer et informer

• La concertation est l’huile du système