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La tarification des actes.La tarification des actes.

Atelier Rabat– 25 mars 2011

Michel Vigneul /Conseiller Actuaire – CelluleExpertise&COOPAMIMichel Vigneul /Conseiller Actuaire  CelluleExpertise&COOPAMI

PLAN de l’atelierPLAN de l atelier

La nomenclature des soins de santé.

La tarification des actes médicaux La tarification des actes médicaux.

a) Analyse de la structure de tarifs ) yb) Détermination du prix d’un acte médicalc) Le principe de l’indexation

Une nomenclature é iprécise

de la description des actes remboursablesla première étape à réaliser.

http://www.inami.be/care/fr/nomenclature/

‐36 articles dans la nomenclature (par secteurs des soins de santé)d l’ d d d f ll d dé‐de l’ordre de 11.000 codes font mensuellement des dépenses (7.000 codes ambulatoires et 4.000 codes hospitalisés)‐des codes de 6 chiffres‐des codes de 6 chiffres (5 chiffres + 1 chiffre check digit)‐deux types de codes dans la nomenclatureambulatoire (5ième chiffre impair)hospitalisation (5ième chiffre pair)

‐à chaque code est associé un libellé précis de prestation (assimilation quasi inexistante)(assimilation quasi inexistante)

‐des règles d’application pour la prescription des codes

‐1 lettre‐clé par article de la nomenclature1 ffi i t d l tt lé d d l l t‐1 coefficient de lettre‐clé par code de la nomenclature

Une nomenclature des soins de santé (panier de soins lié à l’AMO)

un outil INDISPENSABLEun outil INDISPENSABLE

•pour l’élaboration d’un TARIF (honoraire/remboursement) détaillépour l élaboration d un TARIF (honoraire/remboursement) détaillé 

•pour construire un système d’information (Base Doc N) performant  pour la gestion de l’assurance soins de santé  tant sur le plan :

de la consommation des prestations de santé (volume)‐de la consommation des prestations de santé (volume)

queq

‐de la gestion financière (prix)

Différents aspects de la tarification.

a) Analyse de la structure de tarifs(recherche des éléments caractéristiques)

http://www.inami.be/homefr.htm

b)Détermination du prix d’un acte médical(exercice de simulation)

Que couvre l’honoraire?

• Temps consacré à la prestation• Besoin d’une assistance• Coût du matériel, des disposables utilisés• Complexité de la prestation

D é d’ ti é i d t t i• Degré d’expertise nécessaire du prestataire• Acte intellectuel / acte technique• …

Comment fixer dans l’absolu le prix d’une consultation médicale?

Les éléments [à récolter] qui doivent être pris en considération sont deséléments qui permettent de cerner la prestation en termes économiques :

le temps moyen que dure une consultation

(quelle que soit la pathologie à traiter)

le nombre moyen de consultations par jour ouvrable/férié

(quel que soit le type de patient traité)

les actes techniques diagnostiques (non invasifs) engendrés parune consultation (à interpréter)

Exemples :

On pourrait admettre que le tarif de la consultation :

‐ chez le généraliste intègre le frottis

‐ chez le gynécologue intègre l’échographie

‐ chez l’ORL intègre une audiométrie

… que l’acte technique soit effectivement posé ou non.

Ensuite

déterminer une clef de répartition au sein de la consultation (pour celadéterminer une clef de répartition au sein de la consultation (pour celas’entourer de prestataires) entre “acte intellectuel” et “acte technique”soit respectivement par exemple 75 % et 25 %.

sur base du contexte économique général (s’informer sur les pratiques$salariales du secteur PRIVE) déterminer le salaire horaire du médecin X$

(variable selon les spécialités/ “acte intellectuel”) qui doit tenir compteque :

‐du niveau des diplômes universitaires et de responsabilité

‐du nombre d’heures prestées à niveau “comparable” dans lep psecteur privé

‐de l’aspect formation continue obligatoire

‐de l’informatisation obligatoire en vue de la transmission et de lagestion de données (facturation, dossiers médicaux, informationadministrative ou autre )administrative ou autre, …)

‐des cotisations pension, assurances diverses …

Une fois que X$ est connu S’il est établi que le médecin fait 2Une fois que X$ est connu. S il est établi que le médecin fait 2consultations en moyenne par heure par exemple alors l’honoraire de laconsultation se détermine comme suit :

X$/2 = A$ (2 consultations)

“acte intellectuel” : A$/4*3 = I$ (75%)

“acte technique” : A$/4= T$ (25 %)

Honoraire de la consultation : I$ + T$

Pour le niveau de remboursement de la consultation par l’assurance onppeut envisager la perception d’un ticket modérateur de 20 % parexemple sur la partie acte intellectuel.

Remboursement de la consultation : 80 %*I$ + T$

N.B. Lorsque l’on envisage de déterminer le niveau de remboursementd’un acte chirurgical (partie “acte intellectuel”) il est nécessaire en plusd’un acte chirurgical (partie “acte intellectuel”) il est nécessaire en plusdes critères économiques susmentionnés de prendre en considération leprix de journée (coût réel) d’une institution hospitalière.

Un certain nombre de règles doivent être prises [décision de type“politique de la santé” qui doit rester homogène par sous‐secteurs –éviter le grand nombre et les exceptions / équilibrer]

Par exemple :

‐ pour le ticket modérateur prendre comme règle que tous les actesthérapeutiques invasifs sont remboursés à 100 %

‐ pour les actes chirurgicaux prévoir dans le remboursement unepartie “acte intellectuel‐honoraire de base” 100 % [dans la mêmeoptique que celle suivie ci‐dessus pour déterminer le prix de laconsultation avec une partie diagnostique incluse] et une partie“matériel” 125 %, 150 %, … en fonction de l’importance du matérieldans l’acte.

La partie matériel contient implicitement une clef de répartitionvariable:

a) le matériel proprement dit (qui peut être à usage unique ou non) –ne couvre pas le prix réel du matériel [Forfait]

b) l’acte thérapeutique lui‐même qui peut être plus ou moins invasif

c)Les principes de l’indexation(la situation en Belgique)

On peut classer les indexations des prestations de santé en trois catégories :

‐ selon l’indice santé (adapté aux prestations de santé)

‐ selon l’indice pivot (lorsqu’il y a paiement de salaires)

‐ selon un mixte

Toutes ces indexations reposent sur l’évolution de l’indiceToutes ces indexations reposent sur l évolution de l indice des prix à la consommation.

L’indice des prix à la consommation est un indicateuré i i i iè d déconomique qui a comme vocation première de mesurer, defaçon objective, l’évolution au cours du temps des prix d’unpanier de biens et services achetés par les ménages et censépanier de biens et services achetés par les ménages et censéêtre représentatif de leur consommation.

Pour pouvoir garantir cette représentativité, une révisionrégulière du panier de l’indice et des méthodes de calcul esti di blindispensable.

Le panier de produits est structuré en 12 groupes selon laLe panier de produits est structuré en 12 groupes selon laclassification européenne de la COICOP (nomenclature desfonctions de la consommation individuelle). Dans la liste desproduits du panier se trouvent également les pondérationscorrespondantes.

L’indice santé est basé sur l’indice des prix à la consommationdont on a éliminé certains témoinsdont on a éliminé certains témoins.

L’indexation des prestations de soins de santé sur base de l’indicesanté est réglementée par des textes légaux :santé est réglementée par des textes légaux :

L’indexation au premier janvier de l’année (x+1) est le taux d’évolutiond l d l’i di é d i d à j i d l’ éde la moyenne de l’indice santé des mois de mars à juin de l’année xpar rapport à cette même moyenne pour l’année (x‐1).

L’indexation des prestations selon l’indice santé s’effectue aupremier janvier de chaque année.

Le fait que l’indexation soit réglementée par des textes légaux n’implique pas :

‐ que les secteurs des soins de santé l’utilisent à cette fin

‐qu’elle soit globalement accordée lors de la fixation de l’objectif budgétaire annuelq g f j f gglobal

o qu’est‐ce que cela a comme répercussions sur la gestion de l’assurance ?

Un fois la base 100 définie, l’indice pivot se définit d’année en année par une augmentation de 2%année par une augmentation de 2%.

Un indice se calcule de mois en mois comme la moyenne de l’i di é d i d i é édl’indice santé de ce mois et des trois précédents.

Lorsque cet indice dépasse l’indice pivot, les prestations  sont alors indexées de 2%.

L’indexation des prestations selon l’indice pivot s’effectue le premier jour du mois qui suit le saut du pivot.

Calcul du taux d’indexation santé : 

Questions?Questions?Questions?Questions?