DE DÉPISTAGE DU CANCE DlR l SEIN - santecom.qc.ca · Dre Christiane Morin-Blanche Directiot de la santé publique de la Montérégine . TARI F I1FS MATIERES INTRODUCTION 19 LA PROBLÉMATIQUE

Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER Dll SEIN

TROUSSE DE FORMATION DES

édeci de pwmièm

Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN

TROUSSE DE FORMATION DES

i^y/f/s édetim de première ligne

CAHIER DE PARTICIPATION

INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC CENTRE DE DOCUMENTATION

MONTRÉAL

A v r i l 1 9 9 8

G o u v e r n e m e n t d u Q u é b e c Min is tè re d e la S a n t é et d e s Serv ices s o c i a u x

Édition électronique L E S É D I T I O N S E X G E L L

Dépôt légal Bibliothèque nationale du Canada Bibliothèque nationale du Québec ISBN : 2-550-32756-X

© Gouvernement du Québec

Nous tenons à remercier particulièrement le Comité de formation des médecins de pre-mière ligne dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN pour leur apport dans la détermination des besoins de formation des omnipraticiens et des gynécologues, de même que pour leur collaboration constante dans la validation du contenu de la trousse de formation.

Dre Huguette Bélanger, Direction de la santé publique de la Montérégie Madame Andrée Bernard, Service de prévention en santé, MSSS Dr Michel Brazeau, Fédération des médecins spécialistes du Québec DT André Dontigny, Direction de la santé publique Mauricie-Bois-Francs Dr André Jacques, Collège des médecins du Québec Dr Roger Ladouceur, Service de l'éducation médicale continue, Université de Montréal Madame Nicole Lefebvre, Service prévention en santé, MSSS Dre Louise Moreault, Centre de santé publique de Québec Dre Diane Provencher, Association des gynécologues et obstétriciens du Québec Dr Jean-Maurice Turgeon, Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

De plus, nous voulons souligner la collaboration particulière de madame Christine Pakenham de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec pour le soutien pédagogique et l'organisation de la formation.

24 Trousse de formation des médecins de première ligne

SOMMAIRE

Introduction 7

Module I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 1 Partenaires 3 Table des matières 5 Objectifs 7 Pré test 9

Section 1 : Notions de base 11 Section 2 : Aides pédagogiques 57

Post test 81 Évaluation 83

Module II - Atelier sur le cancer du sein : du dépistage au traitement 1 Partenaires 3 Table des matières 5 Objectifs 7 Pré test 9

Activités d'apprentissage 11 Partie A : Le dépistage du cancer du sein 13 Partie B : La conduite à suivre en fonction des résultats de la

mammographie de dépistage 33 Partie C : L'investigation d'une masse au sein 47 Partie D : Le cancer du sein : stade et pronostic 69

Post test 95 Évaluation 97

Module III - Ateliers du Collège des médecins du Québec 1 Atelier 1 : Communication et dépistage du cancer du sein 3 Atelier 2 : Application de trois étapes de l'annonce d'une mauvaise nouvelle 5

Trousse de fo rmat ion des médecins de première ligne 5

INTRODUCTION

Le cancer du sein représente une problématique de santé importante au Québec. C'est pourquoi le ministère de la Santé et des Services sociaux a lancé en octobre 1997 le Pro-gramme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN (PQDCS). Plusieurs interve-nants seront appelés à participer à ce programme, en particulier les médecins de première ligne, omnipraticiens et gynécologues.

Cette trousse de formation des médecins de première ligne regroupe trois modules qui vous seront présentés lors de la diffusion de la formation. Les objectifs visés par cette formation sont multiples. Tout d'abord, nous voulons vous présenter le PQDCS et vous familiariser avec ses grands paramètres et son fonctionnement. Ensuite, nous ferons une mise à jour des connaissances sur le cancer du sein, du dépistage au traitement. Finale-ment, le troisième module propose les ateliers du Collège des médecins du Québec sur la communication dans le contexte du dépistage du cancer du sein et sur l'annonce d'une mauvaise nouvelle.

Les deux premiers modules, d'une durée respective d u n e heure trente minutes et de trois heures, sont complémentaires et peuvent être diffusés à un même moment ou à des moments différents. Quant aux ateliers du module 111, d'une durée de 90 minutes chacun, ceux-ci pourront être présentés ultérieurement. L'organisation de même que les stratégies de diffusion de cette trousse de formation se feront régionalement. Chaque région pourra adapter la présentation de ces contenus de formation aux besoins et à la disponibilité des médecins de première ligne.

Plusieurs études ont prouvé que le facteur majeur dans la décision de recourir à la mammographie de dépistage est l'avis du médecin traitant. Nous espérons qu'à la fin de cette formation vous serez davantage en mesure de conseiller vos patientes sur le PQDCS et sur l'importance pour elles d'y participer.

Bonne formation à tous et à toutes.


Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DD CANCER

PARTENAIRES CONCEPTION ET PARTICIPATION À LA RÉALISATION DU MODULE I

Dre Huguette Bélanger, omnipraticienne et médecin conseil, Direction de la santé publi-que de la Montérégie

Dre Patricia Goggin, médecin conseil, Direction de la santé publ ique Montréal-Centre

Madame Nicole Lefebvre, responsable du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN au ministère de la Santé et des Services sociaux

Madame Margo Ménard, conseillère en développement pédagogique Dr Alain Millette, omnipraticien et médecin conseil, Direction de la santé publique de

l'Outaouais Madame Christine Pakenham, conseillère en développement des ressources humaines,

Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec

Nous aimerions remercier docteure Marie-Claude Messely, médecin spécialiste en santé communautaire au Centre de santé publique de Québec, de nous avoir permis d'utiliser le contenu textuel de certaines diapositives de sa présentation lors de La 4ième journée de mise à jour en oncologie pour les médecins de famille sur le thème « Le cancer du sein », tenue le vendredi 14 novembre 1997 au Musée d'art Contemporain à Montréal.

Nous désirons, aussi, mentionner que le contenu des pellicules transparentes produites dans ce module est aussi largement inspiré du contenu des pellicules transparentes de la Programmation des activités deformation préalables à l'application du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN, Module I Information sur le PQDCS, Cahier de formation, ministère de la Santé et des Services sociaux, Mai 1997. À cet égard nous souhaitons remercier les partenaires ayant contribué au développement de ce module.

Note : Le contenu de la publication Document de référence s adressant aux médecins de première ligne, ministère de la Santé et des Services sociaux, 1997, a été utilisé dans son intégralité lors de la conception du présent module.

Module I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 19

TABLE DES MATIÈRES

Objectifs

Pré test

Section 1 : Notions de base

Section 2 : Aides pédagogiques

Post test

Évaluation


OBJECTIFS GÉNÉRAUX

Amener les personnes participantes à :

• acquérir une connaissance et une compréhension communes de la raison d'être, de la nature et des caractéristiques du PQDCS.

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE

• Distinguer une approche de dépistage systématique (programme) d'une approche de dépistage opportuniste ;

• décrire le contexte particulier dans lequel se situe le PQDCS ;

• reconnaître les buts, l'objectif ultime du PQDCS, les cibles de résultats et les indica-teurs de performance du programme ;

• décrire le cheminement des femmes ainsi que les modalités de transmission de leurs résultats d'examens réalisés dans le cadre du programme ;

• reconnaître les enjeux de l'implantation d'un programme de dépistage dans le contexte actuel.

DURS DU MODULE I

1 heure 30 minutes


PRÉ TEST

Encercler votre choix de réponse

1. Combien de décès au Québec sont attribuables annuellement au cancer du sein ?

a) 900 b) 1 450 c) 1 900 d) 2 300

2. Quel taux de participation est-il nécessaire d'atteindre pour que le PQDCS réalise son objectif c'est-à-dire qu'il réduise la mortalité de 25 % d'ici dix ans ?

a) 50 % b) 60 % c) 70 % d) 80 %

3. L'efficacité des programmes de dépistage du cancer du sein sur la réduction de la mortalité a été clairement démontrée chez les femmes de 40 à 49 ans.

a) vrai b) faux

4. Laquelle des méthodes de dépistage suivantes est reconnue efficace pour réduire la mortalité due au cancer du sein ?

a) mammographie b) examen clinique c) auto-examen

5. L'avis du médecin traitant n'influence que très peu la décision de la femme de recourir à la mammographie de dépistage.

a) vrai b) faux

Réponses au pré test en page 82


NOTIONS DE BASE

DOCUMENT DE REFERENCE S'ADRESSANT AUX j f

f^y/^/y édetim dp. première ligne

G o u v e r n e m e n t d u Q u é b e c Min is tè re d e la S a n t é et d e s S e r v i c e s s o c i a u x

Vous pouvez consulter les documents reliés au PQDCS sur le site Internet du Ministère. L'adresse de ce site est la suivante : www.msss.gouv.qc.ca

Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes.

Aux fins du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN, les médecins de première ligne désignent les omnipraticiens et les gynécologues.

Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 1997 ISBN : 2-550-31909-5

Gouvernement du Québec

http://www.msss.gouv.qc.ca

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce document.

Dr André Dontigny Direction de la santé publique du Bas St-Laurent

Madame Diane Lacroix Service des communications, MSSS

Madame Nicole Lefebvre Service de prévention en santé, MSSS

Dre Louise Moreault Centre de santé publique de Québec

Dre Christiane Morin-Blanchet Direction de la santé publique de la Montérégie

TARI F I1FS MATIERES

INTRODUCTION 19

LA PROBLÉMATIQUE 21

LE DÉPISTAGE : 23 Qu'est-ce que le dépistage ? 23 Quelles sont les méthodes de dépistage du cancer du sein ? 24 Pourquoi un programme systématique de dépistage du cancer du sein est-il mis de l'avant ? 26

LA DESCRIPTION DU Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 29

L'objectif général 29 La population visée 29 La mammographie 31 La gamme des services 32

LE RÔLE DU MÉDECIN 35

EN BREF 37

ANNEXES 39 Schéma : accès aux services pour les femmes asymptomatiques âgées de 50 à 69 ans et transmission des résultats dans le cadre du PQDCS 41 Lettres-modèles 43 Rapport de mammographie 53

- • - * :,-• .. ; —

INTRODUCTION

La réduction de la mortalité par cancer du sein au Québec nécessite la mise en place d'un programme de dépistage du cancer du sein destiné aux femmes âgées de 50 à 69 ans. C'est pourquoi le ministère de la Santé et des Services sociaux, en collaboration avec les intervenants concernés, met actuellement sur pied le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Ce programme n'atteindra toutefois ses objectifs que s'il suscite un taux de partici-pation important de la part des femmes visées, tout en tenant compte de leurs besoins et de leurs droits et tout en assurant la qualité des services offerts.

Il a été prouvé que le facteur le plus important dans la décision de recourir a la mammograph ie est la recommandat ion d 'un médecin. Chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, l'efficacité du dépistage par mammographie/associe ou non àl 'examen clinique des seins, est d'ores et déjà reconnu et le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique recommande qu'on l'inclut à l'exa-men médical périodique. Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CAN-CER DU SEIN répondant à de hauts standards de qualité, les médecins sont donc conviés à recommander à leur patientes.de ce groupe d'âge de recourir au dépistage par mammographie dans le cadre de ce programme Cependant, ceux-ci devraient discuter des avantages et dès inconvénients de cette mesure avec leurs patientes afin de'faciliter chez cellesrci une/décision éclairée..

La mise en place de ce programme entraînera des changements dans les prati-ques cliniques actuelles du médecin de première ligne. Puisque le rôle du mé-decin et sa contribution auprès du groupe visé sont fondamentaux, celui-ci doit être considéré, à juste titre, comme un partenaire indispensable au bon fonctionnement d'un tel programme. Tout en tenant compte de ces divers as-pects, le présent document décrit les caractéristiques et les fondements du Pro-gramme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN, de même que le rôle que devra y jouer le médecin de première ligne.

Module I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 1 9

i a PRnm FMflTiquE

Le cancer du sein représente un problème de santé majeur. Selon les statisti-ques canadiennes sur le cancer, en 1996, il s agissait du cancer le plus fréquem-ment diagnostiqué chez les femmes (30,7 %). Ainsi, on estime à 4 100 le nom-bre de nouveaux cas recensés chaque année au Québec, et à 1 450 le nombre de décès. On estime de plus qu 'une femme sur neuf sera touchée par cette maladie au cours de sa vie. Par rapport à l'ensemble des cancers qui touchent les Québécoises, ce cancer est donc responsable de près de 20 % des années potentielles de vie perdues.

Le risque de développer un cancer du sein s'accroît avec l'âge. On considère que les femmes âgées de plus de 50 ans, du seul fait de leur âge, présentent un risque élevé de développer un cancer du sein1.

Le risque de développer un cancer du sein et d'en mourir dans les vingt années suivant son apparition est le suivant, selon le groupe d'âge2 :

Groupe d'âge

30 40 50 60

70

Risque do développer icancer / 1 000 lemmes

17 34 48 54 43

Risque d'en mourir/ 1 000 lemmes

13 19

non disponible

1 Dr Greg Taylor, du Laboratoire des maladies chroniques du Canada. 2 R. HARRIS, et L. Leininger, « Clinical strategies for breast cancer screening : weighing and using

the evidence », Annal of Internal Medecine, n° 122, 1995, p. 539-547.


LE DÉPISTAGE

QU'EST-CE QUE LE DÉPISTAGE ? Comme il est encore impossible de prévenir l'apparition du cancer du sein, en raison de facteurs de risque difficilement modifiables et d'une méconnaissance des causes, l'approche la plus susceptible de diminuer ses conséquences néfas-tes sur le plan de la mortalité et de la morbidité est d'intervenir le plus précoce-ment possible pour modifier l'évolution de la maladie. Le dépistage consiste donc à déceler des lésions cancéreuses chez des personnes asymptomatiques par des tests ou des examens appropriés, cela en vue d'offrir un traitement plus efficace au stade précoce de la maladie.

Les personnes subissant des tests de dépistage sont classés en deux catégories : celles qui sont « probablement atteintes » et celles qui ne le « sont probable-ment pas ». L'appartenance à l'une ou l'autre de ces catégories ne constitue toutefois pas un diagnostic. Les personnes dont le test de dépistage est positif doivent être dirigées vers leur médecin pour une confirmation du diagnostic et un traitement, si nécessaire. Aussi, si l'on peut découvrir le cancer à ce stade précoce de son évolution, il est permis d'espérer une réduction de la mortalité. C'est ce que vise le dépistage.

LE DÉPISTAGE OPPORTUNISTE OU LA RECHERCHE DE CAS Dépistage des affections au stade asymptomatlque chez des personnes qui consultent d'elles-mêmes pour la maladie recherchée ou pour d'autres motifs.

LE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE OU DÉPISTAGE DE MASSE Dépistage des affections au stade asymptomatlque chez des personnes faisant partie de populations Invitées spécifiquement au dépistage et habituellement définies uniquement en fonction de l'âge et du sexe.

Les activités reliées au dépistage opportuniste sont réalisées dans le cadre d'une interaction individuelle entre le médecin et sa patiente, s'appuyant unique-ment sur les ressources cliniques existantes. Par ailleurs, les activités associées au dépistage systématique se déroulent généralement dans le cadre d'un pro-gramme structuré de dépistage.


l in programme structuré de dépistage consiste en des activités de dépistage organisées pour une population donnée mobilisant de façon structurée les ressources du système et de nouvelles ressources, si nécessaire. Ce mode de fonctionnement vise notamment la participation de la clientèle, la coordina-tion des services, la standardisation des activités et l'évaluation du programme3.

QUELLES SONT LES MÉTHODES DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN ?

On a habituellement recours à trois méthodes de dépistage : la mammogra-phie de dépistage, l'examen clinique des seins et l'auto-examen des seins.

De nombreuses études ont tenté d'établir l'efficacité de ces méthodes de dépis-tage. Le tableau suivant rappelle les recommandations les plus récentes de la United States Preventive Services Task Force, à propos des méthodes de dépis-tage du cancer du sein. Ce groupe de médecins experts en prévention utilise les mêmes critères pour juger de la qualité de la preuve scientifique que le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Par ailleurs, les conclu-sions de la conférence de consensus du National Institutes of Health, tenue en janvier 1997, à Bethesda, aux États-Unis et portant sur les méthodes de dépis-tage chez les femmes de 40 à 49 ans, sont similaires à celles apparaissant dans ce tableau. Donc, l'efficacité de la mammographie chez ce groupe d'âge de-meure controversée. Une étude britannique, actuellement en cours et portant sur l'efficacité de la mammographie chez les femmes de moins de 50 ans, nous donnera des informations supplémentaires sur cette problématique.

3 SOUS-COMJTÉ SUR LE DÉPISTAGE, COMITÉ CONSULTATIF SUR LE CANCER, Les activités de dépistage systématiques du cancer. Orientations. Ministère de la Santé et des Services sociaux (document de travail), Québec, octobre 1996, p. 2.

2 4 Trousse de formation des médecins de première ligne

LES MÉTHODES DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEDII Recommandations de la U.S. Preventive Services Task Force émises en 19964

INTERVENTION

Examen clinique des seins (ECS) et mammographie chez les femmes de 50 à 69 ans

EFFICACITE

Réduction de la mortalité démontrée par mammo-graphie, avec ou sans ECS

QUALITE DE LA PREUVE

Essais randomisés (classe I)

RECOMMANDATION

Dépistage annuel ou aux deux ans par mammo-graphie associé ou non à l'ECS annuel (A). Les médecins devraient diriger leurs patientes vers des centres adhérant à de hauts standards de qualité

Examen clinique des seins et mammographie chez les femmes de 40 à 49 ans

Résultats contradictoires relativement à la réduction de la mortalité

Essais randomisés (classe t)

Conclusions des études ne permettent pas de recom-mander l ' inclusion ou l 'exclusion de ces examens (C)

Examen clinique des seins chez les femmes de 40 ans et plus

Etude non concluante chez les femmes de 50 à 59 ans et absence d'études chez les femmes des autres groupes d'âge

Essais randomisés (fem-mes de 50 à 59 ans, classe I) et opinions d'experts (classe III)

Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure ces examens (C)

Auto-examen des seins (AES)

Peu d'études de qualité, résultats des études peu concluants

Essais randomisés (classe I), études de cohortes et de cas témoins (classe II) et opinions d'experts (classe III)

Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure cet examen (C)

Classe Classe I : Résultats o b t e n u s après au m o i n s u n essai c o m p a r a t i f convenab le -

m e n t r a n d o m i s é . Classe I I : Résultats o b t e n u s après q u e l q u e s essais c o m p a r a t i f s n o n convena-

b l e m e n t r a n d o m i s é s m a i s b ien conçus . Classe III : O p i n i o n s expr imées p a r des s o m m i t é s d a n s le d o m a i n e , f o n d é e s

sur l ' expér ience cl inique, é tudes descript ives o u r appor t s d e c o m i -tés d 'experts .

Classification des recommandations (A) : d o n n é e s su f f i san tes p o u r r e c o m m a n d e r cette m e s u r e d e dép is tage à l ' in-

tér ieur d ' u n e x a m e n médica l pé r iod ique . (B) : d o n n é e s acceptab les p o u r r e c o m m a n d e r cette m e s u r e d e dép is tage à l ' in-

tér ieur d ' u n e x a m e n méd ica l pé r iod ique . (C) : d o n n é e s insuf f i san tes p o u r r e c o m m a n d e r l ' inc lus ion o u l 'exclusion d e

cette m e s u r e d e dép is tage à l ' in tér ieur d ' u n e x a m e n méd ica l pé r iod ique .

4 Screening for Breast Cancer. Guide to Clinical Preventive Services, U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, William and Wilkins, deuxième édition, 1996, p. 73-87.


POURQUOI UN PROGRAMME SYSTÉMATIQUE DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN EST-IL MIS DE L'AVANT ?

L'approche opportuniste, utilisée antérieurement à la mise en place du Pro-gramme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER'DU SEIN, a mené aux constats suivants quant aux services de dépistage par mammographie :

- à partir des données de la RAMQ, et en émettant l'hypothèse que 50 % des mammographies réalisées sont des mammographies de dépistage, on estime à environ 20 à 30 % la proportion des femmes de 50 à 69 ans qui ont eu une mammographie de dépistage pendant les années 1994 et 1995 ;

- selon les données du MSSS, en 1995, le Québec comptait 143 centres de mammographie, hôpitaux ou cliniques privées de radiologie offrant des exa-mens dans ce secteur ;

- l'analyse de l'utilisation de la mammographie nous démontre que le taux de mammographie s'accroît chez les femmes de 50 à 69 ans et diminue chez les femmes plus jeunes.

Par ailleurs, des lacunes ont été observées. Ainsi, on a constaté que malgré l'affectation de ressources importantes, ce secteur est caractérisé par :

- une répartition inadéquate des 143 installations offrant des services sur le territoire québécois ;

- une organisation des services de mammographie peu efficiente ;

- un développement insuffisant des mesures visant à assurer la qualité des exa-mens et des interventions qui en découlent ;

- l'absence d'un système d'information venant appuyer l'assurance de la qua-lité et la coordination des interventions ;

- un taux d'utilisation de la mammographie de dépistage insuffisant pour ré-duire sensiblement la mortalité causée par le cancer du sein.

C'est donc pour pallier ces lacunes que le Programme québécois DE DÉPIS-TAGE DU CANCER DU SEIN est mis de l'avant.

24 Trousse de format ion des médecins de première ligne

La mise en place de ce programme doit permettre :

- d'offrir des activités organisées et de moblUser de façon structurée des ressources du système de santé actuel pour lavorlser la participation de la population visée, la coordination des services, la standardisation des activités et l'évaluation du programme ;

- de maximiser les bénéfices et de réduire au minlmun les effets négatifs du dépistage ;

- de recueillir et d'analyser les données cliniques essentielles au suivi et à la mise en place de mesures correctrices permettant l'atteinte des objectifs du programme ;

- d'utiliser les indicateurs de résultats utiles pour cluster continuellement le programme ;

- de mettre en place les conditions Jugées essentielles au succès du programme pour offrir un dépistage de très grande qualité répondant à des critères bien établis et pour obtenir la participation d'au moins 70 % de la population visée6.

5 Cette section ainsi que plusieurs sections subséquentes sont inspirées d'un article portant sur le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN et qui paraîtra sou peu dans la revue Médecin du Québec. Les auteures de cet article sont Drc Marie-Claude Messely et Mmc Nicole Lefebvre.


LA DESCRIPTION DU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SAN

L'OBJECTIF GÉNÉRAL L'objectif général du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN est de réduire d'au moins 25 % sur une période de dix ans le taux de mortalité causée par le cancer du sein chez les Québécoises invi-tées au dépistage. Pour atteindre cet objectif, un minimum de 70 % des femmes invitées devraient participer à ce programme tous les deux ans, et ce, durant plusieurs années. Cela peut représenter, sept à dix ans après l'im-plantation du programme, 120 décès par année de moins au Québec.

LA POPULATION VISÉE Dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN, toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans sont visées, quelles que soient leur condition et la région où elles habitent. En 1997, le nombre de femmes de 50 à 69 ans au Québec est estimé à 751 6156.

Plus précisément, toutes les femmes québécoises répondant aux critères suivants sont admissibles au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SON :

- être âgée entre 50 et 69 ans et asymptomatlque ; - ne pas déjà avoir été atteinte d'un cancer du sein.

6 Gilles PELLETIER. La population du Québec par territoire de CLSC et de RSS pour la période de 1981 à 2016, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1995, 224 pages.


Pour leur part, les femmes qui ont passé une mammographie au cours des deux dernières années ou qui sont enceintes doivent reporter d'une année leur participation au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Par ailleurs, les femmes présentant des signes ou des symptômes laissant sup-poser une lésion mammaire doivent être dirigées vers des centres spécialisés pour des mammographies diagnostiques ou des examens complémentaires.

POURQUOI LE PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN VISE-T-IL LES FEMMES ÂGÉS DE 50 À 69 ANS ?

De nombreuses études épidémiologiques ont démontré que le dépistage de masse par mammographie, appliqué à de larges populations, peut réduire la mortalité causée par le cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans. Dans des conditions optimales de réalisation incluant des mécanismes de contrôle de la qualité et des taux de participation de près de 70 % des populations visées, une diminution de la mortalité allant jusqu'à 40 % fut observée. Cette réduction a été relevée après une période de sept à dix ans. En vue d'assurer des conditions de réalisation des examens similaires à celles prévalant dans ces études et de réduire les inconvénients associés au dépistage, il est nécessaire d'offrir les exa-mens de dépistage dans le cadre d'un programme organisé répondant aux plus hauts standards de qualité.

QU'EN EST-IL DES FEMMES ÂGÉS DE 40 À 49 ANS ? Chez les femmes de 40 à 49 ans, les résultats des études sont contradictoires, ce que corroborent d'ailleurs le rapport du Conseil d'évaluation des technologies de la santé du Québec, publié en 1993, et les conclusions d'un atelier interna-tional portant sur le dépistage du cancer du sein, patronné par le National Cancer Institute des États-Unis, également en 1993. La United States Preventive Services Task Force arrivait aux mêmes conclusions en 1996, de même que le National Institutes of Health en 1997 (NIH Consensus Development Conference. Breast Cancer Screening for Women Aged 40-49. Bethesda, janvier 1997).

QU'EN EST-IL DES FEMMES DE 70 ANS ET PLUS ?

Pour les femmes de 70 ans et plus, les études sont non concluantes en raison du faible nombre de participantes.


Sans faire partie du programme, les femmes de 40 à 49 ans présentant un risque élevé et les femmes de 70 ans et plus ont aussi accès aux deux ans, sur prescription médicale, à la mammographie de dépistage, aux services de sou-tien et aux services particuliers du centre de référence pour investigation dési-gné. Selon les lignes directrices du Collège des médecins du Québec, on considère notamment que les femmes âgées entre 40 et 49 ans présentent un risque élevé de développer un cancer du sein, lorsque celles-ci ont une histoire familiale de cancer du sein soit chez la mère ou une sœur avant la ménopause.

LA MAMMOGRAPHIE QUBlf MÉTHODE DE DÉPRIME EST UTUSŒ T Dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN, le dépistage du cancer du sein est effectué par mammographie. La mammo-graphie de dépistage est définie comme un examen radiologique des seins visant la recherche d'une lésion mammaire maligne chez une femme asymp-tomatique. La mammographie de dépistage est répétée aux deux ans.

C e t e x a m e n c o m p r e n d q u a t r e c l i c h é s : une inc idence ç ran ioca i idà le et une inc idence obl ique, médïo ia téra le par. se in , Il ex iste des p ro toco les par t i cu l ie rs à app l i que r p o u r les f e m m e s po r teuses de p ro thèses m a m m a i r e s ou ayant des se ins v o l u m i n e u x . .

Bien que l'examen clinique des seins ne soit pas retenu dans le cadre du pro-gramme, il s'agit d'une intervention que le Groupe d'étude canadien sur l'exa-men médical périodique recommande aux médecins d'inclure dans l'examen clinique annuel pour les femmes de 50 à 69 ans.


POURQUOI DES MAMMOGRAPHIES DE DÉPISTAGE AUX DEUX ANS ?

Des études utilisant des intervalles variant de 12 à 33 mois chez les femmes de 50 ans et plus suggèrent qu 'un intervalle de 24 mois est aussi efficace qu 'un intervalle d 'un an en ce qui a trait à la réduction de la mortalité. Selon une méta-analyse réalisée par Kerlikowske7, il n'est pas possible de démontrer de différence entre un dépistage réalisé tous les 12 mois et un dépistage réalisé tous les 18 à 33 mois en ce qui a trait à la réduction de la mortalité. D'ailleurs, la majorité des programmes au Canada et à travers le monde ont opté pour un intervalle de 24 mois.

LA GAMME DES SERVICES Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN doit offrir aux femmes qui y participent l 'ensemble des services liés au dépistage, allant de l'invitation à participer au programme à l'établissement du diagnostic chez les femmes atteintes.

Ces services comprennent donc :

- l'invitation à participer au dépistage et l'envoi d'information sur le programme ; - le dépistage par mammographie et le suivi des résultats ; - l'investigation, incluant le diagnostic histopathologique.

Ces services sont offerts dans chaque région aux endroits suivants :

- dans les centres de dépistage désignés ; - dans les centres de référence pour investigation désignés ; - à la coordination des services.

7 K. KERLIKOWSKE, D. GARDY, S. RUBIN, D.C. DANDROCK, V. L. ERNSTE, « Efficacy of Screening Mammography-A-Meta-Analysis », JAMA, janvier 1995, vol. 273, n° 2, p. 149-154.


LES CENTRES DE DEPISTAGE DESIGNES

La mammographie de dépistage n'est effectuée que dans des centres de dépis-tage désignés. Après avoir obtenu sa certification et sur recommandation de la régie régionale, le centre de dépistage est désigné par le Ministre. Le Labora-toire de santé publique du Québec, est responsable de l'analyse des demandes de certification pour le compte du ministre de la Santé et des Services sociaux.

La loi restreint le droit au remboursement de la mammographie de dépistage par la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ) aux examens effectués dans les centres de dépistage désignés. Ces derniers s'engagent à répondre à des hauts standards de qualité en vue d'assurer la plus grande validité d é l'examen par mammographie et de réduire au minimum les inconvénients qui y sont associés.

LES CENTRES DE RÉFÉRENCE POUR INVESTIGATION DÉSIGNÉS

Les centres de référence pour investigation sont désignés dans chaque région par la régie régionale, lorsqu'ils sont offerts sur son territoire, ou par entente avec d'autres régies, lorsqu'ils sont offerts sur des territoires avoisinants. Ces centres sont en étroite relation avec les centres de dépistage désignés afin de recevoir les femmes dont l'état nécessite une investigation.

La présence d'une équipe multidisciplinaire au centre de référence pour inves-tigation désigné est indispensable pour assurer les traitements et le suivi des femmes chez qui un diagnostic de cancer est établi. L'offre de l'ensemble de ces services, répondant à de hauts standards de qualité, ne limite toutefois pas le droit de la patiente de choisir les lieux où elle compte obtenir des services d'investigation et recevoir ses traitements.

LA COORDINATION DES SERVICES DE VOTRE RÉGION

Chaque région se dote d'une équipe de coordination des services qui voit à réaliser ou à soutenir les activités permettant le fonctionnement du programme de dépistage. Le fonctionnement du système d'information, l'invitation, le rap-pel des femmes aux deux ans et l'envoi des lettres annonçant aux femmes un résultat normal ou un résultat rendant nécessaire des examens complémentai-res font partie des responsabilités dé la coordination des services. En font aussi partie le soutien aux médecins en vue d'assurer, dans un délai acceptable, les investigations nécessaires, de même que l'évaluation périodique du programme.


LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX

Au niveau provincial, le ministère de la Santé et des Services sociaux est res-ponsable de la définition des paramètres structuraux du programme (défini-tions, normes, exigences, population visée, fréquence du dépistage, etc.). Pour ce faire, un comité de soutien à la qualité constitué notamment d'experts dans le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des femmes, contribue à la révision du programme et à son adaptation aux nouvelles connaissances scien-tifiques.

Le MSSS soutient un certain nombre d'activités qui profitent à l'ensemble des régions, dont, entre autres, la mise en place du système d'information, l'ana-lyse des indicateurs de résultats à l'échelle provinciale, l'information et la pro-motion du programme et le développement de la formation préalable à l'ap-plication du programme.


LE BOLE DU MEDECIN

Dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN et dans un contexte plus large de lutte au cancer du sein, le médecin joue un rôle majeur en tant qu'intervenant de première ligne. Ce dernier peut en infor-mer ses patientes et inviter celles-ci à participer au programme de dépistage ; il peut aussi réaliser l'examen clinique des seins. Il assure de plus un suivi auprès des femmes ayant passé une mammographie, particulièrement auprès de cel-les dont le résultat est anormal. Pour ce faire, il peut s'appuyer sur des ressour-ces du milieu dans le domaine de la prévention ou du soutien aux personnes atteintes et à leurs proches.

Ainsi, dans une optique visant la continuité des soins et la participation des femmes, il est souhaitable que le médecin :

• sensibilise les femmes à la problématique du cancer du sein en les informant sur les avantages et les désavantages des trois méthodes de dépistage du can-cer du sein ;

• invite les femmes de 50 à 69 ans asymptomatiques à participer au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN pour une mammographie aux deux ans. En ce cas, il leur recommande de prendre rendez-vous au cen-tre de dépistage désigné au moment où elles recevront l'invitation à partici-per au programme. II peut également leur remettre une ordonnance médi-cale leur permettant de passer une mammographie de dépistage qui sera valide pour toute la période d'admissibilité au programme ;

• procède annuellement à l'examen clinique des seins chez ses patientes de 50 à 69 ans ;

• reçoive en consultation toute patiente chez qui, lors du rendez-vous au cen-tre de dépistage désigné, la présence de symptômes ou de signes cliniques a été révélée. En effet, chaque participante au Programme québécois DE DÉPIS-TAGE DU CANCER DU SEIN doit répondre à un questionnaire sur ses anté-cédents médicaux. 11 appartient au médecin de diriger sa patiente vers la ressource jugée appropriée selon l'importance des signes et des symptômes relevés ;

• reçoive le rapport de mammographie, qu'il soit anormal ou normal. Il faut noter que par mesure de sécurité, une lettre annonçant la nécessité de procé-der à des examens complémentaires sera également acheminée à la femme ;

• contacte le plus rapidement possible ses patientes et rencontre celles-ci, ad-venant des résultats anormaux ou incertains, pour leur apporter son soutien et favoriser leur participation active aux décisions concernant leur santé. Il doit aussi diriger ses patientes vers le centre de référence pour investigation désigné pour des examens complémentaires ;

• reçoive le rapport d'investigation et rencontre ses patientes afin de leur don-ner de l'information supplémentaire ;

• obtienne des médecins procédant au diagnostic et au traitement le résumé du dossier faisant état des traitements reçus et du suivi et participe au suivi et à la prise en charge de ses patientes.


EN BREF

Selon plusieurs études8, le facteur le plus important dans la décision de re-courir à la mammographie est la recommandation d 'un médecin. Chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, l'efficacité du dépistage par mammographie, associé ou non à l'examen clinique des seins, a été reconnue et le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique recommande qu'on l'inclut à l'exa-men médical périodique. Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CAN-CER DU SEIN répondant à de hauts standards de qualité, les médecins sont donc conviés à recommander à leur patientes de ce groupe d'âge de recourir au dépistage par mammographie dans le cadre de ce programme. Cependant, ceux-ci devraient discuter avec leurs patientes des avantages et des inconvénients de cette mesure afin de faciliter chez celles-ci une décision éclairée.

De façon générale, les avantages et les inconvénients associés au dépistage sont les suivants :

AVANTAGES INCONVÉNIENTS Réduction de la mortalité Effets potentiellement: négatifs du test lui-même et des

investigations et traitements qui peuvent s'ensuivre (taux . . " . positifs*) -

Traitements moins invasifs Traitements précoces non nécessaires Sécurisation (vrais négatifs) Fausse sécurisation (faux négatifs*)

V Anxiété

* Par « faux positif », on entend que les résultats de la mammographie sont interprétés comme anormaux alors qu'en réalité, il n'y a pas de cancer. La majorité des femmes seront toutefois rassurés sur leur état de santé après avoir procédé à leurs examens complémentaires.

* * Par « faux négatif », on entend que les résultats de la mammographie n'ont pas détecté la présence d'un cancer du sein alors qu'il y a bel et bien un cancer du sein. Ainsi, les femmes concernées ne savent pas qu'elles ont une tumeur, d'où l'importance de procéder à l'auto-examen des seins et à l'exa-men clinique des seins entre les mammographies de dépistage.

8 Entre autres études, mentionnons : Canadian Medical Association Journal, « Factors determining compliance with screening mammography », n° 154 , vol. 9, 1996, p. 1335-1339.

Modu le I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 19

ACCES AUX SERVICES POUR LES FEMMES ASYMPTOMATIQUES ÂGÉS DE 50 À 69 ANS ET TRANSMISSION DES RÉSULTATS DANS LE CADRE DU PQDCS

Invitation personnelle, relance ou

rappel aux 2 ans *

Médecin Rapport de

mammographie provenant du CDD

CDD Mammographie

2 incidences par sein

(4 clichés)

Femme Lettre provenant

de la CSR

* * Médecin Rapport de

mammographie provenant du CDD

Femme Lettre provenant

de la CSR (par mesure de sécurité)

Femme hors

programme Pratique médicale

courante . pour les examens

d'investigation

Légende

CDD : Centre de dépistage désigné CRID: Centre de référence pour investigation désigné CSR : Coordination des services de la région

< » Consultation du médecin facultative

* Rappel de la femme aux deux ans lorsque les résultats provenant du CRID ou du CDD sont normaux.

* * Le médecin donne et explique le résultat à la femme et organise un rendez-vous avec le CRID.

*** On considère comme normal un résultat reflétant une situation où aucun contrôle n'est requis avant deux ans.

Médecin Résultat de la confirmation diagnostique provenant du

CRID

'Normal

Femme Annonce faite selon la pratique

courante dans le milieu

r t Anormal

Médecin Résultat de la confirmation

diagnostique provenant du CRID



LETTRE D'INVITATION INITIALE ENVOYÉE AUX PARTICIPANTES

Le « jour mois année »

Madame « Prénom Nom » « Adresse »

Madame,

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a mis sur pied le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Ce programme s'adresse aux femmes de 50 à 69 ans. Il prévoit un examen de dépistage par mammographie tous les deux ans. Il est possible que votre médecin vous ait déjà informée de l'existence de ce programme. Vous trouverez plus d ' information sur ce sujet à l'intérieur de la brochure ci-jointe.

Nous vous convions à participer à ce programme, entièrement couvert par la Régie de l'assurance-maladie du Québec. Nous vous invitons également à en discuter avec votre médecin et à prendre rendez-vous pour un examen de dépistage par mammographie en téléphonant au centre de dépistage qui vous convient. Vous trouverez ci-joint la liste des centres de dépistage désignés dans votre région en vertu du programme. Nous vous informerons par lettre des résultats de l'examen. Votre médecin en sera aussi informé et vous pourrez en discuter avec lui au besoin.

Si vous avez déjà été atteinte d 'un cancer du sein, veuillez nous en informer en nous téléphonant, ceci afin d'éviter qu 'on vous sollicite de nouveau. Par ailleurs, si vous avez déjà passé une mammographie au cours des deux dernières années, veuillez nous le faire savoir pour que nous vous rappelions en temps voulu. Pour obtenir d'autres renseignements sur ce programme, vous pouvez communiquer avec nous ou avec votre méde-cin. Notre numéro de téléphone est le suivant : « No-tél-PQDCS-régional ».

Il est très important de conserver cette lettre car elle vous servira de prescription médicale pour passer votre mammographie de dépistage.

Vous êtes la bienvenue. Nous vous attendons.

« Médecin responsable, numéro de permis » « Coordination des services » « Régie régionale.... »

Votre nom a été obtenu grâce au fichier de la Régie de l'assurance-maladie du Québec. La Commission d'accès à l ' information a donné son autorisation à l 'obtention de vos coordonnées pour vous inviter à participer au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN.

English version available on request. Call the services Coordination at xxx-xxxx.


LETTRE DE RELANCE ENVOYÉE AUX FEMMES INVITÉES À PARTICIPER AU PQDCS ET N'AYANT PAS RÉPONDU À L'INVITATION



Madame,

Nous vous avons récemment fait parvenir une lettre vous invitant à participer au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Comme vous n'avez pas encore pris rendez-vous pour une mammo-graphie de dépistage, permettez-nous de vous inviter de nouveau à participer à cet important programme de santé qui s'adresse aux femmes de 50 à 69 ans. II prévoit un examen de dépistage par mammographie tous les deux ans.

Au Québec, le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme. Le risque de voir apparaître ce cancer augmente avec l'âge. Mais on peut sauver des vies chez les femmes de 50 à 69 ans qui vont passer une mammographie tous les deux ans. Ce dépistage périodique permet en effet de détecter de façon précoce les tumeurs au sein, au moment où celles-ci sont de petite taille, et donc plus faciles à traiter.

Mieux vaut agir que réagir : c'est pourquoi ce programme s'adresse à des femmes ne présentant aucun symptôme. Vous pouvez faire un pas de plus pour conserver une bonne santé en décidant de participer au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. N'hésitez pas à communiquer avec le centre de dépistage qui vous convient pour prendre rendez-vous. Vous trouverez ci-joint la liste des centres de dépis-tage désignés dans votre région en vertu de ce programme.

Si vous avez déjà été atteinte d 'un cancer du sein, veuillez nous en informer en nous téléphonant, ceci afin d'éviter qu 'on vous sollicite de nouveau. Par ailleurs, si vous avez déjà passé une mammographie au cours des deux dernières années, veuillez nous le faire savoir pour que nous vous rappelions en temps voulu. Si vous désirez obtenir plus de renseignements sur ce programme, vous pouvez communiquer avec nous ou avec votre médecin. Notre numéro de téléphone est le suivant : « No-tél-PQDCS-régional ».

Il est très important de conserver cette lettre car elle vous servira de prescription médicale pour passer une mammographie de dépistage.

Vous êtes la bienvenue. Nous vous attendons.

« Médecin responsable » « Coordination des services » « Régie régionale... »

English version available on request. Call the services Coordination at xxx-xxxx.


ENVOYÉE À : LA PARTICIPANTE, RAPPEL AUX DEUX ANS

w • £ Q Q

Le « jour mois année

Madame « Prénom Nom « Adresse »

Madame,

Vous avez passé le « Mammo-jr ms an » un examen de dépistage par mammographie conformément au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN.

Comme il est recommandé de passer une mammographie aux deux ans, il serait bon de prendre rendez-vous pour passer un nouvel examen de dépistage par mammographie en téléphonant au centre de dépis-tage dès maintenant. Vous trouverez ci-joint la liste des centres de dépistage.

Nous vous rappelons aussi qu'il est important de voir votre médecin une fois par année pour passer un examen clinique des seins et discuter des mesures préventives qui pourraient vous être utiles.

Si vous désirez obtenir plus de renseignements sur ce programme, vous pouvez communiquer avec nous ou avec votre médecin. Notre numéro de téléphone est le suivant : « No-tél-PQDCS-régional ».

Il est très important de conserver cette lettre car elle vous servira de prescription médicale pour passer votre mammographie de dépistage

Nous vous attendons.

« Médecin responsable, numéro:de permis » « Coordination des services » « Régie régionale »

English version available on request. Call the services Coordination at xxx- xxxx.

4 8 Trousse de fo rmat ion des médecins de première ligne

ENVOYÉE.À : LA PARTICIPANTE; RESULTATS NORMAUX


Mme « Prénom Nom « Adresse »

Madame,

La mammographie de dépistage que vous avez passée le « mammo-jr ms an » ne montre aucune anomalie faisant penser à un cancer. Nous en avons informé votre médecin, le « Dr ou Dre nom et prénom du méde-cin ».

Le dépistage du cancer du sein par mammographie est un élément important dans la lutte contre cette mala-die. Cependant, des changements peuvent apparaître aux seins entre les examens de dépistage par mammo-graphie. Si tel est votre cas, nous vous demandons de communiquer avec votre médecin. Même si vous ne constatez aucun changement, nous vous suggérons aussi de voir votre médecin une fois par année pour passer un examen clinique des seins et discuter avec lui des mesures préventives qui pourraient vous être utiles.

Comme il est recommandé de passer un examen de dépistage aux deux ans, nous communiquerons avec vous à ce sujet. Si vous changez d'adresse ou de numéro de téléphone, veuillez nous en informer au numéro sui-vant : « No-tél-coordination des services ».

Nous vous remercions de votre collaboration.

« Médecin responsable, numéro de permis » « Coordination des services » « Régie régionale... »


ENVOYÉE À : LA PARTICIPANTE, RÉSULTATS ANORMAUX •



Madame,

Les résultats de l'examen de dépistage par mammographie que vous avez passé le « Mammo-jr ms an » démontrent que des examens complémentaires sont nécessaires. Nous vous suggérons de passer ces examens complémentaires pour connaître la nature de l'anomalie qui a été détectée. Dans la majorité des cas, les anomalies détectées s'avérant non cancéreuses, nous serons ainsi en mesure de vous rassurer sur votre état de santé.

Un rapport de votre examen a été envoyé à votre médecin :

« Dr ou Dre Prénom Nom » « Adresse » « No-tél- »

Si votre médecin ne vous a pas encore appelée, nous vous recommandons de communiquer avec lui le plus tôt possible, afin de parler des résultats de votre examen.

Si vous jugez utile d'obtenir plus d'information, veuillez communiquer avec nous au numéro de téléphone suivant : « No-tél-coordination régionale ».

Nous vous remercions de votre collaboration.

« Médecin responsable, numéro de permis » « Coordination des services » « Régie régionale... »


ENVOYÉE À : MÉDECIN, RÉSULTATS NORMAUX


« Docteur ou Docteure Prénom Nom » « Adresse »

« Docteur ou Docteure »,

Votre patiente, « Mme Prénom Nom (adresse; numéro de téléphone) », a passé récemment une mammo-graphie dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Nous vous infor-mons qu'aucune anomalie significative indiquant un cancer n'a été détectée. Veuillez consulter à ce sujet le rapport ci-joint.

Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN permet aux femmes québécoises de 50 à 69 ans de profiter tous les deux ans d'une mammographie de dépistage. Une personne de l'équipe de la coordination des services communiquera avec votre patiente dans deux ans pour lui rappeler de pren-dre son rendez-vous. Elle vous remercie d'encourager vos patientes de ce groupe d'âge à participer à ce programme.

Si vous le jugez utile, vous pouvez communiquer avec l'équipe de la coordination des services pour obtenir plus d'information. Le numéro de téléphone est le suivant : « No-tél-coordination des services ».

Nous vous remercions de votre attention.

« Prénom Nom » « Radiologiste »


ENVOYÉE A : MÉDECIN, RÉSULTATS NORMAUX. LETTRE FACULTATIVE ACCOMPAGNANT LE RAPPORT DE MAMMOGRAPHIE.


« Docteur ou Docteure Prénom Nom » « Adresse »


Votre patiente, « Mme Prénom Nom (adresse; numéro de téléphone) », a passé récemment une mammo-graphie dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Nous vous infor-mons qu'aucune anomalie significative indiquant un cancer n'a été détectée. Toutefois, votre patiente fait mention de signes anormaux ou de symptômes aux seins qui nécessitent votre attention. Veuillez consulter à ce sujet le rapport ci-joint.

Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN permet aux femmes québécoises de 50 à 69 ans de profiter tous les deux ans d'une mammographie de dépistage. Une personne de l'équipe de la coordination des services communiquera avec votre patiente dans deux ans pour lui rappeler de pren-dre son rendez-vous. Elle vous remercie d'encourager vos patientes de ce groupe d'âge à participer à ce programme.

Si vous le jugez utile, vous pouvez communiquer avec l'équipe de la coordination des services pour obtenir plus d'information. Le numéro de téléphone est le suivant : « No-tél-coordination régionale ».




ENVOYÉE À : MÉDECIN, RÉSULTATS ANORMAUX. LETTRE FACULTATIVE ACCOMPAGNANT LE RAPPORT DE MAMMOGRAPHIE.

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« Docteur ou Docteure Prénom Nom « Adresse »


Votre patiente, « Mme Prénom Nom (adresse; numéro de téléphone) », a passé récemment une mammo-graphie dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Une anomalie néces-sitant des examens complémentaires a été décelée. Veuillez consulter à ce sujet le rapport ci-joint.

Lorsque vous communiquerez avec votre patiente afin de lui parler des résultats de son examen de dépis-tage, vous pourrez fixer avec elle un rendez-vous pour des examens complémentaires. Si vous désirez procé-der à un examen clinique des seins à ce moment et jugez nécessaire d'obtenir les clichés des radiographies, nous serons heureux de vous les fournir. Par ailleurs, votre patiente recevra dans une dizaine de jours une lettre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN lui indiquant la nécessité de passer des examens complémentaires et de communiquer avec vous si vous ne l'avez déjà fait.

Selon les résultats de nos examens, il serait important que votre patiente subisse des examens complémen-taires dans un centre de référence pour investigation. « L'adresse du centre de référence de votre région est la suivante : »

« Centre référence » « Adresse » « No-tél »

Si vous le jugez utile, vous pouvez communiquer avec l'équipe de la coordination des services pour obtenir plus d'information. Le numéro de téléphone est le suivant : « No-tél-coordination régionale ».



Module 1 - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 51


RAPPORT DE MAMMOGRAPHIE/CLINIQUE MAMMO-SANTÉ Il s'agit d'un exemple de rapport de mammographie.

i l U J Médecin référant :

Dre NICOLE AUDET Dr ELLIOT ALPERT 700, DES PRÉS HOPITAL GÉNÉRAL JUIF BELLE TERRE 3755 CH. CÔTE-STE-CATHERINE (QUÉBEC) MONTRÉAL QC A0A 2B5 H3T1E2

Drc AUDET : Mme LESPÉRANCE vous a désigné comme le médecin responsable de son suivi

IDENTIFICATION DU CENTRE

Nom de l'établissement : CLINIQUE MAMMO-SANTÉ Adresse de l'établissement : 12345, BOUL. RIVE NORD Ville : BELLE TERRE A0A 2B2

IDENTIFICATION^DE LA PARTICIPANTE

Nom à la naissance : LESPÉRANCE Prénom : CARMEN No d'assurance-maladie : LESC3556 1517 Adresse : 1123, BLANC SOMMET, APP. 200 Casier postal : Succursale : Ville : BELLE TERRE Code postal : A0A 2B1 Téléphone résidence : (444) 223-5556 Téléphone travail : 0 Poste : Langue : Français

MAMMOGRAPHIE

Prescription médicale :

Mammo de dépistage : Radiologiste : 2e radiologiste : Résultat du dépistage :

RECOMMANDATIONS

Échographie dans un centre de référence pour investigation désigné du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN.

Oui Participation au programme québécois de dépistage du cancer du sein : Oui

Oui Date mammographie : 1997-10-15 Dre ANDRÉE DUMAIS Date de lecture : 1997-10-16 Dr SIMON RICHARD Double lecture : 1997-10-16 ANORMAL, RÉFÉRENCE POUR CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE (LÉSION DIFFUSE, SEIN DROIT)


SECTION 2

AIDES PEDAGOGIQUES

m I MPORTANCE DU PROBLEME

En 1996:

• Première place parmi tou tes les f o r m e s de cancer d iagnost iquées chez les Québécoises

• Deux ième cause de décès par cancer chez les f e m m e s

• 4 1 0 0 nouveaux cas de cancer du sein

• 1 4 5 0 décès dus au cancer du sein


A f P L b

D EPISTAGE DU CANCER

s

DÉPISTAGE DU CANCER

Recherche de lésions cancéreuses chez des femmes asymptomatiques

r DEPISTAGE OPPORTUNISTE

OU RECHERCHE DE CAS

Dépistage des affections au stade asymptomatique chez des

personnes qui consultent d'elles-mêmes pour la maladie

recherchée ou pour d'autres motifs

DEPISTAGE SYSTEMATIQUE OU DÉPISTAGE DE MASSE

Dépistage des affections au stade asymptomatique chez des

personnes faisant partie des populations invitées

spécifiquement au dépistage et habituellement définies

uniquement en fonction de l'âge et du sexe

ffi Trousse de formation des médecins de première ligne

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P ERTINENCE

Voici les critères uti l isés par le sous-comité sur le dépistage du Comité consultatif sur le cancer pour évaluer la pert inence de mettre en place des programmes de dépistage systématique pour différents types de cancer.

CRITÈRES CONDITIONS MESURES

1. Importance du problème

Représenter un problème de santé suff isamment important pour justifier le déploiement d'activités de masse et l'exposition d'un grand nombre d'individus aux manœuvres de dépistage.

Fréquence du cancer dans la population et conséquences sur la santé, en particulier sur la mortalité qui y est associée.

2. Tests adéquats Être simples, fiables et peu coûteux. Comporter peu de risques et d'inconvénients pour les individus. Faire partie d'une gamme de services assurant la disponibilité de moyens diagnostiques fiables afin d'identifier adéquatement les lésions et de guider les traitements.

Sensibilité, spécificité, acceptabilité et innocuité du test de dépistage.

3. Traitements eff icaces Être en mesure de modifier favorablement le cours de la maladie. Être utiles, c'est-à-dire être encore plus efficaces lorsqu'appliqués aux stades précoces de la maladie que lorsqu'ils le sont à la suite de l'apparition de symptômes.

Survie à divers stades de la maladie à la suite du traitement.

4. Risques acceptables Proposer des tests de dépistage, des investigations diagnostiques et des traitements qui en découlent dont les risques reliés à I' utilisation sont acceptables en regard des bienfaits attendus.

Nature et fréquence des effets négatifs sur la santé reliés aux interventions.

5. Réduction de la mortal i té démontrée

Disposer de preuves de qualité de l'efficacité du dépistage permettant de soumettre de grandes populations à des tests de dépistage. Disposer de preuves empiriques de la capacité d'un programme de dépistage à réduire significativement la mortalité.

Réduction de la maladie démontrée par plusieurs études de grande qualité.

6. Rapport coût/eff icacité raisonnable

Prévoir un rendement des ressources investies dans les programmes de dépistage raisonnable par rapport à d'autres choix d'intervention en santé.

Estimation du coût par année de vie ajoutée, quelquefois corrigé pour la qualité de vie.

Source : Rapport du sous-comité sur le dépistage du Comité consultatif sur le cancer « Les activités de dépistage systématique du cancer - Orientations », Document de travail - Octobre 1996.

M o d u l e I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER D U SEIN 53

F ^ p ® " P

P O U R Q U O I UN PROGRAMME SYSTÉMATIQUE DE

DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN ?

• Env i ron 20 à 3 0 % des f e m m e s de 50 à 69 ans ont eu une m a m m o g r a p h i e de dépistage en 1 9 9 4 - 1 9 9 5

• 143 centres de m a m m o g r a p h i e mais aucune coord ina t ion , peu d 'ef f ic ience, assurance-qual i té déf ic iente, une répar t i t ion géograph ique inadéquate

• aucun sys tème d ' i n fo rma t i on s tandard isé

• taux de par t ic ipat ion insuf f isant pour réduire la mor ta l i té


J o • / BJECTIF GENERAL

Réduire d'au moins 25 %

sur une période de dix ans

le taux de mortalité

causée par le cancer du sein

chez les Québécoises

invitées au dépistage


F II! Q UE VISE

CE NOUVEAU PROGRAMME ?

I > 25 % le taux de mortalité des femmes invitées au programme d'ici l'an 2006 (par rapport à 1996) :

• o f f r i r des serv ices de grande qual i té et réviser la pe r fo rmance

• a t te indre 70 % de par t ic ipat ion de la cl ientèle

• max im ise r la détect ion des t u m e u r s (par t icu l iè rement de peti te tai l le)

• réduire les effets négat i fs assoc iés au dépistage

• garant i r la cont inu i té des serv ices

• rédui re les délais entre les d i f férentes étapes du c h e m i n e m e n t des f e m m e s


r Si

c f D

UD

LIENTELE VISEE PAR LE PROGRAMME

Les femmes asymptomatiques de 50 à 69 ans

N.B. : Cependant, les f e m m e s asymp toma t i ques de 4 0 à 4 9 ans à r isque et les f e m m e s asymp toma t i ques de 70 ans et p lus auron t éga lement accès à la m a m m o g r a p h i e de dépistage sur ordonnance médicale sans faire part ie du p r o g r a m m e .


J M I

( p l b

N A T U R E ET FRÉQUENCE DU DÉPISTAGE OFFERT PAR LE PROGRAMME

• M a m m o g r a p h i e aux 2 ans

• Deux inc idences pour chaque sein (craniocaudale, ob l ique médio la téra le) : 4 inc idences au tota l


f^p S i

f p l b

S ERVICES DIRECTEMENT OFFERTS À LA CLIENTÈLE

• l ' inv i tat ion init iale, les rappels, les act iv i tés de sens ib i l isa t ion et la p r o m o t i o n du p r o g r a m m e

• le dépis tage par m a m m o g r a p h i e et le su iv i

• l ' invest igat ion, inc luant le d iagnost ic h is topa tho log ique

• le sout ien psychosoc ia l des f e m m e s


ASSISES DU PROGRAMME

Assurance de la qual i té

Gest ion par résul tats et évaluat ion de la pe r fo rmance du p r o g r a m m e

Régional isat ion

In tégrat ion au réseau des serv ices de santé

Respect des beso ins et des dro i ts des f e m m e s


frù

lb

Centres de dépistage désignés

(CDD) mammographie • in format ion

• lecture • rapport

Coordination des services de la région

Centres de référence pour investigation

désignés (CRID)

M é d e c i n t ra i t an t


A G A M M E DE SERVICES ET PERSONNEL CONCERNÉ

SERVICES PERSONNEL CONCERNE

I n v i t a t i o n e t e n v o i

d ' i n f o r m a t i o n

O r d o n n a n c e m é d i c a l e

S u i v i

r \

CDD* D é p i s t a g e

e t e n v o i d e s r é s u l t a t s

/ \ CRID**

I n v e s t i g a t i o n i n c l u a n t

le d i a g n o s t i c

\ /

• P e r s o n n e r e s p o n s a b l e d e la c o o r d i n a t i o n

d e s s e r v i c e s d e la r é g i o n

M E D E C I N D E L A F E M M E

P e r s o n n e s p r é p o s é e s à l ' a c c u e i l T e c h n o l o g u e s e n r a d i o l o g i e R a d i o l o g i s t e s

• P e r s o n n e s p r é p o s é e s à l ' a c c u e i l • T e c h n o l o g u e s e n r a d i o l o g i e • I n f i r m i è r e s • M é d e c i n s o m n i p r a t i c i e n s ,

g y n é c o l o g u e s o b s t é t r i c i e n s • R a d i o l o g i s t e s • A u t r e s m é d e c i n s s p é c i a l i s t e s

t e l s les p a t h o l o g i s t e s , c h i r u r g i e n s , h é m a t o - o n c o l o g u e s , e tc .

• P r o f e s s i o n n e l s e n i n t e r v e n t i o n p s y c h o s o c i a l e

• C o o r d o n n a t e u r loca l s' i l y a l ieu

* CDD : Centre de dépistage désigné * * CRID : Centre de référence pour investigation désigné


J

? S i

f p l b

A S S I S E ASSURANCE DE LA QUALITÉ ET OBJECTIFS

GÉNÉRAUX DU PQDCS

Les n o r m e s e t e x i g e n c e s d e q u a l i t é q u e les se rv ices r é g i o n a u x d o i v e n t r e s p e c t e r p o r t e n t sur c inq d i m e n s i o n s d i f f é r e n t e s . Ce l les -c i s e r a t t a c h e n t aux ob jec t i f s g é n é r a u x du p r o g r a m m e .

a PARTICIPATION

AU PROGRAMME DE DÉPISTAGE

Atteindre et maintenir une participation d'au moins 70 % des Québécoises de 50 à 69 ans au PQDCS. Sensibiliser les femmes visées par le PQDCS à la problématique du cancer du sein et les informer sur le programme de dépistage.

Sensibiliser tous les intervenants concernés par la problématique du cancer du sein et les informer sur le programme'de dépistage pour les femmes de 50 à 69 ans. Effectuer un dépistage par mammographie aux deux ans chez les femmes participant au programme.

CONTROLE ET SUIVI DE LA QUALITÉ DES EXAMENS

DE MAMMOGRAPHIE

Réaliser 100 % des examens de mammographie de dépistage dans des centres désignés, répondant à des exigences et critères précis de certification et participant aux activités visant l'assurance de la qualité.

SERVICES DE DEPISTAGE ET DE RÉFÉRENCE

POUR INVESTIGATION

41 SYSTEME D'INFORMATION

(SI-PQDCS)

c FORMATION

Assurer à toutes les femmes participant au dépistage par mammographie un accueil, un soutien et un suivi de grande qualité, répondant à leurs besoins et favorisant le maintien de leur qualité de vie. Fournir des services de dépistage et de référence pour investigation dans un environnement accessible, rassurant et garantissant la discrétion et l'intimité requises. Maximiser la détection des cancers, particulièrement des tumeurs de petite taille, tout en réduisant les effets négatifs associés au dépistage. Réduire les délais entre les différentes étapes du cheminement des femmes, notamment la réception des résultats de la mammographie, la référence pour investigation et les différentes procédures requises. Favoriser la participation active des femmes aux décisions concernant leur santé et le fonctionnement du programme.

Fournir l'information nécessaire à la gestion, à l'évaluation et à l'assurance de la qualité du programme colligée et traitée de façon standardisée, exhaustive et confidentielle.

Assurer la formation appropriée au personnel participant à ^ tout le processus de dépistage et lui fournir les informations nécessaires. J

M o d u l e I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 53

ASSISE GESTION PAR RESULTATS ET ÉVALUATION DU PQDCS

Indicateurs de performance et cibles de résultats - horizon de 10 ans

...au regard de la détection précoce

des cancers présents chez la population

ciblée

11 INDICATEURS POUR

MESURER LE SUCCÈS ET L'ÉVOLUTION

DE LA PERFORMANCE DU PROGRAMME

Taux de participation Proportion de la clientèle ciblée qui participe au dépistage Vise à mesurer la capacité du programme à maximiser la participation des femmes visées pour le dépistage systématique

Au moins 70% de la clientèle ciblée pour le dépistage

Taux de cancers détectés Nombre de cancers détectés lors de l'examen de dépistage Vise à mesurer la capacité du programme à détecter les cancers présents dans la population des femmes participant au dépistage

Au moins 5 cancers détectés par 1 000 participantes (dépistage initial) Au moins 3,5 cancers détectés par 1 000 participantes (dépistages subséquents)

...au regard de la réduction des effets

indésirables du dépistage

INDICATEURS POUR APPRÉCIER LA PERFORMANCE

ÉCONOMIQUE DU PROGRAMME

Proportion des cancers de petite taille Proportion des cancers détectés alors que la tumeur est de petite taille et le pronostic meilleur Vise à mesurer la capacité du programme à détecter les cancers de façon précoce tout en maximisant la proportion des cancers de petite taille parmi les cancers détectés

Au moins 3 0 % des cancers détectés sont de taille inférieure ou égale à 10 mm

Taux de référence pour investigation Proportion des femmes référées pour investigation après leur examen de dépistage Vise à mesurer la capacité du programme à réduire le nombre de femmes inutilement référées pour investigation

Au plus 7 % initial) Au plus 5 % dépistages subséquents)

Taux de biopsies pour tumeur bénigne Fréquence des biopsies chirurgicales qui s'avèrent bénignes chez les femmes qui participent au programme

Ratio «malin/bénin» des biopsies Vise à mesurer la capacité du programme à réduire au minimum les biopsies chirurgicales inutiles et à réduire les effets négatifs du dépistage

Coût des résultats obtenus: • par femme participante • par cancer détecte Coût des activités de dépistage, de promotion et de coordination du programme par femme ayant subi un examen de dépistage et par cancer détecté - au cours d'une période donnée - excluant le coût des services d'investigation diagnostique Vise à mesurer la capacité du programme à utiliser les ressources de façon efficiente tant au niveau régional que provincial

Au plus 5 biopsies chirurgicales par 1000 participantes au dépistage (dépistage initial)

Au plus 3,5 biopsies chirurgicales par 1 0 0 0 participantes au dépistage (dépistages subséquents)

Au moins 1:1 (ratio «malin/bénin» des biopsies)

Coût des résultats obtenus par femme participante (à préciser)

Coût des résultats obtenus par cancer détecté (à préciser)

INDICATEURS POUR ÉVALUER

L'IMPACT DES INTERVENTIONS

Taux de mortalité chez les femmes âgées de 55 à 74 ans Proportion des décès observés dans le groupe d'âge correspondant à la clientèle cible, mais en tenant compte du délai minimal de 5 ans requis pour observer les effets du programme Vise à mesurer la capacité du programme à réduire la mortalité par cancer du sein à long terme

Réduction de 2 5 % par rapport à 1996: moins de 70 décès par 100 000 femmes en 2006


9 ? p fjû

lb

R E SPONSABILITES DU CDD

• 1. L'accueil, l ' i n fo rmat ion et l ' inscr ip t ion de la f e m m e

• 2 . Les examens rad io log iques de dépistage

E U 3. Le suiv i

• 4. La coord ina t ion du p r o g r a m m e

• 5. L 'assurance de la qual i té

D 6. Le sys tème d ' i n fo rma t i on

• 7. La par t ic ipat ion aux act iv i tés de f o rma t i on

• 8. L 'évaluat ion


M ..'. R e SPONSABILITES DU GRID

• 1. L'accueil, l ' i n fo rmat ion et l ' inscr ip t ion de la f e m m e

• 2. La d ispon ib i l i té d 'une équipe mul t id isc ip l ina i re

• 3 . Les examens comp lémen ta i res

E U 4. Le suiv i

D 5. La coord ina t ion du p r o g r a m m e

• 6. L 'assurance de la qual i té

• 7 . Le sys tème d ' i n fo rma t i on

• 8. La par t ic ipat ion aux act iv i tés de f o rma t i on

• 9. L 'évaluat ion


F ? A fjD

l b

M É D E C I N , L'INTERVENANT PRIVILÉGIÉ POUR

• sensib i l iser la f e m m e

• exp l iquer les avantages et les inconvén ients du dépistage

• i n fo rmer sur le f onc t i onnemen t du p r o g r a m m e

• établ i r la présence de r isque ou de s y m p t ô m e

• réaliser l 'examen c l in ique des seins

• prescr i re à la f e m m e une m a m m o g r a p h i e de dépis tage

• la sou ten i r et con t r ibuer aux déc is ions qui concernen t son invest igat ion et son t ra i tement

• assurer le su iv i des f e m m e s atteintes


RÉSULTAT NORMAL À LA MAMMOGRAPHIE DÈ DÉPISTAGE

PILOTE PROVINCIAL DU SI-PQDCS COORDINATION DES SERVICES DE LA REGION

Rappel de la femme

dans deux ans

lorsque le résultat

provenant du CDD

est normal

*CDD : Centre de dépistage désigné

ffi Trousse de f o r m a t i o n des médec ins de p remière l igne

RÉSULTAT À LA MAMMOGRAPHIE DE DÉPISTAGE

PILOTE PROVINCIAL OU SI -PQDCS COORDINATION DES SERVICES DE LA REGION

Début du traitement

et suivi Lorsque le traitement

se donne ailleurs qu'au CRID : recevoir la femme

dans les 10 jours ouvrables suivant la date du

diagnostic

CDD : Centre de dépistage désigné CRID : Centre de référence pour investigation désigné

M o d u l e I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER D U SEIN 53

<«5

M [?iS r p o UTILS DE COMMUNICATION

Lettre d'invitation accompagnée lors de l'envoi de :

1. la brochure d'information sur le PQDCS Mieux vaut agir que réagir comprenant le formulaire d'autorisation de transmission de renseignements relative à la participation au PQDCS

2. la liste des CDD de la région

Lettre de relance* 6 à 8 semaines après la première invitation

à chaque femme invitée et pour qui aucun rendez-vous dans un CDD n'a été confirmé * Au choix de la région

7 8 Trousse de formation des médecins de première ligne

Si

O U T I L S DE COMMUNICATION

r Lettres de résultats

(délai de 10 jours ouvrables suivant la date de la mammographie)

Résultat normal - lettre annonçant le résultat de la mammographie de dépistage

Résultat anormal - lettre suggérant de passer des examens complémentaires pour connaître la nature de l'anomalie qui a été détectée

r Lettre de rappel (deux ans plus tard)

aux participantes ayant obtenu un résultat normal à la mammographie de dépistage ou aux examens complémentaires à la mammographie de dépistage précédents

< :


C O N C L U S I O N

• le fac teur le p lus impor tan t dans la déc is ion de recour i r à la m a m m o g r a p h i e : r ecommanda t i on d 'un médec in

• l 'ef f icaci té du dépistage par m a m m o g r a p h i e chez les f e m m e s de 5 0 à 69 ans a été reconnue

• le PQDCS répond à de hauts s tandards de qual i té

• la f e m m e devra prendre une déc is ion éclairée et pour ce faire aura besoin de l 'appui de son médec in t ra i tant


POST TEST

Encercler votre choix de réponse

1. Combien de décès au Québec sont attribuables annuellement au cancer du sein ?

a) 900 b) 1 450 c) 1 900 d) 2 300

2. Quel taux de participation est-il nécessaire d'atteindre pour que le PQDCS réalise son objectif c'est-à-dire qu'il réduise la mortalité de 25 % d'ici dix ans ?

a) 50 % b) 60 % c) 70 % d) 80 %

3. L'efficacité des programmes de dépistage du cancer du sein sur la réduction de la mortalité a été clairement démontrée chez les femmes de 40 à 49 ans.

a) vrai b) faux

4. Laquelle des méthodes de dépistage suivantes est reconnue efficace pour réduire la mortalité due au cancer du sein ?

a) mammographie b) examen clinique c) auto-examen

5. L'avis du médecin traitant n'influence que très peu la décision de la femme de recourir à la mammographie de dépistage.

a) vrai b) faux

Réponses au post test en page 82


REPONSES AU PRE TEST ET AU POST TEST

1. b) 1 450

2. c) 70 %

3. b ) faux

4. a) m a m m o g r a p h i e

5. b ) . faux


Trousse de formation des médecins de première ligne [ F t M i l M r J W M M O T

Module I - Le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN

INFORMATIONS GBUBiALES Dates :

Lieu de travail (établissement, ville) :

Fonctions :

Ville ou région où vous exercez :

Année de graduation :

Niveaux de soins : Cabinet • CLSC • CHCD • CAH • CHSLD • DSPD Autres •

APPRÉCIATION GLOBALf ORGANISATION

L'organisation a été adéquate : oui • non •

La documentation était appropriée : oui • non •

Les locaux étaient fonctionnels : oui • non •

Les méthodes pédagogiques étaient favorables à l'apprentissage : oui • non •

L'audio-visuel était adéquat : oui • ' non •

Le temps alloué était suffisant : oui • non •

La formation a un impact sur ma pratique : oui • non •

FORMATEUR

Le formateur a su présenter clairement le contenu du module : oui • non •

PROGRAMME

Thème : pertinent à mon travail oui • non •

Sujets : correspondaient à mes besoins oui n non •

Contenu : rencontrait les objectifs oui • non •

Au terme de ce cours : je suis satisfait(e) oui • non •


COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS


MODULE II

ATELIER SUR LE CANCER DU SEIN : DU DÉPISTAGE AU TRAITEMENT

PARTENAIRES

Le Service de l'éducation médicale continue de l'Université de Montréal de concert avec le Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN vous propose ce module de formation.

CONCEPTION ET RÉALISATION DE CE MODULE

Dre Huguette Bélanger, médecin de famille et médecin-conseil, Direction de la santé publique de la Montérégie

Dre Patricia Goggin, médecin conseil, Direction de la santé publique Montréal-Centre Df Roger Ladouceur, médecin de famille et directeur adjoint, Service de l'ÉMC Dre Lucie Lalonde, radiologiste, CHUM - Pavillon Notre-Dame, Montréal Dr Jean Latreille, hémato-oncologue, CHUM - Pavillon Hôtel-Dieu de Montréal Madame Nicole Lefebvre, responsable du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU

CANCER DU SEIN au ministère de la Santé et des Services sociaux Madame Margo Ménard, conseillère en développement pédagogique Dre Louise Moreault, médecin spécialiste en santé communautaire , Centre de santé

publique de Québec Dr Edgard Nassif, chirurgien-oncologue, CHUM - Pavillon Saint-Luc, Montréal Dre Johanne Richard-Chesnay, médecin de famille, Clinique de Saint-Eustache

REMERCIEMENTS

De nombreuses personnes ont collaboré à la réalisation de ce module : Dre Marie-Thérèse Lussier, médecin de famille, Cité de la santé de Laval Dr Alain Millette, médecin de famille et médecin-conseil, Direction de la santé publique

de TOutaouais Dr Robert L. Thivierge, directeur, service de l'ÉMC, Université de Montréal Réseau d'échange d' information du Québec sur le cancer du sein (REIQCS)

ACCRÉDITATION

Chaque médecin de famille participant activement à l'atelier actuel pourra obtenir une reconnaissance de 3 heures créditées en ÉMC (catégorie 1), conformément aux normes de la Fédération des médecins omniprat iciens du Québec ainsi qu 'aux normes du programme MAINPRO® M l du Collège des médecins de famille du Canada.

Cet atelier a bénéficié d 'une subvention de RHÔNE POULENC RORER

et du ministère de la Santé et des Services sociaux

Module II - Le cancer du sein : du dépistage au traitement 18

TABLE DES MATIÈRES

Objectifs 7

Pré test 9

Activités d'apprentissage 11

Partie A : Le dépistage du cancer du sein 13

Partie B : La conduite à suivre en fonction des résultats de la

mammographie de dépistage 33

Partie C : L'investigation d'une masse au sein 47

Partie D : Le cancer du sein : stade et pronostic 69

Post test 95

Évaluation 97


OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE

1. Connaître les recommandations concernant le dépistage du cancer du sein et la valeur des méthodes de dépistage.

2. Connaître les démarches diagnostiques requises pour procéder à l'investigation à la suite d'une mammographie de dépistage anormale.

3. Connaître les démarches diagnostiques requises pour procéder à l'investigation d'une masse au sein.

4. Connaître les stades et les différentes modalités thérapeutiques du cancer du sein afin de pouvoir contribuer au suivi de la patiente.

DURÉE DU MODULE II

3 heures

Cet atelier peut être adapté selon les besoins des personnes participantes.


PRETEST

Quest ion 1

À 50 ans, Virginie consulte son médecin pour son examen annuel. Elle est en parfaite santé. L'anamnèse ne révèle aucun facteur de risque et aucun symptôme. L'examen est sans particularité.

A-t-elle intérêt à passer une mammographie ?

Encercler voire choix Quest ion 1


A-t-elle intérêt à passer une mammographie ? oui non

Quest ion 2

Virginie a passé une mammographie de dépistage. Celle-ci a révélé des microcalcifications hétérogènes.

De telles microcalcifications sont-elles suspectes de néoplasies ? oui non

Quest ion 3

L'investigation révèle que Virginie est atteinte d 'un cancer du sein, de 1 cm, sans envahissement histopathologique des ganglions des aissel-les et sans métastase.

Selon vous, ses chances de survie sont-elles supérieures à 90 % ? oui non

Quest ion 4

Il y a quelque mois, la sœur de Virginie qui est âgée de 47 ans a noté une petite bosse au sein. Elle en a parlé à son médecin qui lui a fait passer une mammographie diagnostique qui s'est révélée normale. Son médecin l'a rassurée et lui a suggéré de passer une autre mammogra-phie dans 3 mois.

Êtes-vous d'accord ? oui non

Réponses au pré test en page 96


ACTIVITÉS D'APPRENTISSAGE

wmm A

LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

CAS 1

Virginie est âgée de 50 ans et en parfaite santé. Elle se demande si elle devrait passer une mammographie. Elle pratique l'AES et vous l'examinez à chaque année. Elle vous de-mande conseil.

Questions

1.1 Quels sont les facteurs de risque associés au cancer du sein ?

1.2 Pourquoi doit-elle passer une mammographie puisqu'elle procède à l'auto-examen de ses seins (AES) et consulte son médecin chaque année pour un examen clinique des seins (ECS) ?

1.3 Quels sont les avantages et les inconvénients du dépistage du cancer du sein par mammographie ?

1.4 Nommez les principales raisons évoquées par les patientes pour éviter de passer une mammographie ?

1.5 À quelle fréquence et chez quel groupe d'âge devez-vous recommander le dépis-tage du cancer du sein par mammographie ?

Module II - Le cancer du sein : du dépistage au traitement 1 8

Question 1.1

Quels sont les facteurs de risque associés au cancer du sein ?

1 .

2.

3.

4.

5.

6. autres


R Réponse 1.1

La ou les causes du cancer du sein sont inconnues. Cependant, on a observé certains facteurs de risque associés au cancer du sein. Près de 80 % des femmes atteintes de cancer du sein n 'ont aucun facteur de risque autre que le fait d'être une femme et d'avancer en âge.

Les principaux facteurs sont : • le sexe • le vieillissement (le risque augmente de façon linéaire avec l'âge) • l'hérédité (le risque est très élevé pour les personnes qui héritent de mutations spécifi-

ques, mais ces cas ne représentent que 5 à 10 % des cancers du sein)

Autres fac teurs d e r i sque impor t an t s , p o u v a n t nécess i ter u n e vigi lance accrue (RR*supérieur à 2) • la présence de lésions prolifératives avec hyperplasie atypique découverte lors d 'une

biopsie antérieure • la présence d'un carcinome lobulaire in situ (ou néoplasie lobulaire) découverte lors

d 'une biopsie antérieure • le fait d'avoir déjà eu un cancer du sein • la présence d 'une forte densité parenchymateuse à la mammographie (sur plus de 75 %

du volume mammaire) • le fait d'avoir au moins deux parentes du premier degré atteintes du cancer du sein ou

de l'ovaire, surtout avant la ménopause • l'exposition répétée ou à doses élevées de radiations, avant ou au début de l'âge adulte

(ex : radiothérapie pour une maladie de Hodgkin).

Facteurs d ' impor tance mineure (RR de 2 ou moins) • le fait d'avoir une seule parente du premier degré atteinte ou plusieurs parentes du

deuxième degré (dépendamment de l'âge, certaines études parlent d 'un RR de 2 à 3) • une puberté précoce (avant 12 ans) • une ménopause tardive (après 55 ans) • une première grossesse après 35 ans ou la nulliparité • la prise de diéthylstilbestrol (DES) pendant une grossesse • la présence de lésions prolifératives sans atypie, découverte lors d'une biopsie antérieure • la consommation régulière d'alcool

Facteurs d o n t l ' importance demeure à clarifier ou à quantif ier • l'obésité, la masse corporelle, la densité osseuse, la sédentarité • l 'alimentation (proportion de lipides, të-carotènes,...) • la prise d 'hormones de remplacement après la ménopause • l'usage de contraceptifs oraux • le tabagisme • antécédents familiaux de cancer du côlon ou de la prostate, seule ou en association

avec des cas de cancers du sein

Référence : Cette réponse est inspirée de l'article « Y a-t-il une femme à risque dans la salle ? » écrit par la docteure Patricia Goggin dans la revue Médecin du Québec, décembre 1997, p. 27-32.

* C'est le rapport entre le taux d'incidence chez les femmes exposées au facteur de risque et celui chez les femmes non-exposées.


Q Question 1.2

Pourquoi doit-elle passer une mammographie puisqu'elle procède à l'auto-examen de ses seins (AES) et consulte son médecin chaque année pour un examen clinique des seins (ECS) ?


R Réponse 1.2

Les différentes études disponibles sur l 'auto-examen des seins donnent des résultats con-tradictoires. Ces résultats ne permettent pas de conclure sur la capacité de cette mesure à réduire la mortalité par cancer du sein. Néanmoins, certaines observations ont démontré que cette pratique est associée à la découverte de masses de plus petit volume dans le sein. La sensibilité de l'AES est basse ; elle est estimée à 26 % selon certaines études. On ne connaît pas sa spécificité.

L'examen clinique des seins par un professionnel de la santé comme seul examen de dépistage n'a pas encore été évalué en termes d'efficacité pour réduire la mortalité par cancer du sein. Dans les études, où était inclus l'examen clinique, celui-ci était associé à la mammographie. On n'a donc pas pu identifier la contribution relative de l'examen clini-que des seins à la réduction de la mortalité et il n'existe pas encore de preuve directe que l'examen clinique seul entraîne une baisse de la mortalité.

Même si l'auto-examen des seins et l'examen clinique des seins n'ont pas démontré leur effica-cité pour réduire la mortalité due au cancer du sein dans de grandes populations, il demeure que ces moyens peuvent être utilisés par les femmes entfe leurs mammographies de dépistage. Ces examens peuvent détecter des masses palpables non visibles à la mammographie. De plus, l'examen clinique des seins est recommandé annuellement pour les femmes de 50 à 69 ans par le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique'.

Par ailleurs, des recherches ont étudié l'efficacité des méthodes de détection précoce du cancer du sein en estimant leur sensibilité (capacité d'un test à donner un résultat positif quand la maladie est présente) et leur spécificité (capacité d'un test à donner un résultat négatif quand la maladie est absente).

Un autre indicateur pour mesurer la performance d'un test de dépistage est sa valeur prédictive positive (VPP). Comme le VPP varie en fonction de la prévalence de la maladie et que le cancer du sein est plutôt rare avant 40 ans, il faut aussi se demander s'il est pertinent de chercher à dépister la maladie avant cet âge.

Méthode Sensibilité Spécificité i i

Auto-examen des seins Examen clinique des seins Mammographie

26 % 47-83 % 75-88 %

inconnue 84-97 %

83-98,5 % : 1. 2

Or, la mammographie est l'examen de détection précoce le plus fiable et a un effet sur la réduction de la mortalité. Il permet de déceler des lésions très petites, certaines ne sont même pas palpables.

1. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 1996 : 73-87, p. 23. 2. Baines CI, Miller AB, Bassett M . Physical Examination: Its Role as a Single Screening Modality in the Canadian National

Breast Screening Study. Cancer 1989 ; 63 : 1816-22. 3. Croupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Guide canadien de médecine clinique préventive. Ottawa,

Canada, 1994 : 892-900.


Question 1.3

Quels sont les avantages et les inconvénients du dépistage du cancer du sein par mammo-graphie ?


R Réponse 1.8

Effets positifs du dépistage : Diminution de la mortalité

De nombreuses études épidémiologiques ont démontré que le dépistage de masse par mammographie, appliqué à de larges populations, peut réduire la mortalité causée par le cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans. Dans les conditions optimales de réalisa-tion rencontrées dans ces études, incluant des mécanismes de contrôle de la qualité et des taux de participation de près de 70 % des populations visées, une diminution de la mor-talité allant jusqu'à 40 % fut observée. Cette réduction a été observée après une période de sept à dix ans.

Près de 80 % des patientes chez qui l'on découvre un cancer invasif lors d'un tel dépistage par mammographie ont des ganglions axillaires négatifs. Ainsi, le.dépistage : • permet dans certains cas la guérison de personnes chez qui la maladie est détectée à un

stade précoce • rend quelquefois possible l'application de traitements moins radicaux • rassure les personnes dont les résultats sont normaux.

Références : U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 1996 : 73-87. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Enrster VL. Efficacy of Screening Mammography : a Meta-analysis. JAMA 1995 ; 273(2) : 149-54.

Effets négatifs du depistage : Faux positifs entraînant de l'anxiété et des examens complémentaires (radiographies supplémentaires, écho-graphie, cytoponction, biopsies) Faux négatifs entraînant un faux sentiment de sécurité

Même dirigés vers les populations-cibles chez qui ils sont reconnus pour être efficaces, soit les femmes de 50 à 69 ans, les programmes de dépistage engendrent deux principaux types de problèmes qu'il ne faut pas minimiser. D'une part, après un dépistage par mam-mographie, même lorsque fait dans les meilleures conditions, de 5 % à 7% présenteront des anomalies entraînant une investigation. Dans un programme québécois proposant une mammographie aux deux ans et atteignant 70 % de la population visée, le résultat de la mammographie sera positif chez environ 15 000 femmes par année à l'échelle de la province. Celles-ci auront donc à subir une investigation, alors que la grande majorité d'entre elles ne seront pas atteintes de cancer, seulement 0,21 % à 0,34 % présenteront un cancer (figure 1). Ces femmes seront ainsi soumises à des examens complémentaires et à toutes les situations anxiogènes que celles-ci engendrent avant d'être rassurées sur leur état de santé.

D'autre part, la mammographie ne détecte pas tous les cancers. Malgré leur participation au programme de dépistage, la maladie, chez un certain nombre de femmes atteintes de cancer, ne sera pas dépistée et ces femmes vivront pendant un certain temps avec un sentiment de fausse sécurité. Le choc et la détresse seront d'autant plus grands lorsqu'un diagnostic clinique de cancer sera posé.

Le programme de dépistage doit donc viser à réduire au minimum les effets négatifs potentiels. C'est pourquoi des mécanismes rigoureux d'assurance de la qualité doivent être mis en place. C'est aussi pourquoi tous les moyens doivent être pris pour fournir une


information adéquate au bon moment , pour raccourcir les délais autant que possible, pour atténuer les situations causant du stress et de l'anxiété chez la femme.

Références : Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Cadre de référence, Québec, minis-tère de la Santé et des Services sociaux, Direction générale de la santé publique, 1996, p. 6-7. Harris R, Leininger L. Clinical Strategies for Breast Cancer Screening : Weighing an Using the Evidence. Ann Intern Med 1995; 122 : 539-47.

Figure 1

E s t i m a t i o n des c o n s é q u e n c e s à un p r o g r a m m e d e - d é p i s t a g e pa r m a m m o g r a p h i e s eu l e p o u r 10 0 0 0 f e m m e s âgées d e 50 à 70 a n s

p a r t i c i p a n t au p r o g r a m m e à c h a q u e a n n é e 1 .

10 000 femmes âgées de 50 à 70 ans Dépistées annuellement

Normal Anormal

9 500 (95 %) (Vrais négatifs et

faux négatifs)

500 (5 %) (Taux de positivité annuel)

I

21 - 34 (0,21 .% à 0,34 %)

Cancers du sein (Vrais positifs)

Vies sauvées : 2 - 6 à chaque année

(1 pour 1 700 à 1 pour 5 000 femmes

dépistées)

Investigation

4 6 6 - 4 7 9 (4,66 % à 4,79 %)

Pas de cancer du sein (Faux positifs)

( 1 0 0 - 2 0 0 procédures invasives)

1. Traduit de : Harris and Leininger. Clinical Strategies for Breast Cancer Screening: Weighing and Using the Evidence Annals of Internal Medecine, Avril 1995 : 122 (7) : p. 543. (figure 2). L'American College of Physician n'est pas respon-sable de la traduction.


sable de la traduction. Question 1.4

Nommez les principales raisons évoquées par les patientes pour éviter de passer une mam-mographie ?

1 .

2 .

3.

4.

5.


R Réponse IA

La douleur L'intensité de la douleur ressentie durant la mammographie varie d 'une femme à l'autre. Certaines femmes parlent d' inconfort minime, alors que d'autres, dont les seins sont sen-sibles, disent éprouver de la douleur. Pour les femmes qui ont les seins sensibles, l'exa-men par mammographie est plus pénible à passer. Il est donc préférable que celles-ci évitent la consommation de café, de thé, de chocolat et de colas durant les deux semaines précédant l'examen. Il est aussi recommandé de passer la mammographie dans les dix jours suivant le début des menstruations ou lorsque les seins sont moins sensibles.

L'absence de symptômes Le cancer du sein évolue le plus souvent sans qu'aucun symptôme apparaisse. Le Pro-gramme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN a privilégié la mammographie comme méthode pour déceler la maladie le plus tôt possible chez des femmes n'ayant pas de problèmes aux seins. La mammographie de dépistage permet de déceler de toutes petites lésions, alors qu'elles ne sont même pas palpables.

La peur des radiat ions Le risque de développer un cancer à cause des mammographies répétées aux deux ans est pratiquement inexistant, car on utilise une très faible dose de radiations pour évaluer l'état des tissus du sein. Par ailleurs, les doses d'exposition aux radiations émises lors d 'une mammographie ont considérablement diminué au cours des dernières années, réduisant ainsi le risque hypothétique de développer un cancer à la suite d 'une telle exposition.

La présence de prothèses mammaires et la grosseur des seins Il existe des protocoles particuliers pour les femmes porteuses de prothèses mammaires ou ayant des seins volumineux. La mammographie est donc nécessaire pour toutes les grosseurs de seins, même les plus petits.

La peur d'avoir un cancer La seule évocation du mot « cancer » fait peur car ce mot est tout de suite associé à l'idée de la mort. Dans les faits, les taux de survie pour plusieurs cancers sont élevés, surtout si on détecte les tumeurs malignes précocement. Dans le cas du cancer du sein, la survie après cinq ans pour les tumeurs de stade 1, c'est-à-dire pour les petites tumeurs localisées au sein, est de l'ordre de 95 %. Il ne faut donc pas confondre diagnostic de cancer et verdict de mort.

Référence : Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN, Des réponses à vos questions, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction générale de la santé publique, 1997, p. 10-11.


Question 1.5

À quelle fréquence et chez quel groupe d'âge devez-vous recommander le dépistage du cancer du sein par mammographie ?


R Réponse 1.5

POUR LES FEMMES DE 50 À 69 ANS Au Québec la mammographie de dépistage du cancer du sein est recommandée aux 2 ans pour toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans. La littérature internationale a démontré l'efficacité de cette méthode pour diminuer la mortalité par cancer du sein dans ce groupe d'âge.

POUR LES FEMMES DE 40 À 49 ANS Sans faire partie du programme, les femmes de ce groupe d'âge qui présentent des facteurs de risque importants pourront, sur ordonnance médicale, avoir accès à la mammogra-phie de dépistage. Les études actuelles démontrent que le risque d'être atteinte d'un cancer du sein, pour une patiente âgée de 40 à 49 ans, est de 1,5 à 3 fois plus grand si la mère ou une sœur de cette patiente a eu un tel cancer avant la ménopause ; ce risque est considérablement plus grand si la mère et une sœur ont été affectées par cette maladie. Le facteur de risque retenu par le Collège des médecins du Québec pour prescrire une mammographie de dépistage est un antécédent familial de cancer du sein chez la mère ou une sœur avant la ménopause.

Une controverse existe concernant le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans. En effet, comme il a été indiqué lors de la Conférence de consensus de janvier 1997 à Bethesda, les preuves actuelles provenant des études randomisées indiquent qu'il n'y a pas de baisse de mortalité chez ce groupe de femmes au cours des sept premières années suivant le début du dépistage, les effets bénéfiques commençant à apparaître après dix à douze ans seulement et ils sont d'une amplitude beaucoup moins importante que chez les femmes plus âgées. Dans ces conditions, il n'est donc pas recommandé que ce groupe d'âge fasse partie d'un programme de dépistage.

Les inconvénients potentiels associés au dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans sont :

Résultats faussement négatifs La sensibilité de l'examen est moins importante chez les femmes jeunes que chez les femmes âgées parce que les seins sont souvent plus denses. Avec une sensibilité estimée à 75 % chez les femmes de 40 à 49 ans, un cancer sur quatre pourrait échapper à la détec-tion, comparativement à un sur dix chez les femmes âgées de 50 à 69 ans1. Une propor-tion de femmes présentant un résultat faussement négatif pourrait se voir réassurée à tort et en subir les conséquences négatives si cette situation entraînait un retard dans le diagnostic et le traitement d'un cancer.

Résultats faussement positifs La majorité2 des résultats anormaux à la mammographie de dépistage ne sont pas des lésions cancéreuses. Ces résultats entraînent toutefois des investigations supplémentaires et peuvent être source d'anxiété. Les investigations sont deux fois plus fréquentes par cancer détecté chez les femmes de ce groupe d'âge, comparativement aux femmes plus âgées, en raison de la prévalence plus faible des cancers chez les femmes plus jeunes.

1. Kerlikowske K, Grady D, Barclay I, Sickles EA, Emster V, Effect of age, breast density and family history on the sensitivity of first screening mammography, JAMA, 1996 ; 276(1) : 33-38.

2. Kerlikowske D, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A, Ernsier V, Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer, IAMA, 1993, 270(20) : 2444-2450.


Conséquences psychosociales Peu d'études permettent d'évaluer adéquatement les séquelles psychosociales suscepti-bles de résulter des mammographies anormales. Ces séquelles incluent les inconvénients suscités par les examens complémentaires, l'anxiété, la peur et l'impact de ces effets sur la décision future de recourir à la mammographie3 .

Carcinome canalaire in situ et cancers à « faible risque » « Les carcinomes canalaires in situ » constituent une classe hétérogène de lésions dont la détection a augmenté de façon importante sous l'influence de l'utilisation accrue de la mammographie4. Bien qu'une proportion de ces lésions évoluent en cancer invasif, leur évolution de même que le traitement optimal n'est pas bien connu. De plus, certains cancers invasifs progressent lentement de telle sorte qu'ils peuvent être traités aussi effica-cement lorsqu'ils deviennent palpables. Chez les personnes atteintes de ce type de cancer, la détection précoce pourrait se solder par des mois, voire des années supplémentaires où la personne, diagnostiquée plus tôt, doit subir plus tôt les inconvénients d'être malade, sans en retirer plus de bénéfices. Rappelons que cette situation, d'une ampleur moindre, peut prévaloir aussi chez les femmes âgées de 50 ans et plus.

POUR LES FEMMES DE 70 ANS OU PLUS Pour ces femmes, le médecin traitant doit juger de la pertinence de prescrire une mammographie de dépistage tous les deux ans. II faut évaluer sur une base individuelle l'avantage de passer une mammographie par rapport aux problèmes de santé que la femme présente.

Pour ce faire, le médecin devrait d'abord tenter de répondre à un certain nombre de questions5.

1. Quel est l'âge physiologique de la patiente ? 2. Quelle est son espérance de vie ? 3. Quel est son niveau d'autonomie fonctionnelle ? 4. Présente-t-elle des maladies susceptibles d'influencer son espérance de vie, son auto-

nomie ou sa qualité de vie ? 5. En cas de découverte d'une masse suspecte, est-elle en mesure de subir une chirurgie,

une radiothérapie ou une chimiothérapie ?

N.B. La mammographie de base à 35 ans n'est plus recommandée.

3. Conférence de consensus du National Institutes of Health, Bethesda (É.-II.), Janvier 1997. 4. Ernster V, Barclay J, Kerlikowske K, Grady D, Henderson C, Incidence of and Treatment for ductal carcinoma in situ,

JAMA, 1996 : 275(12) : 913-918. 5. Gosselin, Suzanne. Le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 70 ans et plus. Revue Médecin du Québec,

Décembre 1997, p. 59-63.


Critères d'admissibilité des femmes au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN et d'accessibilité à la mammographie

Admissibilité au Programme québécois

DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN et accessibilité à fa mammographie

Accessibilité à la mammographie h o r s Programme québécois

DE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

Admissibil ité au programme

Être âgée entre 50 et 69 ans - ne pas avoir été atteinte dé cancer du sein • être asymptomatique

Accessibilité à la mammographie

-avoir passé sa dernière mammographie il y a 2 ans ou plus (sinon rappelée à l 'échéance de 2 ans)

et

•avoiren main une lettre d'invitation à participer au Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN provenant de la coordination des services de sa région

ou

•avoir en main une ordonnance médicale pour mammographie et ne présenter aucun symptôme aux seins

ou

•être déclarée admissible par la coordination des services de sa région qui fait parvenir une copie de la lettre d' invitation au centre de dépistage désigné

Détenir une carte d'assurance-maiadie

valide

Être âgée entre 40 et 49 ans - avoir en main une ordonnance médicale et - avoir une mère ou une soeur qui a été atteinte

de cancer du sein avant la ménopause et • avoir passé sa dernière mammographie il y a

2 ans ou plus

Etre âgée de 70 ans et plus -avoi r en main une ordonnance médicale et -avoi r passé sa dernière mammographie il y a

2 ans ou plus

49 ans et moins -avo i r eh main une ordonnance médicale - avoir des symptômes tels douleurs récentes,

écoulement aux seins, présence de masse suspecte pas encore évaluée

Entre 50 et 69 ans -avoi r en main une ordonnance médicale - avoir un antécédent de cancer du sein ou -avoi r des symptômes tels douleurs récentes,


À partir de 70 ans - avoir eh main une ordonnance médicale - avoir des symptômes tels douleurs récentes,



Critères d'accessibilité à la mammographie de dépistage au centre de dépistage désigné

Avant 40 ans

Présence de symptômes J —

I Entre 40 et 49 ans

T f Présence de ^ symptômes J

C

| En t re50e t69ans |

Présence de symptômes J

Oui Douleurs récentes/Ecoulement des seins/ Présence de masse suspecte CM a m m o g r a p h t e ^ N

diagnostique

Oui Douleurs récentes/Ecoulement des seins/ Présence de masse suspecte

Mammographie N ^ d i a g n o s t i q u e ^ ^

Non Aucun symptôme/Problème aux seins connus tels nodule, kyste, dysplasie. fibroadénome

Oui Douleurs récentes/Ecoulement des seins/ Présence de masse suspecte

Non Aucun symptôme/Contrôle ou bilan de routine/Problème aux seins connus tels nodule, kyste, dysplasie. fibroadénome

Antécédent personnel de cancer du sein > - c

CMammograpf i ie^ s ' \ d i a g n o s t i q u e , , /

| 70 ans et +

f Présence de l symptômes

Précision

1 Oui Douleurs récentes/Écoulement des seins/ Présence de masse suspecte

Oui Douleurs récentes/Écoulement des seins/ Présence de masse suspecte

h Non Aucun symptôme/Problème aux seins connus tels nodule, kyste, dysplasie, fibroadénome

Non Aucun symptôme/Problème aux seins connus tels nodule, kyste, dysplasie, fibroadénome

• Antécédent personnel de cancer du sein la femme a elle-même été atteinte d 'un cancer du sein

• Antécédent familial de cancer du sein : la femme a une mère ou une sœur qui a été atteinte d 'un cancer du sein avant la ménopause

^ . ^ Mammographie


RÉSUMÉ PARTIE A : LE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN

Les causes du cancer du sein ne sont pas connues ; les principaux facteurs de risque sont le sexe, le vieillissement et l'hérédité.

La mammographie est l'examen de dépistage par excellence.

La mammographie de dépistage du cancer du sein est recommandée aux deux ans pour toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans.


LA CONDUITE À SUIVRE EN FONCTION DES RÉSULTATS DE LA MAMMOGRAPHIE DE DÉPISTAGE

CAS 2

Marguerite a passé une mammographie de dépistage suite à la lettre d'invitation du Pro-gramme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN. Vous recevez le rapport de mam-mographie de dépistage de Marguerite. Celui-ci est normal. Marguerite est une patiente que vous n'avez pas vue depuis plusieurs années. Elle a donné votre nom comme méde-cin à qui sera adressé le rapport dans le cadre du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN.

Question 2.1

Quelle serait la meilleure attitude ?

Cocher la bonne réponse

• Classer le rapport normal

• Aviser la patiente de ses résultats et lui suggérer de voir son médecin pour un examen médical annuel

• Autre


Réponse 2.1

La mammographie ne détecte pas tous les cancers. Sa sensibilité varie de 75 % à 88 % (voir le tableau sur la sensibilité et la spécificité de la réponse à la question 1.2, p. 20). Cela signifie que de 12 à 25 % des femmes ayant un cancer du sein pourraient avoir un résultat normal (faux négatif). C'est pourquoi un examen clinique des seins doit être pratiqué annuellement afin d'éliminer une lésion palpable non visible à la mammogra-phie et éviter un sentiment de fausse sécurité parmi ces femmes.


CAS 3

À 50 ans, Virginie passe une mammographie de dépistage suite à vos conseils. Voici les résultats et recommandations que vous recevez par télécopieur dans les 2 jours suivant la lecture de la mammographie.

Résultat du dépistage : Anormal, référence pour investigation diagnostique (lésion unique, sein droit et sein gauche)

Recommandations : Agrandissement, échographie, comparaisons avec clichés anté-rieurs dans un centre de référence désigné du Programme québé-cois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN.

Vous lui téléphonez pour la convoquer à votre bureau.

Questions

3.1 Virginie est inquiète. Elle croît que Ton vient de lui diagnostiquer un cancer. Que lui dites-vous à ce stade-ci ?

y

3.2 Vous référez Virginie au centre de référence pour investigation désigné pour com-pléter son échographie mammaire et ses clichés magnifiés dans les douze jours ouvrables selon les recommandations du PQDCS. Avant de passer ces examens, elle a pris soin d'obtenir ses clichés des mammographies antérieures. Voici les résultats et les recommandations du centre de référence pour investigation désigné (CRID) :

• L'examen clinique est normal ; • Les microcalcifications à droite étaient présentes sur les films antérieurs, elles

apparaissent inchangées. Les clichés magnifiés confirment leur distribution éparse, leur forme ronde et homogène. Elles sont bénignes.

• L'asymétrie de densité nous apparaît avoir progressé par rapport aux clichés antérieurs. Le cliché compressif démontre un étalement de la glande (signe de bénignité) et il n'y a pas de microcalcification sous-jacente. L'échographie est normale. Lésion probablement bénigne, un suivi radiologique et clinique dans 6 mois est recommandé pour le sein gauche.

Virginie se demande si le diagnostic de cancer a vraiment été éliminé. Que lui répondez-vous ?


RAPPORT DE MAMMOGRAPHIE/CLINIQUE MAMMO-SANTÉ Il s'agit d'un exemple de rapport de mammographie.

Dre NICOLE AUDET 700, DES PRÉS BELLE TERRE (QUÉBEC) AOA 2B5

Médecin.référant : Dr ELLIOT ALPERT HOPITAL GÉNÉRAL JUIF 3755 CH. CÔTE-STE-CÀTHERINE MONTRÉAL QC H3T1E2

Dre AUDET : Mmc LESPÉRANCE vous a désigné comme le médecin responsable de son suivi

IDENTIFICATION DU CENTRE

Nom de l'établissement : CLINIQUE MAMMO-SANTÉ Adresse de l'établissement : 12345, BOUL. RIVE NORD Ville : BELLE TERRE AOA 2B2

IDENTIFICATION DE LA PARTICIPANTE

Nom à la naissance : LESPÉRANCE Prénom : VIRGINIE No d'assurance-maladie : LESV3556 1517 Adresse : 1123, BLANC SOMMET, APP 200 Casier postal : Succursale : Ville : BELLE TERRE Code postal : AOA 2B1 Téléphone résidence : (444) 223-5556 Téléphone travail : 0 Poste : Langue : Français

MAMMOGRAPHIE

Prescription médicale : Oui

Mammo de dépistage : Radiologiste : 2e radiologiste : Résultat du dépistage :

Participation au programme québécois de dépistage du cancer du sein : Oui Date mammographie : 1998-04-15 Date de lecture : 1998-04-16 Double lecture : 1998-04-16

ANORMAL RÉFÉRENCE POUR INVESTIGATION DIAGNOSTIQUE (lésion unique, sein droit et sein gauche)

Oui Dre ANDRÉE DUMAIS Df SIMON RICHARD

RECOMMANDATIONS

Agrandissement, échographie, comparaison avec clichés antérieurs, dans un centre de référence pour investigation du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN.


Question 8.1

Virginie est inquiète. Elle croît que l'on vient de lui diagnostiquer un cancer. Que dites-vous à ce stade-ci ?


Réponse 3.1

La mammographie est un test très sensible, mais elle ne permet pas toujours de bien distinguer les lésions bénignes des lésions cancéreuses. Il est fréquent d'avoir à recourir à d'autres examens. La plupart du temps, les examens complémentaires effectués vont plu-tôt montrer des lésions bénignes.

Vous l'encouragez à finaliser l'investigation par les examens complémentaires proposés dans un centre de référence pour investigation désigné. A ce stade-ci, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. Vous l'examinez afin de vérifier s'il existe une corrélation clinique avec le ré-sultat de la mammographie.

Les anomalies trouvées dans le sein à la mammographie devront être corrélées avec un bon examen clinique des seins, des creux axillaires et sus-claviculaires. Certaines con-ditions bénignes pourraient expliquer les images vues à la mammographie (eg : cicatrices chirurgicales, distorsion parenchymateuse, lésion cutanée, masse à la mammographie, tatouage, microcalcification à la mammographie) . La recherche de signes cliniques de cancer (masses ou adénopathies) pourrait correspondre aux trouvailles radiologiques et permettra d'orienter l'investigation pour obtenir le plus efficacement un diagnostic final.

L'obtention de films antérieurs est très importante. La comparaison avec les mammogra-phies antérieures nous instruit sur la notion de stabilité ou d'évolution et ceci influence substantiellement le diagnostic. La notion de stabilité pourra éviter des examens complé-mentaires inutiles.

Vous pouvez évaluer le degré d'angoisse que soulèvent les examens complémentaires chez votre patiente et vous pouvez ainsi la référer à l'intervenant ou l'intervenante psychosociale du centre de référence pour investigation désigné en tout temps si vous le jugez néces-saire.

Références: Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN, Cadre de référence, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction générale de la santé publique, 1996, p. 48.


question 3.2

Vous référez Virginie au centre de référence pour investigation désigné pour compléter son échographie mammaire et ses clichés magnifiés dans les douze jours ouvrables selon les recommandations du PQDCS. Avant de passer ces examens, elle a pris soin d'obtenir ses clichés des mammographies antérieures. Voici les résultats et les recommandations du centre de référence pour investigation désigné (CR1D) :

• L'examen clinique est normal ; • Les microcalcifications à droite étaient présentes sur les films antérieurs, elles

apparaissent inchangées. Les clichés magnifiés confirment leur distribution éparse, leur forme ronde et homogène. Elles sont bénignes.

• L'asymétrie de densité nous apparaît avoir progressé par rapport aux clichés antérieurs. Le cliché compressif démontre un étalement de la glande (signe de bénignité) et il n'y a pas de microcalcification sous-jacente. L'échographie est normale. Lésion probable-ment bénigne, un suivi radiologique et clinique dans 6 mois est recommandé pour le sein gauche.

Virginie se demande si le diagnostic de cancer a vraiment été éliminé. Que lui répondez-vous ?


R Réponse 8.2

Virginie présente deux types de lésion, des microcalcifications à droite et une asymétrie de densité à gauche.

A. Les microcalcifications sont de petites particules calcifiées difficilement évaluables sur les films de mammographie standard compte tenu de leur petite taille. C'est pourquoi on utilise une magnification. Le cliché radiologique obtenu avec un plateau de magnification permet d'agrandir les calcifications et favorise une meilleure analyse de leur forme, leur distribution et leur nombre. La morphologie et la distribution des calcifications nous permettront d'estimer la probabilité de malignité.

Bénignes Suspectes Malignes (0 % de malignité) (25 à 50 % de malignité) (75 à 100 % de malignité)

Annelées Rondes Irrégulières Semi lunaires Punctiformés Vermiculaires

Éparses, disséminées Non homogènes Unilatérales, regroupées S'étalent à la Ne s'étalent pas à là compression compression i

B. L'asymétrie de densité est évaluée par des clichés compressifs. Ces derniers permettent une compression différente de la glande et peuvent mettre en évidence une masse suspecte sous-jacente ou des microcalcifications. Un étalement de la densité confirme l'aspect bénin de cette dernière, en particulier si elle n'est pas palpable.

Les anomalies décrites à la mammographie sont classées en quatre catégories selon leur degré de soupçon quant à la malignité soit :

1. Lésion bénigne ; 2. Lésion probablement bénigne ; 3. Lésion probablement maligne ; 4. Lésion hautement suspecte.

1. Bé langer H., Lamothe-Guay M., Résultats anormaux de mammographies : un casse-tête ?, Médecins du Québec, Janvier 1998, p. 33-39.


Degré de s o u p ç o n Probab i l i t é Examens de mal ign i t é de cancer

Lésion bénigne

Lésion probablement bénigne

Lésion probablement maligne

Lésion hautement suspecte

0 % Aucun, explication à la femme

« 3 % Examen physique et mammographies de contrôle aux 6 mois pendant 1 an et annuellement pour 2 ans. Si stable, mammographie de dépistage aux 2 ans par la suite. L'échographie peut préciser la nature de la lésion, sauf pour les microcalcifications.

» 30 % Incidences supplémentaires, compression, agrandis-sement. Échographie. Selon les résultats, examen effractifs : cytoponction à l'aiguille fine ou biopsie au trocart, échoguidée ou stéréoguidée si la lésion n'est pas palpable.

= 94 % Examens effractifs : cytoponction à l'aiguille fine ou biopsie au trocart, (échoguidée ou stéréoguidée si la lésion n'est pas palpable), ou exérèse chirurgicale.

Donc, pour Virginie, la probabilité que la lésion à droite soit maligne est de 0 %. Aucun suivi n'est recommandé. La possibilité que la lésion à gauche soit maligne est d'environ 3 %. Le suivi aux 6 mois pendant 1 an et annuellement pour 2 ans permet d'intervenir rapidement si la lésion évolue.

Les délais du Programme québécois DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN sont :

• le premier rendez-vous pour des examens complémentaires dans les 12 jours ouvrables,

• les résultats dans les cinq jours ouvrables incluant la recommandation de procéder à une biopsie.

2. American College of Radiology : Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology, 1993.

3. L. Liberman, F.B. Squires, A.F. Abramson, J. Glassman, E.A. Morris, D.D. Dershaw. Positive Predictive Value of Bi-Rads final assessment categories. Résumé de présentation au 83e congrès du RSNA, Chicago, novembre 1997.


Les catégories3 selon le comité directeur des lignes directrices concernant la pratique clinique :

Lésion bénigne : catégorie 1. Les anomalies de catégorie 1 ne requièrent pas une investigation plus poussée.

Lésion probablement bénigne : catégorie 2. L'examen de suivi des anomalies de catégorie 2 devrait être pratiqué à ap-proximativement six et douze mois. S'il y a stabilité, l'examen devrait être ré-pété annuellement pendant deux à trois ans.

Il faut expliquer les raisons pour lesquelles un suivi est nécessaire. II faut bien faire comprendre aux patientes qu'on ne peut entièrement leur garantir qu'une anomalie est bénigne.

Lésion probablement maligne : catégorie 3. Les anomalies de catégorie 3 devraient habituellement faire l'objet d'une biopsie à l'aiguille fine ou par forage (par trocart) guidée par des techniques d'image-rie.

Lésion hautement suspecte : catégoriel. Les anomalies de catégorie 4 devraient habituellement être excisées. Cette in-tervention peut être précédée d'une biopsie à l'aiguille guidée par des techni-ques d'imagerie. Lorsqu'on opte pour une biopsie chirurgicale, il faut vérifier si les marges du spécimen excisé sont saines. Il faut radiographier les spéci-mens biopsiques intacts afin de vérifier que l'anomalie à la mammographie a été enlevée en totalité.

I i

3. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 2. Investigation des lésions détectées parla mammographie. Supplément du I ASSOC MED CAN 1998 ; 158 (3 Suppl) : SFI1-SF17.!


RÉSUMÉ PARTIE B : LA CONDUITE À SUIVRE EN FONCTION DES

RÉSULTATS DE LA MAMMOGRAPHIE DE DÉPISTAGE

L'examen clinique des seins demeure essentiel et ce, peu importe que la mammographie soit normale ou non.

Lorsque la mammographie est anormale, il faut rassurer la patiente, procéder à l'examen clini-que des seins, obtenir les films antérieurs et procéder à des examens complémentaires.

Cette démarche permettra de définir le degré de suspicion de malignité et d'exercer un suivi en conséquence.


L'INVESTIGATION D'UNE MASSE AU SEIN

j Cas 4

À 52 ans, Cécile note l'apparition d'une petite bosse qui l'inquiète. Elle consulte immé-diatement son médecin de famille qui lui fait un examen clinique des seins et confirme une masse de 2 cm ferme, mobile, au quadrant supéro-exteme du sein droit. Cependant aucun ganglion n'est palpé.

Questions

4.1 Quels sont les diagnostics différentiels les plus probables à considérer en présence d'une masse au sein et quels examens complémentaires prescrirez-vous ?

4.2 Après votre examen clinique, vous ne pouvez exclure avec certitude que la masse n'est pas cancéreuse et vous lui prescrivez une mammographie diagnostique. Celle-ci est normale.

Quelle attitude avez-vous? 1. Vous la rassurez et lui dites de ne pas s'en faire. 2. Vous demandez une mammographie de contrôle dans 6 mois. 3. Vous lui prescrivez une échographie mammaire ou une ponction à l'aiguille fine

(cytoponction).

4.3 Le résultat de la ponction à l'aiguille fine que vous avez pratiquée se lit comme suit : - sang - présence de quelques rares cellules épithéliales d'aspect bénin

- matériel hypocellulaire

Quelles options s'offrent à vous ?

4.4 Votre démarche diagnostique aurait-elle été différente si Cécile avait eu 30 ans ?


Question 4.1

Quels sont les diagnostics différentiels les plus probables à considérer en présence d'une masse au sein et quels examens complémentaires prescrirez-vous ?


Réponse 4.1

Les diagnostics à éliminer par ordre d'importance : - cancer du sein - kyste - changements fibro-kystiques - fibro-adénome

Toute masse commande u n e investigation à la recherche de signes cliniques (asymé-trie de la texture, rétraction du mamelon, etc.) ou radiologiques de cancer, en particu-lier chez la f emme plus âgée (l ' incidence de cancer augmente avec l 'âge).

D'autres maladies bénignes du sein peuvent se présenter sous la forme de masse ou de densité plus marquée à la palpation et entraîner des anomalies à la mammographie. Le tableau 2 1 (p. 54-55) présente les diagnostics différentiels.

Voici les recommandat ions 2 concernant la prat ique cl inique pour la prise en charge et le t ra i tement du cancer du sein - masse palpable au sein :

• Les femmes qui; présentent une masse au sein ou une modification suspecte de la consistance du tissu mammaire devraient d'abord faire l'objet d 'une anamnèse, d 'un examen physique et, généralement, d 'une mammographie.

• L'anamnèse devrait permettre de déterminer la date de découverte de la masse et, éventuellement, les modifications observées depuis le début, et de préciser les antécédents personnels de biopsie ou de cancer du sein de la patiente. Il convient de consigner les facteurs de risque de cancer du sein, mais la présence ou l'absence de tels facteurs ne devrait pas influer sur la décision de.faire pratiquer des examens complémentaires.

• L'examen physique (voir la description de l'examen physique à la p. 53) devrait avoir pour objet de rechercher les signes qui permettent de différencier les masses malignes des masses bénignes.

• La mammographie permet souvent de préciser la nature de la masse et de déceler, dans l'un ou l'autre sein, des lésions occultes à l'examen clinique.

• La ponction à l'aiguille fine permet de déterminer si la masse.est solide ou kystique. En présence de tumeurs solides, on peut prélever du matériel cellulaire en vue de l'examen cytologique.

• L'échographie est une autre méthode qui peut permettre de différencier les kystes et les tumeurs solides.;

i

• Si un doute raisonnable subsiste sur la nature bénigne de la masse, il faut pratiquer une biopsie. ;

1. Monique Lamothe-Guay dans Bélanger et coll. La santé des femmes. Chapitre 27, Maladies bénignes du sein, Edisem Inc. St-Hyacinthe (Québec), 1994, p. 522-523.

2. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 1. Masse palpable au sein. Supplément du J ASSOC MED CAN 1998 : 158 (3 Suppl) : SF 5.


• Lorsqu'on pratique une biopsie chirurgicale, il faut veiller à exciser la totalité de la masse ainsi qu'une marge saine, en une seule pièce.

• La biopsie par forage (par trocart), qu'elle soit guidée par l'examen clinique ou des techniques d'imagerie, permet généralement de poser ou d'exclure le diagnostic de malignité et, par conséquent, de réduire la nécessité d'une biopsie chirurgicale.

• La thermographie et la transillumination ne sont pas des techniques diagnostiques recommandées. La valeur de l'imagerie par résonance magnétique n'a pas encore été établie. II ne s'agit pas, pour l'instant, d'une technique diagnostique courante.

• Lorsqu'on choisit une technique diagnostique, il faut prendre en considération l'expérience du diagnosticien et la disponibilité de la technique en question.

• Il faut effectuer rapidement les investigations complémentaires et bien informer la patiente tout au long du processus.

• Même si le diagnostic de malignité n'a pas été établi, il est parfois plus prudent de prévoir des examens de contrôle.

DESCRIPTION DE L'EXAMEN PHYSIQUE

L'examen physique3 devra être fait de façon systématique et minutieuse, par inspec t ions palpation couvrant la totalité des deux glandes mammaires. La palpation se pratique avec les 2e, 3e et 4e doigts, dans les deux positions, assise et couchée. Elle est complé-tée par l'examen des aires ganglionnaires sus-claviculaires et axillaires. Elle vise à évaluer la texture de la glande, à découvrir un nodule dominant, des nodules multi-ples, des signes imflammatoires ou des signes de néoplasie. L'affection du sein étant dominée par l'idée du cancer, il est essentiel de le rechercher de façon systématique chez toute femme qui consulte, qu'elle soit symptomatique ou non. L'examen per-met aussi d'objectiver et qualifier un écoulement et de mieux localiser une douleur. On se souviendra que la texture du tissu mammaire varie selon l'âge, le moment du cycle, la prise de contraceptifs oraux, la prise ou non d'une hormonothérapie de ménopause, la parité (récente ou non) et les chirurgiés antérieures.

Les constatations de l'examen doivent être notées de façon précise, par description écrite, et accompagnées d'un diagramme représentant chaque sein divisé en quadrants.

3. Monique Lamothe-Guay dans Bélanger et coll., op. cit., p. 518-519.


TABLEAU 2 LA SANTÉ DES FOUIMES Lésions profilépatives du sein

Fréquence Âges Descr ip t ion Volume |

Maladie fibrokystique

40 % des femmes tous max : 35-45 ans i ménopause

kystes + fibrose microkystes diffus —» kystes de grosseur variable

Fibroadénome tumeur bénigne la + fréquente

16-25 ans 80 % unique 20 % multiples ovale ferme bien délimité mobile uni - ou bilatéral

2-3 cm double en 6-12 mois stable

Fibroadénome géant

rare 13-18 ans + péri ménopause

croissance soudaine rapide asymétrie —* mamelon déplacé veines superficielles apparentes

> 5 cm

Tumeur phyllode

rare 1 pour 40 fibroadénomes

30-55 ans unique lente délimitée bosselée mobile

2-30 cm sarcome : extension locale

Adénolipome 40 ans unique lobulé circonscrit ± ferme

2-4 cm

Lipome tous les âges graisseux mou mobile

variable

Papillome canalaire

cause la + fréquente d'écoulement mamelonnaire spontané

40-60 ans pédiculé < 5 cm du mamelon uniique

0,2-0,5 cm parfois + gros

Papillomes multiples canalaires

très rares surtout < 50 ans

bilatéral + profond que PC canalaire

+ gros que papillome

Adénome du mamelon

fréquent chez adolescente et femme enceinte + début

allaitement

13-30 ans hyperplasie épithéliale + dilatation des canaux terminaux


I D o u l e u r Ecou lemen t P ronos t i c Invest igat ion Prescr ip t ion

cyclique modérée à sévère bilatérale

multiorificiel bilatéral à la pression jaune

vert foncé

bénin selon évolution et âge modifier le milieu hormonal + ponction kystes

non cyclique variable nulle à modérée

non bénin calcification après ménopause

mammographie selon l'âge échographie bilatérale

anovulants conservateur si < 25 ans chirurgie si > 25 ans

non cyclique modérée inconfort (volume)

non bénin mammographie selon l'âge échographie

chirurgie

non non bénin (92 %) malin (8 %) = sarcome phyllode

mammographie échographie cytoponction biopsie à l'aiguille

chirurgie

non non bénin mammographie chirurgie

non non bénin mammographie aucun chirurgie si doute

non cyclique modérée

toujours spontané 5 0 % séreux 5 0 % sang

bénin cytologie de l'écoulement mammographie galactographie discutable

galactophorectomie sélective

non cyclique sensible

20 % des cas prémalin récidives faciles

mammographie chirurgie élargie

non cyclique légère

modérée

sanglant spontané bénin transitoire

observation galactographie contre-indiquée échographie mammographie si nécessaire

anovulants (adolescente) peut allaiter


9 1 Question 4.2

Après votre examen clinique, vous ne pouvez exclure avec certitude que la masse n'est pas cancéreuse et vous lui prescrivez une mammographie diagnostique. Celle-ci est normale.

Quelle attitude avez-vous ?

1. Vous la rassurez et lui dites de ne pas s'en faire. 2. Vous demandez une mammographie de contrôle dans 6 mois. 3. Vous lui prescrivez une échographie mammaire ou une ponction à l'aiguille fine

(cytoponction).


I I

Réponse 4.2

Une mammograph i e normale ne permet pas, à elle seule, d'exclure un cancer du sein si l 'examen cl inique est suspect ou incertain.

Le choix de la prochaine étape, échographie mammaire, ponction à l'aiguille, dépendra de la préférence du médecin, de l'accessibilité de ces techniques1 dans le milieu et de l'expertise des professionnels performant ces techniques.

L'échographie mammaire présente un avantage non négligeable sur la ponction à l'aiguille fine car elle permet une corrélation étroite entre la palpation et l'image échographique.

Cette technique don'ne des renseignements immédiats de la région du sein douteuse à la palpation en confirmant la présence d 'une lésion et en indiquant sa nature kystique ou solide sans nécessiter de gestes traumatiques. Dans les cas ou aucune lésion n'est trouvée, l 'échographie permettra à l'occasion d'expliquer la palpation anormale soit en démon-trant une glande plus abondante, des septas plus épais, des logettes graisseuses proémi-nentes, etc... Par ailleurs, il faut faire attention, l 'échographie a des limites pour des lé-sions in situ et les microcalcifications,

i

Si la lésion est kystique mais suspecte (septas, projections papillaires) ou douloureuse, ou que la lésion est solide, l 'échographie servira aussi à guider soit la ponction de kyste ou le prélèvement de la lésion solide et assurera un ciblage parfait de l'aiguille dans la lésion.

L'échographie complète la mammographie dans l'évaluation d 'une masse solide en per-mettant une appréciation plus exacte de ses contours et de son contenu et donne une dimension réelle.

La ponc t ion à l 'aiguille fine permettra de connaître la nature solide ou kystique de la lésion et, dans l'éventualité d 'une lésion solide, permettra un examen cytologique. Si un liquide est retiré et que la masse est complètement disparue, le diagnostic est celui d 'un kyste et l'investigation sera terminée. Par ailleurs, si la masse persiste, si le liquide est sanglant ou qu'aucun liquide n'est retiré, l'échograhie doit alors être effectuée après l'ob-tention de matériel pour analyse cytologique. La ponction à l'aiguille a l'avantage d'être peu coûteuse, peu invasive, peu traumatique et permet de diminuer les délais diagnosti-ques. Toutefois, le taux élevé de spécimens insuffisants (0 à 68%) et de faux négatifs (7 à 35%) doit nous inciter à évaluer les résultats négatifs avec circonspection surtout dans l'évaluation d 'une masse d in iquement suspecte2 3 Le succès de cette technique repose grandement sur l'habileté de l 'opérateur à cibler la lésion, à obtenir du matériel de qualité et sur l'expérience du pathologiste à interpréter le matériel.

1. Guidelines on clinical practice for the care and treat of breast cancer. Guideline no 1. En préparation. Projet sous Santé Canada, initiative canadienne sur cancer du sein.

2. Jackson, V. The Status of Mammographically Guided fine needle aspiration biopsy of non palpable breast lesions. RCNA Janvier 1992 : 155-165. '

3. Alex Ferenczy, Fine Needle Aspiration : The Pap Smear of the breast, avril 1996.


Question 4.3

Le résultat de la ponction à l'aiguille fine que vous avez pratiquée se lit comme suit : - sang - présence de quelques rares cellules épithéliales d'aspect bénin - matériel hypocellulaire

Quelles options s'offrent à vous ?


R Réponse 4.8

Face à une lésion cliniquement suspecte, ou indéterminée et en présence d'une cytologie négative ou non concluante, comme c'est le cas, une biopsie doit être effectuée pour obtenir un diagnostic fiable.

Le choix entre une biopsie chirurgicale ou au trocart dépend des ressources disponibles dans chaque milieuet le niveau d'expertise des professionnels performant ces techniques.

La biopsie chirurgicale devrait être effectuée comme s'il s'agissait d'un cancer. La procé-dure devrait être excisionnelle et avoir pour but de retirer toute la masse avec une marge de tissu sain, en une pièce. Si la biopsie révélait un cancer insoupçonné et que l'exérèse n'avait pas été complète, la ré-intervention pour l'exérèse de la lésion ainsi que l'obten-tion d'une marge de tissu sain serait beaucoup plus difficile et incertaine. Compte-tenu que la masse est palpable, elle ne nécessite pas la mise en place d'un harpon en pré-opératoire ni de radiographie du spécimen opératoire (seule preuve indubitable qu'une anomalie non palpable a été réséquée). La biopsie chirurgicale demeure la technique la plus fiable mais présente de nombreux inconvénients : - anesthésie générale fréquemment nécessaire ; - cicatrices intra-mammaires avec changements dans l'architecture du sein ; - cicatrice cutanée i; - coût plus important.

La biopsie au trocart est actuellement une alternative à la biopsie chirurgicale. Cette technique percutanée permet d'obtenir un échantillon de tissu mammaire, d'établir un diagnostic histopathologique précis, de distinguer entre un carcinome in situ et infiltrant (ce que ne permet pas la cytoponction) et de procéder au dosage des récepteurs hormo-naux. Cette technique a un faible taux de faux négatifs (de 1 à 5 %), très peu de faux positifs et est très spécifique (98 à 100 %). La technique est sécuritaire (moins de 1% d'hématome), reproductible et économiquement rentable.

Dans l'éventualité d'un diagnostic bénin, elle évite une chirurgie à la patiente. Si la biop-sie démontre un cancer, elle permet une meilleure planification chirurgicale.

Quelle que soit l'option choisie, l'investigation d'une masse palpable doit être complétée le plus rapidement possible et une attente prolongée pour l'obtention de tests et de résuL tats doit être évitée.'

La thermographie et la transillumination n'ont plus leur place.

• La thermographie et la transillumination1 ne sont pas des techniques diagnostiques recommandées. La valeur de l'imagerie par résonnance magnétique n'a pas encore été établie. Il ne s'agit pas, pour l'instant, d'une technique diagnostique courante.

La thermographie tente de mesurer le rayonnement thermique accru émis par un carci-nome mammaire. Mise au point par Lawson en 1956, cette technique permet de déceler des cancers symptomatiques. Toutefois, il est maintenant établi que sa capacité de déceler

1. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 1. Masse palpable au sein. Supplément au J ASSOC MED CAN 1998 ; 158 (3 Suppl) : SF 9.

Trousse de formation des médecins de première ligne

les petits cancers se rapproche des résultats obtenus par un pur effet du hasard. En 1977, le Beabrs Committee du National Cancer Institute (NCI) a déconseillé le recours à la ther-mographie en tant que mesure de dépistage systématique dans le cadre du Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) du NC1. En 1980, une étude dans le cadre de laquelle 10 spécialistes en thermographie ont lu, à l'aveugle, 576 thermogrammes a révélé que « l'indice de détectabilité » dans la population à l'étude n'était pas supérieur à celui qui serait obtenu par un pur effet du hasard. À l'heure actuelle, cette technique n'est pas indiquée, en dehors des essais cliniques structurés faisant appel à des techniques perfec-tionnées.

Une variante de la transillumination, la diaphanoscopie (ou light scanning), est aussi utilisée pour l'exploration du sein. Cette méthode présente un intérêt limité à cause de son manque de spécificité et de sensibilité.

Des outils diagnostics de deuxième ligne peuvent apporter des précisions, soit la :

A. Résonnance magnétique2

L'imagerie par résonnance magnétique tire parti de la zone de néovascularisation qui en-toure les tumeurs en développement. Pour visualiser les petites lésions, il faut injecter un produit de contraste. Cette technique est peu disponible, coûteuse et n'est guère utilisée, actuellement, que dans le cadre de la recherche.

Actuellement, les études suggèrent que cette technique d'imagerie pourrait avoir une va-riété de rôles soit dans la détection ou le management du cancer du sein, tel que :

1. Planification du traitement lorsque la chirurgie conservatrice est envisagée pour : A. extension véritable de la lésion B. recherche de foyers multiples C. recherche d'un cancer occulte avec ganglions positifs

2. Évaluation du sein post traitement du cancer : A. recherche de récidive B. évaluation de la réponse du cancer à la chimiothérapie

3. Évaluation des seins avec prothèses de type silicone : A. recherche de fuite B. recherche de cancer

4. Caractérisation d'une masse équivoque

2. J.C. Weinreb, M.D., Gillian Newstead, MR Imaging of the Breast, Radiology, 1995; 1961 : 593-610.


B. Scintimammogràphie 3-4-5

Indications et usage clinique La scintigraphic mammai re ou sc in t imammographie au 99m Tc-Sestamibi est indiquée, pour le moment, comme outil diagnostique d'appoint pour l'évaluation des lésions mammaires dans les cas où la mammographie est non diagnostique ou difficile à interpréter.

Ses principales indications dans la détection du cancer du sein consistent surtout à évaluer les patientes avec une densité mammaire accrue, lorsqu'il y a présence de cicatrice (chirurgie ou radiothérapie antérieures), présence de prothèses mammaires, biopsie à l'aiguille non concluante ou discordance entre l'examen physique et la mammographie. De plus, la scintimammographie permet de détecter une atteinte ganglionnaire axillaire métastatique dans 80 % des cas.

La scintimammographie n'est pas une technique de dépistage du cancer du sein mais plutôt une technique complémentaire aidant principalement à accroître la spécificité de la mammographie radiologique. Il faut rappeler qu'aucune méthode ne permet de remplacer adéquatement l'histopathologie (biopsie).

EN CONCLUSION

La découverte d'une masse au sein est une source de grande anxiété pour les patientes.

Compte tenu des étapes que doit nécessiter l'investigation d'une masse palpée, l'omni-praticien a un rôle primordial de soutien auprès de la patiente en l 'informant tout au long du processus, en répondant à ses questions durant les différentes étapes diagnostiques et en l'aidant à comprendre les résultats, le médecin réussira à diminuer lé stress qu'occa-sionne l'incertitude diagnostique.

3. Iraj Khalkhali, MD, John À. Cutrone, MD, Ismael G. Mena, MD, Linda E. Diggles, CNMT, Rose J. Venegas, MD, Hernan I. Vargas, MD, Brenda L. Jackson, RT, Soraya Khalkhali, MBA, Jerry F. Moss, MD, Stanley R. Klein, MD. Scintimammography: The Complementary Role ofTc-99m Sestamibi Prone Breast Imaging for the Diagnosis of Breast Carcinoma. Radiology, 1995: 196, No 2, p. 421-426.

4. Edward J. Clifford, MD, Carlos Lugo-Zamudio, MD. Scintimammography in the Diagnosis of Breast Cancer. Am J Surg. 1996; 172:483-486.

5. Source : Dr Raymond Taillèfer, Département de médecine nucléaire, CHUM. 19 janvier 1998.


91 Question 4.4

Votre démarche diagnostique aurait-elle.été différente si Cécile avait eu 30 ans ?


R Réponse 4.4

L'évaluation radiologique pour les femmes jeunes diffère (< 30 ans) et ceci à cause du risque accru théorique des radiations et de la faible incidence du cancer du sein à cet âge (< 1 %). La mammographie donne aussi moins d'information car le sein est plus glandu-laire et dense. Il est donc préférable d'opter d'abord pour une échographie mammaire ou une ponction à l'aiguille fine (puisqu'il s'agit d'une masse palpable) plutôt qu'une mam-mographie.

Si l'échographie s'avère non diagnostique, une mammographie de qualité optimale, in-terprétée par un radiologiste d'expérience pourra clarifier la nature de la lésion en particu-lier si l'examen par mammographie est dirigé et inclut des incidences spéciales dans la zone diniquement suspecte \

Comme pour toute ligne directrice reliée à l'âge, il faut user de souplesse et chaque cas doit être évalué en asssociation avec l'histoire et les autres signes cliniques.

Les figures 2 et 3 présentent les démarches d'investigation d'une masse palpable chez les femmes de plus de 30 ans et de 30 ans et moins.

1. Donegan WL, Diagnosis in cancer of the breast, WB Saunders, Philadelphia, 1995.


HEURE 2 - DWESIIGAnOni D'UNE NIASSE PALPABLE > 80 ANS

Masse palpable > 30 ans

Mammographie

i

Masse suspecte Pas de masse

Biopsie

OU Ponction-aspiration j j

solide liquide \

sanglant ou masse persistante

masse disparue

1 Masse bénigne

Échographie

i Pas de masse

Management clinique

Biopsie vs suivi clinique et

radiologique (aux 6 mois et annuellement

pour 3 ans)

— I

Kyste simple

Aspiration

Suivi clinique

Masse solide

i suspecte ou

indéterminée

Biopsie

bénigne

Suivi clinique et

radiologique (aux 6 mois et annuellement

pour 3 ans)

2

2. Evans. W. Phil Breast masses, Appropriate evaluation RCNA, vol. 33, n° 6, nov. 95, p. 18.


FIGURE 3 - INVESTIGATION D'UNE MASSE PALPABLE < 30 ANS

Masse palpable < 30 ans

OU Ponction-aspiration l 1

solide liquide

sanglant ou masse persistante

masse disparue

Échographie

Kyste simple Masse solide I

Aspiration du kyste

Pas de masse

Mammographie

l 1 Aspect bénin Indéterminée

ou suspect

Suivi (6 mois et annuellement

pour 3 ans)

Biopsie

3

1

3.Ibid., p. 18.


RÉSUMÉ PARTIE C : L'INVESTIGATION D'UNE MASSE AU SEIN

Les diagnostics différentiels d'une masse au sein sont le cancer du sein, un kyste, des changements fibrokystiques ou un fïbroadenome.

En présence d'une masse, une mammographie normale n'exclut pas la possibilité d'un cancer.

Une masse suspecte appelle des investigations complémentaires. Mammographie, écho-graphie ou ponction à l'aiguille sont fonction de l'âge de la patiente, la nature de sa masse et la disponibilité / fiabilité des techniques diagnostiques.


LE CANCER DU SEIN : STADE ET PRONOSTIC

CAS 5

Thérèse, 54 ans, vous consulte parce qu'elle a découvert une bosse dans son sein gauche.

L'examen clinique a montré une masse de 2.5 cm au quadrant supéro-externe du sein gauche avec une adénopathie axillaire indurée de 1 cm. La mammographie a confirmé qu'il s'agissait d'une image étoilée suspecte de malignité.

Vous l'avez référée au chirurgien qui a pratiqué la cytoponction à l'aiguille fine. Deux (2) jours plus tard, elle vous rappelle parce que le chirurgien l'a revu pour lui annoncer qu'il y avait des cellules cancéreuses à la cytoponction et qu'il devrait l'opérer. II lui a proposé une tumorectomie avec un évidement ganglionnaire axillaire.

Consternée, elle veut un rendez-vous chez son médecin de famille pour avoir plus d'expli-cations. Vous lui donnez un rendez-vous pour répondre à ses questions.

QUESTIONS

5.1 Quel est le stade clinique TNM de Thérèse ?

5.2 Thérèse vous demande pourquoi le chirurgien lui propose une tumorectomie. Une mastectomie ne serait-elle pas plus sécuritaire ?

5.3 Quel examens demandera le chirurgien ?

5.4 Après la chirurgie, la pathologie confirme le diagnostique d'une tumeur au sein de 2.5 cm avec des marges négatives et la présence de 7 ganglions/10 de positifs et la tumeur a une atypie nucléaire importante (grade élevé). Les récepteurs hormonaux sont négatifs. Quel est le stade pathologique du cancer de Thérèse et quel est son pronostic ?

5.5 Thérèse revoit son chirurgien pour le suivi post-opératoire. Les plaies sont bien gué-ries. Le chirurgien lui suggère une chimiothérapie et une radiothérapie. Qu'en pensez-vous ? Pouvez-vous lui expliquer les avantages et les inconvénients dé la radiothérapie ? Quels sont les bénéfices escomptés des traitements adjuvants et leurs effets secondaires ?

5.6 Thérèse a terminé sa chimiothérapie et sa radiothérapie. Le chirurgien aimerait que vous preniez en charge la patiente pour le suivi. Que feriez-vous ?


91 Question 4.1

Quel est le stade clinique TNM de Thérèse ?


R Réponse 5.1

Il s'agit d'un T2 NI MO, (cf tableau 3).

Le stade clinique nous permet d'avoir une idée du pronostic, mais il est évident que le stade pathologique est beaucoup plus précis surtout qu'il nous donne l'état des ganglions. Il est à noter que l'évaluation des ganglions, cliniquement, demeure difficile. Il y a envi-ron entre 30 à 40 % de risque de se tromper à l'évaluation des ganglions cliniquement.

Tableau 3 Classification TNM pour le cancer du sein1

Tumeur (T)

TO Aucune évidence de tumeur primaire Tis Carcinome in situ T1 < 2 cm

T1 a < 0.5 cm T1 b > 0.5 cm y 1 cm T1 c > 1 cm 2 cm

T2 > 2 cm - 5cm T3 > 5 cm T4 Toute dimension avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau

(excluant les muscles pectoraux) T4 a Extension à la paroi thoracique T4 b Œdème du ulcération de la peau ou présence de modules satellites T4 c T4a etT4lb T4 d Carcinome inflammatoire

Ganglions (N)

NO Aucune métastase aux ganglions régionaux NI Métastase(s) aux ganglions axilaires ipsilatéraux N2 Métastase(s) aux ganglions axilaires ipsilatéraux adhérent(s) l'un à l'autre ou à

d'autres structures N3 Métastase(s) à1 la glande mammaire interne ipsilatérale

Métastases (M)

MO Aucune métastase à distance Ml Métastase à distance incluant une métastase à un ou des ganglions de la chaîne

supraclavicular ipsilatérale

1.Traduction de American Joint Committee on Cancer. Manual Four. Staging of Cancer. j:D. Lippincott Company Philadelphia, 4e édition, 1992, Chapitre 25 Breast Cancer, p. 153.


91 Question 4.2

Thérèse vous demande pourquoi le chirurgien lui propose une tumorectomie. Une mastectomie ne serait-elle pas plus sécuritaire ?


I

Choix du traitement clinique

Voici les recommandations concernant la pratique clinique pour le traitement du can-cer du sein - mastectomie ou tumorectomie 1 :

• Pour les cancers du sein de stades I et 11, c'est la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) associée à la radiothérapie qui est généralement recommandée. À moins de raisons spécialesjqui justifient le recours à la mastectomie, le choix entre la chirurgie conservatrice et la mastectomie peut être fondé sur les circonstances particulières et les préférences de la; patiente.

• La mastectomie devrait être envisagée en présence de l'un ou l'autre des facteurs suivants : a) des facteurs qui accroissent le risque de récidive locale comme les calcifications

malignes;disséminées visibles à la mammographie, la plurifocalité ou l'incapa-cité d'obtenir des marges de tissu sain ;

b) une incapacité physique qui empêche la patiente de s'allonger ou de placer le bras en abduction ;

c) des contre-indications absolues à.la radiothérapie, comme la grossesse, une ir-radiation antérieure du sein, ou des contre-indications relatives, comme le lu-pus érythémateux disséminé ou la sclérodermie ;

d) une tumeur très volumineuse par rapport à la taille du sein ; e) la préférence nette pour la mastectomie exprimée par la patiente.

• Les facteurs suivants ne sont pas des contre-indications à la CMC : une tumeur centrale, un envahissement des ganglions axillaires ou la présence de prothèses mammaires.

• Avant de choisir entre la CMC et la mastectomie, le médecin doit présenter à la patiente des informations complètes et objectives quant aux avantages et aux inconvénients des deux interventions.

• Lorsqu'on effectue une biopsie-exérèse, même si l'on croit que la probabilité d'un can-cer est faible, il faut pratiquer une tumorectomie en effectuant une exérèse locale élar-gie de la tumeur intacte entourée d'une marge de tissu sain (déterminé par palpation et inspection visuelle).

• Il y a lieu de respecter les recommandations suivantes pour obtenir les résultats clini-ques et esthétiques optimaux :

a) les marges positives doivent être réexcisées ; b) il y a lieu de faire des incisions distinctes pour l'exérèse de la tumeur primitive

et l'évidement ganglionnaire axillaire, à moins que le foyer tumoral ne se trouve à proximité de l'aisselle ;

c) il ne faut pas recourir aux incisions radiées sauf dans le cas d'incisions médiales ou latérales au mamelon ;

d) les drains et les sutures de rapprochement ne devraient pas être utilisés dans le parenchyme mammaire.

1. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 3. Mastectomie ou tumorectomie. Supplément du J ASSOC MED CAN 1998 ; 158 (3 Suppl) : SF 18.


Voici les recommandations concernant la pratique clinique pour le traitement du can-cer du sein - évidement axillaire2 :

• L'exérèse et l'examen pathologique des ganglions axillaires devraient constituer l'inter-vention type dans les cas de cancer du sein primaire invasif.

• Pour bien établir le stade d'évolution de la tumeur et réduire le risque de récidive gan-glionnaire axillaire, les ganglions de niveau 1 (latéral au petit pectoral) et de niveau 2 (postérieur au petit pectoral) devraient être enlevés.

• Les patientes devraient être parfaitement informées de ïa fréquence et de la gravité des complications potentielles de l'évidement axillaire (lymphœdème, hématome et infec-tion).

• L'irradiation axillaire est à prescrire avec prudence après l'évidement axillaire.

• On peut songer à omettre l'évidement axillaire lorsque la patiente présente très peu ou pas de risque d'envahissement axillaire métastatique ou si la connaissance de l'état ganglionnaire n'influencera pas sur le traitement.

• 11 importe d'offrir aux patientes l'occasion de participer à des études cliniques, lorsque c'est possible.

2. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 4. Évidement axillaire. Supplément du J ASSOC MED CAN 1998; 158 (3 Suppl) : SF 25 à SF 30.


Question 5.3

Quel examens demandera le chirurgien ?

Module II - Le cancer du sein : du dépistage au traitement ffi

R Réponse 5.3

Les métastases d'un cancer du sein auront comme site de prédilection : les os, le poumon, le foie, le cerveau. Le risque de développer des métastases est augmenté avec le nombre de ganglions atteints et la grosseur du primaire.

En l 'absence de symptôme, on recommande une radiographie du poumon , une phosphatase alcaline: et enzymes hépatiques. Si ces tests sont normaux, il n'est pas indi-qué d'en faire plus.

En présence de signes ou de symptômes, suggérant des métastases à distance, une investi-gation plus poussée s'impose (par exemple : cartographie osseuse et échographie de l'ab-domen).


Q Question 5.4

Après la chirurgie, la pathologieconfirme le diagnostique d'une tumeur au sein de 2.5 cm avec des marges négatives et la présence de 7 ganglions/10 positifs et la tumeur a une atypie nucléaire importante (grade élevé). Les récepteurs hormonaux sont négatifs. Quel est le stade pathologique du cancer de Thérèse et quel est son pronostic ?

Module II - Le cancer du sein : du dépistage au traitement . 81

Réponse 5.4

Le stade pathologique de Thérèse est T2N1M0 stade IIB (voir les tableaux 4 et 5, p. 83).

Le pronostic est basé sur le stade pathologique. Par contre, certains éléments sont consi-dérés comme favorables ou,défavorables dans le pronostic du cancer du sein.

ÉLÉMENTS INFLUENÇANT LE PRONOSTIC DU CANCER DU SEIN1

El.KM F. NTS FAVOR/YULES DEFAVORABLES

ÂGE: > 50 ans 35-50 ans

STADE PATHOLOGIQUE

GANGLIONS AXILLAIRES : 1

non touchés touchés

DIMENSION DE LAiTUMEUR : < 1 cm > 5 cm

EXTENSION LOCALE : absente présente

GRADE CELLULAIRE

CYTOPLASMIQUE cellules bien différenciées (grade 1)

cellules anaplasiques (grade 111)

NUCLÉAIRE : i peu d'atypie nucléaire (grade 1)

atypie nucléaire importante (grade III)

RÉCEPTEURS HORMONAUX

ŒSTROGÉNIQUES : ER + ER-

PROGESTÉRONIQUES : PR + PR-i

NOTE : Il n'y a pas de pondération. Les facteurs pronostiques les plus importants sont : le nombre de ganglions envahis (élément le plus important) la taille de la tumeur

- les récepteurs hormonaux - le grade cellulaire.

i

1. Seminars in Oncology, vol. 23, N° 4, août 1996 ; 436-445.


TABLEAU 4

Static p a t h o l o g i q u e -

0 Tis NO MO I T1 NO MO IIA TO NI MO

T1 NI* MO T2 NO MO

IIB T2 NI MO T3 NO MO

IILA TO N2 MO T1 N2 MO T2 N2 MO T3 NI MO T3 N2 MO

IIIB T4 Tout N MO Tout T N3 MO

IV Tout T Tout N Ml

*Note : Le pronostic du patient avec un stade pathologique N1 (pNl ) est similaire à celui du patient avec un stade pathologique NO (pNO).

TABLEAU 6 CANCER DU SEDV8

Survie selon le stade

Taux de survie

Nombre d'années après le diagnostic

STADE 0 -+- STADE 1

STADE MA » STADE IIB * STADE IIIA • STADE 1MB ^ STADE IV

2.Traduction de American Joint Committee on Cancer. Manual Four. Staging of Cancer. J.D. Lippincott Compagny Philadelphia, 4e édition, 1992, Chapitre 25 Breast Cancer, p. 154.

3. idem, p. 151.

Module 11 - Le cancer du sein : du dépistage au traitement

TABLEAU B SURVIE S&ON LE STADE PATHOLOGIQUE"

Slacks Survie à 5 ans Survie a 10 a n s

0 95 % 90 % 1 8 5 % 7 0 % II A 7 5 % 5 0 % II B 7 0 % 4 0 % III A 5 5 % 3 0 % III B 3 0 % 3 0 % IV 5 % 2 %

Tous combinés 65 % 3 0 %

i

i

4. UICC


Question 5.5

Thérèse revoit son chirurgien pour le suivi post-opératoire. Les plaies sont bien guéries. Le chirurgien lui suggère une chimiothérapie et une radiothérapie.

Qu'en pensez-vous ?

Pouvez-vous lui expliquer les avantages et les inconvénients de la radiothérapie ?

Quels sont les bénéfices escomptés des traitements adjuvants (chimiothérapie ou hormonothérapie) et leurs effets secondaires ?


Réponse 5.5

Radiothérapie du sein après chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie)1

Avantages : Réduction du nombre de récidives locales

Inconvénients : Les effets secondaires de l'irradiation

Recommandations :

• On doit conseiller aux femmes qui subissent une CMC de se soumettre à une radiothé-rapie postopératoire du sein.

• Omettre la radiothérapie après une CMC accroît presque toujours le risque de récidive locale.

• Les contre-indications de l'irradiation mammaire comprennent la grossesse, une irra-diation mammaire antérieure (notamment par la technique « en mantelet » pour la maladie de Hodgkin) et l'incapacité de se coucher à plat sur le dos ou de placer le bras en abduction. La sclérodermie et le lupus érythémateux aigu disséminé constituent des contre-indications relatives.

• Le schéma le plus courant au Canada est l'administration d'une dose totale de 50 Gy en 25 fractions sur l'ensemble du sein sans surdosage sur le lit de la tumorectomie lorsque les marges sont saines. D'autres schémas prévoient des doses variant entre 40 Gy en 16 fractions délivrées à l'ensemble du sein avec ou sans surdosage d'irradiation et 45 Gy en 25 fractions avec un surdosage de 16 Gy en 8 fractions au niveau du siège de la tumeur primitive. Le rôle du surdosage d'irradiation dans le lit de tumorectomie n'a pas encore été élucidé. On recommande d'irradier l'ensemble du sein plutôt qu'une partie.

• Lorsque des décisions thérapeutiques sont prises, il faut que les patientes soient infor-mées des complications aiguës ou tardives éventuelles de la radiothérapie.

• Les médecins devraient suivre les schémas thérapeutiques standard afin de réduire au minimum les effets secondaires de l'irradiation.

• L'irradiation locale du sein devrait commencer le plus tôt possible suivant l'interven-tion chirurgicale et au plus tard douze semaines après la chirurgie, sauf lorsque la ra-diothérapie est précédée d'une chimiothérapie. Toutefois, on n'a pas encore déterminé l'intervalle idéal entre la CMC et le début de l'irradiation.

• L'ordre idéal dans lequel devraient être administrées la chimiothérapie et la radiothéra-pie n'est pas très clair dans le cas des patientes qui sont également candidates à la chimiothérapie. Dans la plupart des centres, la chimiothérapie précède généralement la radiothérapie. Certains centres appliquent des protocoles chimiothérapeutiques

1. Guides de pratique dinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 6. Radiothérapie du sein après chirurgie mammaire conservatrice, Supplément du I ASSOC MED CAN 1998; 158 (3 Suppl) : SF 40.


particuliers en même temps que la radiothérapie. Rien ne prouve qu'une telle pratique améliore les résultats, et les risques de toxicité sont, augmentés, en particulier dans le cas des protocoles qui contiennent de l'anthracycline.

• Il importe d'offrir aux patientes l'occasion de participer à des études cliniques, lorsque c'est possible.

Si Thérèse n'avait pas d'envahissement ganglionnaire, vous lui expliqueriez :

Lignes directrices concernant la pratique clinique pour le prise en charge et le traitement du cancer du sein - traitement systémique adjuvant du cancer du sein sans envahissement ganglionnaire2 :

• Avant de décider si un traitement systémique adjuvant est indiqué, il faut estimer quel serait le pronostic si aucun traitement adjuvant n'était administré.

• Il est possible de caractériser le risque de récidive d'une patiente comme étant faible, intermédiaire ou élevé d'après la taille de la tumeur, le grade histologique ou nucléaire, le dosage des récepteurs d'oestrogènes (RE) et l'atteinte lymphatique et vasculaire.

Faible risque Sont classées dans la catégorie de faible risque les tumeurs de 1 cm ou moins présentant tous les facteurs pronostiques favorables (grade I, RE+, absence d'atteinte lymphatique et vasculaire). De nombreux oncologues classeraient également dans cette catégorie une patiente atteinte d'une tumeur de moins de 2 cm de diamètre et affFichant tous les autres facteurs favorables. Le risque de récidive après dix ans dans cette catégorie est inférieur à 10 %.

Risque élevé Indépendamment des autres facteurs pronostiques, une patiente porteuse d'une tumeur de plus de 3 cm de diamètre devrait être considérée comme étant à haut risque. En outre, une patiente dont la tumeur a plus de 1 cm et qui présente n'importe lequel des autres facteurs pronostiques défavorables (grade III, RE- ou atteinte lymphatique ou vasculaire) devrait également être classée dans le groupe à haut risque de récidive. Le risque de récidive après 5 à 10 ans dans la catégorie à risque élevé est d'au moins 20 % et il atteint même 50 % dans certains cas.

Risque intermédiaire On ne dispose pas de suffisamment de données sur l'histoire naturelle des tumeurs asso-ciées à d'autres combinaisons de facteurs de risque pour en prédire l'évolution. Ces tu-meurs sont classées dans la catégorie de risqué intermédiaire, la probabilité de récidive après dix ans oscillant entre 10 et 20 %.

• Pour chaque patiente, le choix du traitement adjuvant doit être fait à la lumière des avantages et des effets secondaires potentiels. Ceux-ci doivent toujours lui être bien expliqués.

2. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation : canadien. Guide 7. Traitement systémique adjuvant du cancer du sein sans envahissement ganglionnaire, Supplément

du I ASSOC MED CAN 1998 ; 158 (3 Suppl) : SF 49-SF 52.


• On peut recommander aux femmes préménopausées ou ménopausées qui courent un faible risque de récidive de ne pas suivre de traitement systémique adjuvant.

• Il faut recommander aux patientes à haut risque de recevoir un traitement systémique adjuvant . Une chimiothérapie devrait être recommandée à toutes les femmes préménopausées (âgées de moins de 50 ans) et aux patientes ménopausées (âgées de plus de 50 ans) atteintes de tumeurs à récepteurs oestrogènes négatifs(RE-). L'adminis-tration de tamoxifène est le traitement de choix dans le cas de ces femmes ménopau-sées atteintes de tumeurs avec des récepteurs œstrogènes positifs (RE+). Pour ces der-nières, il se peut que l'ajout d'une chimiothérapie au tamoxifene apporte un avantage additionnel.

• Dans le cas des femmes classées dans le groupe à risque intermédiaire et atteintes d'une tumeur RE+, l'administration de tamoxifene devrait normalement être le.traitement de choix. Une chimiothérapie peut être envisagée pour celles qui refusent le traitement au tamoxifene.

• Le tamoxifène est recommandé pour la plupart des patientes de plus de 70 ans qui sont à haut risque, peu importe le dosage des RE. La chimiothérapie constitue une option valable pour celles qui sont encore en excellente santé.

• Les schémas chirriiothérapiques recommandés sont les suivants : 1) 6 cycles de l'asso-ciation cyclophosphamide, méthotrexate et 5 fluoro-uracile (CMF) ; 2) 4 cycles d'Adriamycin et de cyclophosphamide (AC).

• Le tamoxifène devrait normalement être administré quotidiennement pendant 5 ans.

• Les patientes devraient être invitées à participer à des essais thérapeutiques lorsque c'est possible.

Thérèse présente un envahissement ganglionnaire. Voici les recommandations3 concer-nant la pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein -traitement systémique adjuvant du cancer du sein avec envahissement ganglionnaire :

La chirurgie met en évidence un envahissement ganglionnaire axillaire chez environ la moitié des patientes atteintes d'une tumeur mammaire palpable (stade pathologique II). Ces femmes courent un grand risque de dissémination systémique subséquente et de décès par cancer métastatique du sein, même lorsqu'au moment du diagnostic, les numé-rations globulaires courantes, les explorations fonctionnelles.hépatiques et'les radiograr phies thoraciques peuvent ne révéler aucun signe de cancer.

Avant l'arrivée du traitement systémique adjuvant, la survie à 10 ans des patientes présen-tant un envahissement ganglionnaire axillaire variait entre 25 % et 48 %. Lorsqu'un à trois ganglions étaient atteints, le taux de survie à 10 ans oscillait entre 40 % et 60 % et, en cas d'envahissement de 4 ganglions ou plus, il s'établissait à environ 25 %.

3. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 8. Traitement systémique adjuvant du cancer du sein avec envahissement ganglionnaire, Supplément du 1 ASSOC MED CAN 1998 ; 158 (3 Suppl) : SF 60 -SF 61.


Le recours à la chimiothérapie ou à l 'hormonothérapie pour lutter contre le cancer a été amplement étudié au cours des 20 dernières années. Des études cliniques randomisées et des études de population ont montré que le traitement systémique adjuvant, faisant ap-pel soit à la polychimiothérapie ou à l'hormonothérapie, contribuait à prolonger la sur-vie sans récidive et la survie globale des patientes atteintes d'un cancer du sein de stade II. 11 reste que de nombreuses femmes meurent toujours des suites d'un cancer du sein et que de nombreuses questions demeurent sans réponse quant à la meilleure façon de planifier un traitement systémique adjuvant optimal dont le degré de toxicité soit accep-table.

Les recommandations concernant les femmes préménopausées et ménopausées sont pré-sentées séparément. On entend par femmes préménopausées celles qui ont eu leurs der-nières règles dans les 12 mois précédant le diagnostic de cancer du sein. Il arrive aussi qu'on utilise l'âge, c'est-à-dire moins de 50 ans, lorsqu'on ignore si la patiente est en préménopause. Le « traitement systémique adjuvant » désigne l'usage de médicaments cytotoxiques (chimiothérapie) ou le recours à une manipulation hormonale ou à certains médicaments comme le tamoxifene (hormonothérapie).


TABLEAU 7

RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT SYSTÉMIQUE ADJUVANT D A I U LES CANCERS DU S B N AVEC ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE AXILLAIRE

Admissibilité : toutes les patientes porteuses d ' u n e tumeur des stades TNMTx, T1 ,T2 ,T3 , et d ' un adénocarc inome du sein N I , sans trace de disséminat ion métas ta t ique systémique.

ACL (ans) Récepteu rs œ s t r o g è n e s

C h i m i o t h é r a p i e H o r m o n o thérap ie

Toutes les patientes de < 50 ans et celles de > 50 qui sont préménopausées.

Positifs i i 1

CMF x 6 cycles ou AC x 4 cycles, ou CEF x 6 cycles

L'ovariectomie n'est pas systémati-quement recommandée. C'est une option à offrir aux patientes qui refusent la chimiothérapie.

Le tamoxifène est ici un médica-ment expérimental. Il peut être recommandé aux patientes qui refusent la chimiothérapie.

Négatifs CMF x 6 cycles ou AC x 4 cycles, ou CEF x 6 cycles

Aucune

Patientes ménopausées et celles âgées de 50 à 69 ans

Positifs

•j

i

Petit avantage avec le tamoxifène. Devrait être recommandée si le traitement au tamoxifène est refusé.

Tamoxifène, 20 mg po par jour pendant 5 ans

Négatifs CMF x 6 cycles, ou AC x 4 cycles

Non administré avec la chimio-thérapie. Devrait être offerte aux patientes qui refusent la chimio-thérapie.

>70 * Positifs ou

négatifs

Aucune Tamoxifène, 20mg po par jour pendant 5 ans

CMF = cyclophosphamide, méthotrexate et 5 fluoro-uracile AC = adriamycin et cyc lophosphamide CEF = cyclophosphamide, épuribicine et 5 fluoro-uracile * L'âge de 70 ans n'est pas u n e valeur limite absolue. Certaines patientes, qui sont « phy-

s io log iquement » plus jeunes, peuvent tirer profi t d ' une chimiothérapie, à l ' instar de celles de 50 à 691 ans.


Question 5.6

Thérèse a terminé sa chimiothérapie et sa radiothérapie. Le chirurgien aimerait que vous preniez en charge la patiente pour le suivi. Que feriez-vous ?

a) une mammographie annuelle

b) une mammographie annuelle, une échographie abdominale, une radiographie pulmonaire et une scintigraphic osseuse

c) une anamnèse, un examen clinique des seins et une mammographie annuelle


Réponse 5.6

À part l'anamnèse et l'examen clinique des seins et de la mammographie, il n'y a pas d'indication de faire d'investigations biologiques et radiologiques de routine.

Voici les recommandations concernant la pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein : le suivi après traitement du cancer du sein1 .

• Une fois termine le traitement initial de leur cancer du sein, toutes les patientes devraient faire l'objet d'un suivi régulier.

• La fréquence des visites de suivi devrait être déterminée en fonction des besoins de chaque patiente. Les points suivants devraient être pris en considération :

a) La nécessité de discuter des premiers effets secondaires de la thérapie et de les traiter, de planifier un programme de suivi et d'offrir des services généraux de counselling et de soutien. (Cette visite a habituellement lieu quatre à six semai-nes aprèsi la fin du traitement.)

b) La nécessité d'établir l'état de base au terme du traitement, de détecter les pre-miers signes de récidive et d'enseigner l'auto-examen des seins. (Cette visite a habituellement lieu quatre à six mois après la fin du traitement.)

c) La nécessité de procéder régulièrement à des examens physiques et par mammographie pour détecter les affections susceptibles d'être guéries. (Ces examens devraient avoir lieu à environ un an d'intervalle pendant une période indéfinie:)

d) La nécessité d'offrir à certaines femmes des visites additionnelles de soutien et de counselling, en particulier durant les premières années.

e) Si des métastases apparaissent, la fréquence des visites sera déterminée en fonc-tion des symptômes, de l'évolution de la maladie et de la nécessité de subir d'autres traitements.

• Lors de toutes les consultations, le médecin devrait recueillir l'anamnèse et, dans le cas des patientes traitées au tamoxifène, poser des questions particulières sur les saigne-ments vaginaux. Le médecin examinera ensuite les deux seins, les ganglions lymphatiques régionaux, la paroi thoracique et l 'abdomen, et vérifiera la présence d'un lymphoedème au niveau des bras. Chaque consultation annuelle devra comporter une mammographie.

• On ne devrait pas effectuer d'investigations biologiques et radiologiques de routine pour la détection de métastases à distance.

• Il faut encourager les patientes à signaler rapidement tout nouveau symptôme persis-tant sans attendre le prochain rendez-vous.

• Il importe d'enseigner l'auto-examen des seins aux femmes qui souhaitent pratiquer cette technique.

1. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadien. Guide 9. Suivi après traitement du cancer du sein. Supplément du J ASSOC MED CAN 1998 ; 158 (3 Suppl) : SF 74.


• On devrait promouvoir et faciliter le soutien psychosocial.

• Il importe de promouvoir et de faciliter la participation à des études cliniques.

• Il est essentiel d'attribuer officiellement à un seul médecin les responsabilités en ce qui concerne les soins de suivi en faisant participer le plus possible la patiente à ces déci-sions. Celle-ci devrait toujours être bien informée des mesures qui ont été décidées.

• Il faut faire en sorte que tous les membres de l'équipe soignante communiquent entre eux de façon à éviter tout dédoublement des consultations et des tests.


RESUME PARTIE D : LE CANCER D U SEIN : STADE ET PRONOSTIC

La classification TNM détermine les traitements et le pronostic du cancer du sein.

Des lignes directrices établissent la pratique clinique pour la prise en charge et le traite-ment du cancer du sein.


POST TEST

Question 1



Encercler voire choix Question 1



i

oui non

Question 2

Virginie a passé une mammographie de dépistage. Celle-ci a révélé des microcalcifications hétérogènes.

De telles microcalcifications sont-elles suspectes de néoplasies ? oui non

Question 3

L'investigation révèle que Virginie est atteinte d'un cancer du sein, de 1 cm, sans envahissement histopathologique des ganglions des aissel-les et sans métastase.

Selon vous, ses chances de survie sont-elles supérieures à 90 % ? oui non

Question 4

11 y a quelque mois, la sœur de Virginie qui est âgée de 47 ans a noté une petite bosse au sein. Elle en a parlé à son médecin qui lui a fait passer une mammographie diagnostique qui s'est révélée normale. Son méde-cin l'a rassurée et lui a suggéré de passer une autre mammographie dans 3 mois.

Êtes-vous d'accord ? oui non

Réponses au post test en page 96


RÉPONSES AU PRÉ TEST ET AU POST TEST i

Question 1 oui

Question 2 oui

Question 3 oui

Question 4 non

i

i


Trousse de f o r m a t i o n des médec ins de p remiè re l igne

i H I H rtllfflil

Module II - Atelier sur le cancer du sein : du dépistage au traitement

INFORMATIONS GÉNÉRALES Dates :

Lieu de travail (établissement, ville) :

Fonctions :

Ville ou région où vous exercez : Année de graduation :

Niveaux de soins : Cabinet • CLSC • CHCD • CAH • CHSLD • DSPG Autres •

APPRÉCIATION GLOBALE ORGANISATION

L'organisation a été adéquate : oui • non •

La documentation était appropriée : oui • non •

Les locaux étaient fonctionnels : oui • non •

Les méthodes pédagogiques étaient favorables à l'apprentissage : oui • non •

L'audio-visuel était adéquat : oui • non •

Le temps alloué était suffisant : oui • non •

La formation a un impact sur ma pratique : oui • non •

PROGRAMME

Thème : pertinent à mon travail oui • non •

Sujets : correspondaient à mes besoins oui • non •

Contenu : rencontrait les objectifs oui • non •

Au terme de ce cours : je suis satisfait(e) oui • non •


FORMATEUR

Le(s) formateur(s) a su présenter clairement son contenu :

Partie A : Le dépistage du cancer du sein

Nom :

Nom :

Partie B : La conduite àisuivre en fonction des résultats de la mammographie de dépistage

Nom :

Nom :

Partie C : L'investigation d 'une masse au sein

Nom : |

Nom : j

Partie D : Le cancer du sein : stade et pronostic

Nom :

Nom :

oui • +/" D n o n o

oui • +/- • non •

oui •

oui •

oui •

oui •

oui •

oui •

non •

non •

non •

non •

non •

non •

COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS


ATELIERS DU COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC

ATELIER I COMMUNICATION ET DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN

Le Collège des médecins du Québec et le ministère de la Santé et des Services sociaux ont développé conjointement un atelier visant à améliorer la communication entre le méde-cin et la patiente participant au Programme québécois DE DÉPISTAGE D U CANCER D U SEIN . Les femmes âgées de 50 à 69 ans seront invitées par lettre à passer une mammographie de dépistage tous les deux ans. Elles recevront une documentation détaillée sur les méthodes de détection précoce du cancer du sein, sur la possibilité d 'un résultat anormal et d'examens complémentaires. Elles seront incitées à parler ouvertement de leurs craintes et de leurs préoccupations et à poser des questions au personnel du centre de dépistage désigné et aux médecins.

Les victimes du cancer du sein insistent sur l'importance d'une excellente communication avec le médecin, les technologues en radiologie et les infirmières. Plusieurs médecins se sont montrés intéressés à recevoir une formation dans ce domaine. Il a été convenu d'or-ganiser un atelier interactif de 90 minutes offert dans toutes les régions du Québec. Un groupe de médecins - formé d'un chirurgien, d'un hémato-oncologue, d'un radiologiste et d'un médecin de famille - et une patiente font partie du Comité de planification. La direction scientifique a été confiée au docteur Jacques Frenette, directeur du programme de médecine familiale à la Faculté de médecine de l'Université Laval.

Objectifs

Au terme de l'atelier, face à une patiente dont le résultat de la mammographie est inter-prété comme incertain, le participant devrait être en mesure de :

• planifier ou évaluer le contexte de consultation ; • identifier la structure de base de la rencontre médecin-patient ; • maîtriser le concept de l'entrevue centrée sur le patient ; • identifier les étapes de l'annonce d'une mauvaise nouvelle.

Scénario de l'atelier

• Courte introduction • Visionnement de deux vidéos • Discussion en petits groupes • Synthèse par l'animateur • Évaluation

Gestion de l'inscription

Collège des médecins Direction de l'amélioration de l'exercice Nicole Hanneman-Farley (514) 933-4441 poste 303 1-888-médecin

Module III - Ateliers du Collège des médecins du Québec 3

ATELIER 2

APPLICATION DE TROIS ÉTAPES DE L'ANNONCE DUNE MAUVAISE NOUVH1E

But de l'atelier

• Acquérir l'art de communiquer une mauvaise nouvelle à son patient

Objectifs

À la fin de l'atelier, le participant pourra :

• appliquer en entrevue les trois étapes de l'annonce d'une mauvaise nouvelle, soit : l'avant, le pendant et l'après ;

• acquérir des habiletés permettant d'enrichir, par divers moyens, ses stratégies d'inter-vention dans ce type d'entrevue ;

• analyser, à l'aide d'une grille, la démarche de l'annonce d'une mauvaise nouvelle au cours d'une entrevue avec un patient simulé.

Scénario de l'atelier

• Bref exercice écrit en rapport aux trois étapes de l'annonce d'une mauvaise nouvelle. • À partir de simulations mettant en jeu des situations extrêmes, les participants devront

nommer, en utilisant une grille d'analyse spécifique, les comportements souhaités au cours de l'annonce d'une mauvaise nouvelle.

Animateurs

Docteur Richard Boulé, médecin de famille

Docteur Roger Ladouceur, médecin de famille

Docteur Jacques Frenette, médecin de famille

Durée de l'atelier

1 heure 30 minutes

Gestion de rmscription

Collège des médecins Direction de l'amélioration de l'exercice Nicole Hanneman-Farley (514) 933-4441 poste 303 1-888-médecin

Module III - Ateliers du Collège des médecins du Québec 5

Documents

DE DÉPISTAGE DU CANCE DlR l SEIN - santecom.qc.ca · Dre Christiane Morin-Blanche Directiot de la santé publique de la Montérégine . TARI F I1FS MATIERES INTRODUCTION 19 LA PROBLÉMATIQUE