De tanti-lib

Aspetti prognostici riferiti alle probabilità diAspetti prognostici riferiti alle probabilità dirisveglio dei pazienti; aspettative di recuperorisveglio dei pazienti; aspettative di recupero a priori e definizione di una aspettativa in a priori e definizione di una aspettativa in

relazione all’andamento temporale. relazione all’andamento temporale. Definire il potenziale riabilitativoDefinire il potenziale riabilitativo

Dott Antonio De TantiDott Antonio De TantiCentro Cardinal FerrariCentro Cardinal Ferrari

Fontanellato (PR)Fontanellato (PR)

Ai confini della coscienza:Ai confini della coscienza:alla ricerca del contattoalla ricerca del contatto

Reggio Emilia 23-25 marzo 2006Reggio Emilia 23-25 marzo 2006

COMA:COMA: Condizione clinica caratterizzata da:Condizione clinica caratterizzata da:

assenza di apertura degli occhi,assenza di apertura degli occhi,assenza di contenuti dimostrabili di coscienzaassenza di contenuti dimostrabili di coscienzaassenza di produzione verbale comprensibile assenza di produzione verbale comprensibile

(G.C.S. <8) (G.C.S. <8) (Jennett, 1991)(Jennett, 1991)

•La sopravvivenza > 1 mese è eccezionale La sopravvivenza > 1 mese è eccezionale nel coma non traumatico nel coma non traumatico (Levy 1981),(Levy 1981),

più frequente nel coma post traumaticopiù frequente nel coma post traumatico

STATO VEGETATIVOSTATO VEGETATIVO Condizione clinica caratterizzata da:Condizione clinica caratterizzata da:

assenza di contenuti dimostrabili di coscienzaassenza di contenuti dimostrabili di coscienzadi sé e dell’ambiente circostante, ma di sé e dell’ambiente circostante, ma

conservazione di funzioni autonomicheconservazione di funzioni autonomiche(apertura degli occhi e ritmo sonno-veglia)(apertura degli occhi e ritmo sonno-veglia)

(Jennett, 1997)(Jennett, 1997)

MINIMALLY CONSCIOUS STATE:MINIMALLY CONSCIOUS STATE: Condizione clinica caratterizzata da severaCondizione clinica caratterizzata da severa

alterazione della coscienza in cui siano alterazione della coscienza in cui siano evidenziabili minimi ma definiti comportamentievidenziabili minimi ma definiti comportamentiche dimostrino coscienza di sé e dell’ambienteche dimostrino coscienza di sé e dell’ambiente

circostante . circostante . (Giacino 2002)(Giacino 2002)

I FATTORI PROGNOSTICI:I FATTORI PROGNOSTICI:

• per offrire alla famiglia una corretta informazioneper offrire alla famiglia una corretta informazionecirca le possibilità di risvegliocirca le possibilità di risveglio

• per programmare l’allocazione delle risorseper programmare l’allocazione delle risorsenecessarie a sostenere tutto il percorso di necessarie a sostenere tutto il percorso di

cura/assistenza del paziente cura/assistenza del paziente

• per supportare il dibattico etico e medico legaleper supportare il dibattico etico e medico legalerispetto al problema della interruzione di cure nellorispetto al problema della interruzione di cure nello

stato vegetativo giudicato non reversibile. stato vegetativo giudicato non reversibile.

SOPRAVVIVENZA, RISVEGLIO, RECUPEROSOPRAVVIVENZA, RISVEGLIO, RECUPERO

ANALISI DEI ANALISI DEI FATTORI PROGNOSTICIFATTORI PROGNOSTICI

La ricerca di fattori predittivi rispetto al risveglioLa ricerca di fattori predittivi rispetto al risveglioè resa ancora più incalzante dal sapere che :è resa ancora più incalzante dal sapere che :

1.1. La durata della “non-responsività correlaLa durata della “non-responsività correlacon la qualità del recupero funzionale finalecon la qualità del recupero funzionale finale

2. Non esistono ad oggi dati di evidenza sulla2. Non esistono ad oggi dati di evidenza sullaefficacia di farmaci o di tecniche riabilitativeefficacia di farmaci o di tecniche riabilitativenel promuovere il risveglio nel promuovere il risveglio (Lombardi 2002)(Lombardi 2002)

IL FATTORE ETA’IL FATTORE ETA’

I soggetti di età < 45° hannoI soggetti di età < 45° hannoprobabilità doppia di risveglio rispetto ai > 45probabilità doppia di risveglio rispetto ai > 45

(Sazbon 1985)(Sazbon 1985)

La mortalità a 1 anno nel TCE in SV dopo 1 meseLa mortalità a 1 anno nel TCE in SV dopo 1 mesepassa passa

dal 4% nei soggetti di età < a 20 anni dal 4% nei soggetti di età < a 20 anni al 49% nei soggetti di età > 60 annial 49% nei soggetti di età > 60 anni

(Dance, 1994)(Dance, 1994)

IL FATTORE EZIOLOGIAIL FATTORE EZIOLOGIA

Le GCA di origine traumatica hanno prognosi Le GCA di origine traumatica hanno prognosi migliore rispetto a quelle di origine non traumaticamigliore rispetto a quelle di origine non traumatica (MSTF 1994)(MSTF 1994)

Outcome a 1 anno in Pt in SV a 1mese

SV Responsivi

TCE 15% 52%

NON-TCE 32% 15%

4 fattori predicono outcome negativo4 fattori predicono outcome negativo(SV o morte) con accuratezza 100% nella(SV o morte) con accuratezza 100% nella GCA anossica: GCA anossica: (Zandbergen, 1998)(Zandbergen, 1998)

• pupille midriatiche non reattive alla lucepupille midriatiche non reattive alla luce

• assenza di risposta riflessa motoria al dolore assenza di risposta riflessa motoria al dolore

• EEG piatto con burst suppressionEEG piatto con burst suppression

• assenza bilaterale dei SSEPassenza bilaterale dei SSEP

L’ assenza bilaterale di risposta corticale ai L’ assenza bilaterale di risposta corticale ai SSEP ad un mese da danno anossico costituisceSSEP ad un mese da danno anossico costituisceindice predittivo affidabile di SV non reversibileindice predittivo affidabile di SV non reversibile

(Krieger, 1998; Zandbergen 1998)(Krieger, 1998; Zandbergen 1998)

… … ma la presenza di risposta corticale ai SSEPma la presenza di risposta corticale ai SSEPnon correla positivamente con la prognosi dinon correla positivamente con la prognosi di

risveglio risveglio

PROGNOSI E QUADRO LESIONALEPROGNOSI E QUADRO LESIONALE

Danno anossico severo comporta necrosi laminareDanno anossico severo comporta necrosi laminarecorticale multifocale o estensiva e diffusa, concorticale multifocale o estensiva e diffusa, con

interessamento ippocampale, del tronco e del talamointeressamento ippocampale, del tronco e del talamo (Graham 1993,Adams 2000)(Graham 1993,Adams 2000)

Il danno anossico è sostanzialmente non reversibileIl danno anossico è sostanzialmente non reversibilee la prognosi è legata e la prognosi è legata

all’estensione e alla sede della lesioneall’estensione e alla sede della lesione

Nello SV traumatico prevale la presenza di: Nello SV traumatico prevale la presenza di: •DAI di tipo 2( coinvolge il corpo calloso) diDAI di tipo 2( coinvolge il corpo calloso) di•DAI di tipo 3 ( tronco encefalo dorso-rostrale)DAI di tipo 3 ( tronco encefalo dorso-rostrale)

•Degenerazione secondaria del talamoDegenerazione secondaria del talamo (Adams 2000)(Adams 2000)



RMN eseguita in TCE con SV entro le prime RMN eseguita in TCE con SV entro le prime 6-8 settimane dall’esordio correla con rischio6-8 settimane dall’esordio correla con rischio

di stato vegetativo a un anno :di stato vegetativo a un anno :> 132 volte per danno del corpo calloso > 132 volte per danno del corpo calloso

> 7 per danno del tronco encefalico> 7 per danno del tronco encefalico> 4 per danno della corona radiata> 4 per danno della corona radiata

(Kampfl 1998)(Kampfl 1998)

… … ma il 24% dei pazienti con lesione del corpo callosoma il 24% dei pazienti con lesione del corpo callosoe 26% di quelli con lesione dorso-laterale del troncoe 26% di quelli con lesione dorso-laterale del tronco

hanno recuperato coscienza ad 1 anno hanno recuperato coscienza ad 1 anno (Kampfl 1998)(Kampfl 1998)

La miglior prognosi nello SV traumatico è legataLa miglior prognosi nello SV traumatico è legataalla possibilità teorica di “riparabilità” del danno:alla possibilità teorica di “riparabilità” del danno:il danno assonale lascia il corpo cellulare integro e il danno assonale lascia il corpo cellulare integro e

si può contare su fenomeni rigenerativi e di si può contare su fenomeni rigenerativi e di riorganizzazione neuronale riorganizzazione neuronale

( teoria della plasticità sinaptica ( teoria della plasticità sinaptica (Albensi 2003)(Albensi 2003) ) )


Tutte le cause che provocano ipossia/anossia come Tutte le cause che provocano ipossia/anossia come danno secondario nel TCE ne peggiorano la prognosi.danno secondario nel TCE ne peggiorano la prognosi.


Grave ipovolemia all’esordioGrave ipovolemia all’esordio

Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aeree

Grave trauma toracicoGrave trauma toracico

P.A. < 80 mm HgP.A. < 80 mm Hg

PIC > 20-30 mm HgPIC > 20-30 mm Hg

PaO2 < 60 mm HgPaO2 < 60 mm Hg

PROGNOSI E VARIABILI CLINICHEPROGNOSI E VARIABILI CLINICHE

Persistente instabilità neurovegetativa Persistente instabilità neurovegetativa (per danno ipotalamico) e quadro motorio di(per danno ipotalamico) e quadro motorio di

flaccidità correlano negativamente con recuperoflaccidità correlano negativamente con recuperonello SV da TCEnello SV da TCE

(Sazbon 1990)(Sazbon 1990)

L’analisi quantitativa della attività motoria riflessaL’analisi quantitativa della attività motoria riflessanon è indice predittivo di recuperonon è indice predittivo di recupero

(Higashi 1977)(Higashi 1977)

La comparsa di iniziale capacità di inseguimentoLa comparsa di iniziale capacità di inseguimentovisivo non è indice predittivo attendibile di risvegliovisivo non è indice predittivo attendibile di risveglio (Jennet 2002)(Jennet 2002)


L’idrocefalo tardivo costituisce indice prognosticoL’idrocefalo tardivo costituisce indice prognosticonegativo , sia per il recupero funzionalenegativo , sia per il recupero funzionale

che per il risveglio che per il risveglio ( Chesnut 1993, Danze 1994) ( Chesnut 1993, Danze 1994)


In due casi di risveglio tardivo non vi era dilatazione:In due casi di risveglio tardivo non vi era dilatazione:la sua assenza potrebbe costituirela sua assenza potrebbe costituire

elemento prognostico positivoelemento prognostico positivo ( Arts 1985, Snyder 1983) ( Arts 1985, Snyder 1983)

Correlano con la probabilità di risveglio:Correlano con la probabilità di risveglio:• l’intervallo di tempo evento/ricovero riabilitativol’intervallo di tempo evento/ricovero riabilitativo

•Il livello funzionale al ricovero (DRS)Il livello funzionale al ricovero (DRS)•L’entità del cambiamento funzionale (delta DRS)L’entità del cambiamento funzionale (delta DRS)

nelle prime 2 settimane di ricoveronelle prime 2 settimane di ricovero ( Whyte 2005) ( Whyte 2005)


L’EEG si è rivelato inutile per fare prognosi sia di L’EEG si è rivelato inutile per fare prognosi sia di passaggio coma/SV che di risveglio: è documentata passaggio coma/SV che di risveglio: è documentata

una doppia dissociazione tra miglioramento EEGuna doppia dissociazione tra miglioramento EEGe miglioramento clinico e miglioramento clinico ( Higashi1977) ( Higashi1977)

PROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALIPROGNOSI E INDAGINI STRUMENTALI

L’assenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivoL’assenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivosolo nello SV anossicosolo nello SV anossico

L’EEG si è rivelato inutile per fare prognosi sia di L’EEG si è rivelato inutile per fare prognosi sia di passaggio coma/SV che di risveglio: è documentata passaggio coma/SV che di risveglio: è documentata

una doppia dissociazione tra miglioramento EEGuna doppia dissociazione tra miglioramento EEGe miglioramento clinico e miglioramento clinico ( Higashi1977) ( Higashi1977)


L’assenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivoL’assenza bilaterale dei SSEP ha valore predittivosolo nello SV anossicosolo nello SV anossico

I potenziali evocati cognitivi evento-correlatiI potenziali evocati cognitivi evento-correlatipotrebbero avere valore predittivo > SSEPpotrebbero avere valore predittivo > SSEP

( Lew 2003) ( Lew 2003)


… … ma il loro potere di previsione potrebbe esserema il loro potere di previsione potrebbe essereinferiore a valutazioni funzionali precociinferiore a valutazioni funzionali precoci

(Shin 1989) (Shin 1989)

Non esistono ancora dati certi circa la capacitàNon esistono ancora dati certi circa la capacitàprognostica degli strumenti di neuroimagingprognostica degli strumenti di neuroimaging

funzionale ( fMRI e PET)funzionale ( fMRI e PET) ( Jennett 2002, Giacino 2005 ) ( Jennett 2002, Giacino 2005 )


PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO PROGNOSI IN FUNZIONE DEL TEMPO

M t

M nt

SV t

SV nt

Re t

Re nt

I t

I nt

1mese 28 47 18 39 54 14 25 5

3 mesi 31 36 30 58 39 6 19 1

6 mesi 28 18 53 81 19 1 5 0

Quadro funzionale ad 1 anno (%) in soggettiQuadro funzionale ad 1 anno (%) in soggetti in SV a 1,3,6 mesi in SV a 1,3,6 mesi (MSTF on VS 1994)(MSTF on VS 1994)

La possibilità di recupero della coscienza e diLa possibilità di recupero della coscienza e dibuon recupero funzionale si riduconobuon recupero funzionale si riducono

progressivamente con il passare del tempo progressivamente con il passare del tempo


Non reversibilità dello SV : Non reversibilità dello SV :

dopo dopo 1 anno1 anno nel TCE nel TCEdopo dopo 3 mesi3 mesi nel GCA anossico nel GCA anossico

(MSTF 1994, AAN 19995)(MSTF 1994, AAN 19995)

NB: analisi probabilistica e non di certezzaNB: analisi probabilistica e non di certezza


I Pt MCS hanno tempo utile di recupero e aspettative I Pt MCS hanno tempo utile di recupero e aspettative fnzionali superiori ai Pt SV (DRS a 1,3,6,12 mesi)fnzionali superiori ai Pt SV (DRS a 1,3,6,12 mesi)

(Giacino 1997) (Giacino 1997)

PROGNOSI IN MCS vs SVPROGNOSI IN MCS vs SV

In un gruppo di MCS è stato riscontrto DAI 2° e 3°In un gruppo di MCS è stato riscontrto DAI 2° e 3°in % inferiore a casi di SV (42 vs 71%), ma > ain % inferiore a casi di SV (42 vs 71%), ma > a

casi con Severa Disabilitàcasi con Severa Disabilità (Jennet 2001) (Jennet 2001)

Le moderne tecniche di neuroimaging funzionaleLe moderne tecniche di neuroimaging funzionale( fMRI e PET) confermano la presenza di differenze ( fMRI e PET) confermano la presenza di differenze

critiche nella neuropatologia di MCS e SV, talicritiche nella neuropatologia di MCS e SV, talida influenzarne la prognosi e la gestioneda influenzarne la prognosi e la gestione

clinica e riabilitativaclinica e riabilitativa ( Laureya2004, Giacino 2005) ( Laureya2004, Giacino 2005)

PROGNOSI IN MCS vs SVPROGNOSI IN MCS vs SV

Non sono ad oggi disponibili un singoloNon sono ad oggi disponibili un singoloindice o un insieme di elementi cheindice o un insieme di elementi che

consentano di fare prognosi precoce diconsentano di fare prognosi precoce dirisveglio e/o di recupero su un singolorisveglio e/o di recupero su un singolo

soggetto in SV o MCSsoggetto in SV o MCS

CONCLUSIONICONCLUSIONI

E’ invece possibile fare una previsioneE’ invece possibile fare una previsionestatistica di outcome su un gruppo in statistica di outcome su un gruppo in rapporto ad elementi prognostici notirapporto ad elementi prognostici noti

La presenza di casi ben documentati di La presenza di casi ben documentati di risveglio tardivo, anche con buon recuperorisveglio tardivo, anche con buon recupero

funzionale funzionale (Childs 1996)(Childs 1996) e la documentazione e la documentazione di numerosi casi di misdiagnosi di SV,di numerosi casi di misdiagnosi di SV,

impongono ulteriore cautela nel giudizioimpongono ulteriore cautela nel giudizioprognostico sul singolo pazienteprognostico sul singolo paziente


Appare ancora eticamente e tecnicamente Appare ancora eticamente e tecnicamente condivisibile la raccomandazione emersa dallacondivisibile la raccomandazione emersa dallaConferenza Italiana di Consenso sullo SV di Conferenza Italiana di Consenso sullo SV di

Modena 2000, in cui si affermava l’impossibilità di Modena 2000, in cui si affermava l’impossibilità di differenziare i percorsi di cura in base ad elementidifferenziare i percorsi di cura in base ad elementi

prognostici precoci , per evitare il rischio cheprognostici precoci , per evitare il rischio che una prognosi sfavorevole si trasformi in unauna prognosi sfavorevole si trasformi in una

“ “self-fulfilling prophecy”self-fulfilling prophecy” (Taricco 2006)(Taricco 2006)


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