Décembre 2014 L’expander - Sebbin 12.pdf · du Docteur Julien Glicenstein Le mOT (Le gain de peau est un des objectifs majeurs de la chirurgie ... partie assurés par Guy Magalon

N°12

( La lettre d’actualités de chirurgie plastique des Laboratoires SebbiN

L’expander

www.sebbin.com

d'Olivier Pérusseau, Président du Groupe SebbinL’edITO

Cette édition de l’expander est l’opportunité de vous annoncer l’ouverture de notre Centre d’excellence, la SebbiN UNiVeRSiTY. Voilà maintenant plusieurs mois que nous rêvions de promouvoir l’excellence dans la technique et la pratique de la chirurgie esthétique et reconstructrice en vous proposant des programmes de cours avancés. Ce rêve est devenu réalité puisque

la première session se déroulera au cours du 1er semestre 2015 dans notre centre flambant neuf de Zürich. Cette fin d’année est aussi l’occasion de vous faire part de la mise en place de plus d’une dizaine d’études cliniques, en France et à l’international, destinées à évaluer l’efficacité et la sécurité des implants SebbiN ainsi que celles de nos différents dispositifs de transfert de graisse. Par ailleurs,

l’innovation restant notre grande priorité, le Conseil Scientifique SEBBIN, composé d’experts chirurgiens, apportera désormais ses compétences au développement de tous nos projets. Nous sommes d’ailleurs heureux de vous annoncer que notre nouvelle matrice acellulaire issue de péritoine d’origine animale, conçue par le géant mondial DSM, a reçu l’aval de ce Conseil Scientifique. Ce produit performant concourra au Prix de l’Innovation du congrès national de la Société Française de Chirurgie Plastique, esthétique et Reconstructrice (SOFCPRe) où nous espérons, une fois encore, vous démontrer l’intérêt que nous portons à votre activité. Ce 59ème congrès sera l’occasion de vous révéler, en toute confidentialité, les prémices de certains de nos projets et nous vous recevrons avec plaisir dans l'Espace Scientifique de notre stand du 11 au 13 décembre prochain.

bonne lecture !

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Décembre 2014

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La lettre d’actualités de chirurgie plastique des LaboratoiresL’expanderN°12/ Décembre 2014

Conseils pour une expansion cutanée réussie chez l’enfant : Bilan de 20 ans d’expérienceProfesseur Véronique Duquennoy-Martinot............................................................................ p3

Section du sein par ceinture de sécurité............................................................................ p6

Le mystérieux syndrome deMelkersson-Rosenthal ................................... p6

ÉponymeLa maladie de Dupuytren .............................. p7

bien examiner la capsule périprothétique............................................................................ p7

Le sein idéal ..................................................... p8

Le propranolol, un traitement efficace des hémangiomes .................................................. p9

Hier / Aujourd'hui :La culotte de cheval ...................................... p10

Flashback sur l’histoire de la rhinoplastie :Une guerre franco prussienne ................... p11

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N°12

du Docteur Julien GlicensteinLe mOT

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Le gain de peau est un des objectifs majeurs de la chirurgie plastique. La mise au point par Chedomir Radovan (1932-1984) d’un système fiable de dilatation de la peau a constitué un progrès décisif. L’expansion cutanée est devenue une des techniques les plus utilisées de notre spécialité. Cependant, si son principe est simple, sa réalisation est beaucoup plus délicate. Des complications, des échecs sont possibles. Comme l’explique Véronique Duquennoy Martinot, l’expansion tissulaire est soumise à des contraintes particulières à l’enfant. Elle définit un protocole précis des “bonnes pratiques” nécessaires au succès de la technique, succès souvent spectaculaire.

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IntroductIon

L’expansion des parties molles constitue un moyen d’augmenter le capital cutané permettant de traiter des lésions tout en comblant la perte de substance ainsi induite par l’exérèse. Procédé ancien et même physiologique (e.g. la grossesse), c’est au XXème siècle qu’il a été d’abord suggéré par Codivilla en 1905 [1], puis mis en application par Neumann en 1957 [2] avant d’être publié par

Chedomir Radovan en 1976 [3]. En France, la diffusion du procédé et son développement ont été en grande partie assurés par Guy Magalon et ses collaborateurs [1]. Utilisable chez tous les patients et à tout âge, l’expansion tissulaire est cependant soumise à des contraintes particulières chez l’enfant. Simple dans son principe, cette technique nécessite cependant une planification précise et une réalisation technique rigoureuse pour obtenir un bon résultat en se prémunissant des complications. en outre, la standardisation du protocole permet une meilleure transmission du savoir, objectif principal d’une équipe universitaire chargée de former de jeunes chirurgiens.

etude comparatIve

en 2001, notre équipe réalisait une première évaluation des pratiques du service sur une série rétrospective de 356 protocoles d’expansions tissulaires réalisées chez 291 patients (enfants et adultes) entre 1990 et 2001 (thèse d’exercice du Docteur Alexandre Capon, Université Lille) et a permis d’établir notre premier guide des bonnes pratiques organisé en 6 rubriques. Depuis 2001, toutes les expansions réalisées dans le service ont été réalisées en respectant ces consignes et nous avons comparé les résultats des patients âgés de moins de 15 ans et 3 mois traités avant et après la mise en place de ce guide des bonnes pratiques (thèse d’exercice du Docteur Omar Abdelwahab, Université Lille).

résultats

203 patients âgés de moins de 15 ans et 3 mois ont bénéficié d’un protocole d’expansion entre le 1er janvier 1990 et le 31 décembre 2009. Parmi ces 203 dossiers, 185 étaient complets et exploitables et ont été inclus. Le groupe 1 comportait 129 patients d’expansions avec 218 prothèses. Le groupe 2 comportait 74 patients avec 115 prothèses. Le recul minimal était de 3 ans. Le taux global de complications (dominées par l’infection) a significativement diminué dans le groupe 2 avec un taux de 15,4 % versus 28,5 % dans le groupe 1. Les naevi (figure 1)

COnseILs pOur une expansIOn CuTanée réussIe Chez L’enfanT :

BILan de 20 ans d’expérIenCeProfesseur Véronique Duquennoy-Martinot,

Service de Chirurgie Plastique de l’Hôpital Salengro de Lille

L’expanderL'invitée de(

Professeur Véronique Duquennoy-Martinot

Figure 1 : Enfant de 4 ans porteur d’un naevus géant congénital du scalp, du front et de la paupière supérieure. Résultat à 12 ans après greffe de peau expansée sur le front, greffe de peau retro-auriculaire sur la paupière et dermopigmentation du sourcil.

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représentaient la principale indication dans les deux groupes avec 54,6 % des expansions réalisées, suivis des séquelles cicatricielles (figure 2).

Malgré un plus grand nombre de protocoles réalisés par des chirurgiens juniors dans le groupe 2, le pourcentage de bons ou excellents résultats est resté stable avec même une discrète augmentation (68,1 % pour le groupe 1, 65,5 % pour le groupe 2, différence non significative). Le guide des bonnes pratiques a permis de transmettre le savoir faire de chirurgiens expérimentés à des chirurgiens en formation, dits juniors, qui représentaient 18,7 % des opérateurs du groupe 2 versus 3,5 % pour le groupe 1.

les 6 rubrIques du guIde des bonnes pratIques

1. SéLeCTiON DeS PATieNTSL’enfant présente un terrain favorable pour l’expansion du fait de la très bonne qualité de sa peau et de l’absence habituelle de troubles trophiques, en particulier absence de tabagisme et d’irradiation, importants facteurs de risque notoires de complications chez l’adulte [5].Le protocole d’expansion nécessite en moyenne dans notre expérience, une période de 3 mois de gonflage. Les contraintes imposent une bonne coopération de la famille et une hygiène corporelle suffisante de l’enfant dont la peau saine, sans lésion de grattage.La fréquentation scolaire pendant la période de gonflage est autorisée mais la disgrâce engendrée est difficile à vivre pour les enfants les plus âgés. Nous préférons proposer l’expansion avant l’âge de 6 ans afin de ne pas pénaliser l’enfant. Dans tous les cas, nous essayons d’éviter

la période de l’adolescence toujours plus délicate sur le plan psychologique, social et scolaire, et enfin cicatriciel (cicatrice volontiers plus inflammatoire).

2. iNDiCATiONSen résumé, les meilleures indications sont les naevi, les hamartomes et les alopécies cicatricielles. Les localisations les plus simples sont le scalp et le tronc, surtout postérieur. La région du sein chez la fille est plutôt évitée. La région abdominale pose des problèmes du fait de l’absence de socle rigide sous-jacent. Les contre-indications absolues sont les couvertures urgentes et les tumeurs malignes. Les indications plus délicates sont les séquelles de brûlures, les expansions des extrémités quelle que soit l’indication, les expansions de la face et de l’abdomen.

3. PLANiFiCATiONLe but est d’obtenir le meilleur résultat possible avec le minimum de protocole d’expansion. En effet dans notre expérience, le premier protocole a toujours été le plus efficace. Nous essayons donc de placer les prothèses les plus grandes et les plus volumineuses possibles sous la peau saine à proximité de la zone à reconstruire lors du premier protocole. Les prothèses dont la forme comporte des contours mousses ou arrondis ont toujours été préférées dans le groupe 2. En effet, les prothèses rectangulaires ont des angles qui constituent une menace pour la peau sus-jacente, induisant un risque accru d’exposition du matériel. Les sites d’injections reliés à la prothèse par le fabricant et non par le chirurgien pendant l’intervention nous semblent préférables afin de diminuer les problèmes liés à l’étanchéité du matériel. Nous préférons toujours les valves de gonflage interne plutôt qu’externe. Enfin, nous n’utilisons pas de prothèse avec semelle de renfort car elle augmente l’épaisseur de la prothèse et sa rigidité. Les voies d’abord pour mettre en place les prothèses sont tracées perpendiculairement au grand axe de la prothèse et toujours à distance de la peau que l’on souhaite détendre. Nous évitons de placer la voie d’abord sur le bord de la zone à reconstruire car le risque d’exposition du matériel est alors important. La voie d’abord est placée au centre du naevus quand il est de grande taille ou à distance de la lésion quand il s’agit de séquelles cicatricielles pour éviter le risque de troubles trophiques ou d’infection.

4. GONFLAGeDans les 2 groupes, le gonflage de la prothèse a été débuté en per-opératoire afin de déplisser la prothèse. L’intégrité et l’étanchéité du matériel étaient ainsi vérifiées. Enfin, le gonflage modéré provoquait une légère compression de tissus de voisinage assurant ainsi une certaine hémostase. Le gonflage hebdomadaire était poursuivi en consultation par le chirurgien après un délai de 15 jours. Si l’enfant était malade et fébrile, le gonflage n’était pas réalisé. Le gonflage était achevé quand l’excès cutané était estimé suffisant pour la reconstruction envisagée. Selon notre expérience, la hauteur ou mesure de la projection de la prothèse par rapport au plan sous-jacent permet de connaître la taille du lambeau utilisable pour la reconstruction.

Figure 2 : Séquelle de brûlure profonde du cuir chevelu.Résultat après 3 protocoles d’expansion.

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5. ReCONSTRUCTiONLa reconstruction a toujours été faite par le procédé le plus simple par un lambeau d’avancement (91,2 % des reconstructions du groupe 2 contre 72,9 % du groupe 1). La tension excessive explique probablement l’élargissement cicatriciel que nous avons observé chez 18 patients du groupe 1 et 10 patients du groupe 2.

6. PRéVeNTiON eT GeSTiON DeS COMPLiCATiONSComme la plupart des auteurs, nous distinguons les complications majeures et mineures. L’infection est la complication la plus grave du protocole d’expansion car, le plus souvent, elle impose le retrait du matériel et l’interruption du protocole. La prévention est essentielle et se base sur les règles suivantes : choix de prothèses aux bords mousses, voie d’abord dans la peau non cicatricielle, gonflage par le chirurgien, pas d’ischémie de la peau lors du gonflage hebdomadaire, pas de gonflage en cas d’infection rhinopharyngée et mise en route d’une antibiothérapie pendant 5 jours. L’antibiothérapie prophylactique à large spectre est utilisée lors de la mise en place du matériel associée à des règles d’asepsie strictes au bloc opératoire et lors des gonflages en consultation. Le drainage aspiratif laissé en place 48 heures permet d’éviter la constitution d’un hématome qui favoriserait l’infection. Les autres complications sont considérées comme mineures et n’ont pas entravé la poursuite du protocole. elles ont aussi diminué dans le deuxième groupe.

conclusIon

L’expansion est une méthode qui a fait ses preuves pour la reconstruction cutanée chez l’enfant, en particulier pour les naevus mais aussi pour les séquelles de brûlures. Son déroulement a pu être codifié au sein de notre équipe grâce au guide des bonnes pratiques réactualisé.

Réf. 1. Voinchet V, Magalon G. History of the techniques of obtaining skin. Ann Chir Plast Esthet 1996;41(5);419-429.2. Neumann CG. The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous balloon; use of the method for securing skin of subtotal reconstruction of the ear. Plast Reconstr Surg 1946;19(2);124-130.3. Radovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1984; 74(4);482-492.4. Huang X, Qu X, Li Q. Risk Factors for complications of tissue expansion: a 20- years systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg 2011;128(3);787-97.5. Maillet-Declerck M, Calibre C, Herbaux B, Duquennoy-Martinot V. Long-term results in scalp tissue expansion in children. Eur J Pediatr Surg 2012;00;1-5.6. Zaal LH, Van der Horst CM. Results of the early tissue expansion for giant congenital melanocytic naevi on the scalp and face. J Plast Reconstr AestheSurg 2009;62(2);216- 220.7. Kinsler V, Bulstrode N. The role of surgery in the management of congenital melanocytic naevi in children: a perspective from Great Ormond Street Hospital. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62(5);595-601.8. Swerdlow AJ, English JS, et al. The risk of melanoma in patients with congenital nevi: a cohort study. J Am Acad Dermatol 1995;32(4);595-599.

9. Rivera R, LoGiudice J, Gosain AK. Tissue expansion in pediatric patients 2005. Clin Plast Surg 2005;32(1);35-44.10. Clifton MS, Heiss KF, Keating JJ, Mackay G, Ricketts RR. Use of tissue expanders in the repair of complex abdominal wall defects. J Pediatr Surg 2011;46(2);372-7.11. Merrot O, Cotten H, et al. Sebaceous hamartoma of Jadassohn: trichoblastoma mimicking basal cell carcinoma Ann Chir Plast Esthet 2002;47(3);210-213.12. Gosain AK, Santoro TD, Larson DL, Gingrass RP. Giant congenital nevi: a 20-years experience and an algorithm for their management. Plast Reconstr Surg 2001;108(3);622-36.13. Yeong EK, Chen KW, Chan ZH. Risk factors of tissue-expansion failure in burn-scar reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011;64(12);1635-40.14. Ridgway EB, Cowan JB, Donelan MB, Driscoll DN. Pediatric burn-related scalp alopecia treated with tissue expansion and the incidence of associated facial burn injuries. J Burn Cares Res 2010;31(3);409-13.15. Pitanguy I, Gontijo de Amorim NF, et al. Repeated expansion in burn sequela. Burns 2002;28(5);494-499.16. Di Mascio D, Castagnetti F, et al. Overexpansion technique in burn scar management. Burns 2006;32(4);490-498.17. Casanova D, Bali D, et al. Tissue expansion of the lower limb: complications in a cohort of 103 cases. Br J Plast Surg 2001;54(4);310-316.18. Voulliaume D, Chichery A, Chekaroua K, et al. Traitement des séquelles de brûlures du cuir chevelu par expansion cutanée: mise au point. Ann Chir Plast Esthet 2007;52 ;590-99.20. Bozkurt A, Groger A, et al. Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery: evaluation of complication rates. Burns 2008;34(8);1113-1118.21. Friedman RM, Ingram Jr AE, Rohrich RJ, et al. Risk factors for complications in pediatric tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1996;98(7);1242-6.

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Le mystérieux syndrome de Melkersson-Rosenthal

Section du sein par ceinture de

sécurité

L’utilisation de la ceinture de sécurité a permis de diminuer de manière significative la mortalité par accident de la route et la gravité de certaines lésions.

Cependant, une nouvelle pathologie est apparue, appelée quelquefois le syndrome de la ceinture de sécurité. Certaines lésions ont fait l’objet de publications : fracture du sternum, contusions intestinales ou spinales. Les auteurs rapportent le cas d’une femme de 67 ans victime d’un accident de la circulation. A l’examen, elle n’avait aucune plaie mais une ecchymose importante du sein droit. elle constata que son sein se déformait progressivement. Trois mois après l’accident, il existait une dépression profonde, oblique de haut en bas et de gauche à droite, correspondant à l’emplacement de la ceinture de sécurité (passagère d’une voiture en Grande- bretagne où le conducteur est à droite). Une mammographie révéla une nécrose graisseuse étendue, ce que confirmèrent des prélèvements biopsiques.

La patiente fut opérée dix mois après l’accident. Pour reconstruire le sein, il fut nécessaire de désinvaginer le mamelon pédiculé sur un lambeau désépidermisé supéro latéral. Le sein fut reconstitué en affrontant les deux piliers glandulaires inféro médian et supéro latéral. Le sein retrouva sa forme au prix d’une perte de volume. Les lésions du sein par ceinture de sécurité seront certainement de plus en plus fréquentes. Rappelons qu’après une plastie mammaire, la ceinture de sécurité reste obligatoire.

Réf . Teo I and al . Seat bel t in jur ies caus ing b isect ion of the breast : a case repor t . J P last Reconstr Aesth Surg 2014, 67 : 1008-9.

Le syndrome de Melkersson-Rosenthal est une granulomatose neuromusculo cutanée d’origine inconnue. Trois sortes de symptômes s’y associent diversement : paralysie faciale et œdème oro facial décrits par Ernst Gustav Melkersson en 1928 et langue fissurée (“lingua plicata”), ajoutée par Curt Rosenthal en 1931.La triade n’est pas toujours au complet. Certaines formes sont oligo symptomatiques. L’évolution, par poussées, est progressive. Les examens histologiques, quand ils ont été pratiqués, permettent de distinguer le syndrome de la sarcoïdose. Ils décèlent des cellules de type Langhans, géantes et multinucléées, un infiltrat inflammatoire péri nucléaire, des granulomes à cellules inflammatoires non caséeux, une fibrose. La fréquence réelle du syndrome est inconnue.Les auteurs étudient une série rétrospective de 21 cas suivis entre 1971 et 2010 dans un service spécialisé dans le nerf facial. Les 2/3 des patients étaient des femmes. Tous avaient eu une paralysie faciale. Celle-ci était apparue la première fois à un âge variable (2 à 60 ans) puis s’était répétée une ou plusieurs fois du même côté ou de l’autre. L’intervalle entre 2 paralysies (régressives) était d’environ 5 ans. Certains patients avaient eu plus de cinq paralysies (jusqu’à 8). Un seul avait eu une paralysie bilatérale.L’œdème facial est souvent le premier symptôme habituellement régressif mais pas toujours, rarement très important et nécessitant un traitement par corticoïde. 75 % des patients de la série avaient une langue fendillée. 90 % se plaignaient de douleurs faciales, 33 % de paresthésies, 42 % de troubles du goût, un seul patient d’acouphènes.30 % des cas étaient familiaux. Certains auteurs ont préconisé une décompression du nerf facial en cas de paralysie récidivante, mais les résultats sont peu convaincants.

Réf. Rivera-Serrano CM and al Melkersson Rosenthal Syndrome : a facial nerve center perspective. J Plast Reconstr Aesth Surg 2014, 67 : 1050-4.

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bien examiner la capsule périprothétiqueL’augmentation mammaire par mise en place de prothèses reste en 2014 l’intervention de chirurgie esthétique la plus pratiquée. La capsulectomie est faite en cas de “coque” post opératoire et pour certains chirurgiens à l’occasion de changement de prothèses. La pièce de capsulectomie comprend habituellement un peu de tissu mammaire. il est intéressant de chercher si l’examen histologique de la capsule trouve des éléments pathologiques. Les femmes porteuses de prothèses mammaires n’ont pas un risque plus grand de cancer du sein. Les examens radiologiques pré préopératoires ne décèlent pas les tumeurs microscopiques.Les auteurs ont revu les résultats des examens histologiques des capsulectomies dans le registre national néerlandais. Ils éliminèrent les opérées porteuses des facteurs BRCA qui ont un risque important de cancer du sein et celles qui avaient déjà eu un examen anatomopathologique préalable. Au total, sur 6 589 comptes rendus, 2 574 furent retenus (2 531 patients). 2 134 capsules étaient intactes sans lésion maligne ou métaplasique ou sans calcification.

La présence de silicone fut retrouvée dans 701 cas, des calcifications 375 fois, des métaplasies 51 fois. 4 patientes avaient un carcinome invasif, 5 un carcinome in situ (4 canalaires et un lobulaire). Les 154 pièces prélevées sur les femmes porteuses d’un gène BRCA étaient indemnes de cancer.il n’est pas exceptionnel de trouver un carcinome lors de l’examen de la pièce d’exérèse d’une hypertrophie mammaire (0,05 à 4,6 %). Par contre, la découverte fortuite d’une tumeur du sein lors d’une augmentation mammaire est plus rare encore. La présence d’un lymphome anaplasique à grandes cellules est rarissime (1 sur 500 000). Il est difficile de tirer des enseignements de cette étude. Les auteurs n’indiquent pas s’il faut systématiquement faire l’exérèse de la capsule en cas de changement de prothèse, ce qui peut être difficile si l’implant est placé en position rétropectorale.

Réf. Lapid O and al. Pathologic findings & on primary capsulectomy specimens. Aesth Surg J 2014, 34 714-8.

Eponyme(La maladie de Dupuytren

La rétraction de l’aponévrose palmaire est appelée dans le monde entier : maladie ou contracture de Dupuytren. Pourtant certains contestent au célèbre chirurgien français la paternité de l’affection.Guillaume Dupuytren (1777-1835), était considéré au début du XIXe siècle comme le plus grand chirurgien d’Europe. Né dans une famille modeste à Pierre Buffière dans la Haute Vienne, il fit carrière à Paris et devint Professeur à l’Hôtel Dieu en 1815. Chirurgien de Charles X qui le fit baron, il aborda tous les aspects de sa discipline. Il mourut très riche. Le 5 décembre 1831, comme chaque matin, il fit à l’Hôtel Dieu une leçon publique soigneusement transcrite par deux de ses élèves [Réf]. Il présenta le cas d’un homme de 40 ans porteur “d’une rétraction permanente du doigt annulaire et des doigts voisins à chaque main”. Dupuytren décrivit avec précision la déformation et son évolution depuis son apparition. Il ne se contenta pas de l’observation clinique détaillée et discutée. Il présenta aussi les résultats de la dissection de la main d’un cadavre de vieillard, atteinte de la rétraction, montrant que c’était bien l’aponévrose qui était en cause. Dupuytren termina son exposé par une démonstration opératoire. Saisissant alors la main du patient dont il était en train de détailler l’observation, d’un coup de bistouri, il sectionna la paume et l’aponévrose palmaire rétractée. L’assistance entendit un craquement et put constater que les doigts étaient étendus. La leçon de Dupuytren fut publiée quelques jours après dans le Journal Universel Hebdomadaire puis dans le Journal anglais Lancet.Des lecteurs de cette revue firent remarquer que deux chirurgiens anglais avaient déjà mis en cause l’aponévrose palmaire : Henry Cline (1750-1826) et Astley Cooper (1758-1842). Quelques érudits trouvèrent qu’un chirurgien de Bale, Félix Platter (1536-1614) avait évoqué l’affection chez l’un de ses patients. En France, la description de Dupuytren fut contestée par Jean Gaspard Goyrand (1801-1885) qui pensait que le tissu pathologique était superficiel à l’aponévrose palmaire. Dupuytren était admiré mais détesté de la plupart de ses collègues qui refusèrent longtemps de donner son nom à la rétraction de l’aponévrose palmaire. C’est un chirurgien allemand Otto Madelung (1845-1926) qui l’appela le premier : contracture de Dupuytren. En France, c’est Ulysse Trelat (1828-1890), qui donna, en 1887, le nom de maladie de Dupuytren à l’affection.L’éponyme est maintenant accepté dans le monde entier.

Réf. Dupuytren G. De la rétraction des doigts du fait d’une rétraction de l’aponévrose palmaire. J Univ Hebd. Med Chir Pract 1831, 5 : 349-65.

Guillaume Dupuytren

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Le sein idéal(Les auteurs qui avaient déjà étudié les seins d’une cohorte de 100 modèles “topless” [1] avaient déterminé que pour eux le sein idéal devait comporter un pôle supérieur (correspondant au segment ii de Lalardrie et Jouglard) dans la proportion 45/55 avec le pôle inférieur (segment III). Le mamelon étant dirigé légèrement vers le haut (20°), le segment II est rectiligne ou légèrement concave, le segment III ayant une légère convexité.Ils demandèrent à 1 315 personnes d’examiner 4 groupes de 4 images créées sous Photoshop : petits seins, de taille moyenne, volumineux, hypertrophiques. Chaque groupe d’images comprenait 4 positions du mamelon. Les photographies étaient prises dans des conditions identiques, la femme étant placée de 3/4, les pôles supérieur et inférieur du sein et le mamelon étant repérés par des lignes horizontales [2].

Les examinateurs de sexe masculin et féminin étaient en nombre identique. La moitié avait moins de 30 ans. Ils devaient classer les photographies selon leur caractère attrayant ou non (de 1 à 7). 50 chirurgiens plasticiens (15 femmes et 35 hommes) faisaient partie des examinateurs.Ceux-ci plébiscitèrent la proportion 45/55, quelle que soit leur origine ethnique (caucasienne, africaine, arabe). Un pourcentage moindre de témoins (15 à 20 %) préféra la proportion 50/50 (pôle supérieur convexe), en particulier les plus âgés.Cette étude est intéressante et peut guider dans le choix préopératoire d’une prothèse. Les jeunes femmes préfèrent un sein naturel, donc un implant de volume modéré. Les femmes de plus de 50 ans accepteraient une prothèse plus volumineuse, dans un rapport 50/50.

Réf. 1.Mallucci P, Brandfort OA. Concepts in aesthetic breast dimensions Analysis of the ideal breast. J Plast Reconstr Aesth Surg 2012; 65 : 8-16.2. Mallucci P, Brandfort OA. Population analysis of the perfect breast. A morphometric analysis. Plast Reconstr Surg 134: sept 2014.

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Le propranolol, un traitement efficace des hémangiomes

L’hémangiome infantile est une tumeur bénigne vasculaire qui atteint 4 à 10 % des nouveaux nés, surtout prématurés et “caucasiens”. Certaines formes évoluent très rapidement. L’augmentation de volume de l’hémangiome, son extension, en particulier au niveau de la face, peuvent prendre des proportions dramatiques (un volumineux angiome palpébral peut entraîner une perte de la vision). Les corticoïdes par voie générale ou intra lésionnelle, l’interferon alpha, la vincristine, la cyclosphamide furent utilisés jusqu’en 2008 dans les formes graves. Ces thérapeutiques présentaient des risques importants et devaient être utilisées en milieu hospitalier. Laser et chirurgie étaient souvent nécessaires pour corriger les séquelles.

en 2008, une équipe de pédiatres bordelais dans une lettre au New England Journal of Medicine [1] signalait la régression d’hémangiomes envahissants chez des enfants traités par le propranolol, un bétabloquant non sélectif. Dans le numéro 1 de l’Expander, nous avions noté une première étude sur quelques cas. Szychta et col. étudient le bien fondé de la thérapeutique par une étude prospective, suivie pendant trente mois. ils traitèrent les hémangiomes très évolutifs, gênants ou dangereux pour un organe ou une fonction et susceptibles de laisser des séquelles esthétiques majeures. Les patients déjà traités d’une autre manière ou porteurs d’une anomalie sévère, en particulier cardiaque ne furent pas retenus pour l’étude. Le traitement par le propranolol fut commencé à la dose de 0,66 mg par kilo, 3 fois par jour chez les enfants de plus de 2 ans, 0,33 mg/kg chez les moins de 2 ans. La surveillance fut stricte pendant le traitement (tension artérielle en particulier). Des photographies standardisées furent prises régulièrement. Les résultats furent analysés par des tests statistiques.

Les auteurs suivirent 60 patients pendant une période de 6 à 10 mois, le traitement étant commencé chez l’enfant le plus jeune possible (en moyenne 4 à 6 mois). Les résultats esthétiques furent analysés en fin de traitement.Tous les enfants bénéficièrent du traitement (amélioration de volume de l’angiome). Les effets secondaires furent peu importants (une seule hypotension, quelques cas de diarrhée).

Le propranolol apparait comme le traitement de choix des hémangiomes évolutifs.Les auteurs de l’article précisent les conditions du traitement : dosage, durée, arrêt.

1. Léauté LaGreze C and al. Propranolol for severe hemangioma in infancy. New Eng J Med 2008. 358: 2649-51.

Réf. Szychta and al. Treatment of infantile hemangiomas with propranolol. Clinical guidelines. Plast Reconstr Surg 2014, 133: 852-62.

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La CuLOTTe de CheVaL

HieR AUJOURD’HUi

Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4

La stéatomérie trochantérienne est une disgrâce fréquente et très mal ressentie. Elle peut atteindre les femmes minces car le dépôt de graisse a probablement une origine génétique. Avant la mise au point de la liposuccion par Yves Gérard illouz à la fin des années 70, plusieurs chirurgiens avaient proposé de la corriger par des interventions plus ou moins invasives.L’intervention d’Ivo Pitanguy était la plus pratiquée [1]. elle consistait en une excision cutanéo graisseuse, selon un large fuseau, centré sur le sillon fessier, et qui se continuait dans le sillon inguinal. il en résultait une longue cicatrice, dissimulée dans le sillon fessier et le pli inguinal, mais visible dans la région trochantérienne. (Figures 1, 2, 3 et 4).

Malheureusement, les cicatrices étaient souvent très inesthétiques : hypertrophiques, adhérentes et colorées. Le résultat était rarement symétrique, les récidives assez fréquentes.

Plusieurs chirurgiens tentèrent d’enlever la graisse à l’aide d’une curette tranchante (Schrudde 1972). Fischer, en 1977, utilisa la même technique avec une curette électrique et un aspirateur qui évacuait le tissu graisseux broyé. Kesselring et Meyer (1972) utilisaient aussi une curette tranchante et une aspiration, après avoir libéré en profondeur et en surface la masse graisseuse.

Ces chirurgiens faisaient un décollement complet de la zone graisseuse, responsable de nombreuses complications : infection, nécrose cutanée, surtout séromes postopératoires, transformant, selon Raymond Vilain, “la culotte de cheval en culotte de golf”.

C’est en utilisant une technique de “tunnellisation” (décollement discontinu), avec une cannule d’aspiration à

extrémité mousse qu’illouz révolutionna le traitement de la culotte de cheval [2].

Réf. 1. Pitanguy I Surgical reduction of the abdomen, thigh and buttock Surg Clin North Am. 1971: 51 : 479-89.2. Illouz YG. Remodelage chirurgical de la silhouette par lipolyse. Aspiration ou lipectomie sélective. Ann Chir Plast Est. 1984 : 29 : 162-79.

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Après la mort de Tagliacozzi (1597), son intervention fut discréditée mais ne tomba pas complètement dans l’oubli. L’écrivain anglais Samuel butler (1612-1680) s’en moqua dans son poème : “Hadibras” par quelques vers ironiques que Voltaire (1694-1778) traduisit et auxquels il ajouta une chute :

Ainsi TagliacotusGrand Esculape d’Etrurie,

Répara les nez perdusPar une merveilleuse industrie :Il vous prenait adroitement un

Morceau de cul d’un pauvre homme,L’appliquait au nez proprement,Enfin il arrivait qu’en somme,

Tout juste à la mort du prêteurTombait le nez de l’emprunteur,Et souvent dans la même bière,Par justice et par bon accord,

On mettait au gré du mort, Le nez auprès de son derrière

Ce sont l’article du Gentleman’s magazine et les interventions de Carpue qui prouvèrent que la reconstruction chirurgicale du nez était possible. Des chirurgiens anglais, français et prussiens suivirent vite l’exemple de Carpue. en France, Jacques Mathieu Delpech (1777-1832) opéra en 1820 à Montpellier, un jeune garçon de 12 ans, porteur d’une perte de substance naso palpébrale qu’il combla grâce à un lambeau frontal (méthode “indienne”).

La même technique fut utilisée par le grand chirurgien

La même technique fut utilisée par le grand chirurgien prussien Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847).Par contre, un autre grand chirurgien berlinois, Carl Ferdinand Von Graefe (1787-1840), modifia la méthode de Tagliacozzi en libérant le lambeau brachial en un temps (méthode italienne). Le successeur de Delpech à Montpellier, Michel Serre (1797-1840) choisit une technique différente. Il proposa de décoller la peau des joues et de rassembler deux lambeaux latéraux sur la ligne médiane.

Cette méthode “française” fut violemment critiquée par les chirurgiens de l’école de Berlin, dont Eduard Zeiss (1807-1868) qui ajouta quelques remarques méprisantes sur “l’arrogance” française. Il estimait que la méthode française n’était que la plastie par glissement décrite par le médecin romain Celse au premier siècle après Jésus Christ. Pendant une cinquantaine d’années, chirurgiens français et prussiens s’invectivèrent et s’attribuèrent la paternité des nouvelles interventions chirurgicales. La méthode indienne (lambeau frontal) triompha, mais les techniques italienne et française furent encore utilisées jusqu’au milieu du XXe siècle.Cependant, on s’aperçut vite qu’un simple apport de peau ne suffisait pas à reconstruire un nez amputé. Une armature ostéo cartilagineuse était nécessaire. Il fallut plus de cent ans pour arriver à un résultat satisfaisant.

Prochain chapitre : De la rhinoplastie à la rhinopoïèse.

FLASHBACKsur L’hIsTOIre de La rhInOpLasTIe(

CHAPITRE IV : UNE GUERRE FRANCo PRUSSIENNE

Rédacteur en Chef : Dr J.Glicenstein / Directeur de la Publication : olivier Pérusseau / Direction Artistique : Free FactoryL’Expander est une publication de GRoUPE SEBBIN SAS - 39 parc d’activités des Quatre Vents - 95650 Boissy l’Aillerie.

Patient de Delpech

Méthode française (Serre) Résultat

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