Dr MAGALON DavidService du Pr Lançon

Psychiatrie adulte, Psychologie médicale, Centre de traitement des addictions

CHU Sainte-Marguerite, Marseille

Formation Jeu PathologiqueCentre de Référence du Jeu Excessif

Nantes, 27 Novembre 2008

-Introduction-Principes généraux pour un traitement efficace-Points communs avec le jeu pathologique-Particularités sociales-Particularités cognitives-Conclusion

Définition:Processus addictif

« Tendance forte, durable, excessive à s’engager dans des comportements de production de plaisir ou d’évitement des affects négatifs.

Ces comportements sont caractérisés par:1) La perte de contrôle2) La poursuite de ces comportements en dépit

des conséquences négatives » Goodman, 2007

Addiction ou Processus addictif: Dénomination + appropriée / Tr. Compulsifs ou Impulsifs On peut retrouver dans l’addiction du plaisir, de la

gratification mais aussi de l’anxiété

Troubles IMPULSIFS COMPULSIFS

Tension

Actes impulsifs

Plaisir / Gratification

-Culpabilité-Regrets-Reproches

↑Stress/anxiété

Comportementsrépétitifs

↓Stress/anxiété

Obsessions

Début Fin

Les pratiques addictives:concept d’actualité

Consommation de substances (alcool, tabac, substances illicites, médicaments)

Jeu pathologiqueConduites d’achats pathologiquesTroubles du comportement alimentaireDépendance sexuelleCyberaddictionSportTravail,….

« Principles of drug addiction treatment  A research-based guide »National Institute on Drug Abuse (NIDA)

1° Pas UN traitementAssociation prise en charge médicale, sociale,

psychologique en fonction :Des problèmes des besoins de chaque individu.

Elément déterminant → retour à un fonctionnement correct familial, professionnel et social

2° Facilement accessibleDifficultés à entrer dans les programmes de prise en

charge

Processus de changement de Prochaska et DiclementeÀ la base de l’entretien motivationnel décrit par Miller et

Rollnick

Se saisir du moment où ils se sentent prêt

Facilement accessible

Rapidement accessible

CONTEMPLATIONCONSOLIDATION

THERAPEUTIQUE

MOTIVATION

D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.

Evolution dans les processus dechangement : 6 stades

6 12

345

3° Prise en charge globaleProblème de dépendanceProblèmes associés:

MédicauxPsychologiquesSociauxProfessionnelsLégaux

4° Planification de la prise en charge et réévaluation Plan de prise en charge évolutif lors de la phase de prise en charge

→ Définir des objectifs : contrôle ou arrêt total → Réévaluation permanente du plan de prise en charge

Hospitalisation / Ambulatoire Psychothérapie:

Entretien motivationnel Soutien TCC Psychanalyse

Traitement pharmacologique Prise en charge médicale autre (comorbidités somatiques, comorbidités

psychiatriques) Aide aux parents, aide aux proches Thérapie familiale Utilisation de services sociaux et légaux Reprise d’une activité professionnelle

A adapter à l’âge, sexe, culture,…

5° Traitement doit être d’une durée suffisanteDépend des problèmes et des besoins du patient

Durée moyenne: 3 moisSeuil amélioration significative

Après amélioration → proposer des prises en charge annexes

Problème du fort taux de perdus de vus:Stratégies de maintien des patients dans les

programmes de prise en charge Entretien motivationnel Appeler si rdv manqué…

6° PsychothérapieIndividuelle ou de groupeFacteur primordial

Stratégies motivationnellesApprentissage de compétence pour résister à la

consommation de substanceActivités avec consommation de substance

→ Activités constructives sans consommation de substance

Stratégies de résolution de problèmeFaciliter les relations interpersonnelles et la capacité

des individus à fonctionner au niveau familial et social.

7° Traitement pharmacologiqueTraitement de substitution:

Opiacés: Stabilisation medico-social Réduction de la consommation de drogues illicites

Nicotinique (patchs, gommes)

Naltrexone: Alcool

Médication orale :Tabac: Buprobion (Zyban®); Varenicycline

(Champix®)

Trt des comorbidités psychiatriques et addictologiques

8° Prise en charge des comorbidités psychiatriquesFréquence importante association:

Troubles psychiatriques/Addictions

Traitement intégrés Addicto + Psychiatriques:Evaluation conjointePrise en charge adapté à ce type de population

9° Le sevrage ne change pas les comportements à long terme

Le sevrage en hospitalisation → 1° pasSécurise la prise en charge des signes physiques

de manque lors de l’arrêt d’une substance

Insuffisant pour obtenir une abstinence à long terme

10° Le traitement ne doit pas être forcément volontaire pour être efficaceUne grosse motivation peut faciliter la prise en

chargeSanctionsIncitation par la famille, l’employeur, système judiciaire

↑ significativement:Taux de rétentionSuccès de la prise en charge

11° Monitorage de la consommation de substanceContinuel

Consommation de substance peut survenir pendant la prise en charge:OH, Drogues

Alcoolémie, Bilans hépatique, Recherches de toxiques urinaires

Double avantage:Aider le patient à résister à une pulsionApporte de l’information au médecin pour l’aider à

réajuster sa prise en charge plus rapidement→Feedback au patient+++

12° Evaluation des infections viralesSecondaires aux conduites:

SexuellesInjections

VIH, VHB, VHC, Syphilis

Objectifs:Amorcer une prise en chargeEviter les comportements à risque

13° Guérison processus long, rechutes fréquentesMaladie chronique

Rechute pendant ou après prise en charge

Plusieurs prises en charge avant d’aboutir à une abstinence sur le long terme et à un retour à un fonctionnement correct familial, social, professionnel

Participation à des groupes de soutiens+++ pendant et après la prise en chargeDiminue les rechutesAA

«Practice Guideline for the Treatment of Patients With Substance Use Disorders, Second Edition »Supplement of American Journal of Psychiatry, 2007

Buts du traitementObjectif → Abstinence: Meilleurs résultats à long

terme (Siqueland L, Crits-Christoph P, 1999; Vaillant GE, 2003)

Objectif du patient → réduire la consommation de substance à un niveau « contrôlé » « sans conséquences fonctionnelles apparentes »Maintien initiale dans la prise en chargeContrôle → Abstinence → Maintien comportement

Réduction de la fréquence et sévérité des épisodes

Amélioration du fonctionnement psychologique et social

EvaluationAutoquestionnaire centrés sur le produitProfession actuelle et passéeMode de vie, présence d’un entourage

familial ou socialIdentifier les troubles liés à l’abus de

substance passé et présentsAtcd psychiatriquesAtcd médicaux

Evaluation (suite)Consommation: Mode d’entrée, quantité, fréquence,

durée: les motivations qui poussent à la consommation, avec qui, quand, comment, la dernière fois, le produit de prédilection, les autres produits consommés

Trt antérieurs mis en place, durée de l’arrêt (1 sem, 3 mois, 6 mois…) et les conséquences de ces arrêts, tentatives de contrôle ou arrêt

ATCD Médico-Psychiatriques personnels et familiaux

Motivations/Obstacles à la prise en charge, préférences de prise en charge (ind/groupe; position/trt)

Planification du traitementHospitalisationTraitement ambulatoireTraitement résidentielCommunauté thérapeutique

Planification du traitementFacteurs influençant la planification du

traitement:Capacité à coopérerCapacité à se prendre en chargeEnvironnement social (support/risqué)Besoin d’une structure, encadrement important

pour rester abstinentBesoin de prise en charge des troubles associés

médico-psychiatriquesPréférence pour un type particulier de prise en

charge

Critère hospitalisation American Society of Addiction Medecine (ASAM), 2007

1. Overdoses2. Individus à risque de syndrome de sevrage

sévères ou compliqués3. Problèmes médicaux aigus ou chroniques

rendant la prise en charge ambulatoire risquée (pb cardiaque)

4. Atcd de prises en charge ambulatoires qui n’ont pas fonctionnées

5. Présence de troubles psychiatriques aigus (dépression, idéations suicidaires, épisode psychotique aigu ou maniaque)

6. Mise en danger du patient ou l’environnement7. Patients pour qui la prise en charge

ambulatoire n’a pas fonctionné et qui présente de graves problèmes somatiques ou psychiques secondaires à sa consommation

Hospitalisations:Partielles=HDJ: 20 h/semProgrammes intensifs externes: 9h/sem

Combinaison de thérapie individuelle et de groupe

Rencontre avec les famillesMédication (psychotrope – TSO)Prise en charge des comorbidités psychiatriquesAnalyses urinairesPrévention des risques

Traitement résidentielsTravaille la prévention de la rechute

Personnes qui manquent de motivationPas de support social sans consommation de

substanceProblème exclusif = consommation de substance

Prise en charge:Evaluation familiale, occupationnelle,

psychosocialePsycho-éducationIntroduction aux groupes de paires

Communauté thérapeutiqueMultiples echecsFaibles habiletés socialesAbus de substance n’est pas une maladie,

c’est un comportement déviant comme dans le développement de la personnalité

1 à 2 ans de traitement

Prise en charge psychiatrique

Prise en charge psychiatriqueEtablir et maintenir une alliance thérapeutiqueMotivation au changementPrise en charge de l’intoxication aiguePrise en charge des symptômes de sevragePrise en charge des comorbidités psychiatriquesRéduire la morbidité et les séquelles du trouble

lié à l’utilisation de substanceFaciliter l’adhérence à un plan de traitement et la

prévention des rechutesPsycho-éducation sur les SUD et leurs traitementsFaciliter et coordonner l’accès avec les autres

services (santé mentale, médicaux, etc…)

Traitement pharmacologique

Traitements pharmacologiquesTraitement de l’intoxication aigueTraitement des symptômes de manque

Traitement agonistesTraitements antagonistes

Traitement de l’abstinence et prévention de la rechute

Traitement des comorbidités psychiatriques

Traitements psycho-sociaux

Traitements psycho-sociauxQuand pas de substitution possible (cocaïne+++)Variations des approches mais:

Augmenter la motivation à arrêter ou diminuer l’usage de substances

Apprentissage de copingGestion des émotionsModifications des contingences de renforcementAméliorer le support social et le fonctionnement

interpersonnelRenforce l’adhésion au traitement

pharmacologique

Psychothérapie

PsychothérapieCognitivo-comportementaleMotivationnellesComportementalesPsychodynamique et interpersonnellesDe groupeFamilialesGroupes de pairesGuide d’auto-prise en charge

Facteurs influençant le traitement

Facteurs influençant le traitement1. Consommation de plusieurs toxiques

Problème dans la prise en charge Sevrage de plusieurs substance Intoxication avec plusieurs substance

Toxique favoris

2. Troubles psychiatriques associés:Traitement intégrés:

Psycho-sociaux Pharmacologiques du trouble psychiatrique Pharmacologique du trouble addictif

Problème de jeu

Evaluation

PsychiatriqueAddictologique SocialeConduites de jeu

-Traitement des comorbidités-Orientation vers une prise en charge spécialisée

-Dossier de surrendettement-Mesure de protection des biens-Interdiction de casino-Interdiction de Carte de crédit/Chéquier

-Stade motivationnel-Entretien motivationnel-Thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le jeu

Hospitalisation

Evaluation initiale: Données générales

Données socio-démographiquesProfessions actuelles et passéesMode de vie, présence entourage familial et

social

Evaluation initiale: Conduites de jeuAbord direct des problèmes de jeu:

Favorise alliance thérapeutiqueMode d’entréeFréquenceFormes de jeu:

Jeu de prédilectionJeux associées

DuréeSommes jouéesExistence de dettes, créditsDernière phase de jeuExistence de périodes d’arrêtsAutoquestionnaires: SOGS

Les jeux de hasard et d’argent Casino

Roulette, Black-Jack,… Appareils de loterie video Poker

Française Des Jeux Jeux de grattage Rapido Loto, Euro-millions

PMU Tiercé, quarté, quinté, 2 sur 4

Cercles Poker, Rami-poker

Internet

LES PLUS ADDICTOGENES:Fréquence élevée de

l’événementRéponse immédiate

SOGSSouth Oaks Gambling Screen

Auto-évaluation, CanadaFormes de jeuScore chiffré:

Inférieur à 5: absence probable de jau pathologique Entre 5 et 9: Probable problème de jeu 9 et plus: Probable grave problème de jeu

Diagnostic à confirmer par un entretien clinique DMS-IV

Met surtout l’accent sur les conséquences du jeu Moins sur le temps et la fréquence

Evaluation initiale: Stade motivationnel

CONTEMPLATIONCONSOLIDATION

THERAPEUTIQUE

MOTIVATION

D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.

Evolution dans les processus dechangement : 6 stades

6 12

345

Evaluation initiale: Médicale

ATCD Médicaux personnels et familiauxTraitements en cours

Evaluation initiale: Psychiatrique/AddictologiqueATCD Psychiatriques personnels et familiauxTraitements en coursEvaluation psychiatrique:

Recherche des comorbidités les plus fréquentes: Dépressions Trouble bipolaire de l’humeur Troubles anxieux

Evaluation addictologiques:Recherche des co-addictions les plus fréquentes:

Tabac+++ Alcool Cannabis

Planification de la prise en chargeHospitalisation:

Comorbidités psychiatriques en phase aigue Trouble bipolaire Episode psychotique Episode dépressif majeur Idéations suicidaires

Prise en charge ambulatoire ne fonctionne pas

---: Problèmes médicaux, syndrome de sevrage sévères

Critère hospitalisation American Society of Addiction Medecine (ASAM), 2007

1. Overdoses2. Individus à risque de syndrome de sevrage

sévères ou compliqués3. Problèmes médicaux aigus ou chroniques

rendant la prise en charge ambulatoire risquée (pb cardiaque)

4. Atcd de prises en charge ambulatoires qui n’ont pas fonctionnées

5. Présence de troubles psychiatriques aigus (dépression, idéations suicidaires, épisode psychotique aigu ou maniaque)

6. Mise en danger du patient ou l’environnement7. Patients pour qui la prise en charge

ambulatoire n’a pas fonctionné et qui présente de graves problèmes somatiques ou psychiques secondaires à sa consommation

Planification de la prise en chargeHospitalisation ou traitement ambulatoire

Stade motivationnel

Objectif « jeu contrôlé » ou arrêt total

Prise en charge des comorbidités psychiatriques:Mise en place d’un traitement psychotropeIntégration à d’autres prise en charge:

Initialement Dans un second temps

Prise en charge des comorbidités sociales

-Moins de problèmes somatiques…-Moins d’hospitalisation…-Traitement essentiellement ambulatoire…-Plus de problèmes sociaux:

-Surtout endettement-Ouverture « National Problem Gambling Clinic

» à Londres-Psychiatre-Spécialistes de la gestion de l’endettement:

-Emploi-Gestion des dettes

Prise en charge socialeEvaluation des sources de revenusEvaluation des dettes:

Amis, FamilleExistence de crédits à la consommation, crédits

revolving Les chiffrer

Régime de mariage → Communauté??Dossier de surendettement à la Banque de FranceMise sous mesure de protection des biens:

Sauvegarde de justiceCuratelle renforcée (+++ comorbidités

psychiatriques)Interdiction de Casino

A demander au renseignements générauxPossible sur Internet: Mesures auto-exclusion/auto-

limitation

Entretien motivationnel

Définir le stade motivationnelEntretien motivationnel

CONTEMPLATION

THERAPEUTIQUE

MOTIVATION

D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.

Evolution dans les processus de changement : 6 stades

6 12

345

« Jeux de hasard et d’argent »…

… le joueur mise de l’argent (ou un objet de valeur)

… cette mise est irréversible

… et l’issue du jeu dépend du hasard

En introduction…

Le hasard (dictionnaire Larousse) :

vient du mot arabe « az-zhar » (jeu de dés)

« cause imprévisible et souvent personnifiée, attribuée à des événements fortuits ou inexplicables »

Imprévisible et Incontrôlable

Pourquoi s’intéresser aux cognitions erronées du joueur ?

Quelle est la motivation du joueur ?

volonté de gagner de l’argent !!

or les jeux de hasard et d’argent sont conçus de telle sorte que les sommes misées seront toujours supérieures, à long terme, sur les gains perçus par le joueur

Pourquoi s’intéresser aux cognitions erronées du joueur ?

Quelle est la motivation du joueur ?

comment concilier ces deux positions contradictoires ?

… en postulant que les pensées automatiques du joueur renforcent sa conviction qu’il peut gagner, « en dépit d’une réelle impossibilité à long terme » (Ladouceur et al., 2000)

Les principales Les principales cognitions du joueurcognitions du joueur

Les principales cognitions erronées du joueur

Illusion du contrôle

Non respect de l’indépendance des tours

Pensées superstitieuses

Near-wins et Near-misses

Cas des jeux de semi-hasard

Illusion du contrôle

Lancer soi-même la bille augmente la prise de risque

Joueurs de loterie pseudo-active placent plus d’argent et surestiment plus leurs chances que dans les loteries passives

Ladouceur et al., 1987

L’indépendance des toursPrincipale erreur cognitive:

non reconnaissance de l’indépendance des tours (Ladouceur et al., 2000)

Remise à zéro des probabilités à chaque tour

A la roulette Russe:Remise à zéro des probabilités si l’on tourne le

barillet après chaque coup Si l’on ne tourne pas le barillet après chaque

coup, la probabilité de gain augmente

L’indépendance des toursGambler’s fallacy: L’erreur du joueur

Croire lors d’une séquence de résultats, qu’une série identique implique une forte probabilité lors du tirage suivant, d’avoir le résultat contraire Si pile est sorti 10 fois, alors il faut jouer face

Hot hand fallacy: L’erreur de la série gagnanteCroyance symétrique et inverse

Si pile est sorti 10 fois, c’est qu’il faut continuer à jouer pileNon reconnaissance de l’indépendance des tours

« La roulette n’a pas de mémoire »

« Se refaire »

Point central dans la perte de contrôle lors d’une séquence de jeu

Variante de l’erreur du joueur« Si j’ai perdu pendant une longue séquence,

celle-ci devrait être suivie d’une série gagnante »

SuperstitionParticulière à un joueur:

Choix de machinePort d’un vêtement, objet,…

Répandues de manière générale et exploitées par les promoteurs de jeu:« N’oubliez pas de jouer vendredi 13… »

Les « near wins » et les « near misses »

Quasi-gains ou Perdus de peuEx: Penser gagner au prochain coup si 2,5

cloches s’affichent, ou si le cheval joué gagnant arrive deuxième…(Wohl et al.,2003)

L’erreur consiste à croire que cette situation annonce un vrai gain

Les « near win » poussent à jouer plus chez les joueurs normaux (Coté et al., 2003)

Cas des jeux de semi-habileté

Courses de chevauxParis sportifs

Le savoir, la connaissance des données ont un impact sur les chances de gains

Mais, système de handicaps et de côte rendent aléatoire les chances de gains financiers au long cours

La quantité d’information fournie n’augmente pas le pourcentage de gains (Ladouceur et al., 1998; Allcock, 1987)

Cas des jeux de semi-habileté

Poker

Le hasard y joue un rôle important, voire prépondérant mais non exclusif

L’illusion du contrôle peut exister même lorsque le contrôle réel est possible

Surestimation simple de ce contrôle

ConclusionPrise en charge très proche de la prise en

charge des addictions aux substances

Spécificité sociale et cognitive

Moins de problèmes médicaux associés

Modalités de prise en chargeDans un premier temps:

Abord direct des problèmes de jeu – Favorise l’alliance thérapeutique Evaluation des symptômes de dépendance (Conséquences négatives, perte de

contrôle) Evaluation et traitement des comorbidités (Troubles de l’humeur +++, addictions) Evaluation du stade motivationnel - Entretiens motivationnels +++ Prise en charge sociale +++ Possibilité de mettre en place un traitement médicamenteux

Dans un second temps: Psychothérapie cognitive et comportementale centrée sur le jeu

Individuelle ou groupe +++

Dans un troisième temps: Orientation vers une prise en charge plus individualisée

Si besoin: Mesure socio-administrative: Mise sous curatelle renforcée si nécessaire Dossier de surendettement à la Banque de France Interdiction de Casino

Prise en charge TCCDéfinition des objectifs: Arrêt total ou réductionEvaluation du type de jeuxEntretien motivationnelDéfinition du hasardEducation sur le jeu:

Mécanisme de fonctionnementEspérance de gain à long terme Incontrôlable

Auto-évaluation des conduites de jeuSEP-Comportement, Temps, Somme initiale engagée,

somme rejouéeDécrire de manière rédactionnelle une phase de jeu

Repérage et modifications des croyances erronéesStratégies de prévention de la rechute

Identification et gestion des situations à risque

Je vous remercie de votre attention….