DECHETS HOSPITALIERS :

TYPOLOGIE RISQUES SANITAIRES ET ENVIRONNEMENTAUX

TRAITEMENT REGLEMENTATION

Brigitte CHARDON - CEDDES - FRANCE

LES DECHETS D’ ACTIVITES DE SOINS

« Les déchets d’activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire .

Sont assimilés aux déchets d’activités de soins les déchets issus des activités d’enseignement, de recherche et de production industrielle ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie ».

France : Article R.44-1du Code de la Santé Publique - Décret du 6 novembre 1997

SOURCES GENERATRICES DE DAS

Sources majeures

• hôpitaux• cliniques• laboratoires • centres de recherche• morgues et centres

d’autopsie• recherche animale• banques de sang • établissements de soins

pour personnes âgées

Sources mineures

• cliniques dentaires• établissements

spécialisés (psychiatriques, pour handicapés)

• acupuncteurs• services ambulanciers• soins à domicile • piercing, tatouage

TYPOLOGIE DES DAS

DECHETS ASSIMILES AUX DECHETS MENAGERS

• 85% de la production • ne présentent pas de risques pour

la santé et pour l’environnementdéchets de secrétariat, de restauration, d’hôtellerie,emballages de matériel stérilisé, plâtres non souillés,…

• grandes quantités de matières organiques compostables,et de matériaux recyclables

DECHETS A RISQUES

• 15% de la production • présentent des risques

infectieux 10 %

chimique et toxique5%

radioactif

PERSONNES EXPOSEES AUX RISQUES LIES AUX DAS

• personnel soignant des établissements de soins

• patients

• visiteurs

• personnel des services annexes : blanchisseries, manutention , transport

• personnel des installations d’élimination des déchets

• grand public

DAS A RISQUE INFECTIEUX (DASRI)

«Déchets susceptibles de contenir des agents pathogènes (bactéries, virus, parasites, champignons) en quantité ou en concentration suffisante pour causer des maladies chez des hôtes sensibles» (OMS)

• cultures et stocks d’agents infectieux des laboratoires• piquants coupants tranchants• déchets de chirurgie et d’autopsie de patients à maladies infectieuses• déchets anatomiques• déchets des patients en isolement• déchets en contact avec des patients sous hémodialyse• animaux infectés des laboratoires• tout instrument ou matériel en contact avec des personnes ou des animaux

infectés

LE RISQUE INFECTIEUX ASSOCIE AUX DAS

• Le risque infectieux est dû à la présence de micro-organismes pathogènes dans les DAS .

• Il varie selon la nature, la quantité, le métabolisme du micro-organisme concerné.

• Les micro-organismes pathogènes sont responsables de maladies infectieuses classiques, et d’infections opportunistes.

• L’exposition à ces micro-organismes peut survenir tout au long de la filière d’élimination.

• Ils peuvent se transmettre selon différents modes : - par contact : mains, supports inertes- par voie cutanéo-muqueuse : effraction sur une peau saine ou lésée - par aérosolisation- par un vecteur

LA FILIERE D’ ELIMINATION DES DASRI

tri

conditionnement

entreposage intermédiaire

collecte

entreposage centralisé

enlèvement

transport

traitement

TRI ET CONDITIONNEMENT DES DASRI

• Le triC’est l’étape clé de la gestion des DAS .- il doit se faire à la source même du déchet.- il doit être fiable et pérenne : respect des critères de simplicité, sécurité, cohérence, stabilité dans le temps, suivi

• Le conditionnementIl a pour objectif de protéger les personnes et d’éviter la dispersion.Les emballages sont : à usage unique, identifiés (code couleur, symbole du risquebiologique), adaptés aux différents types de déchets (sacs, boîtes à aiguilles,…), auxconditions de leur production, aux spécificités externes et internes de la filièred’élimination.

• Risques : par accidents d’exposition au sang (AES) : blessure et transmission de maladies (VHB,VHC,VIH)

COLLECTE ET ENTREPOSAGE DES DASRI

• La collecteElle se fait par chariots identifiés, faciles à charger, à décharger, à nettoyer.

• L’entreposage Il se fait en deux étapes : intermédiaire, centralisé.Deux problèmes majeurs : - l’emplacement du local n’est pas toujours prévu.- s’il existe, il ne répond pas toujours aux normes réglementaires (accès, ventilation, sécurité, identification…)

• Risques- AES - ergonomie

DELAIS D’ ELIMINATION DES DASRI(entre production et traitement)

pays en développement

• climat tempéré72 heures en hiver48 heures en été

• climat chaud :48 heures en saison froide

24 heures en saison chaude

pays industrialisés

France : arrêté du 7 septembre 1999

• production supérieure à 100 kg par semaine : 72 heures

• entre 100 kg par semaine et 5 kg par mois : 7 jours

• inférieure à 5 kg par mois : 3 mois

TRANSPORT DES DASRI

En accord avec

- les réglementations nationales ou, si elles sont absentes, les « Recommandations pour letransport des marchandises dangereuses» des Nations Unies- les réglementations internationales si traitement des déchets à l’étranger

• EuropeADR : «Accord européen relatif au transport international des marchandises dangereuses par route»Les DASRI sont définies comme la classe 6.2.Principes de base : identification et traçabilitéconditionnements : couleur, pictogramme du danger biologique, code UN 3291,…bordereau de suivi, transporteurs agréés, installations d’élimination autorisées

• pays en développementtransport sécurisé : tri, décontamination avant transport dans des collecteurs de sécurité, note de colisageconforme aux normes réglementaires nationales ou internationales

• Risquesprofessionnels, pour la population, pour l’environnement

PARAMETRES A EVALUER AVANT LE CHOIX D’ UNE OPTION DE TRAITEMENT ET D’ ELIMINATION

dans les pays industrialisés

- étude préalable de la production de déchets- contraintes structurelles- contraintes organisationnelles- réglementation et normes- filières d’élimination possibles- contexte socio-politique local- résultats économiques des scénarii possibles

dans les pays en développement

- quantité de déchets produits- existence de sites appropriés - possibilités de traitement dans des installationscentrales ou proches (zones urbaine, périphérique, rurale)- précipitations et profondeur des nappessouterraines- moyens de transport fiables- examen des options utilisées dans le pays- existence d’une législation nationale- existence d’un plan et d’une politique à l’échellenationale- existence d’une réglementation de l’environnement- existence d’équipements et de fabricants dans le pays- acceptation par la société des méthodes et dessites de traitement et d’élimination- existence de ressources humaines, financières,matérielles

TRAITEMENT DES DASRI

Incinération

• pays industrialisésincinération en installation classée pour la protection del’environnement (ICPE)850°C, récupération d’énergie

• pays en développementincinération contrôlée ou non, incinérateurs de tailles variables

basse température : < 400°C : fours à simple chambretempérature moyenne : 800-900°C : fours à double chambrehaute température : 1200-1600°C : fours tournants

RISQUES LIES A L’ INCINERATION

- Une température trop basse amène à une combustion imparfaite desDASRI : persistance du risque infectieux, risques de piqûres avec les cendres,risques de pollution du sol et de l’eau, production de déchets secondaires.

- L’émission non contrôlée des rejets dans l’atmosphère entraîne la formationde gaz toxiques : dioxines, furanes, PCB, oxydes d’azote, de soufre, particules.(Europe : seuil d’émission pour les dioxines : 0,1ng/Nm3)

Contamination de la chaîne alimentaire (bioaccumulation) : la majeure partie del’exposition provient de l’alimentation.

- exposition de faible intensité et durable : atteinte du système immunitaire,anomalies de développement des systèmes nerveux, endocrinien,reproducteur- exposition de forte intensité et de courte durée : lésions cutanées, atteintede la fonction hépatique

RECOMMANDATIONS POUR L’ INCINERATION

• application de bonnes pratiques à la conception, à la construction, à l’exploitation, à la maintenance

• tri et réduction de la production de déchets

• outils favorisant les bonnes pratiques

• sélection de dispositifs sans PVC, recyclage

• promotion de nouvelles techniques

• élaboration de guides nationaux, plans, législations

AUTRES METHODES DE TRAITEMENT DES DASRI

• procédés thermiques

- autoclavage

- micro-ondes

- dépolymérisation

- torche à plasma

• procédés chimiques

• irradiation

• procédés biologiques

ELIMINATION DES DASRI

Enfouissement

- in situ - décharge sauvage hors site- décharge contrôlée hors site

risques

- professionnel (secteurs formel et informel)- pour la population - pollution du sol et de l’eau

TRAITEMENT DES AIGUILLES ET DES SERINGUES

deux possibilités : jeter l’ensemble, ou séparer sur place

• extracteur d’aiguilles

• destructeur d’aiguilles

• désinfection chimique

• encapsulation

• fusion des seringues dans un four spécifique

DECHETS PHARMACEUTIQUES

• médicaments inutilisables - date de péremption dépassée- expiration de la date limite d’utilisation après ouverture- autres motifs (campagne de rappel…)

pays industrialisésregroupement par la pharmacie centrale de l’établissement , retour aux répartiteurs et fabricants, incinération en ICPE

pays en développementtraitement in situ

- encapsulation- neutralisation- enfouissement ou déversement dans les égouts si petites quantités

retour aux fournisseurs des médicaments périmés

• résidus de médicaments dans les eaux de réseaux des eaux usées : risques sanitaires et écologiques - apparition de bactéries multirésistantes- génotoxicité- bioaccumulation - pollution des eaux de surface, souterraines, eaux potables

LES DECHETS GENOTOXIQUES

pays industrialisés• déchets de préparation, produits lors de la reconstitution des médicaments flacons vides, seringues, gants souillés… filière DASRIflacons de produits, pleins ou entamés … filière déchets industriels spéciaux (DIS)

• déchets de soins, produits lors de l’administration aux patientscompresses, aiguilles, poches… filière DASRI

• excréta des patients (urines, selles, vomissures) neutralisation et rejet vers la station d’épurationou méthodes chimiques in situ ou incinération

Compte tenu des risques toxicologiques et génotoxicologiques, la réglementation vise avant tout laprotection du personnel.

pays en développement encapsulation si petites quantitésincinération supérieure à 850°Cretour aux fournisseurs des produits périmés

LES DECHETS CHIMIQUES

• très grande diversité des risques explosif, facilement inflammable, extrêmement inflammable, comburant,toxique, très toxique, irritant, nocif, corrosif, dangereux pour l’environnement

• très grande diversité des déchetsexemple des déchets toxiques des laboratoires :

liquides (produits périmés..),solides (matériel de protection souillé..) mixtes (couronnes des automates d’analyse automatique…)

pays industrialisés : tri, collecte séparée, traitement sur place(neutralisation…), traitement en ICPE

pays en développement : incinération si petites quantités, mise en déchargecontrôlée, désinfection et rejet dans les égouts si petites quantités, retour auxfournisseurs

LES DECHETS MERCURIELS

Sources diverses

• tensiomètres et stimulateurs cardiaques• lampes et tubes fluorescents : collecte sélective et valorisation en ICPE• thermomètres (utilisation interdite dans les établissements de santé en France depuis le 20 juillet

1999)• piles : collecte spécifique in situ, valorisation• amalgames dentaires L’équipement des cabinets dentaires en France en séparateurs est obligatoire depuisl’arrêté du 30 mars 1998 : collecte spécifique, traitement en ICPE.

Risques

- pour la santé : surtout par l’alimentationeffets délétères sur les systèmes nerveux, digestif, respiratoire, immunitaire, reins

- pour l’environnementair (incinération)eaux (rejets non traités)

DECHETS RADIOACTIFS DES ETABLISSEMENTS DE SOINS

• générés par les sources non scellées utilisées pour - des applications in vivo, diagnostiques et thérapeutiques- des radioanalyses in vitro

- faible quantité de déchets par service de production- faible ou très faible activité- extrême diversité de types de déchets

- solides : piquants, mous…- liquides : solvants, urines des patients…- mixtes : applications in vitro- gazeux : effluents d’exploration pulmonaire

- présence éventuelle d’autres risques sanitaires : infectieux, chimique

PRINCIPE DE GESTION DES DECHETS RADIOACTIFS

• classification des déchets en 3 types en fonction de la période radioactive T

type I : T inférieure à 6 jourstype II : T entre 6 et 71 jourstype III : supérieure à 71 jours

• 2 modes de traitement selon le type de déchet

types I et II traitement local par décroissance radioactive et élimination par la filière desdéchets ménagers ou des DAS à risques

type III pays à secteur nucléaire : prise en charge par l’agence nationale responsable del’élimination, pour traitement spécifique et stockage en sites spécialiséspays en développement : retour aux fournisseurs pour traitement

REGLEMENTATION

au niveau international

• 2 Accords internationaux Convention de Bâle: sur le contrôle des mouvements transfrontaliers des déchets dangereuxConvention de Stockholm : sur les polluants organiques persistants (POP)

• 4 principes - du pollueur payeur- de précaution- du devoir de diligence- de proximité

Agenda 21 (1992)prévenir et réduire la production des déchetsfavoriser la réutilisation et le recyclagetraiter les déchets par des méthodes sans risques pour l’environnement éliminer les résidus de traitement par enfouissement dans des sites contrôlés

au niveau national

législation nationaledocument politique et directives techniques

RECOMMANDATIONS POUR AMELIORER LA GESTION DES DAS(CGH Environmental Strategies-Vermont-USA-juillet 2002)

• définir clairement le problème• mettre l’accent sur le tri• mettre en place un système de gestion des déchets piquants• mettre l’accent sur la réduction de la quantité de déchets• assurer la sécurité des travailleurs par la formation, le port des équipements

de protection• garantir la sécurité de la collecte et du transport• établir des plans et des politiques• investir dans la formation et les équipements pour le retraitement des

matériaux• investir dans des technologies de traitement et d’élimination sans risques• développer une infrastructure pour l’élimination sans risques et le recyclage

des déchets dangereux• développer une infrastructure pour l’élimination sans risques des déchets

solides ménagers