ÉDECINE M Montpellier - Nîmes ACULTÉ · •Trop souvent pour rassurer le malade et le médecin ... • Il n’y a pas de résistane du streptooque e qui permet d’utiliser l’Orailline

Les bonnes pratiques de prescriptions des

antibiotiques en Geriatrie

Pr Benoit de Wazières

Service de Médecine Interne Gériatrique

CHU Caremeau

30029 Nimes Cedex 9

Université Montpellier I

ACULTÉFde

MÉDECINEMontpellier - Nîmes

Déclaration de liens d’intérêt

Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.

Qu’est-ce qu’un antibiotique

• Molécules généralement issues des bactéries elle-même, parfois issues de la chimie de synthèse.

• Certains sont bactéricides, d’autres bactériostatiques(c’est le système immunitaire qui fait le reste du travail).

• Certains sont concentration dépendants, d’autre temps dépendant.

• Leurs modalités d’administration, leurs absorptions, leurs diffusions et métabolisme sont très variables d’un produit à l’autre.

• Prescrire le bon antibiotique au bon moment, à la bonne dose, adaptée aux malades etc. est d’une grande difficulté.

• Les durées de traitement se sont considérablement raccourcies mais le prix à investir pour obtenir une autorisation de mise sur le marché étant considérable, les laboratoires sont peu enclins à développer la recherche dans ce domaine(il y a très peu de nouvelles molécules en préparation).

• Les résistances évoluent vite et sont actuellement très préoccupantes.

• Les antibiotiques sont en voie de disparition et il faut donc les protéger.

À quoi servent les antibiotiques

• Essentiellement à prévenir les complications.

– Exemple rhumatisme articulaire aiguë après une angine.

– Éviter un abcès pulmonaire…

• Parfois pour guérir

– Exemple lors d’une septicémie éviter les dissémination généralisées

– Dans les méningites…

• En prévention d’une infection

– Antibiothérapie prophylactique préopératoire

• Trop souvent pour rassurer le malade et le médecin


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Les grandes familles antibiotiques : intérêt,

modalités d’emploi, effets secondaire

Les pénicillines

• Les pénicillines ont bénéficié d’une évolution considérable depuis leur découverte.

• Les résistances se sont installées très rapidement nécessitant d’aller toujours plus loin : pénicilline A puis M puis céphalosporines de première deuxième troisième génération puis Penem. Actuellement certains Acinetobacter sont totalement résistants.

• Ce sont des antibiotiques temps dépendants qui ont une bonne absorption digestive pour la plupart d’entre eux saufs les dernières molécules.

• Il n’y a pas de résistance du streptocoque ce qui permet d’utiliser l’Oracilline en prévention de l’endocardite ou des rechutes d’erysipele.

• Elles donnent malheureusement souvent des complications allergiques qui peuvent être graves.

• Elles restent les premiers antibiotiques prescrits au monde.

Les Quinolones

• Antibiotiques remarquablement efficaces, qui diffusent

très vite et bien dans la plupart des tissus mêmes

complexes (prostate, os) bien absorbé par voie

digestive, avec malheureusement des toxicités

nombreuses et une émergence de résistance rapide.

• Leur prescription doit être parcimonieuse pour les

économiser.

• Les effets secondaires peuvent être sévère : douleurs

musculo tendineuse généralisées, rupture de tendons,

confusion, complications hématologiques…


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Attention à l’insuffisance rénale

et aux autres médicaments particulièrement

chez la personne âgée

Les autres

• Les macrolides ont peu de place en

gériatrie sauf la Pyostacine

• les cyclines n’ont plus d’indication

• Tous les autres ont des indications très

spécifiques et limitées, nécessitant un avis

spécialisé par exemple traitement anti

tuberculeux , Zyvoxid, nouveau Penem,

nouvelle cyclines.


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Du bon sens

• L’on soigne un malade et pas un prélèvement.

• La peau est naturellement colonisée de même

que toutes les plaies.

• Une colonisation urinaire ne nécessite pas de

traitement.

• Pas antibiothérapie locale (éventuellement

pommade cutanée Fucidine pour eczéma

surinfectés).

Poser l’indication d’une antibiothérapie

• L'infection n'est pas la seule cause des fièvres et/ou des

augmentations des marqueurs inflammatoires (cf: arthrites microcristallines!)

• Toutes les infections ne sont pas bactériennes, en particulier: – Rhinopharyngites, bronchites aigues, gastroentérites aigues, angines à TDR négatif sont

essentiellement virales

• La présence de bactéries sur un prélèvement n'est pas synonyme

d'infection

– La présence de bactéries sur un prélèvement cutané n'est pas

pathologique

– Le prélèvement peut aussi avoir été contaminé par une asepsie

insuffisante

Analyse de la problématique

Par organe • Appareil urinaire :L’infection urinaire est

facilement identifiable.

• Système nerveux central : la ponction lombaire fait facilement la différence entre méningite virale lymphocytaire et méningite bactérienne avec des polynucléaires altérés.

• Cardiaque : les hémocultures sont rarement négatives dans l’endocardite.

• Cutané :si le diagnostic d’érysipèle est simple, il est parfois difficile pour le zona, le pyoderma gagrenosum etc.

Le choix de l’antibiothérapie

• Celui-ci est très souvent empirique en particulier dans

les infections pulmonaires.

• Elle est basée sur les statistiques de fréquence des

germes selon le site en cause ou les circonstances de

survenue (postopératoire, aplasie médullaire…) en

attendant le résultat des prélèvements.

• Dans certains cas il est possible d’attendre le résultat de

l’antibiogramme exemple la cystite simple

• Dans tous les cas dès que le résultat de l’antibiogramme

est obtenu il faut effectuer une désescalade.

Les délais et les modalités

d’administration • Dans la plupart des maladies infectieuses, les premières

heures de la maladie conditionnent le pronostic.

• Les méningites sont une urgence absolue avec injection

immédiate à la moindre suspicion.

• Dans les pneumonies le délai idéal est de quatre heures!

• Par contre pour d’autres maladies les durées de

traitement peuvent être très longues comme la

tuberculose ou les infections osseuses.

• Les horaires entre les prises et les intervalles sont très

importants.

Les délais et les modalités

d’administration • La voie per os doit toujours être privilégiée. Dès que le

patient peut avaler les comprimés et que son état

clinique s’améliore il faut arrêter la voie intraveineuse.

• Les quinolones ont une absorption per os identiques à la

voie intraveineuse

• La voie sous-cutanée et parfois utilisable pour certains

antibiotiques (aminosides, rocephine)

• L’antibiothérapie locale doit être formellement

abandonner (sauf exception…). Pas d’antibiotique sur

les escarres, pas d’antibiotique dans la vessie…


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Voie orale ++

• Molécules ayant la même biodisponibilité

orale qu’IV:

– Fluoroquinolones

– Métronidazole (Flagyl°)

– Rifampicine, Lincosamides, Ac fusidique

– Cotrimoxazole, sulfamides

– Linezolide (Zyvoxid°)

NB aussi Antifongiques azolés (Triflucan°)

Voie parentérale

• Molécules utilisables par voie IM ou SC (Pilly 2010):

– Aminosides : amikacine (IM, SC)

– C3G: Ceftriaxone (IM, SC),

• Autres médicaments voie IM (Pilly 2010):

– Pénicillines: extencillineAmpicilline, Amoxicilline

– C1G: céfapirine, céfazoline, céfalotine

– C2G: céfamandole, céfuroxime, céfoxitime, Céfotétan

– C3G: céfotaxime,ceftazidime, Cefsulodine, Céfépime

– Carbapénème: Imipénème

– Association avec Ies Betalactamase: Unacim°

– Aminosides tous

– Lincomycine et clindamycine

– teicoplanine

Durée de traitement

• Certaines durées de traitement sont bien codifiées par

des études scientifiques validées exemple la prévention

du rhumatisme articulaire aigu par l’Oracilline

• Dans beaucoup d’autres pathologies la durée de

traitement repose sur des études scientifiques de faible

niveau de preuve.

• La tendance est à la diminution de la durée des

traitements dans les pneumonies, pyelonéphrite,

septicémie, méningite…(cela permet de diminuer les

effets secondaires par exemple les colites à Clostridium)

• Elle est souvent prescrit trop longtemps dans les

prostatites, les bronchites.


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• Déséquilibre des AVK:

– Baisser les doses

– Surveiller les INR

– Fluoroquinolones ++++

Interactions significative

Autres interactions

• Anti-acides (Ca, Al..): Diminution de l’absorption

de certains antibiotiques par chelation

(FQ,cyclines)

• Statines:

• ketolide (Ketek) association contre indiquée

risque accru de rhabdomyolyse et toxicité

hépatique

• Erythromycine,clarythromycine CI

simvastatine

• Colchicine et macrolides

RESPI Finder

• Amplification multiplex de sonde, analysé par électrophorèse

capillaire en gel

• Détecte 14 virus: Grippe A,B, PIV 1, 2,3,4, VRS A,B, AdenoV,

hMPV, RhinoV, EnterV, CoronaV

• Détecte 4 bactéries: C.Pneumoniae, M.Pneumoniae, B. pertussis,

L.Pneumophila.

• 8h

CLART Pneumovir DNA Array

• = Détection sur puces à ADN

• Extraction de l’ARN (Automat NucliSens easy MAG System)

• Amplification de régions spécifiques du génome ( Multiplex RT-PCR et hybridation par des sondes spécifiques de liaison)

• Fixation puis migration et hybridation sur des puces

• 17 types ou sous types de virus: Grippe A,B,C, PIV 1,2,3,4a,4b, VRS A, B, Adenovirus, hMPV A,B, RhinoV, EchoV, CoronaV, BocaV

Conclusions

• Un des principaux effets secondaires des antibiotiques

est de favoriser l’émergence des résistances

bactériennes

• la quantité d’AB prescrits a un impact important sur

l’émergence des résistances

• La France est un grand prescripteur

• La France est au premier rang des bactéries résistantes

(pneumocoque, SAMR…)

• Peut-on améliorer la prescription en France?


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