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SERVICE QUALITE, HYGIENE, SECURITE ET ENVIRONNEMENT FICHE DE DECLARATION D’ACCIDENT IDENTIFICATION DE L’ACCIDENTE NOM FONCTION PRENOM DEPARTEMENT DATE DE L’ACCIDENT JOUR MOIS ANNEE HEURE MINUTES LIEU DE L’ACCIDENT DESCRIPTION DE L’ACCIDENT (Décrire clairement la série d’événements qui ont entraîné l’accident. Donner des précisions sur les facteurs qui ont contribué à l’accident soit le Moment, l’Équipement, le Lieu, l’Individu, la Tâche, l’Organisation.) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________ PREMIERS SOINS AU LIEU DE TRAVAIL AU CENTRE HOSPITALIER A LA CLINIQUE MEDICALE TEMOINS(s) (s’il y a lieu) : ____________________________________________________ DATE DE LA DECLARATION : ______________________________________________________________

Declaration Accident

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fiche de déclaration e l'accident

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Page 1: Declaration Accident

SERVICE QUALITE, HYGIENE, SECURITE ET ENVIRONNEMENT

FICHE DE DECLARATION D’ACCIDENT

IDENTIFICATION DE L’ACCIDENTENOM FONCTION

PRENOM DEPARTEMENT

DATE DE L’ACCIDENTJOUR MOIS ANNEE

HEURE MINUTES

LIEU DE L’ACCIDENT

DESCRIPTION DE L’ACCIDENT (Décrire clairement la série d’événements qui ont entraîné l’accident. Donner des précisions sur les facteurs qui ontcontribué à l’accident soit le Moment, l’Équipement, le Lieu, l’Individu, la Tâche, l’Organisation.)

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PREMIERS SOINS AU LIEU DE TRAVAIL AU CENTRE HOSPITALIER A LA CLINIQUE MEDICALE

TEMOINS(s) (s’il y a lieu) : ____________________________________________________

DATE DE LA DECLARATION :

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MESURES CORRECTIVES PRISES SUITE A L’ACCIDENT__________________________________________________________________________________

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NOM & SIGNATURE DU SUPERVISEUR (DECLARANT):