CONCOURS PHOTOS 2013-2014 : DECLIC EN FORET DU PAYS DE CHIMAY

Formulaire d’inscription Parc Naturel Viroin-Hermeton

Nom, prénom : .................................... ........................................................................

Adresse : ......................................... .............................................................................

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Code postal : …………………… Ville : .................... ....................................................

Téléphone : ...................................... ...........................................................................

GSM : ............................................................................................................................

E-mail :........................................... ...............................................................................

Déclare avoir pris connaissance du règlement régiss ant le concours de photographies organisé par le Parc naturel Viroin-H ermeton, dans le cadre de la Forêt du Pays de Chimay, et l’adopter entièrement s ans aucune réserve. Photo N°1 – Titre : .............................. ........................................................................

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Date : ........................................... ............................................................

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Photo N°2 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°3 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°4 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°5 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°6 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°7 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°8 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°9 – Titre : .............................. ........................................................................

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Photo N°10 – Titre : ............................. .......................................................................

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Fait à ……………………. Date : Signature : (Pour les mineur(e)s d’âge la signature d’un parent est requise )