Définition de l'épidémiologie

Étude de la fréquence des maladies

dans les populations, et des variations

de cette fréquence en fonction de

divers facteurs

Épidémiologie du tabagisme

• Étude de la consommation de

tabac en France

• Étude des conséquences du

tabagisme sur la santé

La consommation

• Les ventes légales, dans le réseau des buralistes et revendeurs

• Les achats hors réseau: transfrontaliers, duty free, contrebande, internet

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Cigarettes manufacturées

Cigarettes roulées

Tabac total

Loi Veil

Loi EvinPremière guerre

mondialeSeconde guerre

mondiale

Achats hors réseau

• Achats transfrontaliers, licites en général• Duty free• Contrebande

– de produits fabriqués de façon licite, mais vendus hors taxe

– de produits fabriqués pour la contrebande (ex: cigarettes jin ling fabriquées à Kaliningrad)

– de produits de contrefaçon• Internet

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2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Cigarettes : estimations des achats transfrontaliers et proportion de paquets d'origine étrangère

Modèle géographique

Collecte paquets

Enquêtes OFDT

INSEE

Ben Lakhdar 2011 (OFDT)

Japan Tobacco

Philip Morris

British American Tobacco Ben Lakhdar 2006 (OFDT)

Achats pays limitrophe

Autres achats hors réseau

Total hors réseau

Estimation des achats hors réseauModèles géographiques comparent baisse dans les

départements frontaliers et non frontaliersEnquêtes de l’industrie biaisées le plus souvent :

population urbaine, jeune, …

• Estimations concordantes sur la stabilité depuis 2004

• Confusions systématiques: contrefaçon/ contrebande et contrebande/achats transfrontaliers

• Contrebande : ¼ du problème, achats transfrontaliers : ¾ du problème

http://www.douane.gouv.frEn 2013, saisies de 430 tonnes en France, plus 84 tonnes saisies à l’étranger sur renseignement de la douane française.

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1992 1997 2002 2007 2012

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Tabac total et cigarettes, saisies par la Douane

La part du tabac à destination de la France est stable et représentait en 2009 38% des saisies

Tabac total

Dont saisies à l'étranger

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Ventes plus 20% achats hors réseau

Manufacturées

Roulées

Total cigarettes

Ventes de cigarettes par adulte et par jourAnnée Roulées Manufacturées

Total1900 2 0 21925 3 1 41950 1 3 41975 <1 6 62000 <1 5 52013 0,6 2,5 3,1+ étranger 0,7 3,1 3,8

Données sur la consommation de tabac• Données de ventes : pas ventilées par sexe • Données des sondages : par sexe

–Proportion de fumeurs–Proportion de fumeurs réguliers

Souvent, on ignore la quantité fumée :–Nombre moyen de cigarettes par fumeur

régulierMais pas compatibles avec les données de ventes : certains sondages sous-estiment, et d’autres surestiment la consommation

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

FumeursFumeurs réguliersFumeusesFumeuses régulières

L'évolution des pourcentages de fumeurs et de fumeurs réguliers donne une idée tout-à-fait fausse de la réalité

SolutionUtiliser les données des sondages pour répartir les ventes par sexe, c'est à dire corriger les données des sondages de façon à les rendre compatibles avec les données de ventes.Sondages successifs sur des échantillons représentatifs de la population française effectués par différents organismes, sélection de sondages portant sur au moins 3 500 personnes et espacés d’environ 5 ans.Pour les détails voir : Hill C, Laplanche A. BEH 2005 ; 21-22 : 94-97

Ventes de cigarettes manufacturées, par adulte et par jour

Année Hommes Femmes1900 <1 01925 2 01950 5 <11975 9 22000 6 32013 3,2 2,1

Les femmes sont entrées dans le tabagisme 50ans après les hommes

Épidémiologie du tabagisme

• Étude de la consommation de

tabac en France

• Étude des conséquences du

tabagisme sur la santé

Mortalité attribuable au tabac en France

1. Tabagisme (actif), d’après WHO global report:

mortality attributable to tobacco. World Health

Organization 2012. Détails pour la France dans :

Hill C. Revue du praticien 2012; 62: 325-329.

2. Tabagisme passif, résumé dans :

Hill C BEH 2011; 20-21: 233-235

1. Mortalité attribuable au tabac

1.1 Estimation pour le cancer du poumon

Le cancer du poumon est la conséquence la plus spécifique du tabac, il sert d’indicateur pour mesurer l’étendue de

l’épidémie 1.2 Estimation pour les autres causes

La mortalité par cancer du poumon diminue chez les hommes, et augmente très fortement chez les femmes.

Avant 1980, la mortalité par cancer du poumon chez les femmes était stable

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Mortalité par cancer du poumon

Hommes : baisse de 1% par an depuis 1992

Femmes : hausse de 4% par an depuis 1984

Mortalité par cancer du poumon attribuable au tabac

• La mortalité par cancer du poumon chez les personnes n’ayant jamais fumé est très stable dans le temps et dans l’espace

• On va donc estimer directement la mortalité par cancer du poumon attribuable au tabac en soustrayant de la mortalité en France, la mortalité dans une population de référence n’ayant jamais fumé

• Référence : « Cancer Prevention Study II » :1,2 millions d’Américains suivis de 1982 à 2006

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Age en années

Mortalité par cancer du poumon, hommes, France 2004et non fumeurs de l'enquête américaine CPS II

Fraction attribuable : 93% à 45-59 ans

Fraction attribuable : 90% à 80 ans & +Fraction attribuable au tabac :

92% = 22 000 / 24 000

Mortalité par cancer du poumon, femmes, France 2004 et non fumeuses de l'enquête américaine CPS II

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35 45 55 65 75 85

Age en années

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Fraction attribuable : 74% à 45-59 ans

Fraction attribuable : 48% à 80 ans & +

Fraction attribuable au tabac : 59% = 4 000 / 6 100

Cancers :Voies aérodigestives supérieures, Estomac, Foie, Pancréas, Col utérus, Vessie, Leucémie myéloïde, Rein

Maladies cardiovasculaires :Cardiopathie ischémique, Accident vasculaire cérébral, Mal. cardiaque hypertensive, Autre mal. cardiovasculaire

Maladies pulmonairesMal. pulmonaire chronique obstructive, Autres maladies respiratoires

Tuberculose

Maladies liées au tabac, en dehors du cancer du poumon

Pour chacune de ces maladies, par sexe et par âge

On peut calculer les fractions de mortalité

attribuables au tabac à partir

• des risques relatifs chez les fumeurs comparés aux non fumeurs estimés dans l’enquête américaine « Cancer Prevention Study II »

• de la prévalence du tabagisme

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Probabilité d'exposition pp=33% 1- p=67%

Calcul de la fraction attribuable si •33% de la population est exposée et si•l’exposition multiplie le risque par 10

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RRp

RRpFA

Cause de décès Hommes Femmes Total

Cancer 39 000 8 000 47 000

Poumon 23 000 5 000 28 000

Autres* 16 000 3 000 19 000

M. Cardiovasculaire 13 000 7 000 20 000

M. Respiratoire & autres 7 000 4 000 11 000

Total 59 000 19 000 78 000

% mortalité totale 21% 7% 14%

*Bouche pharynx œsophage larynx, vessie, pancréas, foie, rein, estomac, leucémie, col utérus

Mortalité attribuable au tabac en France, 2010résultats par cause et par sexe

Attribuables au tabac en 2010 :

1 décès sur 7

1 décès masculin sur 5

1 décès féminin sur 14

entre 35 et 69 ans :

1 décès masculin sur 3

1 décès féminin sur 7

Mortalité attribuable au tabac en France

AnnéeNombre de

décèsFraction

attribuable

1980 64 000 12%

1990 69 000 13%

2000 71 000 13%

2010 78 000 14%

La mortalité attribuable au tabac augmente car elle augmente beaucoup chez les femmes

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1980 1990 2000 2010

Hommes

Femmes

En 2010 : le tabac a été la cause de :

31% des décès par cancer soit 47 000/152 000 dont44% des décès masculins 39 000/ 89 00013% des décès féminins 8 000/ 63 000

Et le tabac est une cause encore plus importante de mortalité prématurée, puisqu’il a été la cause de 44% des décès par cancer entre 35 et 69 ans 58% des décès masculins 21 000/36 000 20% des décès féminins 4 100/21 000

Le tabac : de loin la 1ère cause du cancer en France

Mortalité attribuable au tabac passif• Des estimations très exagérées ont été proposées, essentiellement

par prise en compte des risques chez les fumeurs actifs• L’exposition au tabac passif augmente de 25% les risques de

cardiopathie ischémique et de cancer du poumon. Chez les enfants, l’exposition au tabac passif augmente les risques de mort subite du nourrisson, d’infection respiratoire, d’otite et d’asthme

• Le tabac passif était la cause d’un peu plus de 1 000 décès en 2002. Les risques ont diminué depuis

Décalage• Les effets observés sur la santé en 2014

sont la conséquence des comportements du passé

• Ainsi, la mortalité due au tabac à 70 ans dépend d'habitudes prises à 20 ans c'est à dire vers 1964

Bilan à long terme

On peut penser que les deux tiers des

fumeurs réguliers mourront à cause du tabac

Source: Doll et coll. BMJ 2004; 28: 529-53350 années de suivi de 36 000 médecins

anglais

Arrêter de fumer vaut énormément la peine

Risque de cancer du poumon en plus, par rapport à un non fumeur : proportionnel à : dose x durée4,5

Dose double risque doubleDurée double risque x 20

Donc pas de paquets-années car 20 paquets-années c’est 1 paquet par jour pendant 20 ans ou 2 paquets par jour pendant 10 ans

Réduction de consommation :une stratégie très peu efficace

10 cigarettes/j pendant 10 ans: risque de base 1

10 cigarettes/j pendant 10 ans puis 5 cigarettes/j pendant 10 ans: risque x 15

10 cigarettes/j pendant 10 ans puis 10 cigarettes/j pendant 10 ans: risque x 20

Jamais fumeurs

Fumeurs actuels

Age en années

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s 35

an

sRoyaume-Uni, hommes

10 ans

En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

D’après Doll et al. BMJ

2004, 34 000 médecins anglais suivis 50 ans

Jamais fumeurs

Fumeurs actuels

Age en années

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an

sRoyaume-Uni, femmes

10 ans

Jamais fumeuses

Fumeuses actuels

11 ans

En moyenne les fumeuses meurent 11 ans plus tôt que les non fumeuses.Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

D’après Pirie et al. Lancet 2012, 1,2 millions d’anglaises suivies 12 ans

Etats-Unis, hommes Etats-Unis, femmes

Japon, hommes Inde, hommes

Jamais fumeuses

Jamais fumeurs

Jamais fumeurs

Jamais fumeurs

Jamais fumeurs

Fumeuses actuelles

Fumeurs actuels

Fumeurs actuels

Fumeuses actuelles

Fumeurs actuels

Fumeurs actuels

Royaume-Uni, hommes Royaume-Uni, femmesJamais fumeuses

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11 ans

9 ans9 ans

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Age en années Age en années

Age en années Age en années

Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

Age (à l’arrêt du tabac chez les ex-fumeuses)

Ris

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Jamais fumeuses

Fumeuses actuelles

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Mortalité toutes causes

Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. D’après Pirie et al. Lancet 2012

2012Le risque diminue avec un âge au début du tabagisme plus avancé

Source: Pirie et al. Lancet 2012, 1,2 millions de femmes

Moyennes : 15,1 18,7 28,1

Age au début

Ris

qu

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écès

Non fumeuses

Pour surveiller l’épidémie, l’indicateur le plus sensible est la mortalité par cancer du poumon entre 35 et 44 ans.Cette mortalité baisse très fortement chez l’homme et a énormément augmenté chez la femme entre 1984 et 1998

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Mortalité par cancer du poumon vers 40 ans

Baissede 6% par an

Baisse non significative de 1% par an

1983-1998 : Hausse de 10% par an

Mortalité par cancer du poumon

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1950 1970 1990 2010

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~ 40 ans (35 à 44 ans)

Baissede 6% par an

Baisse non significative de 1% par an

Baisse non significative de 1% par an

1983-1998 : Hausse de 10% par an

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1950 1970 1990 2010

~55 ans (45-64 ans)

Baisse de 0,9% par an

Hausse de 6% par an

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1950 1970 1990 2010

~75 ans (65-84 ans)

Baissede 1% par an

Haussede 3% par an

Pourquoi le maximum de cancer du poumon est-il autour de 1990 à tous les âges dans la population masculine ?

Mortalité pour les cancers fréquents, femmes

La mortalité par cancer du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité par cancer du sein vers 2015

Une catastrophe annoncée depuis longtemps !

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rEn noir : ventes de cigarettes par adulte et par jourEn bleu : Prix du tabac compte tenu de l'inflation

Loi Veil Loi Evin Plan Cancer

Prix 3

Ventes / 2

Prix du tabac et ventes

• Entre 1991 et 2004, le prix du tabac a triplé, compte-tenu de l’inflation.

• Les ventes de cigarettes ont été divisées par 2

Entre 1991 et 2004 :

Prix du tabac* triplé,

Consommation divisée par deux,

Revenu fiscal* du tabac doublé

* Compte tenu de l’inflation

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Recettes fiscales du tabac

Etat 80%Buraliste 8%

Revenu fiscal 2

Et les buralistes ? La marge des buralistes est passée de 8% à 8,64% pour tous les produits sauf les cigares et cigarillos dont la marge est de 9%

Revenu plus que doublé*

sans parler des aides supplémentaires

*Compte-tenu de l’inflation0,0

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1980 1990 2000 2010

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Revenus du tabac + aides

Revenus du tabac

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rVentes mensuelles de cigarettes et prix de la classe la plus vendue

Conséquences sur la consommation

Politique de blocage des prix

Taxation des produits du tabac, juillet 2014En rouge, part du marché en 2013

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Cigarettes Tabac àrouler

Cigares etcigarillos

Pipe &narguilé

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Total taxes Débitant + Fabricant

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Les produits du tabac

Type de produit % ventes Prix minimum*Cigarettes 76% 6,47€Tabac à rouler 17% 3,84€Cigarillos et cigares 6% 6,40€Autre (chique, narguilé, 1% 1,76€ à prise, pipe) 2,49€* Pour 20 cigarettes, 20 cigarillos ou 16 grammes de tabac à rouler ou de tabac à pipeSources : Altadis distribution et Journal Officiel octobre 2014

Augmentation des prix concentrée sur les cigarettes manufacturées : report sur le tabac à rouler

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Prix du tabac

Ventes de cigarettes roulées

Plan cancer

En dehors des augmentations de 2003-2004, toutes les augmentations n’ont fait que suivre l’évolution de l’ensemble des prix

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Evolution du prix de référence & de l'indice général des prix

Pour faire baisser la consommation :

•Il faut que les prix augmentent beaucoup plus que l’inflation, de 20% par an par exemple•Il faut que les prix augmentent tous les ans. Ne pas augmenter conduit à une érosion du prix à cause de l’inflation•Il faut viser à terme une taxe égale pour tous les produits, à poids de tabac égal, en harmonisant par le haut

Conclusions :

•La prévention du tabagisme est possible•C’est surtout une question de politique des prix donc des taxes•La France a eu une politique efficace jusqu’en 2004, et une politique inexistante depuis

A suivre…