DE���L’��A�I�T���A��L’���A�V�C

LES���SIGNES�����D�’�ALERTE

3�ème CONGRES���MEDECINE���VASCULAIREMars��2010����������������

S.�Boumedine

Médecine��Interne��� C�H�U��Beni�Messous

INTRODUCTION

- Etat des lieux: Vécu , Perçu - Cause fréquente de dépression / patients et

entourage.

- Fléau / individuel et santé publique. - 3ème cause de mort � 9 % DC monde !- 1ère cause handicap acquis*- 2ème cause démence*

* cost and socioeconomic implications

Encyclopédie pratique de Médecine 5 – 0800, 1998, 5 p.

( Suite)

- 15 % à 20 % de décès M 1.

- 75 % survivants + séquelles.

- Prévalence annuelle: 4 à 6/1 000 tous âges confondus.

- Affection coûteuse 2 à 4 % du coût total desdépenses de santé dans le monde*.

* HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009

EPIDEMIOLOGIE

- AVCI: 85 %- AVCH 15 %- Après 50 ans (75 % après 65 ans).- Hommes > Femmes- HTA X 3 risque d’AVC- 1 AVC / 2 sur terrain hypertendu

- Principaux FDR: - HTA, ( X 4) - Diabète ( X 2 à 4)- Tabac ( X 2 à 4)- Dyslipidémie, obésité ?- Facteurs génétiques ?

- AIT Episode bref de dysfonction neurologique,par ischémie focale cérébrale ou rétinienne.

- ± Trouble vigilance

- Symptômes cliniques < 1 heure. - syndrome de menace pour le cerveau- Haut risque d'aggravation - ‘’ ‘’ Récidive..

� - AVC par absence d' infarctus cérébral

à l'imagerie.

DEMARCHE SIMPLE

- Affirmer le Dic

- Préciser nature (AVCI ou AVCH)

- Localisation et étendue

- Déterminer étiologie

- Donc tout AIT doit être rapidement exploré.

- Urgence car � annonce un AVC dans un délai imprévisible

DIFFICULTE DU DIAGNOSTIC

- Caractère rétrospectif- Diversité des symptômes- Diagnostics différentiels nombreux.

Donc !

- Qualité du diagnostic va dépendre de:

- Interrogatoire approfondi du patient, témoins épisode. - Importance des

- Symptômes eux-mêmes - Circonstances de survenue.++- Chronologie ++

D ’ OU VIENT LA DIFFICULTE DIAG ?

1 - Peu d’importance accordée à certains troubles éphémères

- Vertiges- Diplopie- Déficit moteur- Déficit sensitif

� Ne consultent pas après AIT

� Ne relatent pas l’évènement au médecin

2 - Polymorphisme des S. F.

QUAND Y PENSER ?

- Examen clinique habituellement pauvre

- Cependant: - Souffle cervical- Trouble rythme.- FRCV orientera le diagnostic

- Donc se ‘’rabattre’’ sur…anamnèse:- Circonstances de survenue- Evolution des symptômes

- Ne pas oublier - Déficit Nx en foyer- Installation brutale- Durée brève (qq ‘ à 1 h) - Régression complète

PEUT IL S’AGIR D’UN AUTRE DIAGNOSTIC ?

- Malgré polymorphisme clinique,

- Mode d’installation +++

- Durée de l’AIT +++

� Différence avec autre pathologie* Aura migraineuse +++ (progressive)* Epilepsie (partielle, M surtout S; 2 à 3’)* Hypoglycémie (déséquilibre)* Anxiété, hystérie, simulation....

- NB: Tableau AVC � 20 % A V C

A I T : QUELLE SIGNIFICATION ?

- Exprime réduction transitoire DSC ou TE ( CI ou VB).

- Carotidien > V.B. (20 %) > médullaire.

- Timing AIT / AVC ?

- Evolution * � Risque AVC max 8 j� 20 % AVC après AIT (1 mois)� 50 % ‘’ ‘’ ‘’ (1 an )� 23 % récidive AIT (5 ans)

*�C�Lucas,�D�Deplanque,�F�Lucas�et�C�Gautier.�Accident�ischémique�transitoire.Encycl Méd Chir (Elsevier,�Paris),�Encyclopédie�Pratique�de�Médecine,�5�0810,�1998,�4�p

TERRITOIRE ARTERIEL EN CAUSE ?

- Carotidien ou VB ?

- Territoire en cause = interrogatoire + clinique (90 %).

- Important car pronostic et TRT � Mais …

- Pas toujours possible de trancher entre atteinte - Carotide et - Vertébrobasilaire

TERRITOIRE CAROTIDIEN

- Cécité monoculaire + + + (Art oph.)

- Hémiparésie B / F + Parfois état confusionnel- Sylvien superficiel (aphasie fréquente:

hémisphère dominant)

- Hémiparésie proportionnelle:- Sylvien profond

TERRITOIRE CAROTIDIEN

-Hémiparésie crurale + Tbles urinaires:- ACA

- Anosognosie:- Sylvien superficiel non dominant.

- Asomatognosie ou astéréognosie - QQS hémisphère

EN CAS DE CÉCITÉ MONOCULAIRE TRANSITOIRE

Discuter- Amaurose liée à HTA maligne - Glaucome aigu - HIC- thrombose VCR - Névrite optique rétrobulbaire - Décollement rétinien.

VERTEBRO – BASILAIRE

- SC plus complexes, X 2 ou à bascule

- Atteintes TC, Cervelet, L. occipital, L. temporal:

� Vertiges, équilibre, Sd. Cérebelleux.� Diplopie� Troubles déglutition� HLH� Parfois Sd. Alterne.� Chutes itératives sans perte

connaissance.

;;

BILAN EN URGENCE(�Première�intention)

� IRM : TC et cervelet: ischémie, lacunes ou, à défaut,

� TDM cérébral (sans PDC).

� Bilan : ECG, Doppler carot., et bilan biologique (NFS, VS, Plq, GAJ, créat, TP, TCA, TC, lipidique plus

tard).Acute�Stroke�ManagementEdward�C�Jauch,�MD,�MS,�FAHA,�FACEP,�Associate�Professor,�Division�of�Emergency�Medicine�and�Department�of�Neurosciences,Medical�University�of�South�Carolina.�������Jun�2009

TDM (SPC)

Avancées techno: Nouveaux scan multibaretteélimine des affections non neurovasculaires

� Ischémie- Normale- Hypodensité: signe précoce d’infarctus - Effacement noyau lenticulaire, ruban insulaire- ‘’ ‘’ sillons corticaux- Perte différentiation SG / SB- A. sylvienne spontanément visible

� Hémorragie- Hyperdensité spontanée:

- hémorragie cérébrale- sous durale- sous arachnoïdienne

I R M

�Ischémie:- IRM standard: simple Hyposignal en T 1

( Hypersignal T2: œdème périlésion)

- IRM diffusion: +++ surtout si + ARM, Dic d’ishémie en qq ‘.- IRM perfusion: estimation du DSC (perfusion).- ARM: morphologie des structures vasculaires

�Hémorragie:

- H. récent: S. iso-intense en T1 - H. tardif: couronne d’hypersignal T1 et T2

intense (hémosidérine)

THROMBOSE��DU��S�L�S (�n�=�3)�

Association��LS�:�2�fois;���avec�CO�:�1�foisNotion�de�Thromb.�associée�à�Hte�incidence�de�thrombophiliehéréditaire.� Gold�standard:�IRM :�Sinus�thrombosé:�hyperdense

‘’Delta�sign�‘’Cliché�avec�PC

SI A I T +IMAGERIE NON DISPONIBLE

� Débuter au plus vite traitement antiagrégant :

aspirine : 50 à 300 mg/j + Dipyridamol *(en l'absence de contre-indications ) ou Clopidogrel car

- Rapport bénéfice/risque favorable (seulement 10 % AVC sont liés à un

saignement cérébral).

Profess�Study�Group.�Aspirin�and�extended�release�dipyridamole versus����clopidogrel for�recurrent�stroke.�N�Engl J�Med�2008;�359�(12):�1238�1251

SI IMAGERIE DISPONIBLE

- IRM (séquence de diffusion) à défaut :

- TDM cérébral sans P C.

Alternative

- Angio-RM couplée à l’IRM ou

- Angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral.

H A S Mai 2009

� Plus tard:

bilan étiologique plus approfondi +++

. Examens orientés: Hémostase, homocystéine, Doppler TC, EE, ETO, Holter, coronaro….

Clinical Guidelines�for�Acute�Stroke�ManagementNational�Stroke�Foundation 2007

ETIOLOGIES

- 80 % des cas, l'origine athéromateuse et majoritairement carotidienne.

- 15 % cardiopathies et TR emboligènes ( ACFA+++)- Causes plus rares HTA, HoTA- Anémie sévère, - Hyperplaquettose - Troubles de la coagulation, - SAPL, LMC, Waldenstroëm, Polyglobulie, Drépano.- Horton, Takayashu, Artérites infectieuses, Syphilis, - Traumatiques, anévrisme disséquant de l'aorte.- Pathologies oculaires (uvéite).- Eclampsie.

POUR A V C Discuter les diagnostics différentiels suivants

Affections neurologiques

- Migraine avec aura, - Crise épileptique focale : - Tumeurs cérébrales,- Malformations vasculaires cérébrales, - Hématome sous-dural, - hémorragie cérébrale, - Sclérose en plaques, - Ictus amnésique- Myasthénie, - Paralysie périodique, narcolepsie.

PRISE EN CHARGE AVC

- Mesures générales (position, fièvre, glycémie, DHA, œdème, abord veineux, nursing,

infections. *

- TRT trouble du rythme- TRT thrombo-embolie.- Thrombolyse veineuse ou artérielle* *- + Sonothrombolyse (US transcraniens continus) * *- Technique du lasso

* Transient Ischemic AttackJoshua N Goldstein, MD, PhD, FAAEM, Assistant Professor, Harvard Medical School; Attending Physician, Department of EmergencyMedicine, Massachusetts General Hospital Updated: Nov 17, 2009

* * Ninds 1995

IDEAL *

- Sensibiliser population à risque Vx.

- Traitement étiologique si possible

� troubles du rythme +++� HTA, diabète, tabac, CO� SAS, dyslipidémie …..

- Chirurgie carotidienne: sténose > 70 %- TRT préventif AIT = comme après AVC.

*HAS Mai 2009

RECOMMANDATIONS

Penser à AIT même chez sujet jeune.

� Meilleure connaissance des 5 signes d’ alerte faiblesse, trouble de la vision, de la parole ou compréhension, céphalées, vertiges et

trouble équilibre).

- Sensibiliser, former corps médical

- TRT préventif est à prendre à vie ! FAST�Face�Arm�Speech�Time�(message�dérivé�de�l’échelle�préhospitalière�de�Cincinnati)

-