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DEMANDE D’AIDE « CARTE BLANCHE »
INFORMATIONS RELATIVES AU PORTEUR DE PROJET
Nom du requérant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S’agit-il d’une personne physique ou d’une personne morale :
Adresse postale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
INFORMATIONS RELATIVES AU PROJET
Titre prévisionnel ou définitif du projet : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
L’œuvre originale adaptée (le cas échéant) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Minutage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Genre :
Diffusion et/ou exploitation prévue ?
si oui, veuillez élaborer : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Langue(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Informations au sujet des artistes et techniciens de l’œuvre audiovisuelle impliqués : (il faut au moins renseigner le(s) auteur(s) et le(s) réalisateur(s))
Nom Fonction Nationalité Pays de résidence
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ANNEXES
Documents obligatoires : Documents facultatifs : 1) Résumé (synopsis) : 6) Éléments visuels :2) Lettre d’intention de l’auteur : 7) Mood board :3) Note d’intention artistique : 8) Déclarations d’intérêt :3) Scénario : 9) Cession des droits (adaptation) :4) Curriculum-vitae du réalisateur : 10) DVD, fichier vidéo ou lien vidéo :
Signature requérant
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(signature manuscrite ou signature LuxTrust)