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a Compteur ouvert a Compteur fermé
Pour l’adresse : …….............................................................................................................................................................................................................................................
………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ……….............................................................……................Commune : ..........................................………............................................................................
Veuillez préciser :
N° de compteur : …………............................................................................………………...………
Relevé de compteur…….......................................................................................................
Nom de l’ancien résidant : …………..............................................................................
Coordonnées du demandeur :
Société : ……………………………………......................................…….................................…………………………………......................................…….......................................................................
SIRET/SIREN: : ……………………………………......................................……...........……………........................................................................………..........................................................…
Nom et prénom du responsable: : ……………………………………......................................……...........……………........................................................................…………
Adresse de facturation : …………………………………………………………………………………………..................…….............................................…......................................................
………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ……….............................................................……................Commune : ..........................................………............................................................................
Téléphone fixe : …………………………….............................................................….. Portable : ………………………..………………….........….........................................................
Email : ……………………………………………..............................................................................................................................................................................................................................
Carctéristiques du logement :
a Une activité professionnelle - précisez............................................................................ ........................................ a Autre : précisez............................................................................ ........................................
Fait à ............................................................................................., le ............../............./...............
Signature du demandeur
ODYSSI-CLT-GPro-MAJ-CMI-19/10/16
DOCUMENTS A JOINDRE POUR L’EXAMEN DE VOTRE DEMANDE
a Pièce d’identité du gérant a RIB a Bail commercial ou titre de propriétéa Extrait KBIS (moins de 3 mois) / Statuts pour les associations
Suite à votre abonnement, vous recevrez une facture de 43, 19€ correpondant au réglement des frais de mise en service
Demande d’abonnement /Eau potable
Pour tout renseignement : Pôle Professionnels : [email protected]
Centre de contacts : du lundi au vendredi de 7h15 à 17h au 0596 71 20 10 Email : [email protected] - www.odyssi.fr
