DEMANDE DELICENCE

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2021

DÉFINITIONUne licence est délivrée par la FFSA à toute personne morale ou physique résidant en France de manière permanente et à toute personne physique de nationalité française résidant à l’étranger, désirant exercer une fonction, participer à une compétition inscrite au calendrier de la FFSA, de la FIA ou d’une A.S.N. affiliée à la FIA ou à toute autre activité organisée sous l’égide de la FFSA ou pratiquer l’entraînement à l’année (année civile). La réception de la licence par son titulaire vaut engagement de se soumettre aux règles fédérales nationales et internationales et à l’autorité disciplinaire de la FFSA.Il existe 2 grandes catégories de licence :– les licences pratiquants Ces licences, suivant leur type, ouvrent droit à participer aux compétitions organisées sous l’autorité de la FFSA ou à pratiquer l’entraînement à l’année (année civile).– les licences encadrants Ces licences permettent d’assurer dans les conditions de qualification, d’élection ou de délégation déterminées pour chaque type de licence encadrant, des fonctions fédérales et d’encadrement général lors des épreuves.

DEMANDELes licences sont délivrées par la FFSA et rattachées à une association sportive affiliée. On ne peut être licencié qu’au titre d’une même association sportive, quels que soient le nombre et la catégorie de licences sollicitées. Chaque association est titulaire d’un code A.S. Toute demande de licence doit être formulée sur le site licence.ffsa.org et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande uniquement pour les titres de participation suivants : • Annuel National Ecole Française de Karting • National Entrainement Journée Karting • National Entrainement journée Auto • National Entrainement journée Auto F4 • National Roulage LibreLes associations sportives sont chargées de valider les demandes de licences.Les demandes de licences organisateur, organisateur coupe de marque, partenaire technique, constructeur, société et écurie devront être adressées au Service Vie Fédérale de la FFSA.Les demandeurs de licence dans l’impossibilité de formuler leur demande sur le site licence.ffsa.org, auront la possibilité d’utiliser le formulaire d’inscription téléchargeable sur le site ffsa.org – Vie Fédérale/La licence FFSA/Documents à télécharger. Ce formulaire dûment rempli devra être transmis à l’association sportive pour que cette dernière saisisse la demande de licence pour le compte du demandeur dans l’outil e-licence.

CONTRÔLE D’HONORABILITÉDans le cadre de la protection des pratiquants sportifs, les fédérations sont désormais tenues de participer au contrôle automatisé de l’honorabilité de leurs dirigeants. A cet effet, la FFSA doit collecter et transmettre aux services compétents du Ministère chargé des Sports, les données personnelles nécessaires à la réalisation de contrôle et ce, pour les licenciés appartenant aux catégories suivantes :

- Les titulaires d’une licence de dirigeant (Internationale Dirigeant – EID) - Les titulaires de toute autre licence exerçant un mandat : • De dirigeant d’ASA ou d’ASK, c’est-à-dire les membres du bureau (Président, Trésorier et Secrétaire) ; • De dirigeant de la FFSA, ainsi que de ses ligues de sport auto et de karting, c’est-à-dire les membres du Comité Directeur de celles-ci. En fonction de la situation du licencié qui lui sera communiquée par le Ministère chargé de sports, la FFSA se réserve la possibilité de procéder au retrait administratif de sa licence, ainsi qu’à l’engagement de poursuites disciplinaires.

DURÉE DE VALIDITÉLes licences sont valables pour l’année civile en cours et viennent obligatoirement à expiration le 31 décembre de chaque année.La validité d’une licence est cependant prorogée jusqu’au 31 mars de l’année suivante lorsque son titulaire est : – soit passible de poursuites disciplinaires,– soit partie dans une procédure d’appel sportif en cours, et ce, uniquement en ce qui concerne la compétence de la commission de discipline et/ou du tribunal d’appel national de la FFSA.

REFUS DE LICENCELa FFSA peut refuser la délivrance d’une licence à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants.

CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLa FFSA pourra procéder durant l’année civile en cours, au changement d’association et de code A.S. d’un licencié qui en ferait la demande expresse auprès du Service Vie Fédérale. Le changement de code entraînera un surcoût de 30 € et le transfert de toutes ses licences sur la nouvelle association.

PARTICIPATION AUX EPREUVES INTERNATIONALES ORGANISÉES DANS UN PAYS ÉTRANGERLes titulaires d’une licence internationale FFSA bénéficient d’une autorisation permanente pour participer aux épreuves inscrites au calendrier international de la FIA qui sont ouvertes à leur grade de licence.

PARTICIPATION AUX EPREUVES NATIONALES ORGANISEES DANS UN PAYS ETRANGERConformément à l’article 2.3 et suivants du Code Sportif International, une épreuve nationale peut, à la discrétion de la fédération étrangère qui l’autorise, admettre la participation de licenciés titulaires d’une licence nationale d’autres fédérations, sous réserve qu’elle soit régulièrement inscrite au calendrier national de la fédération concernée. Il importera que le licencié s’en assure auprès de l’organisateur et demande l’autorisation préalable de la FFSA.

ÉTRANGERSConformément à l’article 9.3 et suivants du Code Sportif International, les étrangers peuvent postuler à la délivrance d’une licence FFSA sous réserve de fournir :

– 1 autorisation de l’Autorité Sportive Nationale du pays de leur nationalité. – 1 justificatif de résidence permanente en France.– 1 justificatif attestant de leur scolarisation permanente en France, pour les moins de 18 ans au jour de la demande de licence.

DUPLICATA – CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLe tarif pour un duplicata de licence est de 20 euros.Le tarif pour un changement d’association en cours d’année civile est de 30 euros (voir ci-contre).

LICENCES MULTIPLES ET CHANGEMENT DE LICENCEUn licencié demandant plusieurs licences (pratiquant et/ou encadrant) en cours d’année civile, paiera le montant le plus élevé. Chaque licence supplémentaire donnera lieu à paiement de 10 euros, à partir de la 2ème licence.Un licencié changeant de licence, par procédure d’extension de cette dernière (suppression de la licence précédente en conséquence) paiera la différence entre les deux montants de licence. Ces dispositions ne s’appliquent pas dans le cadre de la prise conjointe d’une licence et d’un titre de participation ou de deux titres de participation. NB : Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou de l’autre des licences ne peut être cumulé.

LAISSEZ-PASSER FFSALes laissez-passer FFSA ne pourront être délivrés qu’aux titulaires d’une licence FFSA (soit en tant que personne physique, soit à travers une personne morale), et ce, uniquement quand la mention « laissez-passer » fi gure dans les conditions de délivrance de ladite licence. Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou l’autre licence ne peut être cumulé. Dans le cadre d’une personne morale, les laissez-passer ne seront délivrés aux personnes destinataires, que sous réserve qu’elles ne soient pas suspendues de licence au moment de la demande.

32, avenue de New-York - 75781 PARIS Cedex 16 Tél. 01 44 30 24 00 - Fax : 01 42 24 16 80www.ff sa.org - www.ff sa.tv

INTERNET : licence.ff sa.org - www.ff sa.org - www.ff sa.tv Informations 24h/24h (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc).Toute l’actualité du sport automobile en vidéo.Découvrez de nombreuses off res et réductions, grâce à votre licence, en vous connectant sur www.ff sa.org.

INFORMATIONS SUR VOTRE LICENCE 2021

EIPS Internationale Personne Satellite 63 €EIV Internationale Volontaire 63 €EID Internationale Dirigeant 94 €ENCOC Nationale Commissaire C 55 €EIRZT4X4 Internationale Responsable de Zone Trial 4X4 63 €EICOB Internationale Commissaire B 63 €EICOACPR Internationale Commissaire A Chef de Poste Route Auto 81 €EICOACPC Internationale Commissaire A Chef de Poste Circuit 81 €ENCSST Nationale Stagiaire Option Commissaire Sportif 68 €ENJDRST Nationale Stagiaire Option Juge Drift 68 €ENJDR Nationale Juge Drift 120 €ENCSCK Nationale Commissaire Sportif Grade C Karting 110 €ENCSK Nationale Commissaire Sportif Karting 110 €EICSK Internationale Commissaire Sportif Karting 140 €EICS Internationale Commissaire Sportif Auto 177 €ENDCST Nationale Stagiaire Option Directeur de Course 68 €ENDCDR Nationale Directeur de Course Drift 120 €EIDCT4X4 International Directeur de Course Trial 4x4 120 €ENDCCK Nationale Directeur de Course Grade C Karting 110 €ENDCK Nationale Directeur de Course Karting 110 €EIDCK Internationale Directeur de Course Karting 140 €EIDCD Internationale Directeur de Course Dragster 177 €EIDCR Internationale Directeur de Course Route Auto 177 €EIDCCA Internationale Directeur de Course Circuit Asphalte 177 €EIDCCT Internationale Directeur de Course Circuit Terre 177 €EICTST Internationale Commissaire Technique Stagiaire Auto 52 €EICTC Internationale Commissaire Technique C Auto 136 €EICTB Internationale Commissaire Technique B Auto 177 €EICTA Internationale Commissaire Technique A Auto 177 €EICTCAD Int. Commissaire Technique Course d’accélération Dragster 52 €EICTSTK Internationale Commissaire Technique Stagiaire Karting 52 €EICTCK Internationale Commissaire Technique C Karting 136 €EICTBK Internationale Commissaire Technique B Karting 177 €EICTAK Internationale Commissaire Technique A Karting 177 €ENCHST Nationale Chronométreur Stagiaire 52 €EICK Internationale Chronométreur Karting 104 €EICCR Internationale Chronométreur C Route Auto 63 €EICCC Internationale Chronométreur C Circuit Auto 63 €EICB Internationale Chronométreur B Auto 177 €EICA Internationale Chronométreur A Auto 177 €EIM Internationale Médicale 177 €ENM Nationale Médicale 73 €NP Nationale Média 198 €

CODE CODETYPE DE LICENCE TYPE DE LICENCETARIF TARIFLICENCES ENCADREMENT LICENCES PRATIQUANT (SUITE)

CODE TYPE DE LICENCE TARIF

LICENCES PRATIQUANT

INTERNATIONALE ICCD Internationale Concurrent Conducteur «D» Auto 510 €ICCCR Internationale Concurrent Conducteur «R» Route Auto 510 €ICCJR Internationale Concurrent Conducteur Junior Rallye Auto 290 €ICCCF4 Internationale Concurrent Conducteur «C»F4 242 €ICCCJOR Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Off-Road 290 €ICCDR Internationale Concurrent Conducteur Dragster/Records 179 €ICCR Internationale Concurrent Conducteur Régularité 179 €ICCRES Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 510 €ICCAK Internationale Concurrent Conducteur «A» Karting 320 €ICCBK Internationale Concurrent Conducteur «B» Karting 295 €ICCCJK Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Karting 262 €ICCCRK Internationale Concurrent Conducteur «C» Restricted Karting 262 €ICCCSK Internationale Concurrent Conducteur «C» Senior Karting 268 €ICT Internationale Concurrent Tuteur 79 €NATIONALENCC Nationale Concurrent Conducteur Auto 435 €NJR Nationale Junior Auto Rallye 133 €NJC Nationale Junior Auto Circuit 235 €NJCF4 Nationale Junir Auto Cricuit F4 235 €NCCT Nationale Concurrent ConducteurTerre 234 €NCCR Nationale Concurrent Conducteur Régularité 133 €NCCDR Nationale Concurrent Conducteur Drift 172 €NCCJD Nationale Concurrent Conducteur Jeune Dragster 83 €NEA Nationale Entraînement Auto 104 €NEAF4 Nationale Entraînement Auto F4 104 €NCCK Nationale Concurrent Conducteur Karting 164 €NCCCK Nationale Concurrent Conducteur Cadet Karting 159 €NCCMK Nationale Concurrent Conducteur Minime Karting 85 €NCCHK Nationale Concurrent Conducteur H Karting 164 €NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting 102 €NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting (Premium) 51 €NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting 74 €NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting (Premium) 51 €NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting 56 €NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting (Premium) 46 €NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting 56 €NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting (Premium) 46 €NEKHI Nationale Entraînement Kart Historique 41 €NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting 98 €NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting (Premium) 51 €REGIONALERCC Régionale Concurrent Conducteur Auto 254 €RCCT Régionale Concurrent Conducteur Terre 108 €RCCT4X4 Régionale Concurrent Conducteur Trial 4x4 108 €RCCS Régionale Concurrent Conducteur Slalom 152 €RCCR Régionale Concurrent Conducteur Epreuve d’accélération 74 €RCCLC Régionale Concurrent Conducteur Lycées dans la Course 118 €RCCRES Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 254 €

A ces tarifs s’ajoute la cotisation A.S.

INTERNATIONALE ICCA Internationale Concurrent Conducteur «A» Auto 1 535 €ICCB Internationale Concurrent Conducteur «B» Auto 825 €ICCC Internationale Concurrent Conducteur «C» Circuit Auto 510 €

MONTAGNE VHC DRIFT/ACCÉLÉRATION/SLALOMS

Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations, référencées « Notice d’informations licenciés FFSA 2021 », faisant partie intégrante du formulaire de licence. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :

Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)La souscription de l’option EXECUTIVE vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés en cas de décès ou invalidité, soitjusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration), jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.

Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture optimale.En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX : + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.+ REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage au prorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile

De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.

DEMANDE DE LICENCE 2021 CRÉATION EXTENSION DUPLICATA

M

F

CODELICENCE

CODEA.S.

Date de naissance

Nationalité

TARIFLICENCE €

N° DE LICENCE

RENOUVELLEMENT

Nom

Prénom

Code postal

Adresse

Localité de résidence

N° de permis de conduire

délivré le

COCHEZ VOTRE DISCIPLINE PRINCIPALE

RALLYE CIRCUIT TOUT-TERRAIN KARTING

à

Nom

Je soussigné(e)

Prénom

En tant que demandeur majeur

En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :

Nom Prénom

Total : licence + France Auto + Garanties complémentaires = €

Signature du demandeur ou du titulaire de l’autorité parentale

Cachet de l’association sportive

Cocher la case correspondante ci-dessous :

AVANTAGE LICENCIÉ FFSA : 3€ AU LIEU DE 24€/AN Auto 3 € Kart 3 €

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www.franceauto-ffsa.orgJe souhaite recevoir France Auto à l’adresse fi gurant sur ma licence 2021 Cochez la(les) case(s) correspondant à votre choix, reportez le montant dans la ligne Total ci-dessous et renseignez une adresse e-mail valide pour l’envoi de France Auto digital.

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Sexe

E-mail

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2 3 4 Je donne mandat à mon A.S. pour effectuer les démarches nécessaires à la souscription de ma licence.

J’accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive de la part de la FFSA ou de ses partenaires.

J’autorise la FFSA à expoliter toutes photos ou fi lms pris dans le cadre des activités fédérales, sur tous supports et notamment à des fi ns publicitaires ou promotionnelles.

Cette autorisation est consentie pour le territoire français et pour une durée de 10 ans à compter de la captation de mon image.

J’accepte la charte de protection et utilisation des données personnelles (voir charte page suivante).

Défi nition de l’honorabilité des dirigeants Les articles L.212-9 et L. 322-1 du code du sport prévoient notamment que les activités d’exploitant d’un Etablissement d’Activité Physique et Sportives (EAPS), qui concernent les dirigeants d’associations sportives, sont interdites aux personnes qui ont fait l’objet d’une condamnation pour un crime ou pour certains délits.

Précisément, un dirigeant est honorable au sens des dispositions précitées lorsqu’il n’a pas fait l’objet d’une condamnation ou d’une décision de justice pour un crime ou pour un délit relatif aux faits suivants :

- violences, - agressions sexuelles, - trafi c de stupéfi ant, - risques causés à autrui, - proxénétisme et infractions assimilées, - mise en péril de mineurs, - usage illicite de substances ou plantes classées comme stupéfi ants et incitation à commettre ce délit, - délit de dopage et infractions connexes, - fraude fi scale, blanchissement d’argent - atteintes à l’Etat (terrorisme… etc)

Autorisés par le code de procédure pénale à consulter le Bulletin N° 2 du casier judiciaire et le fi chier judiciaire national automatisé des auteurs d’infractions sexuelles ou violentes (le FIJAIS), les services de l’Etat sont les seuls en mesure de vérifi er l’honorabilité des dirigeants d’associations sportives. C’est dans cette optique que la FFSA leur transmettra les données des licenciés concernés.

Articles du Code du Sport cités

Article L322-1 : Nul ne peut exploiter soit directement, soit par l’intermédiaire d’un tiers, un établissement dans lequel sont pratiquées des activités physiques ou sportives s’il a fait l’objet d’une condamnation prévue à l’article L. 212-9.

Extrait Article L212-9 : Nul ne peut exercer les fonctions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 212-1 à titre rémunéré ou bénévole, s’il a fait l’objet d’une condamnation pour crime ou pour l’un des délits prévus : 1° Au chapitre Ier du titre II du livre II du code pénal, à l’exception du premier alinéa de l’article 221-6 ; 2° Au chapitre II du même titre II, à l’exception du premier alinéa de l’article 222-19 ; 3° Aux chapitres III, IV, V et VII dudit titre II ; 4° Au chapitre II du titre Ier du livre III du même code ; 5° Au chapitre IV du titre II du même livre III ; 6° Au livre IV du même code ; 7° Aux articles L. 235-1 et L. 235-3 du code de la route ; 8° Aux articles L. 3421-1, L. 3421-4 et L. 3421-6 du code de la santé publique ; 9° Au chapitre VII du titre Ier du livre III du code de la sécurité intérieure ; 10° Aux articles L. 212-14, L. 232-25 à L. 232-27, L. 241-2 à L. 241-5 et L. 332-3 à L. 332-13 du présent code

CONTROLE D’HONORABILITE DES DIRIGEANTS (A REMPLIR UNIQUEMENT PAR LES DEMANDEURS D’UNE LICENCE DIRIGEANT « EID », LES MEMBRES DES COMITES DIRECTEURS

LIGUE DU SPORT AUTOMOBILE, LIGUE DE KARTING ET FFSA AINSI QUE PAR LES MEMBRES DE BUREAU D’ASA ET D’ASK)

Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé.

Je reconnais exercer des fonctions d’exploitant d’établissement d’activités physiques et sportives au sens de l’article L. 322-1 du code du sport.

A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l’Etat afi n qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article L.212-9 du code du sport soit effectué.

J’ai compris l’objet de ce contrôle.

Cocher la case

Nom de naissance (si différent du nom d’usage indiqué précédemment) :

Données supplémentaires à remplir dans le cadre du contrôle :

Pays de naissance

Ville de naissance

Signature du demandeur

Pour toutes informations complémentaires relatives au contrôle de l’honorabilité, vous pouvez adresser un mail à l’adresse suivante : psauvage@ffsa.org

Les données personnelles que vous communiquez sur ce formulaire sont nécessaires pour le traitement de votre demande de licence par la FFSA qui agit en tant que responsable de traitement, dans le respect de la règlementation sur la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données personnelles, et notamment le Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée.

Vous êtes informés que ces données sont collectées et traitées par la FFSA pour les fi nalités suivantes :

- Enregistrement et gestion de la demande de licence en ligne, dans le cadre de l’exécution des mesures précontractuelles et au titre du respect des obligations légales et règlementaires qui s’imposent à la FFSA ;

- Envoi d’offres commerciales par voie postale ou électronique (mail, sms), sous réserve de votre accord préalable (case à cocher) ;

- Gestion du contentieux lié à la prise de licence en ligne, dans le cadre de la défense des droits de la FFSA, intérêt légitime qui s’exerce dans le respect des libertés et droits fondamentaux des personnes concernées.

Les données nécessaires à la prise de licence sont conservées pendant toute la durée de la licence, puis pour une durée de dix (10) ans conformément au délai de prescription prévu par le code civil (article 2226). En cas de retrait du consentement, les données ne sont plus traitées pour la prospection commerciale. Pour la gestion du contentieux, les données nécessaires sont conservées jusqu’à l’épuisement des voies de recours.

Vos données personnelles sont communiquées aux partenaires de la FFSA (Club, Ligue, Assureur et Etablissement bancaire) ainsi qu’à ses sous-traitants dans la stricte limite des opérations administratives et techniques afférentes aux traitements.

Vous disposez des droits suivants :

- d’un droit d’accès, de rectifi cation et d’effacement de vos données dans les conditions prévues par la règlementation;

- d’un droit d’opposition à leur traitement dans les conditions prévues par la règlementation;

- du droit à la limitation du traitement de ces données dans les conditions prévues par la règlementation ;

- du droit à la portabilité des données ;

- du droit de retirer son consentement à tout moment ;

- du droit d’introduire une réclamation auprès Commission Nationale de l’Informatique et Libertés.

Les demandes peuvent être adressées : juridique@ffsa.org

Pour pouvoir donner suite à votre demande d’exercice d’un des droits ci-dessus mentionnés, vous devez communiquer à la FFSA [dans votre courrier postal ou électronique selon les modalités choisies pour votre demande] :

- l’objet de la demande (droit concerné),

CHARTE DE PROTECTION ET UTILISATION DES DONNEES PERSONNELLES

NOTE À L’USAGE DES LICENCIÉSPour renseigner le certificat médical, les personnes peuvent s’adresser à un titulaire du

Certificat d’Etudes Spéciales de Biologie et de Médecine du Sport ou d’une Capacité

de Médecine du Sport ou encore d’un équivalent reconnu par le Conseil de l’Ordre des

Médecins (la liste des médecins peut être consultée sur le site www.conseil-national.

medecin.fr), soit à un membre de la Commission Médicale ou un membre du Groupe

de Travail Médical Karting FFSA ou un Médecin Fédéral FFSA (auto ou karting, le cas

échéant), soit un généraliste régulièrement inscrit à un tableau de l’Ordre des Médecins.

 

PREMIÈRE DEMANDE DE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALELes demandeurs d’une première licence internationale ou après 5 ans d’interruption devront

subir un examen complet de la vue auprès d’un ophtalmologiste qualifié, examen qui devra

obligatoirement comporter la mesure de l’acuité visuelle, l’étude de la vision des couleurs,

la détermination du champ de vision, l’étude de la vision binoculaire, une recherche des

troubles auditifs et vestibulaires (test de Fukuda conseillé). Les résultats de ces examens

complémentaires seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral.

 

EXAMEN CARDIOLOGIQUE

1. Tout demandeurs de licence dès 45 ans et tous les 5 ans doit être examiné par un

cardiologue qualifié qui décidera de

la nécessité éventuelle d’examens complémentaires.

2. Tout demandeur de licences INTERNATIONALES doit subir tous les 2 ans un

Electrocardiogramme 12 dérivations.

TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ OU CONTINU

Dans tous les cas, un licencié sous traitement médical prolongé ou continu devra aviser

impérativement le Médecin Fédéral National en lui faisant parvenir sous pli confidentiel, la

copie dudit traitement.

 

DEMANDE DE LICENCE POUR LES SPORTIFS DE HAUT-NIVEAU ET LES ESPOIRS

Pour les sportifs de haut-niveau et les espoirs, la délivrance de la licence annuelle est

subordonnée à la première visite médicale de l’année en cours, dont les modalités sont fixées

par l’arrêté du 11 février 2004 fixant la périodicité des examens médicaux. Cette visite pourra

avoir lieu dans tout Centre Médico-Sportif. Aussi, tout pilote de haut-niveau et espoir devra

fournir, en même temps que sa demande de licence (dont la fiche médicale aura été remplie),

l’attestation de la première visite de suivi sportif imposée à tout sportif de haut-niveau.

Voir les informations également sur le site www.ffsa.org /Règlementation et Sécurité / Règlementation Sportive / Règlementation Générale / Règlementation Médicale

NOTE IMPORTANTE A L’USAGE DU MÉDECIN EXAMINATEURNe pas omettre d’apposer votre signature et votre cachet dans le cadre « Certificat Médical » prévu ci-dessous à cet effet.Le candidat à la pratique du sport automobile doit subir une visite médicale complète et sévère. Le médecin examinateur pourra s’appuyer sur les éléments figurant dans la fiche médicale pour mener à bien sa consultation.

Ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*

Si tel n’est pas le cas cochez l’un des cases correspondantes ci-après :

Présente une contre-indication médicale à la pratique du sport automobile*

Demande l’avis d’un médecin fédéral et transmet la fiche médicale jointe*

Demande un examen ophtalmologique*

NOM/PRÉNOM DU LICENCIÉ(E) : ............................................................................................................................................................................................................

NÉ(E) LE :

DATE :

CERTIFICAT MÉDICAL

*Cochez la case correspondante

SIGNATURE & CACHET DU MÉDECIN :

CERTIFICAT MÉDICAL

NOTA 1  : Dans le cas où cet examen révèlerait un risque (3ème case du Certificat Médical), notamment pour ce qui concerne l’un des points mentionnés dans la fiche médicale, il y a lieu de demander l’avis du Médecin Fédéral en lui faisant parvenir la fiche médicale dument remplie et signée accompagnée de votre cachet. NOTA 2 : Pour toute demande d’une PREMIÈRE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE, le médecin examinateur doit remplir la fiche médicale qui sera transmise au Médecin Fédéral. Dans ce cas, les résultats de l’examen ophtalmologique obligatoire seront joints à la fiche médicale. Dans le cas d’une PREMIÈRE PRISE DE LICENCE (HORS LICENCE INTERNATIONALE), le médecin examinateur peut solliciter un examen ophtalmologique si nécessaire (4ème case du Certificat Médical). Dans ce cas, les résultats de cet examen seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral. En cas d’hypertension artérielle, d’infarctus récent ou ancien, de coronaropathie, de cardiopathie décompensée, il est impératif de demander l’avis du Médecin Fédéral. Une amputation non appareillée ou appareillée de façon non fonctionnelle est incompatible avec la pratique du sport automobile. Une amputation appareillée de façon fonctionnelle est compatible avec la pratique. La limitation des grandes articulations, lorsqu’elle existe, doit être inférieure à 50%. Les amputations des doigts de la main sont tolérées si la fonction d’opposition est conservée des deux côtés.Si le sujet est diabétique insulo-dépendant, il doit vous présenter son schéma de traitement. Le dossier doit être adressé sous pli confidentiel au Médecin Fédéral National.L’épilepsie non contrôlée est une contre-indication absolue. L’usage régulier de médicaments pouvant perturber le comportement doit être signalé.La prise de traitement comprenant certains anticoagulants (cf art 1.1.3 de la règlementation médicale) est une contre-indication à la pratique du sport automobile.Les candidats qui postulent soit pour une licence « Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Nationale Concurrent Conducteur H Karting » doivent obligatoirement être examinés par un Médecin Fédéral.

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QU’EST-CE QU’UNE AUT ?

Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée «Liste des interdictions» (disponible à l’adresse WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS).Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’«Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques» (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (WWW.FIA.COM/SPORTS/ANTI-DOPING/THERAPEUTIC-USE-EXEMPTIONS) ou obtenu auprès de l’AFLD (HTTPS://WWW.AFLD.FR/AUT).

IMPORTANT :Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites.

QUI DOIT REMPLIR L’AUT ?

Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires.

QUAND LE FORMULAIRE D’AUT DOIT-IL ÊTRE SOUMIS ?

• AU PLUS TARD 30 JOURS AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON ou de la prochaine compétition ;• si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.

A QUI LA DEMANDE DOIT-ELLE ÊTRE SOUMISE ?

A la FIA si vous :• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale.

(1) à compter du 01.01.2014

Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page WWW.AFLD.FR/MEDICAL/LES-AUT

Décembre 2013

FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE

Autorisations d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) Informations importantes à l’attention de tous les pilotes et copilotes

Qu’est-ce qu’une AUT ?

Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée "Liste des interdictions" (disponible à l’adresse www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations).

Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’"Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques" (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (www.fia.com/sports/anti-doping/therapeutic-use-exemptions) ou obtenu auprès de l’AFLD (https://www.afld.fr/aut). IMPORTANT : Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites. Qui doit remplir l’AUT ? Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires. Quand le formulaire d’AUT doit-il être soumis ?

• au plus tard 30 jours avant le début de la saison ou de la prochaine compétition ; • si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible

international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;

• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.

A qui la demande doit-elle être soumise ?

A la FIA si vous :

• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA

• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)

A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :

• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale. (1) à compter du 01.01.2014

Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page www.afld.fr/medical/les-aut

AUTORISATIONS D’USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT)INFORMATIONS IMPORTANTES À L’ATTENTION DE TOUS LES

PILOTES ET COPILOTES

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rofe

ssio

nnel

s.

La p

artic

ipat

ion

de l

’ass

uré

à de

s m

anife

stat

ions

spo

rtiv

es

com

port

ant

la p

artic

ipat

ion

de v

éhic

ules

ter

rest

res

à m

oteu

r n’

est

pas

gara

ntie

, l’a

ssur

ance

R

espo

nsab

ilité

C

ivile

de

s pa

rtic

ipan

ts é

tant

cou

vert

e pa

r l’o

rgan

isat

eur

(art

icle

R33

1-30

du

Cod

e du

Spo

rt).

P

age

2/7

B.

TABL

EAU

DES

GAR

ANTI

ES

RESP

ONS

ABIL

ITÉ

CIVI

LE

RES

PON

SAB

ILIT

E C

IVIL

E M

onta

nts

max

imum

s ga

rant

is

Fran

chis

es

par s

inis

tre

(sau

f sur

do

mm

ages

co

rpor

els)

D

omm

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sur

venu

s A

VAN

T liv

rais

on d

e pr

odui

ts e

t/ou

achè

vem

ent d

e tr

avau

x

- Tou

s do

mm

ages

cor

pore

ls, m

atér

iels

et

imm

atér

iels

con

sécu

tifs

conf

ondu

s SA

UF

:

40 0

00 0

00 E

UR

pa

r ann

ée

d’as

sura

nce

dont

30

000

000

EU

R p

ar

sini

stre

Dom

mag

es c

orpo

rels

et i

mm

atér

iels

co

nséc

utifs

30

000

000

EU

RN

éant

Dom

mag

es m

atér

iels

et i

mm

atér

iels

co

nséc

utifs

D

ont

dom

mag

es a

ux c

ircui

ts (h

ors

com

pétit

ion)

5 00

0 00

0 EU

R

par s

inis

tre

avec

une

sou

s lim

ite

de 1

0 00

0 €

/ si

nist

re

Néa

nt

2

500

EU

R

Dom

mag

es a

ux b

iens

con

fiés

200

000

EUR

pa

r sin

istre

200

EUR

Dom

mag

es im

mat

érie

ls n

on c

onsé

cutif

s20

000

000

EU

R

par a

nnée

d’

assu

ranc

e

500

EUR

C.

EXCL

USIO

NS S

PÉCI

FIQ

UES

RESP

ONS

ABIL

ITÉ

CIVI

LE

Out

re le

s ex

clus

ions

gén

éral

es c

i-apr

ès, s

ont e

xclu

es d

e la

gar

antie

av

ec to

utes

leur

s co

nséq

uenc

es :

1. L

es d

omm

ages

cau

sés :

à l’a

ssur

é, re

spon

sabl

e du

sin

istr

e ;

au

co

njoi

nt,

aux

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ndan

ts

et

desc

enda

nts

de

l’ass

uré

resp

onsa

ble

du s

inis

tre,

à l

’exc

eptio

n de

s do

mm

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pou

r le

sque

ls u

n re

cour

s es

t exe

rcé

par u

ne p

erso

nne

phys

ique

ou

mor

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sub

rogé

e da

ns le

s dr

oits

des

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bres

de

la fa

mill

e de

l’a

ssur

é,

sous

ré

serv

e de

s di

spos

ition

s du

co

ntra

t d’

assu

ranc

es ;

au

x re

prés

enta

nts

léga

ux d

e l’a

ssur

é s’

il s’

agit

d’un

e pe

rson

ne

mor

ale,

lor

sque

les

dom

mag

es s

ont

surv

enus

au

cour

s de

l’e

xerc

ice

des

activ

ités

assu

rées

. 2.

Les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

e fa

çon

inél

ucta

ble

et p

révi

sibl

e du

fait

cons

cien

t et i

ntér

essé

de

l’ass

uré,

et q

ui, p

ar s

es c

arac

téris

tique

s,

fera

it pe

rdre

à l’

évén

emen

t à

l’orig

ine

du s

inis

tre s

on c

arac

tère

al

éato

ire ;

3. L

es d

omm

ages

cau

sés

par

des

grèv

es o

u de

s fe

rmet

ures

d’

entr

epris

es

par

vous

-mêm

e po

ur

caus

e de

gr

ève,

de

s ém

eute

s m

ouve

men

ts p

opul

aire

s, d

es a

ttent

ats

ou a

ctes

de

terr

oris

me

ou d

e sa

bota

ge (s

auf s

i la

resp

onsa

bilit

é de

l’as

suré

es

t en

gagé

e et

dan

s la

lim

ite d

u m

onta

nt f

igur

ant

au t

ab d

es

gara

ntie

s), l

a gu

erre

étr

angè

re e

t la

guer

re c

ivile

,4.

Les

do

mm

ages

su

bis

par

les

bien

s co

nfié

s lo

rsqu

e ce

s do

mm

ages

son

t la

con

séqu

ence

man

ifest

e d’

une

utili

satio

n né

glig

ente

ou

d’un

déf

aut

d’en

tret

ien

de s

es i

nsta

llatio

ns p

ar

l’ass

uré

ou s

es p

répo

sés

; 5.

Les

dom

mag

es im

puta

bles

à :

l’exe

rcic

e d’

activ

ités

autr

es q

ue le

s ac

tivité

s as

suré

es,

la

vie

priv

ée, (

sauf

dér

ogat

ion

A-5

) ;

6. L

es d

omm

ages

résu

ltant

de

la p

artic

ipat

ion

de l’

assu

ré c

omm

e or

gani

sate

ur o

u co

ncur

rent

à :

de

s ép

reuv

es,

cour

ses,

com

pétit

ions

, ai

nsi

qu’a

ux e

ssai

s qu

i les

pré

cède

nt.

On

ente

nd p

ar «

ess

ais

qui

les

préc

èden

t »,

les

séa

nces

d’

essa

is l

ibre

s ou

chr

onom

étré

es f

aisa

nt p

artie

int

égra

nte

de la

man

ifest

atio

n et

qui

doi

vent

à c

e tit

re ê

tre

soum

is à

l’aut

oris

atio

net

à l

a dé

clar

atio

n pr

éala

ble

des

pouv

oirs

pu

blic

s.

de

s m

anife

stat

ions

de

to

ute

natu

re,

soum

ises

pa

r la

ré

glem

enta

tion

en v

igue

ur à

l’a

utor

isat

ion

préa

labl

e de

s po

uvoi

rs p

ublic

s, e

n ap

plic

atio

n de

s ar

ticle

s R

331-

18 e

t su

ivan

ts d

u C

ode

du S

port

.

NB

: L

es e

xclu

sion

s ci

-ava

nt n

e so

nt q

u’un

ext

rait

de c

elle

s pr

évue

s au

co

ntra

t. Po

ur

tout

es

ques

tions

ou

re

nsei

gnem

ents

co

mpl

émen

taire

s co

ntac

tez

Gra

s Sa

voye

.

II.

DÉ

FEN

SE

PÉ

NA

LE/R

EC

OU

RS

(C

ontra

t N°5

8637

299)

A.

DEF

INIT

ION

S

Rec

ours

: l’

assu

reur

gar

antit

le p

aiem

ent

des

frais

pou

r ob

teni

r, so

it à

l’am

iabl

e, s

oit j

udic

iaire

men

t, la

rép

arat

ion

des

dom

mag

es c

orpo

rels

ou

mat

érie

ls à

l’oc

casi

on d

es a

ctiv

ités

assu

res.

D

éfen

se P

énal

e : l

’ass

ureu

r gar

antit

le p

aiem

ent d

es fr

ais

néce

ssai

res

pour

vou

s dé

fend

re lo

rsqu

e vo

us ê

tes

pour

suiv

i dev

ant

les

tribu

naux

ré

pres

sifs

à l

a su

ite d

’un

dom

mag

e co

uver

t au

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e de

la

gara

ntie

R

espo

nsab

ilité

C

ivile

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po

ur

hom

icid

e ou

bl

essu

re

invo

lont

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at

teig

nant

un

prép

osé

et n

on p

ris e

n ch

arge

au

titre

de

la g

aran

tie F

aute

In

excu

sabl

e.

L’as

sure

ur in

terv

ient

à c

oncu

rren

ce d

u m

onta

nt in

diqu

é au

tabl

eau

des

gara

ntie

s. C

e ta

blea

u fig

ure

aux

Dis

posi

tions

Par

ticul

ière

s du

con

trat,

disp

onib

les

aupr

ès d

e G

ras

Sav

oye.

B.

EXC

LUSI

ON

S SP

ECIF

IQU

ES

1.

Les

récl

amat

ions

re

lativ

es

aux

dom

mag

es

mat

érie

ls

et

imm

atér

iels

cau

sés

par

un in

cend

ie, u

ne e

xplo

sion

ou

l’act

ion

de

l’eau

, su

rven

ues

dans

le

s lo

caux

do

nt

vous

êt

es

prop

riéta

ire, l

ocat

aire

ou

occu

pant

à u

n tit

re q

uelc

onqu

e.

2.

Les

récl

amat

ions

rela

tives

aux

dom

mag

es s

ubis

par

vos

bie

ns,

lors

qu’e

lles

sont

fon

dées

sur

l’in

exéc

utio

n ou

la

mau

vais

e ex

écut

ion

d’un

con

trat

de

la p

art

du t

iers

res

pons

able

(pa

r ex

empl

e, lo

rsqu

e ce

lui-c

i est

un

loca

taire

, un

tran

spor

teur

, un

entr

epre

neur

). 3.

Le

s ré

clam

atio

ns re

lativ

es a

ux d

omm

ages

que

vou

s av

ez s

ubis

du

fai

t de

l’u

tilis

atio

n d’

un v

éhic

ule

terr

estr

e à

mot

eur,

soit

com

me

cond

ucte

ur, s

oit c

omm

e pa

ssag

er.

4.

Les

frai

s et

hon

orai

res

enge

ndré

s pa

r une

initi

ativ

e pr

ise

sans

no

tre

acco

rd p

réal

able

, sau

f mes

ure

urge

nte

cons

erva

toire

. 5.

Le

pai

emen

t des

hon

orai

res

de r

ésul

tat e

t/ou

des

som

mes

de

tout

e na

ture

qu

e vo

us

devr

iez

en

défin

itive

pa

yer

ou

rem

bour

ser

à la

par

tie a

dver

se,

y co

mpr

is l

es d

épen

s (fr

ais

taxa

bles

d’u

n pr

ocès

) et f

rais

que

le tr

ibun

al e

stim

era

équi

tabl

e de

met

tre

à vo

tre

char

ge.

III.

IND

IVID

UE

LLE

AC

CID

EN

TS

(C

ontra

t N°5

8637

299)

Le c

ontra

t ga

rant

it l'in

dem

nisa

tion

des

dom

mag

es c

orpo

rels

atte

igna

nt

l'Ass

uré

à la

sui

te d

'un

acci

dent

sur

venu

à l

'occ

asio

n de

s ac

tivité

s re

ssor

tant

de

la p

ratiq

ue e

t de

l'enc

adre

men

t du

spor

t aut

omob

ile :

A.

AC

TIVI

TES

ASS

UR

EES

1.

lors

de

s ac

tivité

s re

lativ

es

à la

pr

atiq

ues

des

Com

pétit

ions

au

tom

obile

s ré

guliè

rem

ent i

nscr

ites

au c

alen

drie

r de

la F

FSA

et d

e la

FIA

, 2.

lo

rs

des

activ

ités

rela

tives

à

la

prat

ique

s de

s co

mpé

titio

ns

auto

mob

iles

régu

lière

men

t in

scrit

es a

u ca

lend

rier

natio

nal

d’un

e

Pag

e 3

AS

N é

trang

ère

reco

nnue

par

la F

IA, a

dmet

tant

la p

artic

ipat

ion

des

licen

ciés

de

la F

FSA

et

sous

rés

erve

de

l’aut

oris

atio

n de

cet

te

dern

ière

, 3.

lo

rs d

es s

éanc

es d

’ent

raîn

emen

t et d

e re

conn

aiss

ance

s of

ficie

lles

effe

ctué

es d

ans

le c

adre

d’u

ne c

ompé

titio

n ;

4.

lors

de

séan

ces

d’en

train

emen

t su

r ci

rcui

ts a

gréé

s pa

r la

FFS

A

et/o

u la

FIA

non

ratta

chée

s à

une

com

pétit

ion

;

5.

lors

des

sta

ges

spor

tifs

et e

ntra

înem

ents

org

anis

és p

ar la

FFS

A

pour

les

seul

es p

ilote

s et

mem

bres

de

l’enc

adre

men

t des

E

quip

es d

e Fr

ance

ou

de p

rogr

amm

es F

FSA

aut

omob

ile o

u ka

rting

.

B.

TABL

EAU

DES

GAR

ANTI

ES IN

DIVI

DUEL

LE

ACCI

DENT

S

D

écès

- Per

sonn

e se

ule

ou e

n co

uple

50

000

EU

R

- Maj

orat

ion

par e

nfan

t min

eur

5 00

0 E

UR

- E

nfan

t de

– 16

ans

20

000

EU

R

C

oma

- Ind

emni

tés

suite

à C

oma

2% d

u ca

pita

l déc

ès p

ar s

emai

ne

Dur

ée m

ax :

50 s

emai

nes

In

valid

ité P

erm

anen

te

Cap

ital d

éter

min

é se

lon

le b

arèm

e fo

nctio

nnel

du

Con

cour

s m

édic

al- 1

% à

19,

9% :

50

000

EU

R x

taux

- 2

0% à

34,

9% :

10

0 00

0 E

UR

x ta

ux

- 35%

à 4

9,9%

:

200

000

EU

R x

taux

- 5

0% à

65,

9% :

30

0 00

0 E

UR

x ta

ux

- 66%

à 7

4,9%

:

400

000

EU

R x

taux

- 7

5% à

100

% :

50

0 00

0 E

UR

x ta

ux

- 75%

à 1

00%

(pou

r les

inva

lidité

s né

cess

itant

l’in

terv

entio

n d’

une

tierc

e pe

rson

ne) :

75

0 00

0 E

UR

x ta

ux

In

dem

nité

s jo

urna

lière

s- C

apita

l gar

anti

à co

ncur

renc

e de

la

per

te ré

elle

de

reve

nus

: 30

EU

R /

jour

Cap

ital d

ivis

é pa

r deu

x en

cas

de

repr

ise

parti

elle

- Dur

ée m

axim

um d

’inde

mni

satio

n :

365

jour

s pl

eins

, rép

artis

sur

2 a

ns

- Fra

nchi

se :

8

jour

s

Frai

s de

reco

nver

sion

pr

ofes

sion

nelle

- Inc

apac

ité >

= 25

% :

3

200

EU

R

- Inc

apac

ité >

= 50

% :

5

600

EU

R

Fr

ais

de re

mis

e à

nive

au

scol

aire

/Fra

is d

e re

doub

lem

ent

de l’

anné

e d’

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e S

ur p

rése

ntat

ion

de fa

ctur

e- C

apita

l gar

anti

: 50

EU

R /

jour

- M

onta

nt m

axim

um

d’in

dem

nisa

tion

: 3

000

EU

R

- Fra

nchi

se :

Fra

is d

e re

mis

e à

nive

au

scol

aire

:

Fr

ais

de re

doub

lem

ent d

e l’a

nnée

d’

étud

e :

15 jo

urs

3

moi

s co

nséc

utifs

Fr

ais

méd

icau

x

- Fra

is p

ris e

n ch

arge

:

frais

d'h

onor

aire

s m

édic

aux,

ch

irurg

icau

x et

d'a

uxili

aire

s m

édic

aux,

frai

s ph

arm

aceu

tique

s,

d'ho

spita

lisat

ion,

de

rééd

ucat

ion

fonc

tionn

elle

ou

prof

essi

onne

lle, d

e cu

re th

erm

ale,

d'a

ppar

eils

d'

orth

opéd

ie o

u de

pro

thès

e,

d'op

tique

, de

soin

s et

pro

thès

es

dent

aire

s

- Mon

tant

gar

anti

: 15

0% d

u ta

rif S

écu

(inde

mni

tés

du

régi

me

de p

révo

yanc

e dé

duite

s et

da

ns la

lim

ite d

es fr

ais

réel

s)

- Dur

ée m

axim

um d

’inde

mni

satio

n :

365

jour

s

- Règ

lem

ents

forfa

itaire

s :

o Fo

rfait

hosp

italie

r 50

EU

R /

jour

Max

imum

90

jour

s

o P

roth

èse

dent

aire

30

0 E

UR

/ si

nist

re, p

ar a

n et

par

den

t

o Lu

nette

rie

300

EU

R /

sini

stre

par

an

pour

m

ontu

re, v

erre

et/o

u le

ntill

e o

Pro

thès

e au

ditiv

e 50

0 E

UR

o A

ppar

eil o

rthod

ontiq

ue

(rem

bour

sem

ent d

u 1er

app

arei

l) 50

0 E

UR

Pr

éjud

ice

esth

étiq

ue

perm

anen

t

- Cap

ital g

aran

ti :

2 50

0 E

UR

Frai

s de

rech

erch

e et

se

cour

s- C

apita

l gar

anti

: 2

500

EU

R

Fr

ais

de tr

ansp

ort

méd

ical

isé

(Pre

mie

rs s

ecou

rs)

- Cap

ital g

aran

ti :

1 00

0 E

UR

po

rté à

3 5

00€

en h

élic

optè

re

A

ssis

tanc

e ps

ycho

logi

que

- Cap

ital g

aran

ti :

10 0

00 E

UR

par

sin

istre

et p

our

l’ens

embl

e de

s A

ssur

és p

rése

nts

au

mom

ent d

e l’é

vène

men

t gar

anti

C.

EXCL

USIO

NS S

PECI

FIQ

UES

INDI

VIDU

ELLE

AC

CIDE

NTS

Out

re le

s ex

clus

ions

gén

éral

es, s

ont e

xclu

s :

1.

les

acci

dent

s su

bis

par l

'ass

uré

résu

ltant

:

de l'

usag

e de

dro

gue,

de

stup

éfia

nts,

de

tranq

uilli

sant

s, d

e m

édic

amen

ts, n

on p

resc

rits

méd

ical

emen

t,

d’un

éta

t alc

ooliq

ue p

assa

ger o

u ch

roni

que

au m

omen

t des

faits

et

ce s

uiva

nt la

légi

slat

ion

en v

igue

ur d

ans

le p

ays

de s

urve

nanc

e du

si

nist

re,

de s

uici

de e

t de

tent

ativ

e de

sui

cide

de

l'ass

uré,

que

cel

ui-c

i ait

eu

ou n

on-c

onsc

ienc

e de

s co

nséq

uenc

es d

e so

n ac

te,

de l

a pr

atiq

ue d

e to

us s

ports

aut

res

que

ceux

déc

rits

dans

les

ac

tivité

s as

suré

es,

sauf

s’il

s so

nt p

ratiq

ués

dans

le

cadr

e de

la

prép

arat

ion

et l’

entra

inem

ent à

la p

ratiq

ue d

u sp

ort a

utom

obile

dès

lo

rs q

ue l

’act

ivité

se

fait

sous

l’é

gide

des

per

sonn

es m

oral

es

assu

rées

éta

nt p

réci

sé q

ue r

este

nt t

oujo

urs

excl

us l

es a

ctiv

ités

spor

tives

sui

vant

es :

tout

spo

rt aé

rien,

le s

aut à

ski

, la

glis

se h

ors-

pist

e, l

’alp

inis

me,

la

vara

ppe,

la

spél

éolo

gie,

la

plon

gée

sous

-m

arin

e, le

sau

t à l’

élas

tique

,

de la

pra

tique

du

pilo

tage

d'a

ppar

eil d

e na

viga

tion

aérie

nne,

2.

les

claq

uage

s, lu

mba

gos,

tour

s de

rein

s et

déc

hiru

re m

uscu

laire

ré

sulta

nt d

e la

pra

tique

de

spor

ts ;

3.

les

acci

dent

s de

la c

ircul

atio

n su

rven

us a

u co

nduc

teur

pré

sent

ant

un ta

ux d

'alc

oolé

mie

sup

érie

ur a

u ta

ux lé

gal e

n vi

gueu

r dan

s le

pa

ys o

ù a

eu li

eu l’

acci

dent

;

4.

les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

e la

dés

inté

grat

ion

du n

oyau

de

l'ato

me;

5.

la c

ondu

ite d

e to

ut v

éhic

ule

si l’

assu

ré n

e po

ssèd

e pa

s le

per

mis

, la

lice

nce

ou le

cer

tific

at c

orre

spon

dant

; sa

uf e

n ca

s de

con

duite

Pag

e 4

sur p

iste

ou

circ

uit f

erm

é à

la c

ircul

atio

n si

l’as

suré

y e

st a

utor

isé

par l

’inte

rméd

iaire

d’u

n tit

re F

édér

al d

éliv

ré p

ar la

FFS

A ;

6.

les

dom

mag

es c

orpo

rels

résu

ltant

de

paris

ou

défis

.

IV.

AS

SIS

TA

NC

E –

RA

PA

TR

IEM

EN

T

(Con

trat N

° 922

353)

Le c

ontra

t acc

orde

à l’

assu

ré le

s ga

rant

ies

d’as

sist

ance

à la

sui

te d

’une

at

tein

te c

orpo

relle

sur

venu

e au

cou

rs d

’un

dépl

acem

ent :

A.

AC

TIVI

TES

ASS

UR

EES

To

ut li

cenc

ié b

énéf

icie

d’u

ne g

aran

tie a

ssis

tanc

e m

édic

ale

et p

eut ê

tre

rapa

trié

vers

son

dom

icile

hab

ituel

(sa

ns fr

anch

ise

kilo

mét

rique

) ou

de

l’étra

nger

ver

s la

Fra

nce

ou la

Prin

cipa

uté

de M

onac

o su

ite à

un

acci

dent

, à

une

mal

adie

ou

à un

déc

ès s

urve

nu d

ans

le c

adre

des

act

ivité

s fé

déra

les.

Cas

par

ticul

ier

des

Ral

lyes

-Rai

ds :

notr

e ga

rant

ie i

nter

vien

t en

co

mpl

émen

t ou

à

défa

ut

de

l’ass

ista

nce

sous

crite

pa

r l’o

rgan

isat

eur.

B.

TAB

LEA

U D

ES G

AR

AN

TIES

ASS

ISTA

NC

E –

RA

PATR

IEM

ENT

Pres

tatio

ns

Pris

es e

n ch

arge

INFO

RM

ATI

ON

S - C

ON

SEIL

Info

rmat

ions

et c

onse

il m

édic

al

Illim

ité

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: Pre

stat

ions

rend

ues

par

télé

phon

e ex

clus

ivem

ent.

Bila

n de

san

té

Mis

e en

rela

tion

sans

pris

e en

cha

rge

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: le

coût

des

con

sulta

tions

ou

bila

ns m

édic

aux

rest

e à

la c

harg

e de

l’as

suré

ASS

ISTA

NC

E EN

CA

S D

E M

ALA

DIE

, AC

CID

ENT

OU

DEC

ES D

E L’

ASS

UR

E R

etou

r au

dom

icile

d'

une

pers

onne

ac

com

pagn

ant

l’ass

uré

Coû

t du

trans

port

: illi

mité

Vis

ite d

’un

proc

he à

l’a

ssur

é ho

spita

lisé

sur p

lace

- C

oût d

u tra

nspo

rt al

ler/r

etou

r : il

limité

-

Frai

s d’

hébe

rgem

ent :

125

€ pa

r jou

r (m

axim

um 7

nui

ts)

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: Hos

pita

lisat

ion

de p

lus

de 3

jou

rs s

ur p

lace

. Pre

stat

ion

non

cum

ulab

le

avec

les

gara

ntie

s «

Ret

our a

u do

mic

ile d

'une

pe

rson

ne a

ccom

pagn

ant l

’ass

uré

»

Hos

pita

lisat

ion

d’ur

genc

e à

l’étra

nger

- A

ssur

é af

filié

à u

n ré

gim

e pr

imai

re

d’as

sura

nce

mal

adie

: pr

ise

en c

harg

e di

rect

e da

ns la

lim

ite d

e 1

52 5

00 €

par

pe

rson

ne a

ssur

ée e

t par

pér

iode

d’a

ssur

ance

- A

ssur

é no

n af

filié

à u

n ré

gim

e pr

imai

re

d’as

sura

nce

mal

adie

: av

ance

des

frai

s da

ns

la li

mite

de

152

500

€ TT

C p

ar p

erso

nne

assu

rée

et p

ar p

ério

de d

’ass

uran

ce

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: En

cas

de p

rise

en

char

ge d

irect

e, l’

assu

ré s

’eng

age

à re

vers

er à

M

ondi

al A

ssis

tanc

e le

s so

mm

es p

erçu

es d

e so

n or

gani

sme

soci

al d

e ba

se, d

e sa

mut

uelle

et d

e to

ut o

rgan

ism

e d’

assu

ranc

e ou

de

prév

oyan

ce.

L’av

ance

des

frai

s es

t sou

mis

e à

l’éta

blis

sem

ent d

’une

reco

nnai

ssan

ce d

e de

tte e

t do

it êt

re re

mbo

ursé

e da

ns le

s 3

moi

s.

Pres

tatio

ns

Pris

es e

n ch

arge

Frai

s m

édic

aux

d’ur

genc

e ré

glés

à

l’étra

nger

Rem

bour

sem

ent d

es s

omm

es re

stan

t à la

ch

arge

de

l’ass

uré

dans

la li

mite

de

152

500

€ TT

C p

our l

es fr

ais

méd

icau

x et

de

160

€ po

ur le

s fra

is d

enta

ires

Con

ditio

ns e

t lim

ites

:Fra

nchi

se d

e 30

€ p

ar

pério

de d

’ass

uran

ce. L

’ass

uré

doit

être

affi

lié à

un

régi

me

prim

aire

d’a

ssur

ance

mal

adie

. Le

rem

bour

sem

ent v

ient

en

com

plém

ent d

es p

rises

en

cha

rge

acco

rdée

s pa

r son

org

anis

me

soci

al

de b

ase,

sa

mut

uelle

et t

out o

rgan

ism

e d’

assu

ranc

e ou

de

prév

oyan

ce

Ass

ista

nce

décè

s

- C

oût d

u tra

nspo

rt du

cor

ps :

illim

ité

- Fr

ais

funé

raire

s : 2

500

€ T

TC p

ar p

erso

nne

assu

rée

- Fr

ais

supp

lém

enta

ires

de tr

ansp

ort d

es a

utre

s as

suré

s : i

llimité

-

Coû

t du

trans

port

alle

r/ret

our d

’un

mem

bre

de

la fa

mille

du

défu

nt p

our s

e re

ndre

sur

le li

eu

du d

écès

: illi

mité

Sou

tien

psyc

holo

giqu

e 3

entre

tiens

télé

phon

ique

s pa

r per

sonn

e as

suré

e et

par

pér

iode

d’a

ssur

ance

-

ASS

ISTA

NC

E PO

UR

LES

AU

TRES

EVE

NEM

ENTS

PER

TUR

BA

NT

LE

VOYA

GE

Mis

e à

disp

ositi

on d

e m

édic

amen

ts s

ur

plac

e

Frai

s d’

envo

i : il

limité

O

U

Mis

e en

pla

ce d

’un

disp

ositi

f pou

r per

met

tre à

l’a

ssur

é de

récu

pére

r les

méd

icam

ents

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: Mis

e à

disp

ositi

on d

e m

édic

amen

ts s

uite

à :

- pe

rte, v

ol o

u re

tard

dan

s la

livr

aiso

n de

s ba

gage

s -

prol

onga

tion

du s

éjou

r Le

s m

édic

amen

ts, p

resc

rits

avan

t le

dépa

rt, s

ont

indi

spen

sabl

es à

un

traite

men

t cur

atif

en c

ours

et

intro

uvab

les

sur l

e lie

u de

séj

our d

e l’a

ssur

é.

Les

méd

icam

ents

doi

vent

être

rem

bour

sés

dans

le

s 3

moi

s

Rap

atrie

men

t du

Véh

icul

e au

dom

icile

Frai

s ré

els

C.

EXC

LUSI

ON

S D

ES G

AR

AN

TIES

ASS

ISTA

NC

E –

RA

PATR

IEM

ENT

1.

Les

frai

s en

gagé

s sa

ns

l’acc

ord

préa

labl

e du

se

rvic

e A

ssis

tanc

e de

Mon

dial

Ass

ista

nce

;

2.

les

cons

éque

nces

de

tout

inci

dent

du

tran

spor

t aér

ien

rése

rvé

par

l’Ass

uré,

opé

ré p

ar u

ne c

ompa

gnie

fig

uran

t su

r la

lis

te

noire

éta

blie

par

la C

omm

issi

on e

urop

éenn

e, q

uelle

que

soi

ent

sa p

rove

nanc

e et

sa

dest

inat

ion

;

3.

les

cons

éque

nces

des

mal

adie

s ou

ble

ssur

es p

réex

ista

ntes

, di

agno

stiq

uées

et/o

u tr

aité

es,

ains

i qu

e de

s in

terv

entio

ns

chiru

rgic

ales

de

conf

ort a

yant

fait

l’obj

et d

’une

hos

pita

lisat

ion

cont

inue

, de

jo

ur

ou

ambu

lato

ire,

dans

le

s si

x (6

) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

4.

les

cons

éque

nces

d’u

ne a

ffect

ion

non

cons

olid

ée e

t en

cour

s de

tr

aite

men

t, po

ur

laqu

elle

l’A

ssur

é es

t en

sé

jour

de

co

nval

esce

nce,

ain

si q

ue l

es a

ffect

ions

sur

vena

nt a

u co

urs

d’un

voy

age

entr

epris

dan

s un

but

de

diag

nost

ic e

t/ou

de

trai

tem

ent ;

5.

les

suite

s év

entu

elle

s (c

ontr

ôle,

com

plém

ents

de

trai

tem

ent,

réci

dive

s) d

’une

affe

ctio

n ay

ant

donn

é lie

u à

un r

apat

riem

ent

dans

les

six

(6) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

6.

l’org

anis

atio

n et

la

pris

e en

cha

rge

d’un

tra

nspo

rt v

isée

s à

l’art

icle

1.3

« A

ssis

tanc

e R

apat

riem

ent »

pou

r des

affe

ctio

ns o

u lé

sion

s bé

nign

es q

ui p

euve

nt ê

tre

trai

tées

sur

pla

ce e

t qu

i

Pag

e 5

n’em

pêch

ent p

as l’

Ass

uré

de p

ours

uivr

e so

n vo

yage

;

7.

l’int

erru

ptio

n vo

lont

aire

de

gros

sess

e, l

’acc

ouch

emen

t, le

s fé

cond

atio

ns i

n vi

tro

et l

eurs

con

séqu

ence

s ai

nsi

que

les

gros

sess

es a

yant

don

né li

eu à

une

hos

pita

lisat

ion

dans

les

six

(6) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

8.

la p

artic

ipat

ion

de l’

Ass

uré

à to

ut s

port

exe

rcé

en c

ompé

titio

n of

ficie

lle

ou

à tit

re

prof

essi

onne

l ou

so

us

cont

rat

avec

ré

mun

érat

ion,

ain

si q

ue l

es e

ntra

înem

ents

pré

para

toire

s à

l’exc

eptio

n de

la p

ratiq

ue d

u sp

ort a

utom

obile

;

9.

l’ino

bser

vatio

n pa

r l’A

ssur

é d’

inte

rdic

tions

offi

ciel

les,

ain

si

que

le n

on-r

espe

ct p

ar l

’Ass

uré

des

règl

es o

ffici

elle

s de

sé

curit

é, li

ées

à la

pra

tique

d’u

ne a

ctiv

ité s

port

ive

;

10.

les

cons

éque

nces

d’u

n ac

cide

nt s

urve

nu lo

rs d

e la

pra

tique

pa

r l’A

ssur

é de

l’un

des

spo

rts

ou lo

isirs

sui

vant

s, q

u’il

soit

prat

iqué

à t

itre

indi

vidu

el o

u da

ns l

e ca

dre

d’un

e ac

tivité

en

cadr

ée p

ar u

ne f

édér

atio

n sp

ortiv

e :

tout

spo

rt a

érie

n (y

co

mpr

is d

elta

-pla

ne, p

lane

ur, k

ite-s

urf,

para

pent

e), a

insi

que

le

ske

leto

n, le

bob

slei

gh, l

e sa

ut à

ski

, tou

te g

lisse

hor

s-pi

ste,

l’a

lpin

ism

e à

plus

de

3 00

0 m

, la

vara

ppe,

la s

pélé

olog

ie, e

t le

para

chut

ism

e ;

11.

les

cons

éque

nces

d’u

n ac

cide

nt s

urve

nu lo

rs d

e la

pra

tique

pa

r l’A

ssur

é du

sau

t à l’

élas

tique

et d

e la

plo

ngée

sou

s-m

arin

e av

ec a

ppar

eil a

uton

ome

lors

que

l’act

ivité

n’e

st p

as e

ncad

rée

par u

n pr

ofes

sion

nel h

abili

té ;

12.

les

frai

s no

n m

entio

nnés

exp

ress

émen

t com

me

donn

ant l

ieu

à re

mbo

urse

men

t, ai

nsi

que

tout

e dé

pens

e po

ur l

aque

lle

l’Ass

uré

ne p

ourr

ait p

rodu

ire d

e ju

stifi

catif

.

13.

Au

titre

des

gar

antie

s «

Frai

s d’

hosp

italis

atio

n d’

urge

nce

à l’É

tran

ger »

et «

Fra

is m

édic

aux

d’ur

genc

e, ré

glés

à l’

Étra

nger

pa

r l’A

ssur

é »,

son

t en

outr

e, e

xclu

s :

14.

les

frai

s de

cur

e th

erm

ale,

d’h

élio

thér

apie

, d’a

mai

gris

sem

ent,

de t

oute

cur

e de

« c

onfo

rt »

ou

de t

raite

men

t est

hétiq

ue, l

es

frai

s de

kin

ésith

érap

eute

, ai

nsi

que

les

frai

s de

soi

ns o

u tr

aite

men

ts n

e ré

sulta

nt p

as d

’une

urg

ence

méd

ical

e ;

15.

les

frai

s d’

impl

ant,

de p

roth

èses

inte

rnes

, opt

ique

s, d

enta

ires,

ac

oust

ique

s, f

onct

ionn

elle

s ou

aut

res,

ain

si q

ue l

es f

rais

d’

appa

reill

age

;

16.

les

frai

s de

vac

cina

tion

;

17.

les

frai

s ré

sulta

nt d

e so

ins

ou d

e tr

aite

men

ts d

ont l

e ca

ract

ère

thér

apeu

tique

n’e

st p

as re

conn

u pa

r la

légi

slat

ion

fran

çais

e;

18.

les

frai

s fa

ctur

és p

ar l

es o

rgan

ism

es l

ocau

x de

sec

ours

d’

urge

nce.

19.

les

frai

s m

édic

aux

enga

gés

à l’É

tran

ger,

lors

que

l’Ass

uré,

en

arrê

t de

trav

ail,

n’a

pas

obte

nu l’

auto

risat

ion

préa

labl

e de

sa

cais

se

prim

aire

d’

assu

ranc

e m

alad

ie

pour

se

re

ndre

à

l’Étr

ange

r.

V.

PR

OT

EC

TIO

N J

UR

IDIQ

UE

A.

OB

JET

DES

GA

RA

NTI

ES

- EN

L’A

BSE

NC

E D

E LI

TIG

E, I

NFO

RM

ATI

ON

S JU

RID

IQU

ES

PAR

TÉL

ÉPH

ON

ES

ur s

impl

e ap

pel t

élép

honi

que

au 0

978

978

075

(app

el n

on s

urta

xé),

de

8 he

ures

à 2

0 he

ures

, du

lund

i au

sam

edi (

hors

jour

s fé

riés)

, vou

s êt

es

en r

elat

ion

avec

des

jur

iste

s co

nfirm

és a

fin d

’obt

enir

une

info

rmat

ion

jurid

ique

re

lativ

e au

x do

mai

nes

couv

erts

pa

r vo

tre

cont

rat.

Ces

in

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atio

ns s

ont f

ourn

ies

oral

emen

t.

- EN

L’A

BSE

NC

E D

E LI

TIG

E, D

ECLA

RA

TIO

N P

AR

MA

ILju

ridiq

ue@

ffsa.

org

- PR

ESTA

TIO

NS,

EN

CA

S D

E LI

TIG

E N

ous

inte

rven

ons

lors

de

tout

liti

ge v

ous

oppo

sant

à u

n tie

rs,

– so

us

rése

rve

des

excl

usio

ns p

révu

es à

l’ar

ticle

3.

Ain

si p

our t

out l

itige

gar

anti

: -N

ous

vous

info

rmon

s su

r vos

dro

its e

t vos

obl

igat

ions

et s

ur le

s m

esur

es

néce

ssai

res

à la

sau

vega

rde

de v

os in

térê

ts,

-Nou

s vo

us c

onse

illon

s su

r la

cond

uite

à te

nir e

t effe

ctuo

ns, l

e ca

s éc

héan

t et

ave

c vo

tre a

ccor

d, le

s dé

mar

ches

am

iabl

es n

éces

saire

s.

-Si l

'ass

ista

nce

d’un

avo

cat (

ou to

ute

pers

onne

qua

lifié

e pa

r la

légi

slat

ion

en v

igue

ur) e

st n

éces

saire

, vou

s av

ez la

libe

rté d

e le

cho

isir

(y c

ompr

is e

n ca

s de

con

flits

d’in

térê

t) ; s

i vou

s le

sou

haite

z, n

ous

pouv

ons

vous

met

tre

en re

latio

n av

ec u

n av

ocat

que

nou

s co

nnai

sson

s, s

ur d

eman

de é

crite

de

votre

par

t. D

e m

ême,

vou

s êt

es in

form

é qu

e vo

us d

evez

être

ass

isté

ou

repr

ésen

té p

ar u

n av

ocat

lors

que

nous

som

mes

ou

vous

ête

s in

form

é de

ce

que

la p

artie

adv

erse

est

déf

endu

e da

ns le

s m

êmes

con

ditio

ns.

En

cas

de c

onte

ntie

ux, l

a di

rect

ion

du p

rocè

s, d

evan

t les

trib

unau

x, v

ous

appa

rtien

t, co

nsei

llé p

ar v

otre

avo

cat.

Dur

ant

cette

pro

cédu

re,

nous

re

ston

s à

votre

dis

posi

tion

et à

cel

le d

e vo

tre a

voca

t pou

r vo

us a

ppor

ter

l’ass

ista

nce

dont

vou

s au

riez

beso

in.

- LE

S D

OM

AIN

ES D

’INTE

RVE

NTI

ON

Le

pr

ésen

t co

ntra

t a

pour

ob

jet

de

gara

ntir

la

défe

nse

jurid

ique

pr

ofes

sion

nelle

et l

e re

cour

s en

cas

de

dom

mag

e ac

cide

ntel

, sou

s ré

serv

e de

s ex

clus

ions

pré

vues

à l’

artic

le 3

.

Gar

antie

Déf

ense

: C

haqu

e fo

is q

ue v

ous

êtes

cité

en

just

ice,

pou

r un

fait

cons

écut

if à

une

man

ifest

atio

n sp

ortiv

e au

tom

obile

org

anis

ée p

ar u

ne a

ssoc

iatio

n af

filié

e à

la F

FSA

, nou

s no

us c

harg

eons

de

vous

faire

repr

ésen

ter e

t de

paye

r les

ho

nora

ires

des

man

data

ires

inte

rven

us p

our v

ous

défe

ndre

et l

es fr

ais

de

proc

ès q

ui lu

i inc

ombe

nt.

Gar

antie

Rec

ours

: E

n ca

s de

pré

judi

ce c

onsé

cutif

à u

ne m

anife

stat

ion

spor

tive

auto

mob

ile

orga

nisé

e pa

r une

ass

ocia

tion

affil

iée

à la

FFS

A, e

t sus

cept

ible

de

donn

er

lieu

à ré

para

tion

de la

par

t d’u

n tie

rs, n

ous

exer

çons

le r

ecou

rs, s

ur u

n pl

an a

mia

ble

d’ab

ord,

dev

ant l

es tr

ibun

aux

ensu

ite.

Nou

s pr

enon

s en

cha

rge

les

frais

de

proc

ès e

t le

s ho

nora

ires

des

man

data

ires

inte

rven

us

pour

vo

us

défe

ndre

da

ns

la

limite

de

no

s en

gage

men

ts fi

nanc

iers

vis

és c

i-apr

ès.

Le c

ontra

t de

Res

pons

abili

té C

ivile

Gén

éral

e de

la F

FSA

cou

vre

les

frais

de

déf

ense

et r

ecou

rs d

e la

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A e

t de

ses

mem

bres

au

civi

l.

Pre

stat

ion

d’éc

oute

psy

chol

ogiq

ue :

Lors

que

vous

ête

s vi

ctim

e ou

tém

oin

d’un

acc

iden

t cor

pore

l gra

ve, n

ous

met

tons

à

votre

di

spos

ition

un

se

rvic

e de

so

utie

n ps

ycho

logi

que

acce

ssib

le e

t ani

mé

par u

ne é

quip

e de

psy

chol

ogue

s cl

inic

iens

, ce

serv

ice

vous

gar

antit

en

tout

e co

nfid

entia

lité

une

écou

te p

rofe

ssio

nnel

le,

non

orie

ntée

, no

n co

mpa

tissa

nte

et n

on i

nter

vent

ionn

iste

, en

gar

dant

une

di

stan

ce e

t une

neu

tralit

é bi

enve

illan

tes.

C

ette

pre

stat

ion

est

limité

e à

5 en

tretie

ns t

élép

honi

ques

par

an

et p

ar

béné

ficia

ire, l

e co

ut d

e la

dem

ande

sup

plém

enta

ire e

st fa

ctur

é 90

eur

os

T.T.

C.

Le s

ervi

ce d

’éco

ute

psyc

holo

giqu

e n’

est p

as à

con

fond

re a

vec

le tr

avai

l ps

ycho

thér

apeu

tique

effe

ctué

en

face

à f

ace.

En

aucu

n ca

s le

ser

vice

d’

écou

te p

sych

olog

ique

ne

s’au

toris

e à

débu

ter

une

psyc

hoth

érap

ie p

ar

télé

phon

e.

B.

TAB

LEA

U D

ES G

AR

AN

TIES

PR

OTE

CTI

ON

JU

RID

IQU

E A

l’oc

casi

on d

’un

litig

e ga

rant

i et d

ans

la li

mite

d’u

n pl

afon

d gl

obal

de

20

000

€ TT

C, n

ous

pren

ons

en c

harg

e le

s fra

is e

t hon

orai

res

enga

gés

pour

sa

réso

lutio

n.

La p

rise

en c

harg

e co

mpr

end

les

frais

et h

onor

aire

s d’

avoc

at in

terv

enu

en

phas

e am

iabl

e (y

com

pris

le p

roce

ssus

arb

itral

e co

mm

erci

al),

lors

que

la

parti

e ad

vers

e es

t elle

-mêm

e re

prés

enté

e ou

ass

isté

e pa

r un

avoc

at, d

ans

la li

mite

d’u

n m

onta

nt m

axim

um d

e 10

41€

TTC

; le

s co

ûts

de p

rocè

s-ve

rbau

x de

pol

ice,

de

gend

arm

erie

ou

de c

onst

at d

’hui

ssie

r eng

agés

par

no

us ;

les

hono

raire

s d’

expe

rts e

ngag

és p

ar n

ous

et/o

u ré

sulta

nt d

’une

Pag

e 6

expe

rtise

di

ligen

tée

sur

déci

sion

de

ju

stic

e;

les

frais

ta

xabl

es

et

émol

umen

ts d

’avo

cats

, d’

auxi

liaire

s de

jus

tice

; le

s au

tres

dépe

ns

taxa

bles

; le

s ho

nora

ires

et f

rais

non

tax

able

s d’

avoc

ats

dans

la li

mite

de

s m

onta

nts

selo

n ta

blea

u ci

-des

sous

: M

onta

nts

de p

rise

en c

harg

e de

s fr

ais

et h

onor

aire

s de

l’av

ocat

en

euro

s T.

T.C

Tran

sact

ion

1041

Com

mis

sion

sus

pens

ion

perm

is d

e co

ndui

re

772

Autre

s co

mm

issi

ons

1041

Assi

stan

ce à

mes

ure

d'in

stru

ctio

n ou

d'e

xper

tise

772

Réf

éré

1041

Trib

unal

de

polic

e sa

ns c

onst

itutio

n de

par

tie c

ivile

10

41

Trib

unal

de

polic

e av

ec c

onst

itutio

n de

par

tie c

ivile

15

42

Trib

unal

cor

rect

ionn

el s

ans

cons

titut

ion

de p

artie

civ

ile

1542

Trib

unal

cor

rect

ionn

el a

vec

cons

titut

ion

de p

artie

civ

ile

2079

Trib

unal

d’in

stan

ce

1542

Pru

d'ho

mm

es b

urea

u de

con

cilia

tion

1041

Pru

d'ho

mm

es b

urea

u de

juge

men

t 10

41

Trib

unal

de

gran

de in

stan

ce, t

ribun

al d

e co

mm

erce

20

79

Trib

unal

adm

inis

tratif

: 20

79

Trib

unal

des

affa

ires

de s

écur

ité s

ocia

le

2079

Trib

unal

par

tena

ire d

es b

aux

rura

ux

2079

Cou

r d'a

ppel

20

79

Con

seil

d'E

tat

4629

Cou

r de

cass

atio

n en

déf

ense

36

23

Cou

r de

cass

atio

n en

dem

ande

41

32

une

ordo

nnan

ce s

ur re

quêt

e 82

5

un re

cour

s de

vant

le 1

er P

rési

dent

de

la C

our d

'App

el :

825

les

frais

de

Juge

de

l'exé

cutio

n, o

u de

l'ex

equa

tur

825

C.

EXC

LUSI

ON

S SP

ECIF

IQU

ES P

RO

TEC

TIO

N

JUR

IDIQ

UE

Sont

exc

lus

les

litig

es :

1.

entr

e le

so

uscr

ipte

ur

et

les

club

s ou

co

mité

s d’

orga

nisa

tion.

2.

dé

coul

ant

de

l’adm

inis

trat

ion

d’as

soci

atio

ns,

de

colle

ctiv

ités

ou d

e so

ciét

és c

ivile

s ou

com

mer

cial

es

3.

rela

tifs

aux

hono

raire

s de

s pi

lote

s.

4.

rela

tifs

à un

e in

frac

tion

au C

ode

de la

Rou

te c

onda

mné

e pa

r le

Règ

lem

ent S

port

if.

5.

en ra

ppor

t ave

c le

s op

érat

ions

com

mer

cial

es,

6.

rela

tifs

aux

conf

lits

colle

ctifs

de

trav

ail (

grèv

e ; l

ock

out)

et le

urs

cons

éque

nces

. 7.

m

etta

nt e

n ca

use

la R

C d

e l’a

ssur

é lo

rsqu

’elle

est

gar

antie

pa

r un

con

trat

d’as

sura

nce

(aut

omob

ile o

u

au

tre)

ou

devr

ait l

’êtr

e en

ver

tu d

e la

Loi

. 8.

re

latif

s au

x

cons

éque

nces

de

la

fa

ute

de

l’ass

uré

inte

ntio

nnel

le o

u do

losi

ve.

9.

rela

tifs

à l’

inex

écut

ion

par l

’ass

uré

d’un

e ob

ligat

ion

léga

le o

u co

ntra

ctue

lle.

10.

rela

tifs

aux

amen

des

ni t

oute

s au

tres

som

mes

que

l’a

ssur

é pe

ut ê

tre

tenu

de

paye

r ou

rem

bour

ser à

son

adv

ersa

ire.

11.

rela

tifs

à la

vie

priv

ée d

es d

irige

ants

et d

u pe

rson

nel s

alar

ié,

12.

de

l’app

licat

ion

des

stat

uts

de

la

Fédé

ratio

n ou

de

Con

vent

ions

la li

ant à

ses

adh

éren

ts.

13.

de p

réte

ntio

ns s

ur d

es t

itres

de

prop

riété

int

elle

ctue

lle o

u in

dust

rielle

(no

tam

men

t la

prot

ectio

n de

s m

arqu

es,

brev

ets,

dr

oits

d’a

uteu

r, m

odèl

es, l

ogic

iel…

). 14

. en

mat

ière

fis

cale

et

doua

nièr

e sa

uf c

eux

expr

essé

men

t ga

rant

is.

15.

de to

ute

activ

ité p

oliti

que

ou s

yndi

cale

. 16

. de

la d

éten

tion

ou la

ces

sion

de

part

s so

cial

es e

t / o

u de

val

eurs

m

obili

ères

.

VI.

EX

CLU

SIO

NS

GE

NE

RA

LES

App

licab

les

à l’e

nsem

ble

des

gara

ntie

s.

Out

re l

es e

xclu

sion

s sp

écifi

ques

à c

hacu

ne d

es g

aran

ties,

son

t ex

clus

: 1.

Les

dom

mag

es o

ccas

ionn

és p

ar l

a gu

erre

étr

angè

re,

par

la

guer

re c

ivile

, d’a

ctes

de

terr

oris

me

ou d

’atte

ntat

s ;

2. L

es d

omm

ages

cau

sés

inte

ntio

nnel

lem

ent p

ar l’

assu

ré o

u av

ec

sa c

ompl

icité

, ai

nsi

que

par

les

man

data

ires

soci

aux

de

l’ass

uré

quan

d il

s’ag

it d’

une

pers

onne

mor

ale,

sou

s ré

serv

e de

s di

spos

ition

s de

l’ar

ticle

L 1

21-2

du

Cod

e de

s A

ssur

ance

s;

3. L

es s

inis

tres

rés

ulta

nt d

e la

par

ticip

atio

n de

l’as

suré

à u

ne r

ixe

(sau

f le

cas

de lé

gitim

e dé

fens

e), u

n dé

lit in

tent

ionn

el o

u un

cr

ime

; 4.

Les

dom

mag

es o

u l’a

ggra

vatio

n de

s do

mm

ages

cau

sés

par d

es

arm

es o

u en

gins

des

tinés

à e

xplo

ser

par

mod

ifica

tion

de

stru

ctur

e du

noy

au d

e l’a

tom

e ;

5. L

es ri

sque

s sp

écifi

ques

exc

lus

aux

diffé

rent

es g

aran

ties

; 6.

le

s do

mm

ages

résu

ltant

d'u

n ac

cide

nt s

urve

nu a

vant

la d

ate

de p

rise

d'ef

fet d

e la

gar

antie

.

VII

.P

RIS

E D

’EFF

ET

DE

S G

AR

AN

TIE

S

Les

gara

ntie

s pr

enne

nt e

ffet p

our l

a se

ule

duré

e de

val

idité

de

la

licen

ce e

t au

plus

tôt l

e 16

/12/

2020

.

VII

I.D

ÉC

LAR

AT

ION

D’A

CC

IDE

NT

A.

RES

PON

SAB

ILIT

E C

IVIL

E/ IN

DIV

IDU

ELLE

A

CC

IDEN

TS

Obl

igat

ions

de

l’ass

uré

Tout

acc

iden

t doi

t être

déc

laré

dan

s le

s 10

jour

s à

l’aid

e du

form

ulai

re

de d

écla

ratio

n de

sin

istre

acc

essi

ble

sur

le s

ite in

tern

et d

e la

FFS

A :

w

ww

.ffsa

.com

. Le

lic

enci

é pe

ut d

écla

rer

son

sini

stre

en

ligne

via

l’a

pplic

atif

à di

spos

ition

sur

ce

mêm

e si

te.

Pou

r tou

s re

nsei

gnem

ents

, con

tact

ez G

RA

S S

AV

OYE

:

ffs

a@gr

assa

voye

.com

0

972

70

137

@ w

ww

.ffsa

.gra

ssav

oye.

com

Pag

e 7

B.

ASS

ISTA

NC

E

Pou

r la

mis

e en

pla

ce d

e l’a

ssis

tanc

e ra

patri

emen

t le

licen

cié

doit

cont

acte

r Mon

dial

Ass

ista

nce,

24H

/24

et 7

J/7

:

Une

réf

éren

ce d

e do

ssie

r lu

i ser

a im

méd

iate

men

t attr

ibué

e et

il d

evra

co

mm

uniq

uer a

u ch

argé

d’a

ssis

tanc

e :

so

n nu

mér

o de

con

trat,

so

n ad

ress

e et

le n

umér

o de

télé

phon

e où

il p

eut ê

tre jo

int,

ains

iqu

e le

s co

ordo

nnée

s de

s pe

rson

nes

qui s

’occ

upen

t de

lui.

Les

pres

tatio

ns q

ui n

’ont

pas

été

dem

andé

es p

réal

able

men

t et q

ui

n’on

t pas

été

org

anis

ées

par

les

serv

ices

de

ALL

IAN

Z A

ssis

tanc

e,

ne

donn

ent

pas

droi

t à

rem

bour

sem

ent

ni

à in

dem

nité

co

mpe

nsat

oire

.

C.

PRO

TEC

TIO

N J

UR

IDIQ

UE

Ce

que

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dev

ez fa

ire :

Afin

que

nou

s pu

issi

ons

faire

val

oir

vos

droi

ts a

u m

ieux

, vo

us d

evez

no

us d

écla

rer v

otre

litig

e, d

ès q

ue V

ous

en a

vez

conn

aiss

ance

:

P

ar c

ourr

iel :

jurid

ique

@ffs

a.or

g

Té

léph

one

: 097

8 97

8 07

5 (a

ppel

non

sur

taxé

).

Ce

que

vous

ne

deve

z pa

s fa

ire :

Vou

s de

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vous

abs

teni

r de

con

fier

la d

éfen

se d

e vo

s in

térê

ts à

un

avoc

at

ou

à un

e pe

rson

ne

qual

ifiée

pa

r la

lé

gisl

atio

n ou

la

ré

glem

enta

tion

en v

igue

ur a

insi

que

d’e

ngag

er u

ne p

rocé

dure

judi

ciai

re

ou u

ne n

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lle é

tape

de

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-ci,

sans

nou

s en

avo

ir pr

éala

blem

ent

info

rmé.

SI

VO

US

CO

NTR

EV

EN

EZ

A C

ETT

E O

BLI

GA

TIO

N,

LES

FR

AIS

EN

DE

CO

ULA

NT

RE

STE

RO

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A V

OTR

E C

HA

RG

E.

IX.

REN

ON

CIA

TIO

N A

UX

GA

RA

NTI

ESA

CC

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T C

OR

POR

EL E

TA

SSIS

TAN

CE

Con

form

émen

t au

x di

spos

ition

s de

l’ar

ticle

L 3

21-1

et

suiv

ant

du

Cod

e du

Spo

rt,

seul

e la

gar

antie

« R

espo

nsab

ilité

civ

ile »

est

ob

ligat

oire

po

ur l

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enci

é.

Par

cons

éque

nt,

le l

icen

cié

peut

re

nonc

er a

ux g

aran

ties

dite

s «

de b

ase

» en

cas

d’a

ccid

ent c

orpo

rel

et a

ssis

tanc

e co

nten

ues

dans

la li

cenc

e. P

our

cela

, le

licen

cié

doit

en f

aire

exp

ress

émen

t la

dem

ande

au

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ent

de s

on in

scrip

tion

ou re

nouv

elle

men

t à la

lice

nce.

La

part

assu

ranc

e po

ur

les

gara

ntie

s «

Indi

vidu

elle

A

ccid

ents

+

Ass

ista

nce

(gar

antie

s de

bas

e) »

est

indi

quée

au

docu

men

t « ta

rifs

des

licen

ces

» ac

cess

ible

sur

le s

ite w

eb d

e la

FFS

A. V

ous

avez

la p

ossi

bilit

é de

reno

ncer

au

béné

fice

de c

es g

aran

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aup

rès

de la

FFS

A, p

ar L

ettre

R

ecom

man

dée

adre

ssée

au

Pôl

e Fi

nanc

ier –

32,

ave

nue

de N

ew Y

ork

–75

016

PA

RIS

.

X.

GA

RA

NT

IES

CO

MP

LÉM

EN

TA

IRE

SFA

CU

LTA

TIV

ES(C

ontra

t N

°587

2237

3)

Sou

cieu

se

de

la

prot

ectio

n de

s lic

enci

és

et

cons

cien

te

du

devo

ir d’

info

rmat

ion

que

la L

oi fa

it pe

ser s

ur e

lle (L

.321

-4 e

t 6 d

u C

ode

du S

port)

, la

FFS

A a

sou

scrit

aup

rès

d’A

llian

z un

con

trat q

ui p

erm

et d

e bé

néfic

ier a

u-de

là

du

régi

me

de

base

at

tach

é à

la

licen

ce,

de

gara

ntie

s co

mpl

émen

taire

s fa

culta

tives

.

Cha

que

licen

cié

a do

nc la

pos

sibi

lité

de s

ousc

rire

des

optio

ns fa

culta

tives

co

mpl

émen

taire

s po

ur m

ajor

er le

s ca

pita

ux p

révu

s da

ns s

a lic

ence

de

base

. La

FFS

A g

aran

te d

e la

séc

urité

de

ses

licen

ciés

pro

pose

2 n

ivea

ux

de g

aran

ties

diffé

rent

s :

O

ptio

n Ex

ecut

ive

: ce

tte o

ptio

n vo

us p

erm

et d

e do

uble

r le

sca

pita

ux

Déc

ès,

Inva

lidité

, In

dem

nité

s Jo

urna

lière

s,

Frai

s de

R

econ

vers

ion

Pro

fess

ionn

elle

et F

rais

de

Rem

ise

à N

ivea

ux S

cola

ire.

Pa

ck P

rem

ium

: ce

pac

k re

pren

d l’o

ptio

n E

xecu

tive

et y

ajo

ute

une

pris

e en

cha

rge

des

Frai

s M

édic

aux

non

pris

en

char

ge p

ar la

Séc

urité

S

ocia

le, c

agno

tte s

uppl

émen

taire

de

1 00

0 €

et le

rem

bour

sem

ent d

e la

lic

ence

en

cas

d’in

aptit

ude

au s

port

auto

mob

ile.

O

PTIO

N E

XEC

UTI

VE :

D

oubl

emen

t des

cap

itaux

ga

rant

is

- Gar

antie

s co

ncer

nées

:

D

écès

In

valid

ité p

erm

anen

te

In

dem

nité

s jo

urna

lière

s

Frai

s de

reco

nver

sion

prof

essi

onne

lle

Fr

ais

de re

mis

e à

nive

au s

cola

ire

- B

arèm

e d’

Inva

lidité

Per

man

ente

:

a)1%

à 1

9,9%

b)

20%

à 3

4,9%

: c)

35

% à

49,

9% :

d)

50%

à 6

5,9%

: e)

66

% à

74,

9% :

f) 75

% à

100

% :

g)

76%

à 1

00%

(tie

rce

pers

onne

) :

a)

100

000

€ x

taux

b)

20

0 00

0 €

x ta

ux

c)

400

000

€ x

taux

d)60

0 00

0 €

x ta

ux

e)80

0 00

0 €

x ta

ux

f) 1

000

000

€ x

taux

g)

1 50

0 00

0 €

x ta

ux

PA

CK

PR

EMIU

M :

OPT

ION

EXE

CU

TIVE

+ F

ract

ures

/ B

rûlu

res

+ R

embo

urse

men

t de

la li

cenc

e an

nuel

le F

FSA

- Fra

ctur

e / B

rûlu

res

: cap

itaux

ga

rant

is :

Frai

s m

édic

aux

non

pris

en

char

ge p

ar

la S

écur

ité s

ocia

le o

u to

ut o

rgan

ism

e de

pré

voya

nce

y co

mpr

is P

réju

dice

es

thét

ique

per

man

ent

- Mon

tant

max

imum

d’

inde

mni

satio

n :

1 00

0 E

UR

- Rem

bour

sem

ent d

e la

lice

nce,

ca

pita

ux g

aran

tis :

Coû

t de

la li

cenc

e an

nuel

le p

our t

oute

in

capa

cité

de

prat

ique

du

spor

t aut

o de

pl

us d

e 60

jour

s su

ite à

acc

iden

t co

rpor

el g

aran

ti, d

écès

, chô

mag

e su

ite

à lic

enci

emen

t, gr

osse

sse,

dé

mén

agem

ent s

ous

cond

ition

s - M

onta

nt m

axim

um

d’in

dem

nisa

tion

: 1

000

EU

R

Le li

cenc

ié p

eut s

ousc

rire

ces

gara

ntie

sen

lign

e av

ec s

a lic

ence

, dan

s so

n es

pace

FFS

A (h

ttps:

//lic

ence

.ffsa

.org

/) ou

bie

n re

mpl

ir le

form

ulai

re

de s

ousc

riptio

n, a

ttach

é au

form

ulai

re d

e de

man

de d

e lic

ence

2021.

L’in

term

édia

ire e

n as

sura

nce

Gra

s S

avoy

e ai

nsi q

ue s

on m

anda

taire

pe

rçoi

vent

une

rém

unér

atio

n da

ns le

cad

re d

e la

sou

scrip

tion

de c

es

gara

ntie

s co

mpl

émen

taire

s.

0

1 40

25

50 2

0 ou

de

l’étra

nger

00

33

1 40

25

50 2

0

Pag

e 8

XI.

ME

NT

ION

S D

IVE

RS

ES

A.

PRES

CR

IPTI

ON

Pou

r in

tent

er u

ne a

ctio

n, c

’est

-à-d

ire e

xerc

er l

e dr

oit

de f

orm

er u

ne

dem

ande

sus

cept

ible

d’ê

tre s

oum

ise

à l’a

ppré

ciat

ion

d’un

juge

, l’a

ssur

é et

l’as

sure

ur d

ispo

sent

d’u

n dé

lai d

e 2

ans

à co

mpt

er d

e l’é

véne

men

t qu

i y d

onne

nai

ssan

ce.

Tout

efoi

s, c

e dé

lai n

e co

urt :

en

cas

de

rétic

ence

, om

issi

on, d

écla

ratio

n fa

usse

ou

inex

acte

sur

le

risq

ue c

ouru

, que

du

jour

où

ALL

IAN

Z en

a e

u co

nnai

ssan

ce,

en c

as d

e si

nist

re,

que

du j

our

où l

es i

ntér

essé

s en

ont

eu

conn

aiss

ance

, s’il

s pr

ouve

nt q

u’ils

l’on

t ign

oré

jusq

ue-là

ou

qu’il

s on

t été

dan

s l’i

mpo

ssib

ilité

d’a

gir.

Qua

nd l’a

ctio

n de

l’ass

uré

cont

re l’a

ssur

eur a

pou

r cau

se le

reco

urs

d’un

tie

rs

(prin

cipa

lem

ent

dans

le

ca

dre

de

la

rech

erch

e de

vo

tre

resp

onsa

bilit

é pa

r un

tiers

), le

dél

ai d

e pr

escr

iptio

n ne

cou

rt qu

e du

jour

où

ce

tiers

a e

xerc

é un

e ac

tion

en j

ustic

e co

ntre

l’a

ssur

é qu

i a

été

inde

mni

sé p

ar l’a

ssur

eur.

Pas

sé c

e dé

lai,

il y

a pr

escr

iptio

n :

tout

e ac

tion

dériv

ant

du c

ontra

t d’

assu

ranc

e es

t éte

inte

.

Le d

élai

de

pres

crip

tion

est i

nter

rom

pu :

soit

par

l’env

oi d

’une

let

tre r

ecom

man

dée

avec

acc

usé

de

réce

ptio

n ad

ress

ée p

ar l’

assu

reur

au

dern

ier d

omic

ile c

onnu

en

ce q

ui c

once

rne

le p

aiem

ent d

e la

cot

isat

ion,

ou

adre

ssée

par

l’a

ssur

é à

l’ass

ureu

r en

ce

qui

conc

erne

le

règl

emen

t d’

un

sini

stre

,

so

it pa

r dés

igna

tion

de l’

expe

rt à

la s

uite

d’u

n si

nist

re,

soit

par d

es c

ause

s or

dina

ires

d’in

terr

uptio

n de

la p

resc

riptio

n :

1. la

reco

nnai

ssan

ce p

ar l’

assu

reur

du

droi

t de

l’ass

uré

à bé

néfic

ier d

e la

gar

antie

con

test

ée,

2. u

n ac

te d

’exé

cutio

n fo

rcée

(exe

mpl

es :

com

man

dem

ent d

e pa

yer,

sais

ie),

3. l’

exer

cice

d’u

ne a

ctio

n en

just

ice

y co

mpr

is e

n ré

féré

, dev

ant u

ne

jurid

ictio

n in

com

péte

nte

ou e

n ca

s d’

annu

latio

n de

l’ac

te d

e sa

isin

e po

ur v

ice

de p

rocé

dure

. L’in

terr

uptio

n du

re a

lors

jusq

u’au

term

e de

ce

tte

proc

édur

e,

sauf

ca

renc

e de

s pa

rties

pe

ndan

t 2

ans,

dé

sist

emen

t ou

reje

t déf

initi

f de

la d

eman

de d

e ce

lui q

ui a

giss

ait e

n ju

stic

e.

L’in

terr

uptio

n fa

it co

urir

un

nouv

eau

déla

i de

2

ans.

Le

dé

lai

de

pres

crip

tion

est p

orté

à 1

0 an

s da

ns le

s co

ntra

ts d

’ass

uran

ce c

ontre

les

acci

dent

s at

teig

nant

les

per

sonn

es,

lors

que

les

béné

ficia

ires

sont

les

ay

ants

-dro

it de

l’a

ssur

é dé

cédé

. To

ut d

ésac

cord

sur

l’e

xpira

tion

ou

l’int

erru

ptio

n du

dél

ai d

e pr

escr

iptio

n pe

ut ê

tre s

oum

is a

ux ju

ridic

tions

co

mpé

tent

es.

B.

RÉC

LAM

ATI

ON

(Lex

ique

)

Méc

onte

ntem

ent :

In

com

préh

ensi

on d

éfin

itive

de

l’ass

uré,

ou

désa

ccor

d, s

ur la

répo

nse

ou

la s

olut

ion

appo

rtée,

ave

c m

anife

stat

ion

d’un

sen

timen

t d’in

just

ice

subi

e,

expr

imée

dan

s le

cad

re d

’une

récl

amat

ion.

L’in

jure

ou

l’ins

ulte

ne

sont

pas

co

nsid

érée

s co

ntra

ctue

llem

ent

com

me

l’exp

ress

ion

d’un

m

écon

tent

emen

t.

Réc

lam

atio

n :

Déc

lara

tion

acta

nt, p

ar té

léph

one,

par

cou

rrie

r, pa

r mai

l ou

en fa

ce à

face

, le

méc

onte

ntem

ent d

’un

clie

nt e

nver

s l’a

ssur

eur.

En

face

à fa

ce, p

ar té

léph

one,

par

cou

rrie

r ou

emai

l, en

cas

de

diffi

culté

s da

ns l’

appl

icat

ion

des

disp

ositi

ons

du p

rése

nt c

ontra

t :

1) L

’ass

uré

cont

acte

son

inte

rlocu

teur

de

prox

imité

soit

son

Ass

ureu

r Con

seil,

soit

son

corr

espo

ndan

t su

r la

ca

use

spéc

ifiqu

e de

so

n m

écon

tent

emen

t (as

sist

ance

, sin

istre

, pre

stat

ion

sant

é …

).

L’A

ssur

eur

Con

seil

trans

met

tra, s

i néc

essa

ire, u

ne q

uest

ion

rele

vant

de

com

péte

nces

par

ticul

ière

s, a

u se

rvic

e ch

argé

, en

prox

imité

, de

traite

r la

ré

clam

atio

n de

l’as

suré

sur

cet

te q

uest

ion.

Son

inte

rlocu

teur

est

là p

our

l’éco

uter

et l

ui a

ppor

ter u

ne ré

pons

e av

ec, s

i bes

oin,

l’ai

de d

es s

ervi

ces

ALL

IAN

Z co

ncer

nés.

L’as

suré

re

cevr

a un

ac

cusé

de

ré

cept

ion

sous

10

jo

urs

ouvr

able

s m

axim

um.

Il se

ra t

enu

info

rmé

de l

’ava

ncem

ent

de l

’exa

men

de

sa s

ituat

ion,

et

rece

vra,

sau

f exc

eptio

n, u

ne ré

pons

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ffsa@grassavoye.com 0 972 720 137

QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?En cas d’accident corporel survenu au cours d’une manifestation inscrite au calendrier FFSA ou plus généralement lors d’une activité couverte par le contrat d’assurance fédéral, vous devez procéder de la manière suivante :

Avant d’engager des frais d’assistance médicale ou de rapatriement,il est indispensable de contacter le + 33 1 40 25 50 2024h/24 en communiquant le numéro d’adhésion FFSA 922 353

POUR TOUTE QUESTION SUR LE CONTRAT D’ASSURANCE, GRAS SAVOYE EST À VOTRE DISPOSITION :

OPTIONS FACULTATIVES 2021

Les accidents résultant de la pratique du sport automobile sont le plus souvent exclus des contrats classiques d’assurance, notamment des contrats liés aux prêts bancaires. Pour adapter et renforcer vos garanties, la FFSA met à votre disposition des garanties Individuelle Accidents complémentaires.

EXECUTIVE (149€)Votre couverture en cas d’accident grave entraînant un décès ou une invalidité est considérablement augmentée. Les garanties de base décès et invalidité, détaillées dans la notice d’information jointe sont doublées :

jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration)

jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité

PACK PREMIUM (199€)Votre couverture est optimale et innovante.

OPTIMALE car elle intègre :l’option “executive” doublement de capitauxl’option fracture / brûlures (montant forfaitaire maximum de 1 000 €)

INNOVANTE car elle vous permet de bénéfi cier d’un remboursement de votre licence (au prorata temporis et dans la limite de 1 000 €) en cas d’accident, mutation (+100km), chômage (en cas de licenciement) vous empêchant de pratiquer le sport automobile.

Gras Savoye, Service Fédérations SportivesImmeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.

ASSURANCES 2021

GRAS SAVOYE, courtier de la FFSA et ALLIANZ proposent aux licenciés des couvertures élargies et des options innovantes, que vous pourrez découvrir en prenant connaissance de la Notice d’Information présente dans ce formulaire demande de licence, ou directement sur le site internet de la FFSA.

DES GARANTIES DE QUALITÉ :

La garantie décès : 50 000€

La garantie Invalidité Permanente : 750 000€

+

Garanties Coma,Frais Médicaux, Indemnités Journalières,Frais de reconversion professionnelle / remise à niveau scolaire,

Préjudice esthétique,

Assistance Psychologique.

Déclarez l’accident en lignehttps://federations.grassavoye.com/ffsa/