PETITES PRÉCISIONS

Veuillez remplir les sections surlignées en jaune seulement. Vous constaterez que certains champs, une fois complétés, se répètent automatiquement sur les autres formulaires. Lorsqu’une adresse est demandée, il s’agit de l’adresse postale de l’employeur. Lorsqu’une signature est demandée (contribuable, personne désignée, demandeur) pour toutes ces appellations, il s’agit de la signature du travailleur. Dans la section « Renseignements bancaires » inscrivez les coordonnées bancaires et joindre deux spécimens de chèque.

ATTENTION : frais supplémentaires

*** Vos documents doivent être prêts à traiter *** Aucune enveloppe ni brochure ne sera acceptée. Les documents des travailleurs doivent arriver classés par travailleurs parce qu’actuellement certains employeurs nous envoient leurs T4 brochés, dans des enveloppes non ouvertes ainsi que les autres documents non classés. Étant donné le volume de documents à traiter et le prix chargés, il nous arrivera de refuser le mandat ou facturer le temps mis pour le dossier en extra.

Sansnom2.119

2020-09-24 10:43

Demande d'autorisation/d'annulation – page de signature

Demandez au contribuable ou au représentant légal de signer et dater cette page

Conservez une copie de la page signée et datée dans vos dossiers pendant six ans à compter de la date à laquelle cette information est transmise à l'ARC.N'envoyez pas la page de signature par courrier ou par fax, à moins d'y être invité.

Information du représentant

Nom :Prénom :ID Rep

ID Groupe Nom de groupe :

Numéro d'entreprise (NE) Nom de l'entreprise :

122250426 Fédération de l'UPA de la Montérégie

Information du contribuable

NAS, NIT ou NII Prénom : Nom :

Information de l'autorisation

Niveau d'autorisation :

Date d'expiration :

Niveau 2

Information de l'annulation

Annuler tous les représentants

Annuler un représentant spécifique

ID Rep Prénom : Nom :

ID Groupe

Numéro d'entreprise (NE) Nom de l'entreprise :

Information pour la signature

Signature du représentant légal

Nom du contribuable ou représentant légal

Certification

En signant et en datant cette page, vous autorisez l'Agence du revenu du Canada à interagir avec et/ou à annuler les représentants mentionnés ci-dessus.

Signature :

X

Signature du contribuable ou représentant légal

Date :

EXEMPLE

Sansnom2.119

2020-09-24 10:43

Demande d'autorisation/d'annulation – page de signature

Demandez au contribuable ou au représentant légal de signer et dater cette page

Conservez une copie de la page signée et datée dans vos dossiers pendant six ans à compter de la date à laquelle cette information est transmise à l'ARC.N'envoyez pas la page de signature par courrier ou par fax, à moins d'y être invité.

Information du représentant

Nom :Prénom :ID Rep

ID Groupe Nom de groupe :

Numéro d'entreprise (NE) Nom de l'entreprise :

122250426 Fédération de l'UPA de la Montérégie

Information du contribuable

NAS, NIT ou NII Prénom : Nom :

Information de l'autorisation

Niveau d'autorisation :

Date d'expiration :

Niveau 2

Information de l'annulation

Annuler tous les représentants

Annuler un représentant spécifique

ID Rep Prénom : Nom :

ID Groupe

Numéro d'entreprise (NE) Nom de l'entreprise :

Information pour la signature

Signature du représentant légal

Nom du contribuable ou représentant légal

Certification

En signant et en datant cette page, vous autorisez l'Agence du revenu du Canada à interagir avec et/ou à annuler les représentants mentionnés ci-dessus.

Signature :

X

Signature du contribuable ou représentant légal

Date :

MR-69 2014-05

Autorisation relative à la communication de renseignements, procuration ou révocation

1 de 4 D

Ce formula ire s'adresse à toute personne qui désire donner une autorisation ou une procuration à une personne dés ign~ pour lui donner accès aux renseignements ou aux documents confidentiels que Revenu Québec détient à son sujet ou lui permettre d'agir en son nom auprès de Revenu Québec. li s' adresse également à toute personne qui désire révoquer une autorisation ou une procuration.

Avant de remplir ce formulaire, consultez les renseignements généraux à la page 4. Veuillez écrire en majuscules.

Vous pouvez utiliser la version PDF remplissable à l'écran de ce formulaire, accessible dans notre site Internet, au www.revenuquebec.ca.

Notez que le même formulaire ne peut pas être utilisé pour donner et révo­quer une autorisation ou une procuration. Il faut remplir des formulaires distincts. Ce formulaire ne peut pas non plus être utilisé pour effectuer un changement d'adresse. Dans un tel cas, utilisez nos services en ligne ou le Service québécois de changement d'adresse.

Envoyez ce formulai re dûment rempli et signé à l'une des adresses ci-dessous. Les photocopies ne sont pas acceptées.

3800, rue de Marly Québec (Québec) G 1 X 4A5

C. P. 3000, succursale Place-Desjardins Montréal (Québec) HSB 1A4

1 Renseignements sur la personne au sujet de laquelle Revenu Québec détient des renseignements ou des documents confidentiels (remplissez seulement les lignes appropriées, selon qu'il s'agit d'un particulier ou d'une entreprise)

Numéro d'entreprise du Québec (N EQ) Numéro d'identification Numéro d'assurance sociale (NAS) __ ,., .. ......,_

._ .. !._ ~ ... .. , .............. !..,,_, _ ,.., ••••• t_ .... i... ... L. ..... 1 •••••• , L .1 .~..l L.. ...•..... ___ f.....-l.. ..•. " ...... L ..... J... .. .L.._l. i __ ~g_j L.,_ .. L •.•. _J._ •••• l ...... J ...... J .................... ... !-.... ~ :-2~ D D :.. . ... .... : 1. M. 2. Mme

Nom de famille Prénom ···-·- 1 : J

L .. ~.~ .. .i ~ .. ,,,,.i ....... i.1 .•••. i. ...... i. ..... .i .. _ .,_i_ .. . i .... -.L .....• :._ .. ~ :, _!, - :,.,,_.;,,.,._:, ..... ) __ .. t ..... J .... ,_!r .. ••••t, .. ~, • .l L .. ~.~-.. ~ !. ... -.L._!.,.,,,, l,.._,,,J .. ,_j ..... ,L_,, j _,., i ...... ,.1 ..... 1 ....... !. ... --l .. ._ . ..:. ....... I ......... -i. .. ., . ..z. •• ,.,....:. .• ,.....l.,.,,..;,,,._,..,,, ... ,.;

ou Nom de l'entreprise 1

L ... ~.~ .. i L._._i_ .. , .. L ...... L. __ J .... _i.. ...... l .....• i _ ,i._ .. L .. - L .. - L ............ l. .. _.L .. ~.i. ...... 1, ...... i ....... l. ....... 1 ...... :,, .... ,],,_,.J., __ j,,_,,,1 ...... 1 .... -i.._,,l.,_ ... ; __ 1 .. .. -.l ...... : ...... i ...... L .... .! ... -.1. ..... .l.. •... ..:. ... , . .!. ..... ..! ... ....1 .......... -.. ! ...... ~ .. -·! .. _,,.; App. ou bureau Numéro Rue, case posta le

[i~J L. .. L ..... c ..... L .... L__i : .. 4.~.- ; _ , _ , __ , ·· '· ..... , ...... , ....... , ............... , 1=~=l l,,_...i ... -.L.-l.-l .. .,_1 __ ,L ..... l.-.. \._,,,! .... _.l... ..... .l ... _,;_,t_ .. ~ .. - .. L .... ..;,_.,J ............. l ..... .!_ ... ,; ......• ~ ...... ..i ..... J .... .J Vi lle, village ou municipalité Province Code postal .--··-y .

l ... ?.a. ... J ... _ .. c ...... l.-.,L .... ,.L . ...L.,_L.~ .. "--···-···---·············· ········l.. ............. ! ....... !-.... !... ....• J.. ______ .. ,. .. J .. _L .... L .... L ...... ~ ...... ~ .. t.._ .......... L. .... L .•.... :

l .... ._. ... J ........... , 1

! Sb ......•... 1.. .... J ... 5.U i ....... !..,_L._) ...... : ..... . lnd. rég. Téléphone Poste

~-~· . L.?d... L.. ... L._. ; _, .: '---'- -'----L-L .. .L. .. L.. ...................... ,., .... -.l

2 Renseignements sur la personne désignée (remplissez seulement les lignes appropriées, selon qu'il s'agit d'un particulier ou d'une entreprise) Numéro d'entreprise du Québec (NEQ) Numéro d'identification 3 derniers chiffres du NAS

10 1, 1,4 , 3243 , 4 , 5 , 0 rioa • 1 ' 0 ' 0 ' 6' 1 ' 7 ' 7 ' 9 ' 2' 8. : .... ....... : ._ .. ......................... ;_,. .. .,;, .... : ....... : .. ..... ; ..

2. D Mme Nom de famil le Prénom

U~iJJ L ... ; ·-· ' ·--L ..... i_ ... : ·---'---'·-·' .•••• i. ...... i... ... LJ ....... l ....... ,.,,_.i ...... L ... J. ...... : ............ ...i l:ùhl ;., . ., .. : ....... !. ...... : .. - . .t.. .... L ... : ... ,_.:_ .. L .. _ :_ :_.:.,,_ : ... - l ...... L .... : ...... '-·· !. .... J .. ...J . ..,_: ...... i ... ....J ou Nom de l'entreprise

[ fi] Lf.Lê.1 .. !2,:, .. ~. :. .'3.L.~. :.Ii.. .L :9: . .N.: -···' . .c?..c..S.; ....... L .. ~. : .... ~ •• ,Y, : . ..E;..Ô: ....... L P.c .. l::.: ....... L .• ~ i A..:.-.. : .. M;_Q;.,.N: . .Ti.J : .. B;. .. ~i..9..L.!.LE::i. ..... .L._L.L.. ... L.. .. .1. .. _! ...... t ...... L..J Nom de la personne au sein de l'entreprise, avec qui nous pouvons communiquer pour obtenir de l'information Nom de famille Prénom

[ü~J L ..... i .... ..L,, ..• i •...• ~ ...... i .....• i ....... i .... -L ..••. i ...... L ..... : ...... i ....... i .. _, :_ .. , .. i ... _, ;. __ .:, ...... i ....... :_,.,,: •..1.?.b ; : ..... L ..... i .. _i.... .... i .- ; ·-··' ··--'-····'--- '- .. ··'- '--·' .,_,;.. __ ,l... ... l ...... : ....... L .... J. ..... .1 .. ... 1. ..... .i ... _l Adresse de la personne désignée App. ou bureau Numéro Rue, case postale

: .. !.~~ ....... , ....... ,.,.--'--'-~ !~'4tï~ i .. ?. .. c .. , .... L-... c .... .L. ..... L. ... L ... . -< ... -.> ....... . ~:f~:CJ i .. '=!.t ~!-~.!--LD __ ~L..J .. ~i.9.., .. ~.t..~ .: .... 1 ... : .. ~.: __ ..t.___: .. ,_,. •..•• , .... -'-···'-·-L-.•··· ... !_ .. _,_,,_, ___ ..! Ville, vi llage ou municipalité

1 Sa • !? .:.~ .. :. .. 1 .. :. .~ ; T,L~ ,. : .. 13 : .. ~ ; fy1_,J_;._ .. : ...... : .. _. :.. ..... :. ...... : __ : ...... , ___ :_ .... : .. __ : ___ :. ...... : ....... : ._ .. :... .... :.. ..... : ....... 1 ...... .i ....... 1.... ... t.. . ..l lnd. rég. Téléphone Poste

:1sëi 4 5 o 4 ,5 .4 •5 . 1 . 1 ,5 : ...... ;., ... _; ..... .,;-... ,.; ...... .,; ... , , . ~. = ··· ··=----··--·-· .. .--.. :

Si la personne désignée a un numéro de représentant professionnel, inscrivez-le à la ligne 16. Assurez-vous d'avoir inscrit son NEQ à la ligne 10 ou son numéro d'identification à la ligne 1 Oa.

Réservé à Revenu Québec

'

Province Code postal

: 1 sb : i Q , C • .. .. 1 ... s ... c ... •.. J O L 2 L O 1 ... .. ~ .... 1 , ___ ,

Numéro de représentant professionnel

L_},~ ... J i_ .... t .. ~ • .l .. _ .. j,_ L ..... L ..... L ... J

._ .. ..! ....... L .... .i t .... -1..... •• i. . .__l .. _,,J ... _i __ , .. 1. ...... L .. _.L_ ... J ·-··j ...... ! .... ,..L ..... .i ....... L ... -.!.,_.L,_ .. ,, .. _,_L ...... 1._,.,,l ..•. 1 .... i. .. __ L_,_.i.. ..... l_ .. l .-•. i .. _ i--l .. -.l . ._ .. l._ ... l._. .. i._ ... l ... - .l-.L-L_.!,_ .. .!. ..... J

f .... .. . L ...... L ...... .: : .. :· ...... .. '· .......• · ........ ·'·······-'· ..... ,! ..... -=' ....... :.1 ! ....... 1 ....... i ....... L .. ~ ... ! .. ..... :-.. !.. •.... !..~.-}._i ...... i.-.. .i.--.i ... _.L .... ..i ..... --.L-Ll .. __ l,._ .! ...... i ...... t ..••.. j ....... l.~ ..... l __ .. i __ J_ .... l-1.-1.-.. l .... .. l.. ..

~ 128J zz 49505674

A 9 8 2 4 0 1

MR-69 (2014-05)

2 de 4

3 Renseignements ou documents visés et périodes ou années d'imposition visées 3.1 Autorisation ou procuration à portée générale Cochez la case correspondant aux renseignements visés.

u

r·:ïü"l D Tous les renseignements que Revenu Québec détient au sujet de la personne pour l'application ou l'exécution des lois fiscales, de la Loi sur la taxe d'accise, de la Loi facilitant le paiement des pensions alimentaires et du programme Allocation-logement

21 : Ill Tous les renseignements que Revenu Québec détient au sujet de la personne pour l'application ou l'exécution des lois fiscales et de la Loi sur la taxe d'accise :•-••not•~

3.2 Autorisation ou procuration à portée restreinte Cochez la ou les cases correspondant aux éléments auxquels se rapportent les renseignements ou les documents visés par l'autorisation ou la procuration, et apportez les précisions demandées aux endroits appropriés. Inscrivez, pour chacune des cases 31 à 36 que vous cochez, le ou les numéros de dossier concernés. Si vous n'inscrivez aucun numéro relativement à une case cochée, Revenu Québec considérera que tous les dossiers liés à cet élément sont visés.

[~X] D La pension alimentaire (précisez le ou les numéros de dossier concernés)

!22a~j Dossier G?.~. : Dossier

iJL .. <>. .. ' o.:_ .... ..... .... - ___ ... _....... ..... .. ....... !..!:! .. : .. <>._: .<>. .. : _ ... : ....... : ...... : ....... : ...... ' ....... • .. - :

D L'allocation-logement

D La ou les déclarations de revenus des particuliers

D La ou les déclarations de revenus des sociétés

D La ou les déclarations de revenus des fiducies

D Les versements anticipés du crédit d'impôt pour maintien à domicile des aînés

D Le crédit d'impôt pour solidarité

D Les déclarations de droits sur les licences

[fü:J Dossier

:..~ .. ;..<>. .. dt;._ ... " ...... : .. _ .. ;, .... ,.:_ ... . : ... .... :.. .. J

D La demande d'inscription aux fichiers de la TPS, de la TVQ, des retenues à la source ou de l'impôt des sociétés

D Les établissements utilisant des modules d'enregistrement des ventes (MEV) :

J .. ).~i ' .. L.!L ...... L ... - ... .. ........ J } .1.b.. : .. E. .: .. R.:... ................... . 1"3j"~] •. E.. ,_!{ : ........................... ..

i}~9 .. Dossier

j 9 .. : .. Q :..<>. .. :. __ ;.,,,,.,;._.,,; .... ,,.;. __ ;..,_ ...J

D Les déclarations de TPS!TVH et de TVQ 1 en tant qu'entreprise: f3'za:· • ....... , ...... , ....... ........ _ , ___ , ~~.:?.~! '. ...... 1 .. - •• ~ ..... - .. L . ..; .. _ ~·· .. '." ... , l..~? .. ç..l L .... .J .... _i-..... i ....... L ..... .i ....... ~

D Les déclarations de taxe sur les carburants : : :3.:3.~ . .: : - ... , ...... J..._._, ....... L. .. ~ :.1,~~J [_, .. ~ ....... : .. --L ..... L. ... L .. J L.?.?..c..i ........ 1 ...... 1... .... L ..... L.. ... _ ..... r D Les déclarations d'impôt sur le tabac : D.~i~ L. ..... i... .... : ............. 1..-'-.- )~b..: , ....... ,~ ... , .. ... .. , ... . t}~1 -

\}.?b: L.!L.~ .. : ....... :... ..... : ....... " ...... i D · · · · • !-3-sa1 • R S • Les retenues et les cot1sat1ons a titre d employeur : • ..... .... • : . .. .. : . .. .. : ....... : . .... ' ... - '-·-·'

D Le ou les renseignements ou documents suivants: •·- •···-·•-·-•--.... •- .... • ..... ..! ...... - . .......: ....... 1 .. ............. : .............. L .. i. ...... : ...... ;.. _ _l_·_~L-.. .. _ .. ,,, .... :.-... : ...... : .... ....... _.:. ...... ~ ...... 1 ...... !

3.3 Périodes ou années d'imposition visées Remplissez les lignes appropriées, selon la ou les périodes ou années d'imposition auxquelles s'applique lautorisation ou la procuration.

! 47 l Dîoutes les périodes et années d'imposition (passées, courantes et futures) 1.. ...... . .... 1

ou : ............... :

L~.~..J Années d'imposition [~ L--~-·'--~--.i f~~~] L ... : __ .. : __ .. "·-·J • 4.?c : ~ ............. ~ ...... , ..... J et ~~~1 D années d'imposition suivantes

[4~ï] Du L4]~J L. ... L ... -' _ c ..... .L.. .... L-.L .... !.. ..... l au • 49b •. r ......... 1

_ .. L .. _:_ .. _:_._ , __ .. t_ ,_ j et L~.~.~ .. ! D périodes suivantes

1. Les taxes suivantes sont prévues dans la Loi sur la taxe de vente du Québec: la taxe de vente du Québec, la taxe spécifique sur les boissons alcooliques, la taxe sur les primes d'assurance, la taxe sur le pari mutuel, la taxe sur l'hébergement et le droit spécifique sur les pneus neufs.

~ 128K ZZ 49505675

4 Autorisation ou procuration Remplissez les lignes appropriées, puis signez la partie 6.

--~·~: D Autorisation Prénom

Moi, [5.9~°i j_ :.. ... _; __ .. : ..... :.._ : .... :_ ... :. ..... :.. __ : .. _. : ....... : ....... : ....... : ...... : ... _: ....... :._.!._,.,: ....... : ...... :

Nom

MR-69 (2014-05)

3 de 4

IJ

• ~9~l ····-;·--'-.!.. .. ;.____;.__; .... L_l.__.i, _ _,___, . ..c....-'-. .. ..c .... .J... .. .. L ..... L-.. ~ ..... ~-. .l ' j'autorise Revenu Québec à communiquer à la personne désignée dont le nom figure à la partie 2 (lignes 12a et 12b ou ligne 13) les renseignements ou les documents visés à la partie 3.

ou

: 51 [{] Procuration Prénom

M . ' 51 '' ' 01, L. ..... a .. : L.,_.:,_;, .. -~-... ;,_ '--L ..... L ..... ! ............... 1.. ........ - ..... - .. i ....... L ..... ; ...... ;.._; __ ;_:_,_ ;

Nom

1'5ïï)l. : ........ .. : : ....... :.. ...... ;.., ...... ;,,, ... ,:,,. ....... ; . .__.,;_, ___ .... -'------···· .:..__.._.L .... ; ... _,, ..;. _ l ___ ~_ . .J ,

j'autorise la personne désignée dont le nom figure à la partie 2 (lignes 12a et 12b ou ligne 13) à représenter la personne dont le nom figure à la partie 1 auprès de Revenu Québec. A ce titre, cette personne désignée aura le pouvoir de lui fournir et de modifier, pour elle et en son nom, tout renseignernent ou document visé à la partie 3. Elle aura aussi le pouvoir de participer à toute négociation avec Revenu Québec en ce qui concerne de tels renseignements ou de tels documents. J'autorise également Revenu Québec à lui communiquer les renseignements ou les documents nécessaires à l'exécution de son mandat.

Cette autorisation ou cette procuration prendra effet à la date de la signature indiquée à la partie 6 et restera valide pour une durée indéterminée ou jusqu'au ,--·-·"'" 1

L~.~ .. .i L._.t. __ L .. L ... L.._L. ..... : ...... : ...... :, à moins que la personne dont le nom figure à la partie 1, son représentant légal ou son représentant autorisé ne la révoque.

5 Révocation Remplissez cette partie seulement si vous désirez révoquer une autorisation ou une procuration. Signez ensuite la partie 6.

1'6"(j;j 0 Révocation d'une autorisation ............ ; : ··-.. · · """J

: 60b ! D Révocation d'une procuration ............ ;

Prénom

Moi,) ~.1. a .) L.. ... : ...... : _ .. .1... ... .1 ............... 1.... ....... _i .. .:_ .. .:.. ..... : ..... ...i- ....... --.. -.. ~ ........... .. ,_ . .,, .. , ....... ,

je révoque l'autorisation ou la procuration ou toutes les autorisations ou procurations

i ..... ... ... :

j 60c 1 0 Révocation de toutes les autorisations ou procurations --·-·- données à la personne désignée ci-dessous

Nom

rn:ff: ~ .. ...J ...... i.._L-... .:.. ..... 1.. ..... L. . .L ....... -''---'---'-... l ........... ... .. ... ... !... ... 1 ..... L. •• ~ ..... J. ..... .. t

r-·· ···-Inscrivez la date si vous avez coché la ligne 60a ou 60b

d , ' '· 6 .. 2 .. -1 . 1 : 63 ' : onnees a ,_ ... .... , ;_ .... :.. ..... : ...... :.._ : ....... : ....... :.._ ; ___ :_ .. : ... _1_ .. L.. ... L ..... : ...... 1 __ ; _ ; _ ... i. ...... L- L .... !.. ..... L .... i.. .... i ...... L. ... L ... 1 ...... i. __ 1_ 1, e ; ........... : : ..... _, ..... _, .... ...... ,. ... , ............... ,._ . .,, ....... , .

Inscrivez l'un des numéros suivants relativement à la personne désignée (si connu) :

Numéro d'entreprise du Québec (NEQ) Numéro d'identification

6 Signature (le signataire ne peut pas être la personne désignée)

r .......... , 110 1 X , ........... ; ..................... 519·;;a1ü'fê"ëiü .. par!T~~iiera1ïciü.~ëii~é·5·ë~ïaiïïié'9aï ·èi~· ·a·ù1ü;·isé ....... .

Numéro de représentant professionnel

Date

3 derniers chiffres du NAS

f"57 '11 ; ! ... _ .. ,..; L....L ......... _ .. .

[J.:2J ~ ...... l. ..... .l ...... .l ...... .L. .... i.. ..... ~ .... _ ....... .I Date

œ 128L ZZ 49505676

DIRECT DEPOSIT ENROLMENT FORM FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU DÉPÔT DIRECT

INSTRUCTIONS

Mailing address

Mail the completed form to:

RECEIVER GENERAL FOR CANADA PO BOX 5000 MATANE QC G4W 4R6

Until your direct deposit information has been updated, you will continue to be paid by cheque.

To update your banking information, please complete a new direct deposit enrolment form.

Please do not use this form to provide change of address information.

Need help with this form?

~ Call 1-800-593-1666 (tol!-free) Monday, Tuesday, Wednesday and Saturday from 7 a.m. to 7 p.m. or Thursday and Friday from 7 a.m. to 10 p.m., Eastern Standard Time (TDD/TTY: 1-844-524-5286)

~ Visit the Receiver General website at:

www .directdeposit.gc.ca

~ Consult with your financial institution .

How to complete Part C

See example below

1. Cheque number - not required. 2. Branch number - 5 digits. 3. Institution number - 3 digits. 4. Account number - as shown on your cheque.

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli à :

RECEVEUR GÉNÉRAL DU CANADA CP 5000 MATANE QC G4W 4R6

Jusqu'à ce que vos informations de dépôt direct soient mis à jour, vous continuerez à être payés par chèque.

Pour changer votre information bancaire, veuillez compléter une nouvelle demande d'inscription au dépôt direct.

Ne pas utiliser ce formulaire pour changement d'adresse.

Besoin d'aide avec ce formulaire?

~ Composez le 1-800-593-1666 (sans frais) lundi, mardi, mercredi et samedi entre 7 h et 19 h ou jeudi et vendredi entre 7 h et 22 h, heure normale de l'Est CATS/téléimprimeur : 1-844-524-5286)

~ Visitez le site web du Receveur général au :

www .depotdirect.gc.ca

~ Consultez votre institution financière.

Comment remplir la partie C

Voir exemple ci-dessous

1. Numéro du chèque - pas nécessaire. 2. Numéro de la succursale - 5 chiffres. 3. Numéro de l'institution - 3 chiffres. 4. Numéro de compte - comme il est indiqué sur votre

chèque.

Example I Exemple

1 2 3

Instead of filling in Part C, you can attach a blank cheque for your Canadian bank account with "VOID" written on it. DO NOT ENCLOSE ANYTHING OTHER THAN YOUR VOIDED CHEQUE WITH THIS FORM.

PWGSC-TPSGC 8001-551 (2015-09)

Signature

q q q ... q q q ... q ni

4

Dollars

Au lieu de remplir la partie C, vous pouvez joindre un spécimen de chèque pour votre compte bancaire canadien portant la mention « NUL » au recto. N'INCLURE AUCUN AUTRE DOCUMENT AVEC CE FORMULAIRE, À L'EXCEPTION DE VOTRE CHÈQUE ANNULÉ.

••• Public Works and Government Services Canada

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada

PROTECTED "B" when completed PROTÉGÉ B lorsque rempli

DIRECT DEPOSIT ENROLMENT FORM

Print clearly in block letters. Do not use this form to provide changes to your mailing address. Do not enclose anything other than your voided cheque with this form.

PART A - Identification Information

FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU DÉPÔT DIRECT

Veuillez écrire lisiblement en lettres moulées. N'utilisez pas ce formulaire pour modifier votre adresse postale. Ne joignez rien d'autre que votre chèque annulé à ce formulaire.

1 PARTIE A - Renseignements d'identification

1

1

1

Surname Nom

Given Name Prénom

Address Adresse

City/Town Ville

Postal Code Code postal

Date of Birth (YYYYMMDD) Date de naissance (AAAAMMJJ)

Social lnsurance No. N° d'assurance sociale

Telephone No. N° de téléphone

PART B - Payment Information (Indicate the payment(s) you currently receive by cheque)

lnitial(s) lnitiale(s)

Province

PARTIE B - Renseignements sur les paiements (indiquez les paiements que vous recevez actuellement par chèque) ,

Canada Revenue Agency - Agence du revenu du Canada

Incarne Tax Refund, GST/HST credit and CCTB and any related provincial and territorial payments, WITB advance payments, any other deemed overpayment of tax, and UCCB. 1 understand that providing new banking information replaces any banking information on file with CRA and will stay in effect until changed by me.

Remboursement d'impôt, crédit pour la TPS/TVH et PFCE, y compris les versements de prestations provinciales ou territoriales liés, versements anticipés de la PFRT, ainsi que tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop et de la PUGE. En fournissant mes nouveaux renseignements bancaires, je comprends que ceux-ci remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Service Canada

Canada Pension Plan Régime de pensions du Canada

PWGSC-TPSGC 8001-551 (2015-09)

L l llllll lllll lllll lllll~llllijll lllll lllll llll llll

Old Age Security Sécurité de la vieillesse

Page 1 of 2 de

Canada 001

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1

1

1

1

X

1

1

1

1

PART C - Banklng Information (Canadlan flnanclal Institutions only) PARTIE C - Renseignements bancaires (institutions financières canadiennes seulement) IMPORTANT: Complete Part C or attach a blank cheque with "VOID" written on it. IMPORTANT: Veuillez remplir la partie Cou joindre un spécimen de chèque portant la mention« NUL».

Branch No. N° de la succursale

Institution No. N° de l'institution

Account No. N° de compte

Name(s) of Account Holder(s) Nom(s), titulaire(s) du compte

PART D - Consent PARTIE D - Consentement Provision of the persona! information, including your Social lnsurance Number (SIN), is pursuant to Department of Public Works and Government SeNices Act, s. 5, s. 11 and the Financial Administration Act, ss. 35(2) . The Receiver General will use and disclose information to the federal institutions identified in Part B and to your financial institution in order to issue direct deposit payments, but will not disclose your SIN to your financial institution. Your persona! information will be protected, used and disclosed in accordance with the Privacy Act, and as described in Persona! Information Bank PWGSC PSU 712, Receiver General Payments. Under the Act, you have the right to access and correct your persona! information, if erroneous or incomplete.

1, the undersigned, have read the Privacy Notice and consent to the collection , use and disclosure of my persona! information as described the rein .

X Date (YYYYMMDD - AAAAMMJJ)

Mail the completed form to:

RECEIVER GENERAL FOR CANADA PO BOX 5000 MATANE QC G4W 4R6

Need help with this form?

Financial Institution Stamp (required if no void cheque attached)

Cachet de l'institution financière (requis si un chèque annulé

n'est pas joint)

La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS) , est conforme aux articles 5 et 11 de ta Loi sur te ministère des Travaux publics et des SeNices gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels TPSGC POU 712 - Paiements du receveur général. En vertu de la Loi , vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.

Je, soussigné(e) , déclare avoir lu l'avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément au présent avis .

Signature of Applicant Signature du demandeur

Postez votre formulaire rempli à :

RECEVEUR GÉNÉRAL DU CANADA CP 5000 MATANE QC G4W 4R6

Besoin d'aide avec ce formulaire? Composez le 1-800-593-1666 (sans frais) lundi, mardi, mercredi et samedi entre 7 h et 19 h ou jeudi et vendredi entre 7 h et 22 h,

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Call 1-800-593-1666 (toll-free) Monday, Tuesday, Wednesday and Saturday from 7 a.m. to 7 p.m. or Thursday and Friday from 7 a.m. to 10 p.m., Eastern Standard Time (TDD/TTY: 1-844-524-5286), visit www.directdeposit.gc.ca or consult with your financial institution.

heure normale de l'Est (ATS/téléimprimeur : 1-844-524-5286), 1 visitez www.depotdirect.gc.ca ou consultez votre institution

PWGSC-TPSGC 8001-551 (2015-09)

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financière.

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LM-3.Q 2013-09

Demande d'inscription au dépôt direct Ce formulaire s'adresse à vous si vous voulez vous inscrire au dépôt direct. Vous devez détenir un compte dans une institution financière ayant un établ is­sement situé au Canada. Nous pourrons alors déposer dans ce compte le remboursement d'impôt et toute autre somme relative à l' impôt à laquelle vous avez droit ou pourriez avoir droit. Vous pouvez également utiliser ce formulaire pour modifier des renseignements que vous nous avez déjà fournis.

Notez que vous devez obligatoirement être inscrit au dépôt direct pour demander • le crédit d'impôt pour solidarité; • les versements anticipés du crédit d'impôt pour maintien à domicile des aînés; • les versements anticipés du crédit d'impôt pour frais de garde d'enfants; • les versements anticipés des crédits d'impôt relatifs à la prime au travail (prime au travail, prime au travail adaptée et supplément pour prestataire

quittant l'assistance sociale).

Comment vous inscrire au dépôt direct (ou modifier des renseignements déjà fournis) Vous pouvez vous inscrire au dépôt direct ou modifier des renseignements déjà fournis en remplissant ce formulaire. Vous pouvez aussi vous inscrire en faisant une demande en ligne dans notre site Internet, au www.revenuquebec.ca.

Instructions pour remplir ce formulaire Inscrivez, au recto d'un spécimen de chèque lié à un compte que vous détenez dans une institution financière ayant un établissement situé au Canada (voyez l'exemple ci-dessous), la mention «ANNULÉ » ainsi que votre nom et votre numéro d'assurance sociale . Sur la partie détachable ci-dessous, apposez votre signature et inscrivez la date et votre numéro de téléphone {vous n'avez rien d'autre à inscrire). Retournez dans l'enveloppe-réponse le spécimen de chèque et la partie détachable.

Voici un exemple de chèque. Numéro

Numéro de du compte l'institution financière

11•00 ~ n•

Annulation de l'inscription au dépôt direct

Si vous ne pouvez pas fournir de spécimen de chèque, remplissez au complet la partie détachable ci-dessous et retournez-la dans l'enveloppe­réponse. Pour remplir cette partie, communiquez avec votre institution financière. Prenez soin d'inscrire le numéro de la succursale, le numéro de l'institution et le numéro du compte au complet (incluant les zéros au début, s'il y en a).

Si vous n'avez pas d'enveloppe-réponse, envoyez la partie détachable et le spécimen de chèque, s'il y a lieu, à l'adresse suivante : 3800, rue de Marly, Québec (Québec) G1X 4AS.

Votre inscription au dépôt direct restera en vigueur jusqu'à ce que vous nous demandiez de l'annuler, ce que vous pouvez faire par écrit ou par téléphone au 1 800 267-6299. Notez que, pour avoir droit au crédit d'impôt pour solidarité, vous avez l'obligation d'être inscrit au dépôt direct.

Détachez et retournez la partie ci -dessous.

Demande d'inscription au dépôt direct LM -3.Q (2013-09)

Votre nom de famil le

Votre prénom

Votre numéro d'assurance sociale . . . . . .... . . .

RÉF.: ITOOO

~ 11TC

Retournez à : 3800, rue de Marly Québec (Québec) G1X 4A5

Renseignements relatifs à l'institution financière et au compte

Nom de l'institution financière

Adresse postale

Numéro de Numéro de la succursale l'institution financière

Code postal

Numéro de compte (maximum 12 chiffres)

Je déclare que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et complets. J'autorise Revenu Québec à déposer mon remboursement d'impôt et toute autre somme relative à l'impôtdans le compte mentionné ci -dessus ou sur le spécimen de chèque ci-joint.

X Signature Date lnd. rég. Téléphone