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CHÈQUE - PRIME GAZ NATUREL
400 €Pour une installation de chauffage gaz
dans une habitation existanteou
250 €Pour une installation de chauffage gaz
dans une nouvelle habitation
Avec le gaz naturel, je prends mon avenir en main
DEMANDEUR
BÂTIMENT CONCERNÉ
N° de série du compteur gaz : .......................................................................... Adresse : Idem « demandeur Autre (compléter ci-après)
Rue ..........................................................................................................................................................................................................N° ..................................Boite ..........................
CP ...................................................Localité .....................................................................................................................................................................................................................
Nom/Prénom .................................................................................................................................................................. Date de naissance .......................................................
Rue ...................................................................................................................................................................................... N° ........................... Boite ........... CP .............................
Localité ........................................................................................................................... Tél ............................................................. GSM ....................................................................
Fax ............................................................................................. Courriel ........................................................................................................................................................................
COMPTE BANCAIRE POUR LE VERSEMENT
N° _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ / _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ IBAN _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature : Chèque - prime à renvoyer avec une copie de la facture par email à [email protected] ou par courrier à ORES - BP 10008 - 5060 Sambreville - Infos : 078/15.78.01
Voir conditions sur www.ores.be