Démarche Qualité dans les Réseaux de Périnatalité JB Gouyon Cellule dévaluation du réseau périnatal de Bourgogne Centre dEpidémiologie des Populations

Démarche Qualité dans les Réseaux de Périnatalité

JB Gouyon

Cellule d’évaluation du réseau périnatal de Bourgogne Centre d’Epidémiologie des Populations (EA4184)

CIC-EC INSERM-CHU Dijon

Démarche Qualité:Qu’est-ce que c’est ?

C’est une réflexion pour améliorer…

Avec un jargon…

Avec une méthodologie… HAS -> en 6 points …

La Démarche Qualité (HAS 2005)

1. Comparaison à un référentiel• Audit clinique• Revue de pertinence des soins• Enquêtes de pratique

2. Approche par processus• Analyse globale d’une activité (ex: transfusion)• Chemin clinique (ex: prise en charge d’une DR néonatale)• Méthodes spécifiques de la gestion des risques

3. Approche par problème• Méthode de résolution par problème: ex: Pathologie Pulmonaire Chronique en Bourgogne• Revue de mortalité / morbidité: Revue systématique et formalisée des décès néonataux;

Revue d’évènements « sentinelles » (dossiers des prématurés affectés d’HIV, LPV, DBP)

4. Méthode d’analyse des causes d’un évènement indésirable

5. Méthode par indicateurs

6. La recherche évaluative

Etapes de l’Audit Clinique

2 - Choix des Objectifs

1- Périmètrede l’Audit

6 - Mise en Place des Actions Correctrices

3 - Choixdu Référentiel

et des Indicateurs

4 - Validitédes Mesures

5 - Interprétationdes Résultats

StructureProcessusRésultats

Périmètre et Population Cible de l’Audit

• Aire géographique du réseau ou des réseaux Ex: CESDI

• Niveau d’établissements Ex: N3 Euroneonet, Vermont Oxford

N1, N2, N3 Audipog; RPB

• Assurances / MutuellesEx: Kaiser Permanente Medical Care

• La population cible et ses caractéristiques « signifiantes »; – Ex: mortalité et grande prématurité

• AG; poids de naissance (trophicité)• Apgar@5 min• Scores de risque (CRIB, SNAP, SNAP-PE, NTISS …)• Autres variables d’ajustement





et des Indicateurs



Choix de l’Objectif de l’Audit- critères de qualité -

– Mesurable (faisabilité et fiabilité du recueil d’informations)

– Cliniquement pertinent (fréquent et/ou grave)

– Évaluable à partir d’un référentiel (données factuelles disponibles)

– Susceptible d’être amélioré (variabilité de la mesure)

– Multidisciplinaire et multi-professionnel





et des Indicateurs



• Evènements médicaux fréquents et/ou graves– Corticothérapie ante et postnatale (Finer et al. Pediatrics, 117:704)

– Transferts antenataux (Alidina et al. Health Manage Forum 2006;19:22)

– Régulation des TIU (Dupuis et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006;35:702)

– Dépistage ciblé du spina bifida (Olde Scholtenhuis et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:48)

– Facteurs de risque de mort fœtale en cas de grossesses gémellaires (Dahl et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:1075)

– Prise en charge des pré-éclampsies, éclampsies et HELLP syndrome (Baldwin et al. Hypert Pregnancy 2001;20:257)

– Facteurs de risque de délabrements périnéaux en VB spontanée (Nakai et al. J Nippon Med Sch.2006;73:265)

– Morbidité respiratoire après césarienne à terme (Gouyon et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2008)

– DBP (Walsh et coll. Pediatrics. 2007;119:876)

SFMP, Marseille 2007





et des Indicateurs



Choix de l’Objectif de l’Audit - mesures de résultats obstétricaux -

Choix de l’Objectif de l’Audit - mesures de résultats obstétricaux -(Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747)





et des Indicateurs



Frequency =FréquenceCollectability = facilité du recueil de l’info (taux de données manquantes)Relevance = PertinenceControllability = je peux modifier, intervenirEvidence-based = technique facile, humain (satisfaction, douleur…) bcp plus difficileFocused = Ciblé (facilement défini, ou une cause un effet, ou une seule problématique…)Universal = intéresse touts les établissements, pas seulement niveau III hyperspécialiséVariable = pour pouvoir comparer et améliorer…

Choix de l’Objectif de l’Audit- mesures des procédures obstétricales -

(Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747)





et des Indicateurs



Choix de l’Objectif de l’Audit - mesures de résultats néonataux -

(Main et coll. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1747)





et des Indicateurs



Choix du Référentiel et des Indicateurs

• Référentiel– Essentiel car:

• Les conclusions en dépendent

• Standards parfois non cohérents (Yoxall 2001)

– Littérature médicale, conférences de consensus, RCP, avis d’experts, opinion des professionnels

– Explicite ou Implicite

• Indicateurs– Définis clairement– Recueil facile– Nombre limité– Saisie unique– Testés





et des Indicateurs



- Analyse des morts périnatales: choix de la classification - Autopsies néonatales: taux et qualité du CR

SFMP, Marseille 2007

Informations Apportées par 228 Autopsies Périnatales

(Cartlidge, P. H T et al. BMJ 1995;310:155)





et des Indicateurs



Qualité de l’Autopsie et sa Valeur Informative(Cartlidge, P. H T et al. BMJ 1995;310:155)





et des Indicateurs



Base de données du RPB: validation de 730 dossiers de prématurés d’AG < 31 SA (2002-2004): coefficients kappa ou inter-classes





et des Indicateurs



Variables Néonatales

• Maternité de naissance: 1• Poids: 0,98• AG: 0,99• Sexe: 0,99• Décès: 0,97• Durée VM: 0,71• Durée CPAP: 0,76• Neuro. sévère: 0,74• DMS: 0,99

Variables Obstétricales

• Âge maternel: 0,99• BMI: 0,95• Tabac: 0,41• Gr. Multiples: 1• MFIU: 0,97• MAP: 0,60• DAN RCIU: 0,86• Prééclampsie: 0,90• Hellp Sd: 0,88• RPM: 0,84• Corticothérapie:0,70• TIU: 0,85• Mode d’accht: 0,98

Interprétation des résultats

• Qui ? Les professionnels+/- évaluateurs extérieurs

• Comment ? Comparaison

– Aux référentiels– Entre participants

• Régions, unités de soins .. « Benchmarking »





et des Indicateurs



Dooley et coll. Obstet Gynecol 1997;89:193Saastad et coll. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:444

• Attention aux facteurs de confusion socio-économiques !– Illinois (USA): le risque S-E

explique 73% de la variabilité du taux de morts fœtales et 38% de la variabilité des morts néonatales.

– Norvège: risque de PCI et de morts néonatales augmenté chez les mères « non occidentales »

Prendre en compte tous les facteurs qui limitent l’accès aux soins +++

Interprétation de Résultats - Corticothérapie Antenatale -





et des Indicateurs



• Objectif:Corticothérapie antenatale des grands prématurés

et niveau de maternité de naissance

• Les référentiels– TIU pour permettre la naissance des grands

prématurés en NIII– Corticothérapie ante-natale maturative

indispensable aux grands prématurés

Population et méthodes

818 [24-31 SA] nés vivants en 2005-2006

Corticothérapie : complète ou incomplète

Corticothérapie antenatale: Etude de 818 grands prématurés dePoitou-Charentes, Franche-Comté, Bourgogne.

20%

80%

Non

Oui

REFERENTIELS : 85 à 90 %

Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:Caractéristiques néonatales (3 régions)

n(818)

Cort (-) OR IC 95%

Age gestationnel24-26 SA27-28 SA29-30 SA31-32 SA

(n)

133188292205

31%18%20%15%

2.51.21.41.0

1.4-4.30.7-2.10.8-2.3

-

RCIU (25ème percent. Hadlock)

HypotropheNon Hypotrophe

(n)

201616

16%26%

1.01.7

-1.1-2.6

n(818)

Cort (-) OR IC 95%

Age maternel 15-24 ans25-34 ans35-45 ans

(n)

185484147

28%17%22%

2.01.01.4

1.3-2.9-

0.9-2.2

PaysEurope

Hors Europe(n)

736 40

18%30%

1.01.9

-0.94-3.8

TabacNon fumeuse

Fumeuse(n)

606208

18%26%

1.01.7

-1.2-2.4

Profession maternelleCadre et P. Libérale

EmployéeOuvrière

Sans profession(n)

197271 51269

15%17%22%25%

1.01.11.51.8

-0.7-1.80.7-3.21.1-2.8

Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:Environnement socio-familial (3 régions)

n(818)

Cort (-) OR IC 95%

Mécanisme prématuritéMultiples

HTAHémorragie

RPMTravail spontané

250165 61146159

22%11%25%11%32%

2.31.02.71.03.9

1.3-4.0-

1.3-5.70.5-2.12.1-7.0

Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:Mécanisme prématurité [Classification Exclusive Epipage 2004]

n(818)

Cort (-) OR IC 95%

Niveau maternité de naissance

1-2a2b

3(n)

69103644

61%60% 9%

12.012.0 1.0

6.0-237.3-18

-

Mode d’accouchement

Voie BasseCésarienne pdt WCésarienne avt W

(n)

385107326

26%26%11%

2.92.91.0

1.9-4.31.6-5.0

-

Facteur de risque de non accès à la corticothérapie:Prise en charge prénatale (3 régions)

Type III91,3%

(585/641)

Type I-II40,7%(68/167)

Maternité de naissance

Le taux de corticothérapie des enfants nés inborn (type III)

est bien supérieur à celui

des enfants nés outborn (type I-II)

INTERPRETATION N°1Les établissements de type III sont plus efficaces que les I – II !

Type I-II80,4%

(537/668)

Type III82,9%

(116/140)

Maternité d’origine

TIU (+)93,6%

(469/501)

TIU (-)40,7%(68/167)

Transfert In Utero

TIU (-)82,9%

(116/140) Type III91,3%

(585/641)

Type I-II40,7%(68/167)

Maternité de naissance

INTERPRETATION N°2les NI - II ont la même efficacité que les N III !

Interprétation de Résultats - Transferts Antenataux -





et des Indicateurs



• Objectif:Pronostic des grands prématurés et niveau de maternité de

naissance au sein de réseaux pratiquant le TIU

• Les référentiels– TIU pour permettre la naissance des grands

prématurés en NIII

Mauvais Pronostic des Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV)

Selon qu’ils naissent Inborn (III après TIU) ou Outborn (Echec TIU)

Mauvais Pronostic des Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

25 27 29 31 33 35

NINIII

%*

*

*

*

**

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100NIINIII

Mauvais Pronostic Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

25 27 29 31 33 35

NINIII

%*

*

*

*

*

*

**

*

***

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100NIINIII

Mauvais Pronostic Prématurés Originaires des I-II (décès et/ou HIV 3-4 et/ou LPV)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

25 27 29 31 33 35

NINIII

%*

*

*

*

*

*

**

*

***

%

INTERPRETATION N°1Dans les réseaux inter-établissements

les NI et NII sont moins efficaces que les NIII !

Facteurs indépendants de mauvais pronostic des Grands Prématurés

(analyse multivariée)

• AG < 28 SA • Score d’Apgar < 3 à 1 minute • MAP• Durée d’hospitalisation maternelle avant

accouchement infèrieure à 24 heures

OR = 1,8 (IC (95%) : 1,2 - 2,9• Persistance du canal artériel traité

INTERPRETATION N°2L’accouchement rapide est un facteur indépendant d’aggravation du pronostic des grands prématurés

Pronostic des grands prématurés TIU - nés en NIII selon le délai

entre l’admission et la naissance

Effectifs:0-24h: 69 > 24h : 99

• non différents pour : variables ante et pernatales

• sauf corticothérapie antenatale: 75 vs 90% (p < 0,05)

• AG: 29,7 vs 29,7 SA (ns)

• 1299 vs 1328 g (ns)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

décès HIV 3-4/LPV Pg -

0 - 24 h > 24 h

**

*%* , P < 0,05

INTERPRETATION N°2L’accouchement rapide est un facteur indépendant d’aggravation du pronostic des grands prématurés

quelque soit le niveau de la maternité

Mise en Action

• Evènements médicaux fréquents

– Prise en charge des pré-éclampsies, éclampsies et HELLP syndrome (Baldwin et al. Hypert Pregnancy 2001;20:257)

– Facteurs de risque de mort fœtale en cas de grossesses gémellaires (Dahl et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:1075)

– Facteurs de risque de délabrements périnéaux en VB spontanée (Nakai et al. J Nippon Med Sch.2006;73:265)

– Morbidité respiratoire après césarienne à terme (Gouyon et al. Paediatr Perinat Epidemiol, 2007)

– DBP (Walsh et coll. Pediatrics. 2007;119:876)





et des Indicateurs



0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

DK

BE

FR

DE

IT NL

PL

PO

UK

UK

BO

UR

G

Mortalité Problèmes respiratoires HIV - Leucodyst.

24 – 31 SA: Les Indicateurs Comparaison Européenne des Taux Ajustés de Mortalité

Hospitalière – HIV - Leucomalacies et CLD

Jennifer ZEITLIN – Evelyne COMBIER

%

Le Référentiel Professionnel:European Guidelines on RDS

• Panel of experts who developed evidence-based guidelines on management of RDS– Prenatal care– Delivery room stabilization– Surfactant therapy (prophylaxis < 20% of VLBW in Burgundy)– Oxygen supplementation beyond stabilization– Role of nCPAP (heterogeneity of clinical practice)– MV strategies– Prophylactic treatment for sepsis– Supportive care: thermal, fluid and nutrition, blood pressure,

PDA

Objectifs Stratégiques Objectifs

Opérationnels

Exemples d’actions

Réduire morbidité respiratoire des grands prématurés

Réduction des taux de CLD • formation à l’administration prophylactique de surfactant• diffusion des reco. ESPR• formation nCPAP• diffusion / discussion des corticothérapies antenatales en N2 et N1

Indicateurs de pratique / résultats

Exemples d’EPP en Périnatalité





et des Indicateurs



L’EPP en Périnatalité (HAS 2005)1. Comparaison à un référentiel

• Audit clinique• Revue de pertinence des soins• Enquêtes de pratique: synagis; probiotiques

2. Approche par processus• Analyse globale d’une activité (transfusion)• Chemin clinique (prise en charge d’une DR néonatale)• Méthodes spécifiques de la gestion des risques

3. Approche par problème• Méthode de résolution par problème: ex: CLD en Bourgogne• Revue de morbidité/mortalité : Revue d’évènements « sentinelles » (dossiers des

prématurés affectés d’HIV, LPV, DBP); Revue systématique et formalisée des décès néonataux;

4. Méthode d’analyse des causes d’un évènement indésirable

5. Méthode par indicateurs

6. La recherche évaluative

– Etude d’intervention prospective et séquentielle – ETF: J1, J3, J7, J30 classification des HIV selon Papile

– 2 périodes: P1 = 2004 (n=86) vs P2 = 2005-2006 (n=89)

Réunions obstétrico-pédiatriques sur les facteurs de prévention des HIV: pas de syndrome inflammatoire maternel (fièvre et IL-6 > 100 pg/ml); stéroïdes+; TIU+; CS; pH > 7,0; Surfactant < M30; PAM > 25 mm Hg; PaCO2 > 30 mm Hg; PNO –

– Résultats: Réduction des IVH• Tous grades: 34% vs 14%• Grades 3 et 4: 20% vs 3,4%

Facteurs associés aux HIV outborn (OR=7,3); Stéroïdes (OR=5,8); fièvre mère (OR=4,9); PH < 7,0; retard au surfactant.

Audit des HIV des Enfants de PN < 1000 g(Obladen, 2007)

La Démarche Qualité- Conclusion -

1. Est indispensable à l’efficacité (éthique)2. Nécessite une méthode (facile)3. Ses principaux domaines

– La gestion : hypertrophiée et envahissante– Les soins : embryonnaire– La satisfaction des malades, de leurs familles, des

professionnels : quasi-inexistante

4. Est une mission essentielle des professionnels de la santé dans un contexte difficile.

• LE PATIENT– Un parcours personnalisé– Information / Consentement

éclairé Il participe au choix

thérapeutiques Satisfaction « sécuritaire »

(pression médico-légale) Satisfaction du

« bien-être » (pression sociétale)






• L’OFFRE DE SOINS / HÔPITAL– Crise financière

– Inadaptation aux missions(structurellement, financièrement)

– Solutions issues de l’industrie• Informatisation des données (PMSI T2A)• Démarche qualité ciblée sur les procédures• Certifications, EPP / FMC, Accréditation

– Réorganisation de l’offre de soins

(Loi HPST)










(Loi HPST)

• LES PROFESSIONNELS– Surspécialisés

– Peu de temps disponible

– Organisation des soins et du financement (PMSI-T2A; enregistrement de données; qualité des procédures)

– Besoins du management (coordination, référent, staff, réseaux, pôles …)

-

(Pre

ssio

n d

’org

anis

atio

n)



thérapeutiquesSatisfaction« sécuritaire »

Satisfaction du « bien-être »





(Loi HPST)

• LES PROFESSIONNELS– Surspécialisés– Peu de temps disponible– Organisation des soins et du

financement (PMSI-T2A; enregistrement de données; qualité des procédures)

– Besoins du management (coordination, référent, staff, réseaux, pôles …)DQ

Conclusion

• La démarche qualité est le moyen de préserver une autonomie des professionnels de la santé au bénéfice des personnes qu’ils soignent

• Il ne faut pas la confondre avec l’évaluation externe des réseaux (circulaire DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 Mars 2007)

• Elle est une source de recherche clinique.

Documents

Démarche Qualité dans les Réseaux de Périnatalité JB Gouyon Cellule dévaluation du réseau périnatal de Bourgogne Centre dEpidémiologie des Populations