Cancer du col 1

Dépistage du cancer du col utérin : intérêts du frottis

Yves Aubard

Cancer du col 2

Introduction  Troisième cancer de la femme à l’échelon mondial

 Dans de nombreux pays en voie de développement  Le premier cancer  La première cause de mortalité par cancer de la femme

 Dans la plupart des pays développés  La mortalité par cancer diminue  L’incidence diminue

 Deux causes à cela  Dépistage des lésions précancéreuses et traitement  Diminution des MST

 La survie globale est estimée à 65 % à 5 ans.

Cancer du col 3

Epidémiologie mondiale   371 200 nouveaux cas par an en 1990

 3ème cancer de la femme (15% des cancers féminins)  1ère cause de mortalité par cancer gynécologique

 L'âge médian de survenue est de 57 ans  Très rare avant l'âge de 20 ans  Fréquence augmente jusqu'à l'âge de 50 ans pour se stabiliser

ensuite  Variations importantes des taux d'incidence

 Pays pauvres : 20 à 30 % des cancers  Pays industrialisés : 4 à 6 %  Augmentation d’incidence relative des adénocarcinomes/

epitheliomas malpighiens chez les jeunes

Cancer du col 4

Epidémiologie : en France  En 2000

  8ème cancer de la femme (5ème en 1995)   3268 cas   1,2% feront un cancer et 0,42% en mourrons   Incidence : 8/100 000 ; Mortalité : 1,9/100 000

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Cancer du col 5

Epidémiologie : en Limousin

Données du registre du Limousin

Année 1998 1999 2000 Incidence 36 38 26 Taux brut d’incidence 9,8 10,34 7,07 Taux standardisé d’incidence 8,65 8,84 5,59

Cancer du col 6

Prévention primaire du cancer du col   Cancer du col = MST

 Prévention des MST  Information  Préservatifs, diaphragmes, spermicides

 Cancer du col = maladie virale   Vaccins prophylactiques   Vaccins thérapeutiques

 Autres  Application locales d’acide β-trans-rétinoïque  Arrêt du tabac (RR = 2)  Arrêt du Distilbène ® (adénoK à C. claires)  Echec des régimes (riches en folates)

Cancer du col 7

Prévention secondaire : dépistage   Critères de l’OMS

  Liés à la maladie  Problème de santé publique, grave   Histoire naturelle de la maladie connue   Traitements efficaces aux phases précoces de la maladie

Décès Précancéreuse

Atypies Dysplasie

Préclinique

Micro- invasive

Clinique curable

Limitée à L’organe

Clinique incurable

Métastases

Intensité des traitements curatifs Palliatifs

Intérêt du dépistage

Moment habituel du Dc en dehors de tout dépistage Ovaire

Endomètre

Cancer du col 8

Prévention secondaire : dépistage   Critères de l’OMS

 Liés au test  Test ayant une bonne valeur (Sp et Se)  Appliquer le ttt à une population définie = test diagnostique  Coût (humain et financier)

La maladie + -

+ Le test

-

VP FP

FN VN

T+

T-

M+ M-

Sensibilité : VP/M+ Spécificité : VN/M- VPP : VP/T+ VPN: VN/T-

Cancer du col 9

Dépistage du cancer du col

  Gravité problème de santé publique   65 % de survie globale à 5 ans   Incidence en chute libre en France  6000 CC en 1975 – 3000 aujourd’hui

Maladie grave à l’échelon individuel, mais de – en – grave en terme de santé publique

Problématique très différente dans les pays en voie de développement

Dépistage individuel

Dépistage de masse

Cancer du col 10

Dépistage  Histoire naturelle de la maladie

Décès Précancéreuse

Dysplasies CIN

Préclinique

Micro-invasive Stades IA1, IA2

Clinique curable

Stades IB, II, III

Clinique incurable

Stades IV

Moment habituel du Dc en dehors de tout dépistage

Moment habituel du dépistage

Maladie qui se prête remarquablement bien au dépistage : - Dc phases précliniques - Dc phases précancéreuse

Traitements peu mutilants

Diminution de la fréquence du cancer

Cancer du col 11

Dépistage   Traitements efficaces aux phases « dépistées »

  CIN 1 : Vaporisation laser = anodin   CIN 2 : Vaporisation laser ou conisation   CIN 3 et CIS : Conisation = problèmes obstétricaux   Ia1 : Conisation ou hystérectomie simple = lourd   Ia2 = très lourd

 Traitement classique : Hystérectomie élargie + curage pelvien   Désire de grossesse :

–  Trachélectomie élargie (Dargent) –  Chimiothérapie néoadjuvante (Landoni)

On a des traitements efficaces mais au prix parfois de lourdes séquelles

Cancer du col 12

Le test de dépistage   Le frottis cervico-vaginal : conditions

  Avant le toucher vaginal   En dehors des règles   En dehors de toute infection cervico-vaginale   Au mieux dans la période périovulatoire

 Quand la glaire est abondante et claire   Précédé d'un essuyage du col

 A l'aide d'une compresse montée à l'extrémité d'une pince longuette

  Précédé d’une estrogénothérapie locale en ménopause

Cancer du col 13

Le test de dépistage   Technique du frottis

  Prélèvements classique à la spatule d’Ayre  Le prélèvement vaginal

–  Recueilli sur l’extrémité arrondie de la spatule d'Ayre –  Etalé sur une lame de verre –  Fixation se fait immédiatement à l'aide d'un spray

 L'exocol –  Extrémité fine de la spatule d’Ayre –  Le prélèvement se situe sur la zone de jonction –  Etalement sur une lame et fixé

 L’endocol –  Ecouvillonnage –  La fixation doit également être immédiate

  Frottis en phase liquide

Cancer du col 14

Représentation schématique du col

Cancer du col 15

Le test de dépistage

  Indications du frottis   Début et fin  Dès les premiers rapports  Jusqu’à 65 ans

  Rythme  Tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 3 ans   Tous les ans dans les populations à risque

-  Immunodéprimées -  ATCD de dysplasie

Cancer du col 16

Résultats du frottis

 Qualité du frottis  Frottis normal  Frottis pathologique

 Le frottis inflammatoire  Les dystrophies  Les lésions précurseurs du cancer du col  Les cancers infiltrants

Cancer du col 17

Classification des lésions précancéreuses du col

Classification De Bethesda

Classification par dysplasies

Classification de Papanicolaou

Frottis Normal

Frottis Normal

Classe 1

Modif C bénignes

Frottis Inflamm.

Dystrophie

Classe 2

Lésions de bas grade

Cervicite à HPV CIN 1

Classe 2R

Lésions de haut grade

CIN2 CIN3 CIS

Classe 3 Classe 4

Cancer

Cancer

Classe 5

ASCUS

Cancer du col 18

Le frottis

Le frottis normal

Lésion de bas grade

Lésion de haut grade

Cancer du col 19

CAT devant un frottis anormal : recommandations ANAES

  Population générale   Bas grade ou ASCUS

 Frottis à 6 mois (3 fois)  Colposcopie avec biopsie  Le typage HPV pourrait aider à la décision

  Haut grade  Colposcopie avec biopsie d’emblée

  Population à risque   Immunodéprimées : colpo + biopsies   Grossesse : colpo + biopsies

 Le plus souvent permet d’attendre le post partum pour traiter

Cancer du col 20

Le test diagnostic

  Biopsies cervicales sous colposcopie   Après acide acétique et test au Lugol ®

  Parfois difficiles   Zone de jonction remontée   Ménopause   Préparation estrogénique

Cancer du col 21

Les CIN CIN 1

CIN 2 CIN 3

Cancer du col 22

Le coût  Dans les pays industrialisés

  Pas de nécessité de dépistage de masse  Quelques essaies régionaux (Alsace)

  Dépistage individuel  Coûteux  Population qui échappe

  Pays en voie de développement   Intérêt d’un dépistage de masse

 Test au Lugol ®  Typage viral

Cancer du col 23

Conclusions   Cancer le plus « dépistable » parmi les cancers gynéco.   Pas de dépistage de masse en France car cancer qui

diminue en fréquence   Dépistage individuel basé sur le volontariat   Le typage aura peut être un avenir dans ce dépistage

 Non recommandé dans l’immédiat  Remboursé en cas d’ASCUS

  Apparition prochaine de vaccins prophylactiques sur le marché qui vont peut être changer les choses