G. Lamblin, P. Mathevet

HFME – LYON - Bron

frottisTest HPV

vaccin

?

Après 35 ans, prévalence d'HPV : 5-7 %

Après 35 ans, prévalence HPV à haut risque = 2-3 %

Mais si infection persistante HPV à haut risque (> 2 ans) le risque de CIN2-3 = 40 - 50 % dans un délai assez court (2 à 3 ans)

Risque cumulé de CIN2/3 si infection persistante

Dalstein 2003 : 781 femmes d’âge compris entre 16 et 76 ans avec frottis normal ou ASC-US.

Techniques globales:

Hybrid Capture II

Génotypage:

PCR type spécifique

PCR avec amorces consensuelles puis puce à ADN ou Hybridation en puits…

Amplicor.

Semi-quantitative

Permet un typage

Détecte 13 types viraux à haut risque

Sensibilité par rapport à la PCR ?

HPV types 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et

59: Les types les plus souvent retrouvés dans les cancers du col en France après HPV 16 & 18 (EDiTH I)

EDiTH I Prévalence des principaux génotypes HPV identifiés parmi l'ensemble des prélèvements de cancers invasifs (n=516)

0,6%

1,2%

1,4%

1,6%

1,7%

2,3%

2,7%

3,1%

3,3%

4,1%

7,0%

18,8%

72,9%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

HPV 56

HPV 59HPV 51HPV 35

HPV 39HPV 58HPV 52

HPV 45HPV 68HPV 33

HPV 31HPV 18HPV 16

Pretet et al. Int J Cancer: 122, 428-432 (2008)

Génotypage

PCR type spécifique

PCR avec amorces consensuelles puis puce à ADN ou Hybridation en puits…

Amplicor, amplification des ARNm…

PCR spécifique de type (E7) PCR consensus (13 sous types) PCR + génotypage (37 génotypes) HFME Hybridation liquide (13 sous types) Détection/quantification ARNm E6/E7

2001 7857 36,5 96,2 99,6 100

2000 2098 53,3 90 78 94,3

2001 9747 C 63,6 100 99,3 100

TP 86 98,5 99,7 99,9

2001 10295 75 94 99 99

Nb cyto HC2 cyto HC2

sensibilité VPN

Sous quantification HC2 Quantification mieux « contrôlée » avec PCR

(ajustée à la cellularité) Certains sous-types mal détectés par la PCR

96,7%97,8%CIN2+72,1%78,4%CIN150,8%67,6%Négatif

Clinique100%100%HSIL86,5%90,4%LSIL33,1%36,5%ASCUS30,5%38,1%Négatif

CytologiePCRHC2

Positifs

Pratique : type de test HPV Type de test HPV (ADN : génotypage, ADN, charge

virale… ou ARN), considérer les : milieux de prélèvement (LBC ou non), type d’extraction, techniques moléculaires : hybridation phase

liquide, PCR, Real-Time PCR, NASBA… tests génériques (cocktail d’HPV-HR) ou spécifiques

(génotypage), validations cliniques et sensibilité clinique (

sensibilité analytique). Améliorer la spécificité HPV :

considérer la persistance ou la clairance virale à 1 an ou 2 ans ?

préconiser un test ADN en E6/E7 plutôt que L1 ? si persistance : utiliser un second test HPV comme

la recherche d’ARNm E6/E7 ? Ou autre ? (a priori chez 2-4 % des femmes en France).

Permet l'extraction d'ADN Donc typage viral Recherche d'autres oncogènes Étude de la surexpression de proto-

oncogènes et l'altération de gènes suppresseurs de tumeur

Étude des polymorphismes de E6 et E7 Étude de la méthylation de l'ADN

Test HPV primaire

Stratégie associée au frottisObjectif : espacer les frottisHPV seul en cours d’évaluation

Dépistage secondaire

Guider la prise en charge après frottis anormal

Poser les indications de la colposcopie

La qualité du prélèvement est aussi essentielle que la qualité de lecture.

Le compte rendu de l’examen doit suivre la terminologie de BETHESDA 2001.

L’instauration d’un contrôle de qualité est indispensable.

La cytologie en milieu liquide réduit le nombre de frottis ininterprétables mais le gain en sensibilité n’est pas significatif (NP1).

FN

cancer invasif : 5 à 45%

CIN : 20 à 70%

mais aussi 5 à 15% de faux-positifs.

Les faiblesses de la cytologie sont liées aux erreurs humaines, aux erreurs de prélèvements, à l'intervalle entre les frottis et à l'absence de valeur pronostique.

L’introduction du test HPV en dépistage primaire représente une voie d’avenir.

Des études randomisées en cours en Europe, au Canada et en Asie utilisent le test viral dans le bras expérimental et la cytologie au seuil de détection ASC-US dans le groupe contrôle pour diagnostiquer un CIN 2+.

Les résultats publiés montrent que le test HPV est significativement plus sensible et moins spécifique que la cytologie (NP1).

La combinaison du test HPV et de la cytologie en dépistage primaire améliore de manière marginale la sensibilité du test HPV seul mais augmente considérablement le coût (NP1)

La spécificité du test HPV seul peut être

améliorée en utilisant un triage des cas positifs par un examen cytologique (NP1) et/ou en faisant varier le seuil de détection de la virologie (NP1)

Le suivi à 3 et 5 ans montre une diminution du nombre de CIN 2+ chez les femmes avec un test HPV négatif au départ par rapport à celles avec un frottis normal au départ

Cette diminution du nombre de CIN 2+ dans le bras HPV négatif permet de confirmer une meilleure VPN du test HPV / cytologie et la possibilité d’espacer le test de dépistage sans risque

Un intervalle plus long entre les tests est un avantage majeur en termes de coût mais aussi d’anxiété et offre l’opportunité d’augmenter le taux de couverture

L’amélioration de la prévention du cancer du col de l’utérus nécessite l’organisation du dépistage et l’évaluation de l’apport de nouveaux tests de dépistage (grade A)

Le test HPV plus sensible mais moins spécifique que la cytologie n’est recommandé pour l’instant en dépistage primaire que dans des études pilotes bien contrôlées (grade A)

Sans un contrôle strict de l’intervalle de

dépistage et du suivi des femmes HPV +, le test HPV en dépistage primaire pourrait conduire à des traitements inutiles

ANAES-HAS: 2004

CNGOF: fin 2007

Un ASC-US correspond rarement à une lésion histologique de Haut grade mais….

ASC-US est la plus fréquente des anomalies cytologiques (3 à 5% des frottis), c’est finalement la circonstance de découverte des lésions de haut grade la plus fréquemment rencontrée

ASCUS

ASCUS

La majorité de ces femmes ont un col normal mais

6 à 11 % ont une CIN2-3 sous-jacente et

1 femme sur mille à un cancer du col

HPV positif : 50 %Les anomalies observées sont vraisemblablement en relation avec l'infection à HPV à haut risque. Cela incline à être plutôt interventionniste et pratiquer une colposcopie.

HPV négatif : 50 %Les lésions observées ne sont pas en rapport avec un HPV à haut risque. Il peut s'agir d'un HPV non oncogène. C'est rassurant et la simple surveillance de la cytologie à 1 an devrait permettre de voir les lésions se normaliser

La recherche des HPV oncogènes est remboursée dans l'indication frottis ASCUS

Le test HPV, dans cette indication, est côté B180 soit 48,60 €.

Le taux de remboursement est de 60 % comme tous les examens de biologie

Le remboursement est valable sur un seul type de prélèvement cellulaire : FCV

Un seul test HPV par prélèvement est remboursé, et aucun délai n'est imposé pour refaire le test

Suivi de conisation 

La persistance d'un HPV à haut risque 6 mois après la conisation est un élément à prendre en considération dans l'intensité du suivi de cette patiente

La disparition d'un HPV à haut risque qui était présent avant le traitement témoigne de l'éradication du foyer infectieux et est donc un élément de bon pronostic et la patiente doit être suivie normalement.

Futurs algorithmes Définir la position d’un test HPV, quand le faire ?

dépistage combiné avec FCV, ou dépistage primaire HPV (si HPV+ : FCV)

screening HR (tests génériques) , si + : génotypage, puis …

ou génotypage direct (si coût ) :

puis test générique durant le suivi (Bulkmans 2007),

La clairance avec un test HPV-HR générique (cocktail HPV-HR) est légèrement plus basse de 5-10% par rapport à la clairance déterminée par un typage spécifique (à 6 et 18 mois : 36 et 56% respectivement avec le test générique : 43 et 65% avec le test spécifique),

ou si génotypage + : ARNm E6/E7 ou charge virale ou p16 ou …

Futurs algorithmes Rythme : en fonction de l’âge (> 30 ans ?) si HPV-HR+ : tous les 12 mois ? 24 mois ?

1/3 de femmes clairance entre 6 et 18 mois ; considérer une période plus longue surtout pour les frottis N (Bulkmans 2007),

2/3 de clairance à 12 mois, plus rapide au Costa-Rica (Rodriguez 2008),

mais ne pas considérer seulement le risque en terme de clairance mais aussi en fonction du ou des types présents (Berkhof 2006),

pour les femmes HPV HR+ mais sans HPV 16, 18, 31 ou 33, une surveillance conservatrice plus longue semble possible avec des test répétés (Brummer 2006, Bulkmans 2007)

si HPV HR- : tous les 3 ans, 5 ou 8 ans ?

Le futur du test HPV est à faire !

Les auto-prélèvements ont fait la preuve de leur efficacité (NP1) et sont une voie à évaluer chez les femmes non-répondeuses au dépistage organisé (grade A)

Le test de dépistage à proposer aux femmes vaccinées qui auront l’âge d’être dépistées dans quelques années est une priorité à évaluer dans la perspective d’une diminution des frottis anormaux dans cette population (grade A)

Pas de modification des pratiques actuelles tant que ces cohortes de femmes ne seront pas en âge de bénéficier du dépistage = 8 à 10 ans

Les modifications ne seront à mettre en place que lorsque de nombreuses cohortes de femmes vaccinées seront concernées par le dépistage = 10 – 20 (?) ans supplémentaires

Le dépistage devra t’il être cytologique et/ou viral ?

Le dépistage devra t’il être différencié: femme vaccinée – femme non vaccinée ?

Les femmes vaccinées devront elles avoir simplement une recherche virologique des HPV oncogènes autres que les HPV 16 – 18 ?

Quelle est la protection vaccinale d’une femme vaccinée après contamination par HPV 16 ou 18 ?

Si la vaccination est efficace, la réduction attendue de l’incidence du cancer du col utérin va rendre le dépistage moins rentable en terme de rapport coût/bénéfice pour la société

Quel type et quel rythme de dépistage restera économiquement rentable ?

Choix de politique de santé: le remboursement du vaccin ne pourrait être obtenu qu’en contrepartie d’une baisse du coût du dépistage.