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Dépistage systématique du cancer du sein par mammographie : le dilemmeSystematic breast cancer screening using mammography: a dilemma

JulienGelly1,DavidDarmon2,HélèneVaillant-Roussel3,Jean-SébastienCadwallader4

exercer 2012;102:130-6. julien.gelly@univ-paris-diderot.fr

Context. Breast cancer is the most frequent and deadly cancer in women in occi-dental countries. In the last 30 years, its incidence has doubled whereas its morta-lity has remained stable. Trials have pointed out overdiagnosis and inappropriate treatments due to systematic screening using mammography. In France, a contro-versy have emerged in the national press. Nevertheless, in 2012, the French health authority has decided not to reconsider the risk-benefit balance of mammography screening.

Objectives. To assess the effectiveness of breast cancer screening using mammo-graphy and describe the main components of a shared medical decision.

Method. Narrative review including publications and practice guidelines in French and English language on breast cancer screening using mammography. The Cochrane meta-analysis updated in January 2011 was used as the main reference.

Results. For women aged between 50 and 69 years, Australian, Canadian, French, New Zealander, Scottish and US guidelines recommended systematic screening using mammography every 1 to 3 years. According to 3 trials, this screening did not si-gnificantly reduce mortality by breast cancer after 13 years of follow up. For 2 000 women screened for 10 years, one will be saved and 200 will have a false positive result. Evidence are lacking for women aged 70 to 74 years. Most national agen-cies still haven’t changed their guidelines.

Conclusion. No clear conclusion emerges from available evidence on the effecti-veness of systematic breast cancer using mammography with regards to its benefit or risk. The shared decision should rely on comprehensive explanations given to the women.

Introduction

Contexte épidémiologique

Lecancerduseinestlecancerleplusfré-quentchezlafemmedanslespaysocci-dentaux.Prèsde53000nouveauxcasparansontdénombrésenFrance,soituntiersdel’ensembledesnouveauxcasdecancerschezlafemme.Ilestlapre-mièrecausedemortalitéparcancerchezlafemme,avec11500décèsannuels1.

Son incidenceaquasimentdoubléen25ans.Seloncertainesétudes, cetteaugmentation serait en partie attri-buableà l’expositiongrandissanteauxfacteursderisqueenvironnementauxetcomportementaux,etausurdiagnostic1,2.Cette incidencesestabiliseraitactuel-lement autour de 100 nouveaux caspour100000femmesparan,proba-blement sous l’effetde ladiminutionde laprescriptiondes traitementshor-monauxsubstitutifsdelaménopause3,4.

Lamortalitéparcancerduseinapeuévoluédepuis30ans:autourde20pour100000femmesentre1984et1998.Elle sembleamorcerunedécroissancedepuislesannées2000(projectionspour2011:16pour100000femmes),sansqu’il soitpossible depréciser la partrespectivedesprogrèsthérapeutiquesetdelaprécocitédudiagnostic1,5,6.Lesdonnéesépidémiologiquesdisponiblesneconcernentcependantquelescan-cersinvasifs.

1.Départementdemédecinegénérale,UFRParis-Diderot

2.Départementdemédecinegénérale,UFRNice

3.Départementdemédecinegénérale,UFRClermont-Ferrand

4.Départementdemédecinegénérale,UFRTours

Lesauteursdéclarentn’avoiraucunconflitd’intérêtsconcernantlesdonnéespubliéesdanscetarticle.

Mots-clésDépistage

Cancer du sein

Mammographie

Recommandations

Remerciements:LesauteurstiennentàremercierJean-PierreLebeaupoursonsoutienméthodologiqueetrédactionnel,ainsiquetousleschefsdecliniquedemédecinegénéralequiontparticipéauxdiscussionsayantalimentél’élaborationdecemanuscrit.

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Une histoire naturelle et un pronostic très variables

Lecancerduseinsedéveloppeleplussouventautourde l’âgede60ans,etprèsde50%sontdiagnostiquésentre50et69ans.L’âgemédiandudécèsestde71ans.Letauxdesurvierelativeresteélevé:97%à1anet85%à5ans.Ceder-nierdiminuecependantavecl’âge(83%avant45anset78%après75ans)etlestadeducancerlorsdudiagnostic(98%à5ansaustadelocal,84%encasd’enva-hissementganglionnaire,23%austademétastatique)1.Certainsfacteursderisquesontbienidentifiés:•l’âge;•lesantécédentspersonnelsoufamiliaux

decancerduseinoudel’ovaire;•lapubertéprécoce(avant12ans),etla

ménopausetardive(après55ans);•lanulliparitéouunepremièregrossesse

aprèsl’âgede40ans;•letraitementhormonalsubstitutifde

laménopauseprescritpendantplusde10ans;

•l’obésité.Enrevanche,lenombredegrossessesetl’allaitementprolongésontassociésàunediminutiondurisque7.LespersonnesayantunemutationdesgènesBRCA1ouBRCA2(2à5%descas)ontunrisquetrèsélevédedévelopperuncancerduseinoudel’ovaireaucoursdeleurvie(respectivement45à65%et11à39%avantl’âgede70ans)8.Leslésionsdecarcinomein situ(sanseffrac-tiondelamembranebasale)évoluentenunedizained’annéesversuncarcinomecanalaireinfiltrantdans25à50%descas9.Ellessontdoncsusceptiblesderégresserspon-tanémentdansplusdelamoitiédescas,cequiexpliqueunepartiedesdiagnosticsetdestraitementsparexcèsinduitsparledépistageparmammographie.

Un dépistage systématique organisé malgré une balance bénéfices/risques controversée

Depuis lesannées1960,denombreuxessaisontévaluél’efficacitédudépistageducancerduseinparmammographiesurdescritèrescliniques.Lesessaisinterven-tionnelsrandomisésenpopulationgéné-ralesontplusrares.Plusieursméta-analy-

sesousynthèsesactualiséesontseméledoutesurl’efficacitédudépistageducan-cerduseinparmammographieaucoursdes10dernièresannées10-12.Cesétudesontmisenavantl’importancedessurdia-gnosticsetdestraitementsinappropriésquiendécoulaient10,12.En2002,l’Agencenationaled’accréditationetd’évaluationensanté (Anaes)13,14avaitestiméqu’iln’étaitpaslégitimederemettreencausesesrecommandationsenfaveurdudépis-tageducancerduseindatantde1999.Le programme de dépistage organiséducancerduseinaétégénéraliséenFranceen2004.Toutes lesfemmesde50à74anssontinvitéestousles2ansàbénéficierd’unexamencliniqueetd’unemammographie,suivisd’unesecondelec-turesystématiqueencasdenormalité,oud’unbilandiagnostiqueencasd’anoma-lie15.Initialement,l’Anaesrecommandaituniquement lapoursuitedudépistageentre70et74anspourlesfemmespré-cédemmentinclusesdansleprogrammededépistagesystématiqueentre50et69ans14.Plusde2360000femmesontétédépistéesaucoursdel’année2010,soituntauxdeparticipationdesfemmesâgéesde50à74ansde52%.Pourlapériode2009-2010,aucundépartementn’aatteintleseuilderéférencede70%préconiséenEurope,etParissecaractériseparletauxdeparticipationaudépistageorganiséleplusfaible(27%)16,17.Prèsde8%desfemmesdépistéesen2008avaientunemammographieanormale.Lebilandiagnosticaconfirmélecancerduseinchez41%d’entreelles,soit3%desfemmesdépistées.Environ15%descancersdétec-tésétaientdescancersin situ.

Une controverse et une confusion persistantes

Danssesdernièresrecommandationsde2012,laHASadécidédenepasseposi-tionnersur lacontroverseautourde labalancebénéfices/risquesdudépistageducancerduseinchezlesfemmesâgéesde50à74ans18.Ilestsimplementrecom-mandédes’assurerquelesconditionssontréuniespourpermettreunchoixlibreetéclairédesfemmespourparticiperounonaudépistage.Lesfemmessusceptiblesdetirerunbénéficedudépistageetquisou-haitentyparticiperdoiventêtreorientées

versleprogrammededépistageorganisé.Lapressenonspécialiséecommenceàsefaire l’échodecettecontroverse19,20.Alorsquel’unedesmesures«phares»duPlancancer2009-2013estd’augmenterde15%laparticipationaudépistageorganisé,etàl’heureoùcemêmetauxdeparticipationfaitpartiedesindicateursretenuspourrémunérerlesmédecinsgéné-ralistesàlaperformance,ilestpertinentdefairelepointsurcetteproblématiqueetses implicationsenpratiquecouran-te21-23.Lesdernières recommandationsdelaHASnetraitentpasdelapertinencedudépistageens’appuyantsurlalittéra-ture,etnepermettentpasauxpraticiensd’apporter les informationsnécessairesàunedécision libreetéclairéede leurspatientes18.L’objectifdecettesynthèsedelalittéra-tureestd’évaluerl’efficacitédudépistageducancerduseinparmammographieetd’apporter lesargumentsnécessairespourunedécisionmédicalepartagéedequalité24.

Méthode

Unerevuenarrativedelalittératurejusqu’àladatedu30novembre2011aétéréali-séepardeuxinvestigateurs.Lesréféren-cesenlanguefrançaiseetanglaisesurledépistageducancerduseinchezlesfem-mesâgéesde50à74ansontétéinclues.Iln’yavaitaucuncritèred’exclusion.Lesbasesdedonnéesdedocumentsdesyn-thèseconsultéesontété lessuivantes:Canadian Task Force on Periodic Health

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Care(CTFPHC,grouped’étudecanadiensur lesexamensdesantépériodiques),Cochrane Library,Hauteautoritédesanté(HAS,dénomméeAnaesavant2004),Insti-tutnationalducancer(INCa),Royal Aus-tralian College of General Practitioners (RACGP,collègedesmédecinsgénéralis-tesaustralien),United States Preventive Services Task Force (USPSTF,groupederechercheaméricainpourlaprévention).Cetterechercheaétécomplétéeeninter-rogeantlaBanquededonnéesdesantépublique(BDSP), leCatalogueet indexdessitesmédicauxde languefrançaise(CISMeF)etlemoteurderecherchedelarevuePrescrire.Ladernièremiseàjourdelaméta-analyseCochraneaservidebaseinitialepourlespublicationsoriginales25.Une recherchesystématique complémentaired’articlesoriginauxpubliésdanslestroisdernièresannéesaétéconduitedanslabasededon-néesMEDLINEavecl’équationderecher-chesuivante:(breast neoplasms[MeSH] OR "breast cancer" OR mammography[ MeSH] OR mammograph*) AND (mass screening[MeSH] OR screen*), Limits Acti-vated: Humans, Female, Practice Guide-line, Review, English, French, Core clinical journals, Middle Aged: 45-64 years, Aged: 65+ years, published in the last 3 years.Lescitationspertinentesidentifiéesdanslesréférencesdespublicationssélectionnéesontétéinclusesdanscettesynthèse.

Résultats

Larecherchedanslesbasesdedonnéesdedocumentsdesynthèseafourni7recom-mandationsissuesd’agencesnationales.Larecherchesystématiquedans labasededonnéesMEDLINEarépertorié18réfé-rencessupplémentairesparrapportàladernièremiseàjourdelaméta-analyseCochrane.Sixd’entreellesnetraitaientpasexplicitementdudépistageducancerduseinparmammographieetontétéécartées.

État des lieux des recommandations en matière de dépistage du cancer du sein

Laplupartdesagencesinternationalesn’apasremisencause leursrecommanda-tionsàlasuitedelapremièrepublicationdelaméta-analyse10en2001(tableau1).Chezlesfemmesâgéesde40à49ans,laplupartdesrecommandationsétaientendéfaveurdudépistageparmammogra-phie(Australie,Canada,Écosse,France,Nouvelle-Zélande)18,26-30.AuxÉtats-Unis,leNational Cancer Institute27 la recom-mandaittousles1à2anstandisquelaUS Preventive Services Task Forcene larecommandaitpas31.Chezlesfemmesâgéesde50à69ans,lesrecommandationsaustralienne,canadien-ne,écossaise,française,néo-zélandaiseetétats-uniennesétaientenfaveurdudépis-

tageparmammographie(avecousansexamenclinique)tousles1à3ans18,26-31.LaNational Breast Cancer Coalition(NBCC)préconisaituneexplicationpréalabledesbénéficesetdesrisquespourfavoriserunchoixéclairé12.Chezlesfemmesâgéesdeplusde70ans,lamajoritédesrecommandationsétaientenfaveurdudépistageparmammogra-phie(avecousansexamenclinique,tousles1à3ans),parfoisavecune limited’âgeà74ans(France,États-Unis,Nou-velle-Zélande),eteninsistantsurl’infor-mationdesfemmeset lepartagede ladécision12,18,26-31.L’Australienelarecom-mandaitpasdanscettetranched’âge28.L’autopalpationdesseinsavaitunebalan-cebénéfices/risquesdéfavorableenaug-mentantlesgestesinvasifssanseffetsurlamortalité32.Endehorsdesfemmesàrisqueélevédecancerdusein,laplupartdesrecommandationsétaitendéfaveurdel’apprentissagedel’autopalpation12.L’examencliniqueparunmédecindétec-taitcertainscancersquenerepéraitpaslamammographie,sanseffetdémontrésurlamortalité33.Endehorsdesfemmesàrisquesupérieuràceluidelapopulationgéné-rale,lesdonnéesétaientinsuffisantespourrecommanderl’examencliniqueseul12.EnFrance, laHASet l’INCarecomman-daientledépistageducancerduseinparmammographietousles2anscheztouteslesfemmesâgéesde50à74ans18.

Agence Année 40-49 ans 50-69 ans Plus de 70 ans

Recommandéjusqu’à74ans

Hauteautoritédesanté18 2012 Nonrecommandé Recommandétousles2ans pourlesfemmesayantcommencé avecexamenclinique ledépistageavant70ans,tousles2ans avecexamenclinique

CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare26 2011 Nonrecommandé Recommandétousles2à3ans Recommandétousles2à3ans

NationalCancerInstitute 2002 Recommandé Recommandé Recommandéjusqu’à74ansUSA27 tousles1à2ans tousles1à2ans tousles1à2ans

RoyalAustralianCollege 2009 Nonrecommandé Recommandétousles2ans NonrecommandéofGeneralPractitioners28 sansexamenclinique

RoyalNewZealandCollege Recommandétousles2ans Recommandéjusqu’à74ansofGeneralPractitioners29 1999 Nonrecommandé avecousansexamenclinique tousles2ansavecousans examenclinique

ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork30 1998 Nonrecommandé Recommandétousles3ans Recommandétousles3ans

USPreventiveServices 2009 Nonrecommandé Recommandétousles2ans Recommandéjusqu’à74ansTaskForce31 avecexamenclinique tousles3ansavecexamenclinique

Tableau1.Résultatdelarecherchedanslesbasesdedocumentsdesynthèse,surledépistageducancerduseinparmammographie

M i s e a u p o i n t S o i n s

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Des incertitudes persistantes sur l’efficacité du dépistage organisé

Laplupartdesméta-analysesquiavaientpourobjectifd’évaluer l’efficacitéde lamammographiedansledépistageducan-cerduseinn’ontpascomportéd’analysecritiqueetexplicitedesessaisinclus.Leursconclusionsontétéparfois limitéesenraisondel’inclusionàlafoisd’essaisran-domisésetd’étudescas-témoins.Deuxd’entreellesontétéréaliséesselondeuxcritèresdequalitéindispensables:analysecritiquedelaqualitéméthodologiquedesessais,etsélectiondesdonnéesàincluredanslecalcul12.Ladernièremiseàjourdelaméta-analyseCochraneaétépubliéeenjanvier2011etconcernait600000femmes25.Parmiles8essaiséligibles,unessaiaétéécartéenraisondebiaismajeursetd’unerandomi-sation inadéquate.Laméta-analysedes3essaisconsidéréscommelesplusfiablesnemontraitpasderéductionsignificativedelamortalitéparcancerduseinaprès13ansdesuivi(RR=0,90;IC95=0,79-1,02).Iln’yavaitpasd’effetdudépistagesurlamortalitéparcanceraprès10ans(RR=1,02 ; IC95=0,95-1,10) ou surlamortalité toutescausesaprès13ans(RR=0,99;IC95=0,95-1,03).L’analysedes4essaisavecrandomisa-tionsuboptimaleamontréuneréductionsignificativedelamortalitéparcancerdusein(RR=0,75; IC95=0,67-0,83).Lerisquerelatifcombinépour l’ensembledes7essaisaétéenfaveurdudépis-tage(RR=0,81;IC95=0,74-0,87).Lesauteursontconcluque lamortalitéparcancerduseinétaituncritèredejugementpeufiableetbiaiséenfaveurdudépis-tage,principalementenraisond’erreursdeclassificationdescausesdedécès.Le nombre de tumorectomies et demastectomies a été significativementplus importantdans lesgroupesdépis-tage(RR=1,31;IC95=1,22-1,42),demêmequelerecoursà laradiothérapie(RR=1,24;IC95=1,04-1,49)24.Silescritiquesméthodologiquesdesessaisétaientconcordantesdanslaméta-ana-lysedel’US Preventive Services Task Force actualisée en2009, les essais inclusdansl’analysedifféraientsensiblement11,31.

D’aprèslescritiques,l’essaiHIPsemblaitbiaiséenraisondel’exclusiona posteriori decertainesparticipantesetdedoutessur laqualitéde la randomisation. Ilapourtantétéfinalementinclusdansl’ana-lyse12.Cetteméta-analyseamontréuneréductionsignificativedelamortalitéparcancerduseinpour lesfemmesâgéesde50à59ans(RR=0,86;IC95=0,75-0,99)etpourlesfemmesâgéesde60à69ans(RR=0,60; IC95=0,54-0,87),maispaspourlesfemmesâgéesde70à74ans(RR=1,12;IC95=0,73-1,72).C’estnotammentsurcesrésultatsqu’étaientfondéeslesrecommandationsaméricainesémisesparl’USPSTFen200934.LasynthèsedelarevuePrescriremiseàjouren2007concluaitqu’ilfallaitinviteraudépistageentre700et2500femmespouréviterundécèsparcancerduseinauboutde14ans.L’effetdudépistagesurlamortalitévariaitd’unediminutionde1%àuneaugmentationde3%,envaleursrelatives12.Deplus, ledépistageparmammographienediminuaitpaslenombredetraitementsagressifs,etentraî-naituneaugmentationdesmastectomies.Leseffets indésirablesdesmammogra-phiesdedépistageétaientparfoisgra-ves:inconfortetdouleurmodérée,risquesecondaireàl’irradiation(1à5décèsparcancersradio-induitspour100000fem-mesdépistéesrégulièrementàpartirdel’âgede50ans),fauxpositifs(angoisseinutile,examenscomplémentairespar-foisagressifs),diagnosticsparexcèsettraitementsinutiles12.Uneaugmentationtemporairedelamortalitédanslespre-mièresannéessuivantledébutdudépis-

tagenepouvaitêtreexclue.D’aprèslesauteurs, la balance bénéfices/risquesdudépistageparmammographieétaitdéfavorablechezlesfemmesdemoinsde50ans(aucunbénéficedémontré),malétabliechezlesfemmesde50à69ans(efficacitéaumieuxdefaibleampleur)etinconnuechezlesfemmesdeplusde70ans(donnéesinsuffisantes)12,35.Les12référencesinclueslorsdelarecher-chesystématiquen’ontapportéaucunélémentnouveausurl’évaluationdel’effi-cacitédudépistageducancerduseinsurdescritèrescliniques3,26,34,36-43.

Discussion

Cetravailavaitpourambitiondefairelepointsurl’étatdesrecommandationsinternationales,etdelesmettreenpers-pectiveaveclesdonnéesscientifiquesdis-poniblesdans lecadredudépistageducancerduseinparmammographie.Plu-sieursméta-analysesetsynthèsesactuali-séesontremisencauselabalancebénéfi-ces/risquesdecedépistage,maisaucuneagencenationalen’enatenucompteàcejourdanssesrecommandations.Cetterevuenarrativedelalittératures’estappuyéed’abordsurlaméta-analysedelaCochraneetlaconfiancequ’inspirentsaqualitéetsarigueurméthodologique25.Elleaétérigoureusementmiseàjourdepuis10ans:lesauteursn’ontpasmodifiéleursconclusions,etontapportélespreuvesdelapermanencedeleurvalidité.Lespubli-cationsinclusesdanscetteméta-analysen’ontpasétéànouveauanalyséesici.Enrevanche,douzepublicationsrécenteset

Les femmes à risque élevé ou très élevé de cancer du seinL’INCadistinguedeuxniveauxderisque46:1.lerisqueélevé•antécédentpersonneldecancerdusein,•imageanormalelorsdeladernièremammographie,•carcinomelobulairein situ,•hyperplasieépithélialeatypique.

Lesfemmesàrisqueélevédoiventbénéficierd’unesurveillancepersonnalisée(leplussouventunemammographieannuelle).

2. lerisquetrèsélevé•suspiciond’uneformehéréditairedecancerdusein,•mutationBRCA1ouBRCA2connue.Lesfemmesàrisquetrèsélevédoiventêtreadresséesàuneconsultationd’oncogénétiqueetbénéficierd’unesurveillanceadaptéeencasdemutationBRCA1ouBRCA2.

Encadré1

S o i n s M i s e a u p o i n t

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pertinentesnoninclusesdanscetteméta-analyseontétérépertoriéesetanalysées,etellesontpermisunemiseà jourdesconnaissances.

Un flou persistant entre dépistages individuel et organisé en France

Selonlesrésultatsd’enquêtesdéclaratives,plusde30%desfemmesfontundépis-tageindividuelavantl’âgede50ans18.LaClassificationcommunedesactesmédicaux(CCAM)nepermetpasd’isolerlesmam-mographiespratiquéesdanslecadred’undépistageindividueldecellesdediagnos-ticoudesuivi.Lepourcentagededépis-tagesindividuelsestcependantestiméàenviron10%desmammographiesréa-liséeschezlesfemmesde50à74ans18.Dans lesenquêtesdéclaratives,cetauxestdel’ordrede20à25%(dépistageetdiagnostic/suivi).Laconventionnationaledesmédecinsgénéralistesetspécialistesafixéuntauxsupérieurouégalà80%defemmesdépistéescommeindicateurdequalitéouvrantdroitàunerémunéra-tionspécifique16,22,23.Ceseuildépasseleseuilderéférencede70%préconiséenEuropeetn’estpasargumentépardon-néesdisponiblesdelalittérature16,25.

Le cas du dépistage des femmes à « haut risque » de cancer du sein

EnFrance,lesfemmesayantdesfacteursderisqueimportantssontexcluesdupro-grammenationaldedépistageorganiséducancerdusein,etrelèventd’undépis-

tageindividuel44.Lesfemmesàhautris-quesontlesfemmesayantunemutationconstitutionnelledélétèreprédisposantaucancerduseinouàforteprobabilitéd’enavoirune,lesfemmespourlesquellesuneinterventionchirurgicaleavecbiopsieamisenévidenceunfacteurderisquehistologique(carcinomelobulaire in situ ethyperplasiecanalaireatypique)et lesfemmesayantunantécédentpersonneldecancerdusein45.L’INCa46aprécisélesmodalitésdepriseenchargeadaptéeauniveauderisque,telquedéfinidansl’encadré1.D’autresméthodesd’éva-luationdurisquedecancerduseinontétéproposées :àpartirdescancersdusein indépendants survenusdansunemêmebranchefamiliale,ouàpartirdelasommationdesfacteursderisque47,48.Laplupartdesrecommandationsinterna-tionalessefondentsurdesoutilsdecalculdurisquetelsquelemodèledeGail,maisladéfinitionduseuilretenuestrarementjustifiée48.Uneméta-analyserécentedelaCochranequiacomparécesdifférentesméthodesd’évaluationn’apaspermisdeconclure49.

Quelle information apporter aux femmes pour un réel choix éclairé dans le cadre de la décision médicale partagée ?

Ledépistageducancerduseinestsus-ceptiblederéduirefaiblementlamorta-litéparcancerdusein.Uneestimationraisonnableestuneréductionrelativede

15%,soituneréductiondurisqueabsolude0,05%25.Ledépistageaugmentede30%lesdiagnosticsparexcèsetlestrai-tementsinappropriés,soituneaugmen-tationdurisqueabsolude0,5%.End’autrestermes,pour2000femmesinvitéespendant10ansaudépistageducancerduseinparmammographies:•1femmebénéficieradudépistage,carelle

éviteraundécèsparcancerdusein;•10femmesenbonnesantéaurontun

diagnosticdecancerduseinetrecevrontuntraitementagressif(mastectomiepar-tielleoucomplète,radiothérapieet/ouchimiothérapie),maissansbénéfice,carleurcancern’auraitjamaisévolué;

•environ200femmesenbonnesantéserontvictimesd’unefaussealerte,etaurontvécuunstresspsychologiqueimportantpendantplusieursmoisavantdesavoirqu’ellesn’avaientpasvraimentuncancer(fauxpositifs).

Lebénéficedecedépistageest incer-tain,etlechoixd’yparticiperappartientàchaquefemme.Lesfemmesconcernéesdevraientdoncêtrepleinementinforméesdesbénéficesprévisibles,des risques,des limites et des incertitudes de cedépistage.LegroupeCochraneaécritunebrochurefondéesurdespreuvesetdisponibleen13langues.Lesauteursyaffirment:« Il peut être raisonnable de participer au dépistage du cancer du sein par mammographie, mais il peut être tout aussi raisonnable de ne pas s’y soumettre, parce que ce dépistage présente à la fois des bienfaits et des dommages ». Les propositions de larevuePrescrirevontsensiblementdanslemême sens, toutenprécisantquesiune femmechoisit ledépistage, ledépistageorganiséestpréférable(dou-blelecture,contrôlequalité,suivi)50.Une méta-analyse de la Cochrane aévalué l’impactd’unecommunicationpersonnaliséedesrisquessurlapratiquedes testsdedépistage51.Cinqétudeschez lespersonnesàhaut risque (parexemple,desantécédentsfamiliauxdecancerdu sein)ontmontréuneaug-mentationsignificativedutauxdedépis-tage:odds-ratio =1,74(IC95=1,05-2,88),sanspourautantquelesdonnéessoientsuffisantespourconclurequedetelles interventionsparticipentàune

Repères pour la pratique1. Interroger régulièrementchaquepatient(e) sur lesantécédentspersonnelset familiauxdecancerduseinet/oudel’ovaire.Noterpourchacun(e):legenre,ledegrédeparentéetl’âgedesurvenue.Danslamesuredupossible,réinterrogertouslesans.

•Siplusde2casdecancersduseinet/oudel’ovaireindépendants,ouaumoins1casdecancerduseinavant40ans,ou1casdecancerduseinchezunhomme,ou1casdecancerdel’ovaire:ilyaunsurrisquefamilialquiimpliqueuneprocédurededépistagepersonnaliséspécifique.

2.Enl’absencedesurrisquefamilial,expliquerauxfemmesde50à74anslesrisquesetlesbénéficesdelamammographiedanslecadredudépistageducancerdusein.Pour2000femmesinvitéespendant10ansaudépistageducancerduseinparmammographie:1femmebénéficieraréellementdudépistagecarelleéviteraledécèsparcancerdusein;10femmesenbonnesantéaurontundiagnosticdecancerduseinetrecevrontuntraitement(mastectomiepartielleoucomplète,radiothérapieet/ouchimiothérapie),maissansenbénéficier,carleurcancern’auraitjamaisévolué.Enfin,environ200femmesenbonnesantéserontvictimesd’unefaussealerte,etaurontvécuunstresspsychologiqueimportantpendantplusieursmoisavantdesavoirqu’ellesn’avaientpasvraimentuncancer(fauxpositifs).

•Silafemmechoisitledépistage,lerecoursaudépistageorganiséestpréférable.

Encadré2

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réelledécisionpartagée. Plus récem-ment,uneétudeaévaluél’impactd’uneinformationfondéesurlespreuves,danslecadredudépistageducancercolo-rectal52.Laremised’unebrochureexpli-quantclairementlesrisquesetlesbéné-ficesdel’interventionn’apasdiminuésignificativement le tauxdedépistageparrapportàlaremised’unebrochureseconcentrant sur lesbénéfices,maiselleaaugmentéleschoixéclairésetlesconnaissancesdespatients.

Conclusion

Cettesynthèsede la littératureetdesrecommandationsinternationalesneper-metpasd’évaluerclairementlabalancebénéfices/risquesdudépistageducancerduseinparmammographiepourlesfem-mesde50à74ans.Comptetenudesrecommandationsactuellesetde l’étatdespratiquesdansdenombreuxpays,ilestpeuprobablequedenouveauxessaisrandomiséscomparantlamorbimortalité

d’ungroupedépistéàungroupenondépistésoientconduits.Unenouvelleéva-luation indépendanteestannoncéeauRoyaume-Uni,etpourraitprochainementfaireévoluerlesrecommandations53.Ilappartientàchaquepatientededéci-dersiellesouhaiteparticiperounonàcedépistage.Pourquesonchoixsoitréel-lementéclairé,sonmédecindoitluidéli-vreruneinformationloyale,objectiveetexhaustive,etexpliciterautantlesrisquesencourusquelesbénéficesattendus.

RésuméContexte. Le cancer du sein est le cancer de la femme le plus fréquent et le plus mortel dans les pays occidentaux. En 30 ans, l’incidence annuelle a doublé et la mortalité a peu diminué. Des essais ont mis en avant les diagnostics par excès et les traitements inappropriés liés au dépistage systématique par mammographie. La presse non spécialisée se fait l’écho de cette controverse. En février 2012, la HAS a décidé de ne pas se positionner sur la balance bénéfices/risques du dépistage par mammographie.

Objectifs. Évaluer l’efficacité du dépistage du cancer du sein par mammographie et apporter les arguments nécessaires pour une décision médicale partagée de qualité.

Méthode. Revue narrative de la littérature. Les publications en langue française et anglaise sur le dépistage du cancer du sein ont été incluses, ainsi que toutes les recommandations disponibles. La méta-analyse Cochrane mise à jour en janvier 2011 a servi de référence.

Résultats. Chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, les recommandations australiennes, canadiennes, écossaises, françaises, néo-zélandaises et états-uniennes sont en faveur du dépistage par mammographie tous les 1 à 3 ans. Le dépistage systé-matique par mammographie n’a pas entraîné de réduction significative de la mortalité par cancer du sein après 13 ans de suivi selon 3 essais fiables. Pour 2 000 femmes invitées pendant 10 ans au dépistage du cancer du sein par mammographie, 1 femme évite le décès par cancer du sein et 200 femmes ont un résultat « faux positif ». Les données sont encore moins solides pour les femmes âgées de 70 à 74 ans. La plupart des agences nationales n’ont pas révisé leurs recommandations.

Conclusion. Les données scientifiques disponibles ne permettent pas de conclure sur la balance bénéfices/risques favo-rable du dépistage systématique par mammographie. La décision médicale doit être partagée avec la patiente sur la base d’une information objective et loyale.

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