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Dépistage de la L.C.H.
Président de séance: Claude Karger Modérateurs: M. Laurence, C. Morin
n 1) P. Wicart: les échecs du dépistage n 2) N. Gelbert: examen clinique n 3) L. Mainard-‐Simard: place de l’imagerie dans le dépistage n 4) P. Wicart: conduite à tenir n 5) R. Kohler, M. Laurence: recommanda:ons de la HAS n M. Laurence: conclusions
1) Les échecs du dépistage
Philippe Wicart
Etude n°1 SOFOP
Analyse prospecOve des luxaOons congénitales de hanche
diagnosOquées en France en 2010 après l’âge de 1 an
AugmentaOon du nombre de cas découverts tardivement Significa(f à par(r de 2003
Evolution des LCH
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010années
Nom
bre
de L
CH
20 centres
70 enfants Garçons : 12 (17%)
Filles : 58 (83%)
Côté Droite : 34 (51,5%)
Gauche : 32 (48,5%)
NR : 7
Enquête prospecOve Enquête n°1
73 hanches Unilatérale : 67 enfants (95,7%)
Bilatérale : 3 enfants (4,3%)
Incidence en France métropolitaine : 4/100.000 naissances
Incidence nulle : Aquitaine, Auvergne, Bourgogne, Bretagne, Champagne-‐Ardenne, Corse, Franche-‐Comté, Languedoc-‐Roussillon, Limousin, Normandie, Poitou-‐Charentes, DOM-‐TOM
Incidence des LCH diagnosOquées après l’âge de 1 an
enfants nés en 2008
Circonstances de découverte
Examen médical: 9 (14,1%) Inquiétude parentale: 54 (84,3%) Autres (nourrice): 1 (1.6%)
55 (84.6%)
Autres anomalies orthopédiques : 2 (3%)
1 FDR : 20 (27,4%) 2 FRD : 1 (1,4%)
Facteurs de risque
PrésentaOon en siège : 11 (16%)
Anomalie à l’examen clinique iniOal : 5 (7%)
21 (28,8%)
Aucun FDR: 52 (71,2%)
Anomalie à l’examen clinique iniOal : 5 (7%)
Antécédents familiaux (1er degré) : 7 (10%)
Examen clinique la première semaine
100% des enfants examinés
Nombre d’examens 2 examens : 18 (25,6%)
Examen clinique durant les 3 premiers mois
absent dans 20 cas (28%)
Examen clinique après 3 mois
absent dans 45 cas (64%)
Etude prospecOve (Mai 2012 – avril 2013)
LCH diagnosOquées après l’âge de 3 mois
HospitalisaOon (réducOon orthopédique ou chirurgicale)
Etude SOFOP 2
10 / 100 000
Incidence 2012 LCH après 3 mois
77
31
74
0
20
40
60
80
100
3 à 6 mois 7 à 12 mois >12 mois
70 enfants Symposium 2011
Nbre d’enfants
Age lors du diagnosOc
42%
17%
41%
01020304050
3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 à
18
19 à
24
25 à
26 >36
Nombre d’enfants
Age lors du diagnosOc (mois)
23%
Défaut de dépistage clinique Absence de prise en compte des facteurs de risque pour la prescription d’examens complémentaires
Conclusion
Faillite du dépistage
2) L’examen clinique
Nathalie Gelbert Présidente AFPA Groupe APELHE AFPA Pédiatre -‐ Chambéry
Remerciements : Alain Bocquet, Rémi Kohler Lien d’interêt : échographiste Graf
AVtude spontanée
Observer l’enfant en ahtude spontanée
§ Asymétrie de posi:on des mb inf.
§ Posi:on in utero : Facteurs de risque
Observer l’enfant en mobilité spontanée
§ Asymétrie de mouvements des mb inf.
§ En cas de luxa:on bilatérale : pas d’asymétrie…
Mobilité spontanée
Examen des hanches
Bébé calme et détendu, examen sur un plan dur
L’examen des hanches recherche :
des signes d’alerte: limitaOon de l’abducOon
asymétrie des plis + raccourcissement
une instabilité confirmant la luxa:on: ressaut ar:culaire signe du "piston" (technique de Barlow)
examen délicat, nécessitant un apprentissage
Examen des hanches
Limita:on de l’abduc:on
70°
85°
70°
85°
70° = angle rapide 85° = angle maxi
Asymétrie des plis
Asymétrie des plis inguinaux fessiers poplités
Raccourcissement?
Signe de Galeazzi : enfant sur le dos, on compare la hauteur des genoux, hanches à 90°de flexion, genoux accolés, pieds sur la table d’examen.
à Luxa:on de hanche unilatérale ? à Bassin Asymétrique Congénital ? à Rien!
Ce n’est pas une hanche luxée, mais une hanche à risque
Bassin asymétrique congénital (BAC)
Manœuvre de Le Damany -‐ Ortolani
n 1/ départ, cuisses en adduction n 2/ en maintenant la poussée vers l’arrière, abduction progressive
n 3/ en fin d’abduction, poussée avec le majeur: ressaut de rentrée
Les 2 hanches peuvent être testées en même temps,
Ressaut Franc
1
1
3
2
3
Technique de Barlow
LA LUXATION CONGENITALE DE LA HANCHEOrganisation du dépistage et de la prise en charge
SaadABU AMARA –Joël LECHEVALLIER
Ressaut franc Ressaut léger Piston
Examen des hanches
Ø Caractère FUGACE des signes d’instabilité à surveillance répétée de la hanche
Ø Un craquement isolé n’est pas un signe d’instabilité de la hanche
Ø Lorsque l’enfant grandit à recherche de la limita:on de l’abduc:on
selon R.Kohler 1987
Rôles du pédiatre dans ce parcours ??
n DEPISTAGE en maternité n à chaque consulta:on, jusqu’à la marche
n Basé sur – La recherche des facteurs de risque
– L’examen clinique
Facteurs de risque
L’interrogatoire :
§ ATCD vérifiés de LCH ? § Contraintes intra-‐utérines ? § Siège ? § Fille ? § Macrosomie ? § etc…
Genu recurvatum PBVE TorOcolis
Calendrier des visites systéma:ques
Naissance, avant la sor:e de maternité
J6-‐J10 M1 M2 M3 M4 M5
M6 M9 M12 M16 M24
Examen clinique obligatoire cerOficat
Qui dépiste ?
Cliniquement
Ø Dès la naissance : pédiatre de maternité néonatologue
Ø Puis à chaque examen du nourrisson jusqu’à l’acquisiOon de la marche pédiatre, médecin de famille, médecin de PMI
Ø IntervenOon en 2ème intenOon de l’orthopédiste pédiatre précision du diagnos>c dans les situa>ons d’hésita>on
Page courante Observatoire : 10 avril 2013 -‐ DDGOS / DACT
33
Analyse du suivi des enfants
Les enfants d’1 an et moins sont suivis par le médecin généraliste et le pédiatre
58%
42%
73%
27%
84%
15%
88%
12%
89%
9%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
0 à 12 mois 13 mois àmoins de 3
ans
3 ans àmoins de 5
ans
5 ans àmoins de 7
ans
7 ans àmoins de 9
ans
Suivi effectué par le médecin Généraliste Suivi effectué par le pédiatre
Le suivi des enfants de 0 à 8 ans
EXAMEN CLINIQUE NEO-‐NATAL (J0 et J4)
NORMAL FACTEURS DE RISQUE ISOLES
SIGNES CLINIQUES
+/-‐ facteurs de risque
ECHOGRAPHIE DIFFEREE
(4 à 6 semaines) ECHOGRAPHIE IMMEDIATE
SURVEILLANCE CLINIQUE MENSUELLE
Rôles du pédiatre dans ce parcours ??
ú Si une radiographie a été faite à 4 mois
ú Si une échographie s’est révélée normale
Examen clinique répété jusqu’à l’âge de la marche
Correspondants imageurs
ú Adressage MAL DEFINI:
ú Sur quels signes cliniques? Signes échographiques? ú Après ou avant échographie? ú Disponibilité du chirurgien ú En atendant : traitement??
Toute instabilité clinique franche, Echographie : tout stade > IIc de Graf ou hanche luxable
Correspondants orthopédistes
Enquête AFPA 2012 H. luxable : pas d’avis orthop. pour 25% des Pédiatres H. Luxée réduc:ble : pas d’avis orthop. pour 8% Limita:on d’abduc:on: pas d’avis orthop. pour 25%
Conclusions n FormaOon iniOale / FormaOon conOnue:
à Valeur sous es:mée de la limita:on d’abduc:on à Examen des hanches à chaque examen jusqu’à la marche à Améliorer la connaissance de l’échographie
n Vidéo Actualisa:on du film du Pr Seringe
AFPA/SOFCOT/SOFOP
3) La place de l’imagerie dans le dépistage
Laurence Mainard-‐Simard Radiologie Pédiatrique Hôpital d’enfants CHU-‐NANCY
n Quel examen?
à ECHOGRAPHIE
n Quand ? 1-‐ Examen clinique anormal à la maternité à Echo immédiatement
2-‐ Examen clinique normal mais Facteur de risque à Echo à la fin du 1er mois et avant 6 sem
Ce que le chirurgien doit savoir de l’échographie
2 techniques
Graf Morphologique quan:fie la dysplasie acétabulaire
l Technique performante mais très exigeante l Pour être fiable nécessite un échographiste entraîné l Basée sur la « conséquence « (remodelage du cotyle)
Ce que le chirurgien doit savoir de l’échographie (2)
Couture/Tréguier Dynamique quan:fie la distance entre le noyau pubien et la tête fémorale en posi:on luxante
l Technique tolérante, reproduc:ble l Une coupe lisible par le chirurgien l Basée sur la « cause » c’est parce que la tête n’est pas en place que le cotyle se déforme
La coupe à retenir
Distance FC, Fond de Cotyle ou Pubo-‐Fémorale
Les résultats à retenir
NORMAL
FC < 6 mm
ET ∆ DG < 1,5 mm
ANORMAL
FC > 6 mm
OU ∆ DG > 1,5 mm
ANORMAL ? n Tête fémorale centrée bien couverte mais car:lage acétabulaire épais à variant du normal
n bassin asymétrique congénital
n LCH
Messages n La mesure du fond cotyloidien en posi:on luxante à simple, fiable quelque soit le niveau d’exper:se de l’échographiste
n Pas de faux néga:f n 2 faux posi:fs (BAC, car:lage épais) facilement iden:fiés
n Vrai examen de dépistage n Une coupe facile à lire par le chirurgien
La radiographie du bassin
Pas un examen de dépistage
Prend le relais de l’échographie vers 4 mois quand le noyau fémoral apparaît à Mais à 4 mois le diagnos:c devrait être fait!
4) Conduite à tenir lorsque l’orthopédiste est sollicité au décours du dépistage
Philippe Wicart
Anamnèse (Facteur de risque)
Nouveau-‐né
Anamnèse (Facteur de risque) LimitaOon de l’abducOon de hanche +++
Nouveau-‐né
Anamnèse (Facteur de risque) LimitaOon de l’abducOon de hanche +++ Instabilité
Nouveau-‐né
« Craquement » : peu/pas de valeur séméiologique
Nouveau-‐né
Posture luxante
Instabilité néonatale: évoluOon spontanément favorable après la naissance dans 60% des cas
Savoir ne pas traiter +++
Nouveau-‐né
Savoir ne pas traiter +++ Une hanche luxable
Nouveau-‐né
Savoir ne pas traiter +++ Un bassin asymétrique congénital
Nouveau-‐né
LuxaOon irréducOble: différer le traitement
(risque d’ostéochondrite)
Hanche luxée réducOble: traitement précoce
Enfant âgé de 4 mois Bassin asymétrique congénital et fausse dysplasie
Surveillance
Enfant âgé de 4 mois Bassin asymétrique congénital et fausse dysplasie
Surveillance
SubluxaOon et luxaOon basse Harnais de Pavlik ou auelles à hanches libres
Enfant âgé de 4 mois Bassin asymétrique congénital et fausse dysplasie
Surveillance
SubluxaOon et luxaOon basse Harnais de Pavlik ou auelles à hanches libres
Échec des méthodes ambulatoires ou luxaOon haute Hôpital – TracOon – Plâtre
Traitement orthopédique ambulatoire Principe de la posture de réducOon
Pas de traitement prévenOf (risque d’ostéochondrite)
ExplicaOons aux parents
Pas de délégaOon de la mise en place
S’assurer de la réducOon (examen clinique et imagerie)
Surveillance +++
DiagnosOc
Traitement
Pas de traitement dans de nombreux cas SélecOon des cas à traiter InformaOon des parents +++ Affaire d'orthopédiste (indicaOon et surveillance)
Conclusions
Rôle fondamental de l’examen clinique
Rôle complémentaire de l’imagerie
5) RecommandaOons de B.P.P. « Fiche mémo » de la HAS
Rémi Kohler, Michel Laurence
LCH: un réel problème de santé publique
1955 : Ortolani (film)
1983 : échographie (Graf) Magique… « dangereuse? »
Conférence de consensus (Nov 1991) AFPA-‐GEOP-‐SFR Arch. Fr. pédia. 1992
1985 : GEOP
Lyon 1974
La messe semblait dite….
Monographie SOFOP 2006
Alors pourquoi un nouveau travail ?
On peut, on doit mieux faire !
n Symposium SOFOP 2011 Étude rétrospec:ve 2010-‐11
n Symposium SOFOP 2013 Étude prospec:ve 2012-‐13
Wicart, OTSR 2014, in press Morin, Wicart , OTSR 2012
Comment expliquer une telle situa:on ? n Un examen clinique « rapide », dans des condi:ons médiocres,
des facteurs de risque mal connus..
n un examen non répété pour pallier un dépistage ini:al défaillant..
n Une échographie faite en première inten:on, sans examen préalable, débouchant parfois sur un traitement..
Tout a été dit, mais comme personne n’écoul faut toujours recommencer! P. Valéry
Relancer la «croisade» du GEOP (1985)
n Projet iniOé en 2012 par R.Kohler, P. Wicart, C.Morin
n Appui méthodologique de la HAS – M. Laurence (service des bonnes pra:ques professionnelles) – E. Nouyrigat (chef de projet)
n Objec:f : établir des recommanda:ons (fiche mémo) puis large diffusion auprès des nombreux acteurs du dépistage
Mission accomplie en 9 mois Travail « labellisé » HAS ++
Méthodologie
n Travail collabora:f: HAS/SOFCOT (SOFOP, AFPA, SFP, SFIPP) n Méthode dite « fiche mémo »
1) Revue de la litérature (HAS) + groupe de travail (12 personnes) 2) Discussion et valida:on des documents 3) Rédac:on d’une première fiche mémo 4) Avis des organismes professionnels (MG, sages femmes, puéricultrices) 5) Version finale de la fiche mémo 6) Valida:on par la HAS et mise en ligne sur son site
Février 2013
Octobre 2013
Documents de la HAS
Fiche mémo-‐3 pages ++ Rapport d’élabora:on 27 pages Méthodologie Revue de la litérature Groupes de travail
www.has-‐sante.fr Google : Dépistage LCH
Mieux dépister: pourquoi?
n « Il y a un bénéfice à faire le diagnos>c le plus tôt possible (≤ 3 mois); le traitement est alors plus efficace, moins lourd, moins coûteux »
CorrecOon de la dysplasie du cotyle
Kohler Conf Sofcot 1987
Somerville-‐PeOt : hospitalisa:on = 35 000 Euros (+ frais indirects)
Total 3 à 4 M Euros /an
Traitements ambulatoires
Culote abduc:on
Harnais de Pavlik
Mieux dépister: comment?
n « Le diagnos>c de LCH repose sur l’examen clinique, primordial et obligatoire, répété lors de chaque examen systéma>que jusqu’à la marche ».
n Examen anormal si : – LimitaOon de l’abducOon (alerte)
– Instabilité (ressaut ou piston) ≠ d’un craquement
Kohler R. et al : La LCH du nourrisson ; dépistage clinique Arch pedia 2003
Mieux dépister: comment?
n Les examens complémentaires, non systéma(ques : – La radio simple n’a plus sa place avant 3 mois
– L’échographie l Pas de supériorité de l’écho systéma>que/écho sélec>ve l faite à un mois (coupe coronale externe) l Indiquée devant :
– Présence de signes cliniques – Présenta>on du siège – Antécédents familiaux au 1er degré – Sd postural
3 Facteurs de risque
Stratégie préconisée (fiche HAS)
Examen clinique de la naissance jusqu’à la marche +++
Un point de départ, pas une fin!
n Un travail pluridisciplinaire -‐ presque -‐ consensuel – Qui a permis l’analyse des pra:ques – Partage d’une culture (clinique, radiologique, séman:que)
n Quelques limites : – Manque une vaste étude prospec:ve randomisée – Faible implica:on des généralistes, acteurs essen:els
Quand on n’est pas allé assez loin, c’est qu’on a déjà avancé…! Coluche
Trois objec:fs
n Nouvelle croisade pédagogique +++
n Améliorer le Carnet de Santé
n Lancer des études épidémiologiques
Kohler R. Les enjeux du dépistage, Arch pedia 2011
1°) Pédagogie n Compagnonnage
– Dans les services, – « ateliers pra:ques »
n Théorie indispensable – Diaporamas (Ministère, Collège chir. inf.) – Film GEOP (1986)..à renouveler!
n Large « communicaOon » 2014 est un bon crû ! – Publica:ons (OTSR, Arch pédia, J. radiol ) – Congrès (pédiatrie Lyon, SOFCOT Paris ), Académie de chirurgie – DPC : e-‐learning (JFR Octobre ), fiche Sofcot
Chaque « enseigné » doit devenir un enseignant!
Baby-‐hippy
n Dernière version -‐Janvier 2006-‐améliorable
– Items « examen de hanche »… l succints à la naissance..inexistants au-‐delà!
– Support d’éduca:on sanitaire
l parents, médecins
n Améliora:ons à proposer (DGS) – simples et concises
l valeur d’alerte d’une limitaOon de l’abducOon (après 2 mois) l examen clinique répété pendant 1 an l reconnaitre un facteur de risque l item LCH à chaque examen obligatoire (2M, 4M , 9M)
n Aten:on à transcrire les examens dans le carnet de santé – conséquence médico-‐légale !
2°) Carnet de Santé
3°) Etudes prospecOves Proposer des études cas-‐témoins randomisées (PRME) 800 000 naissances par an, soit environ 50 000 instabilités NN..
– Evalua:on des stratégies en cours l L’examen clinique est il bien conduit? l Écho systéma:que ou écho ciblée? l Valeur des facteurs de risque: genre féminin?
– Fiche de dépistage ?
Restons modestes…et prudents! n La LCH ne peut être « prévenue »; nous devons tous
resserrer les mailles du filet du dépistage : Qualité….. pédiatres, orthopédistes, radiologues, MG, sages femmes
n Quelques cas, rares, qui se révèlent tardivement ne sont pas des « échecs » du dépistage…..
En conclusion Notre rôle de clinicien est essen:el dans le dépistage
On peut, on doit tous améliorer nos praOques ! C’était l’enjeu de cete Table Ronde…
Le point de vue de la HAS M.Laurence
