DEPRESSION à L’ADOLESCENCE

Spécificité et modalités de prise en charge

Pr P. GERARDIN

Psychiatre de l’enfant – adolescent

CHU/CH Rouvray

DEPRESSION CHEZ L ’ENFANT ET L ’ADOLESCENT

Existe t ’il une spécificité de la dépression en fonction de l ’âge ?

Dépression chez enfant-adolescent non reconnue jusque

dans les années 60/70

Actuellement dépression chez l ’enfant et l ’adolescent reconnue avec sa spécificité clinique

Importance de son dépistage en raison des conséquences ultérieures (pathologies associées comme tentative de suicide, retentissement familial, scolaire, social, etc…)

PLAN DE L ’INTERVENTION

Définir la dépression

Spécificité de la dépression chez l ’adolescent

Diagnostic différentiel / Comorbidité

Suicide et dépression

Dépression de l ’enfance à l ’âge adulte

Facteurs de risque de dépression/ Enjeux de l’adolescence

Entretien avec l’ado. Quand s’inquiéter ? Orienter ?

• Les soins • Thérapies

• Traitement hospitalisation

• Psychotropes

• autres

EPIDEMIOLOGIE DE LA DEPRESSION DE L ’ENFANT ET DE L ’ADOLESCENT

Estimation de la prévalence chez l ’enfant environ 1% chez l ’adolescent environ 5% Dépressivité 30% à 40% des adolescents

Récurrence fréquente dans les 5 ans Répartition selon le sexe enfant : garçon = fille adolescent après 13 ans 2 filles= 1 garçon Comorbidité = plus fréquentes que chez l ’adulte plus de retentissement que chez l ’adulte car :

évolution plus longue impact important sur le fonctionnement social

• Proportionnel gravité dépression ⁆ même si peu sévère plus grande fréquence des comportements suicidaires plus grandes difficultés scolaires moins bonnes réponses thérapeutiques

importance du dépistage précoce (+++)

DEFINIR LA DEPRESSION

Association : – d ’un trouble du contenu de la pensée (dévalorisation, culpabilité,

pessimisme)

– d ’un trouble de l ’humeur (tristesse, anhédonie, anesthésie affective)

– d ’un retentissement psychomoteur et somatique (ralentissement moteur et psychique, troubles du sommeil, troubles alimentaires, asthénie…)

Tableau en rupture avec l ’état antérieur et avec conséquences

Variabilité nycthémérale des troubles

Risque vital à ne pas négliger

SPECIFICITE DE LA DEPRESSION DE L ’ADOLESCENT

Importance du cognitif et du ralentissement

Le tableau est souvent trompeur

Pensée, humeur : – absence de plainte

– humeur labile (++)

– sentiment de vide, d ’ennui

– dévalorisation centrale

– pessimisme, monde vécu comme décevant, inutile

– hostilité, morosité hargneuse, conduites d ’évitement

– Idées suicidaires fréquentes (77%)

SPECIFICITE DE LA DEPRESSION DE L ’ADOLESCENT (2)

Troubles du comportement : comportements anti-sociaux, toxicomanie, alcoolisme, recherche compulsive de contacts sociaux et sexuels, volonté d ’assumer une identité négative

Ralentissement psychomoteur : – ralentissement idéique, abattement, apathie

– altération des activités intellectuelles

– moment d ’activité contrastant avec le vécu dépressif

Désordres centrés sur le corps : – simple préoccupation à la dysmorphophobie, peur de rougir, de parler en public,

– plaintes somatiques : fatigue, céphalées, troubles digestifs

– troubles alimentaires : anorexie, boulimie

– troubles du sommeil : insomnie ou hypersomnie

Dépressions délirantes. Dysthymie

La dépression à l’adolescence

Classiquement atypique

Humeur irritable, dysphorique

Perte sélective d'intérêt

Boulimie – Hyperphagie

Hypersomnie

Agitation psychomotrice

Fatigue, anhédonie relatives

Présence très affirmée

Baisse rendement scolaire

Passages à l'acte, comportement à risque

Troubles psychotiques

Idéations suicidaires

L’irritabilité et la colère sont les symptômes les plus fréquents

L’humeur est réactive (les bonnes nouvelles améliorent l’humeur)

Sensibilité au rejet

La dépression à l’adolescence

COMORBIDITE

Chez l ’enfant – Troubles anxieux fille > garçon – A.D.H.D garçon > fille Hypothèse d ’un continuum entre angoisse de séparation,

hyperanxiété et dépression

Chez l ’adolescent – troubles des comportements alimentaires : TCA fille > garçon (comorbité 11 à 66%)

– troubles des conduites TC garçon > fille – troubles liés à l ’utilisation de substances psychoactives

• dépression comme facteur de risque d ’un début d ’usage de drogue

• dépression aggrave ou auto-entretient l ’abus de toxique • abus de drogue peut aggraver la dépression et faciliter la

tentative de suicide

DEPRESSION DE L ’ENFANCE A L ’AGE ADULTE

Existe t ’il une continuité ? – Faible continuité enfant adulte

– forte continuité ado adulte

– risque de rechute à l ’adolescence d ’un épisode dépressif de l ’enfant : si épisodes dépressifs majeurs mais pas si dépression réactionnelle.

Risque d ’évolution vers une bipolarité (chronicité) : – antécédents familiaux

– existence d ’éléments psychotiques

– virage maniaque ou hypomaniaque sous traitement anti-dépresseur

Indicateurs d’un trouble bipolaire devant un épisode

dépressif à l’adolescence

Argument familiaux et

génétiques

– Ascendants au premier

degré de TB

Arguments

pharmacologiques

– Virage de l’humeur sous

ATD

– Efficacité des

thymorégulateurs

Arguments cliniques – Début brusque

– Signes psychotiques

congruents à l’humeur

régressant totalement sous

traitement Thymorégulateur

– Hallucinations transitoires

non élaborées

– Pas d’émoussement affectifs

– Ralentissement

psychomoteur massif

LES ENJEUX DE

L’ADOLESCENCE Rappel..

- Temps de passage enfance adulte

- Acceptation des transformations corporelles et

psychiques

- Doutes sur potentialités ;Image de soi, identité

- Deuil enfance, inquiétude avenir (confiance

dans le monde adulte ? )

LES ENJEUX DE

L’ADOLESCENCE Rappel..

- Temps de l’accession :

• à une autonomie progressive,

• à une juste distance parents (et

inversement),

• à des relations entre jeunes,

• ouverture sur le monde

Peur de la dépendance (+++)

Se Séparer : autonomisation ou perte ?

Réaménagement des liens

ou rupture des liens ?

NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE Le temps…..L’agir

Temps de passage: Plus enfant, pas encorde adulte……………..le temps nécessaire

Temps de l’accession:

à une autonomie progressive, à une juste distance parents

À des relations entre paires, Ouverture sur le monde

Temps mouvant Variabilité (+++) des comportements (et symptômes) selon

moment, lieux, personnes

NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE

Modification des rapports sociaux :

- Fuite, refus de la famille

- Investissement du groupe

source de réassurance, de compensation, d’enveloppe identitaire

mais aussi de risque

- L’appui sur des adultes « relais »

- L’importance des codes, attrait pour ce qui fait différence avec monde des adultes

- Le questionnement sur le monde

NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE

CONSTRUCTION PERSONNALITE

Jeux complexes d ’identification à des figures parentales sans perdre son identité et son autonomie

Nécessaires « bonnes » images parentales en même temps que « désillusion » de parents parfaits

Accession à autonomie de + en + retardée socialement

Poussées pulsionnelles : sexuelles, agressives

REACTIONS FAMILIALES

Parents confrontés : à la séparation

à la crise du milieu de vie

aux critiques et à l ’opposition

à la « désidéalisation » de leur enfant

Parents renvoyés : à leur adolescence

à la nécessité de se poser comme adulte et non comme copain

Parents et adolescents de famille transplantés :

écart culturel

conflit d ’appartenance

ADOLESCENCE ET SOCIETE

Logique d ’une société de surconsommation où

l’apparence, l’image, l’ « avoir » , soi

prédomine sur

l’interne, « être », le lien aux autres

interdits

libération mœurs,

valorisation performance, maîtrise

problématique narcissique plus que névrotique (conflits)

Disparition des rites de passage

Augmentation de la dépendance dont financière

aux parents

NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE Hypothèses - Enjeux

Interactions psyché-soma - Toute maladie chronique interfère avec processus adolescence

Pathologies (soma, psy) en interaction adolescence

- Adolescence : le corps s’impose à la psychée

Sensibilité aux facteurs environnementaux - Importance des interventions

- Importance des intervenants, différenciés mais complémentaires

- L’intérêt des médiations

NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE Hypothèses - Enjeux

La peur de la dépendance - Balance dont équilibre toujours précaire :

- Perte comme signal d’alarme ?

comme processus deuil ouvrant à une plus grand autonomie ?

Adolescence et pathologies - Menace d ’une dépression existe chez tout adolescent

- Q de la depression=

mécanisme centrale dans la pathologie psychiatrique de cet âge

FACTEURS DE RISQUE DE TS à l’Adolescence (1) Adaptation aux enjeux de l’adolescence

Prendre en compte : – Eléments familiaux

– lutte active contre cette dépendance; vécu séparation

– Eléments sociaux

– confrontation aux incertitudes sociales, scolaires. Ecole =se séparer, penser par soi-même/ capacités/estime de soi, groupe social

– Modes de réaction aux conflits propres à l ’adolescence :

– tendance à agir à la place de la mentalisation, expression par le corps, impulsivité, conduites dangereuses comme équivalents suicidaires

FACTEURS DE RISQUE DE TS à l’Adolescence : (2) Contexte

• Antécédents de maltraitance ou d ’abus sexuel

• (souvent chez l ’adolescent faisant des TS à répétition)

• Antécédents TS ou suicide entourage (amis, famille..)

• (10 à 43% des suicidants)

• Antécédents familiaux d’affection psychiatrique, d ’alcoolisme (20%)

• Situation familiale : Perturbations affectives réactionnelles, surtout perception négative de la famille (sentiment de solitude)

• Ruptures de lien (divorce, placement…)

• Grossesse à l’adolescence

• Difficultés scolaires, absentéisme, déscolarisation

FACTEURS DE RISQUE DE TS à l’Adolescence (3) Existence pathologie psychiatrique

• Dépression, souvent masquée (désinvestissement scolaire, relationnel

• hostilité, agitation….)

suicide : 50 à 75% dépressions

T.S : 25 à 60% dépressions

• Trouble des Conduites, impulsivité

• Troubles psychotiques : 10%

• Abus de : drogues, tabac, alcool, psychotropes

• TCA ( Troubles des comportements alimentaires )

• Pathologies somatiques chroniques concomitantes (asthme, diabète, obésité, épilepsie…)

En pratique

Attention si :

- Idées suicidaires augmentent

- Préoccupations morbides

Evaluer :

- Niveau de souffrance

- Niveau de critique

- Degré d’intentionnalité : projets, moyens dispo

- Impulsivité

- Soutien, facteurs protecteurs

- Événements de vie

ENTRETIEN AVEC L ’ADOLESCENT

BUT :

repérer les ruptures dans la conduite

repérer les effets de renforcement de l ’entourage

repérer les bénéfices secondaires

repérer les situations à risque d ’autonomisation symptôme tendance à l ’agir (violence, fugue, vol, addiction)

toxicomanie, alcoolisation

anorexie, boulimie

tentative de suicide ou conduites de mise en danger

rupture relationnelle (repli, absentéisme scolaire, délire…)

Durée>+/- 6 mois avec conséquences sur les investissements relationnels et/ou scolaire

Qui fait la demande et pourquoi, adolescent au cœur consultation

Introduire un dialogue qui ne soit ni séduction ni réplique attitude parentale

Beaucoup de prudence, de bienveillance en même temps que de distance sur discours, sans complicité, en maintenant des limites

Permettre verbalisation conflits, angoisse,

Evaluer idées suicidaires (++), risque suicidaire

Idem du côté parents, avec parfois retour sur propre adolescence

Rôle de médiateur entre parents et ado (sans prendre la place) et de passeur de l ’enfance à l ’âge adulte

ENTRETIEN AVEC L ’ADOLESCENT

LES SIGNES POSITIFS D ’UNE CRISE TRANSITOIRE

Attitudes normales = désirs sexuels, fuite et opposition à la famille, attirance pour les groupes ou des projets idéalisés, note dépressive

Troubles du comportement non figés, possibilité de passer d ’un registre à un autre, contradictions gérées sans trop d ’angoisse et sans trop de décharge dans l ’acte ou l ’addiction

Absence de difficultés notables dans l ’enfance

Tolérance du milieu ( intransigeance ou démission)

Symptômes transitoires ( répétition, durée, conséquences)

Conflits et contradictions abordés, sans démission (passivité) ni fuite dans délire, ni déplacement sur entourage

L ’ORIENTATION EN PEDOPSYCHIATRIE

A - Risque d ’étiquetage psychiatrique à un âge où identifications négatives destructrices, ou possibilité de se créer une pseudo identité psychiatrique

Abstention permet renforcement narcissique,

désamorce escalade passage à l ’acte,

dédramatise reproches et agressivité parents/ado

Meilleurs traitements à l ’adolescence =

le temps (Winnicott)

B - Consultations spécialisées indispensables si installation des symptômes et fossé parents/ado

Tests psychologiques peuvent rassurer sur fonctionnement psychique

Prise en charge par plusieurs intervenants évite rupture propre à l ’adolescence et crainte de dépendance

Intérêt = groupes, atelier, médiation autour du corps...

L ’ORIENTATION EN PEDOPSYCHIATRIE

LIEN PARENTS / ADOLESCENTS PATHOLOGIQUE

Les difficultés ne sont jamais d ’un seul côté

Résonance entre un adolescent avec ses propres fragilités et un entourage en difficulté

Situations souvent très complexes derrière un tableau parfois évident

Nécessite le plus souvent prise en charge multidisciplinaire

TRAITEMENT DE LA DEPRESSION Thérapies

Reconnaître la souffrance de l’adolescence

Poser et expliciter le diagnostic de dépression

Relecture des plaintes de l’adolescent et de son entourage à la lumière du diagnostic.

Mettre en lien symptômes avec vécu /histoire du sujet = réappropriation ⇛ avec enfant, adolescent ⇛ avec sa famille ⇛ relations / cognition-comportement/ affects-

fonctionnement psychique / +/- psychotropes

Psychothérapie interpersonnelle

4 domaines de travail :

- Deuil pathologique : sentiments-souvenirs passés versus

relations actuelles

- Transition de rôle difficiles (passage lycée, divorce..) : faire liens humeurs/symptômes,

travail sur nouveau rôle +/- parents

- Déficits interpersonnels : - rechercher situation passée et ressenti/isolement,

- situation actuelle et nouvelles stratégies

- Conflits interpersonnels (Peut se faire avec personne concernée) : - Négociation et résolution du conflit /

- Impasse et révision des attentes mutuelles /

- Dissolution de la relation et gestion de la perte.

TRAITEMENT DE LA DEPRESSION Thérapies bifocales psycho-dynamiques à

l’adolescence

Winnicott : 3 pôles de vulnérabilité dépressive Dépendance affective (carence…)

Surestimation narcissique, idéal du moi (+/- poids attentes parentales)

Sadomasochisme, sabotage (non gestion agressivité)

• Problème bonne distance relationnelle : Dualité narcissico-objectale / séduction - abandon

TRAITEMENT DE LA DEPRESSION HOSPITALISATION

Indications : – Risque suicidaire ou prise en charge après TS – Repli ou impasse relationnelle (familiale ++)/comportement – Délire / Evaluation

Prise en charge : – Mise à distance de la famille et de l’environnement – Travail avec famille et adolescent – « Nursing » tolérable, diffraction des investissements – Recentrer :

• l’enfant sur sa vie d’enfant • l’adolescent sur les enjeux de l’adolescence (maladie psychiatrique à l’adolescence)

Intérêt : – Rupture; prise en charge globale-intensive; protection;médiations,

groupe, +/- psychotropes

PROBLEMES DE LA PRESCRIPTION CHEZ ENFANT ET ADOLESCENT

Troubles non univoques

Origine multifactorielle : génétique, somatique, développmentaux, environnementaux

Labilité des troubles

Risques : – de rigidification des troubles

– de « dépossession » (pour l’enfant, pour la famille)

Nécessité d’un consentement et d’une adhésion parentale à la prescription.

le traitement de première intention de la dépression chez l’enfant et l’adolescent est la psychothérapie

Antidépresseur en deuxième intention chez l’enfant de plus de 8 ans

– en cas d’efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapeutique (après 4 à 6 séances) ou d’aggravation de la symptomatologie

– en cas de dépression récurrente, de dépression sévère, ou de réponse positive chez un membre de la famille

Plus rapidement chez l’adolescent dans les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité sévère définis par la classification DSM-IV ou CIM-10

ANTIDEPRESSEURS : INDICATIONS

En 1ère intention : ISRS (pas d’AMM)

– fluoxétine (AMM européenne pour traitement des troubles

dépressifs chez l’enfant à partir de 8 ans),

Prozac :5 à 20 mg

– Sertraline (Zoloft) 25 à50 mg au début

à l’adolescence : important taux de réponse au

placebo (environ 30%)

Chez les ados prépubères (-12 ans) seule la fluoxétine a montré une efficacité

ANTIDEPRESSEURS : Règles de prescription

Au delà de 3 mois de prescription – la prescription d'un ISRS nécessite une surveillance de la

courbe staturo-pondérale et du stade de développement

pubertaire (si doute avis pédiatre endocrinologue et bilan

endocrinien).

En cas d’anomalie, le bénéfice/risque de la

poursuite du traitement doit être réévalué

Pour les ISRS, pas de contre-indication

absolue ni de bilan obligatoire

ANTIDEPRESSEURS : Règles de prescription

Prescription discutée avec l’adolescent et ses parents

et l’obtention en vue d’une alliance thérapeutique

Pas une prescription d’urgence

Traitement débuté à la dose la plus faible pour atteindre progressivement la dose minimale efficace.

traitement à maintenir 6 à 8 semaines pour juger de l'efficacité.

la rémission obtenue, 6 mois à 1 an dans la dépression et 18 mois dans les TOC.

arrêt progressivement sur plusieurs semaines

ANTIDEPRESSEURS : Règles de prescription

AUTRES

Thérapies familiales, multi-familiales

Internat thérapeutique

H D J

Traitement spécifique : D’un trouble du langage

D’un soutien psycho-pédagogique

Au final

Adolescents au besoin de s’appuyer sur des adultes fiables, les investissant, à bonne distance

La rencontre avec un adolescent est un moment toujours clé, fiabilité en jeu.

La formation (DIU Ado…) et le travail en équipe permet la bonne distance, et le relai !

MERCI!