DEPRESSION et RISQUE SUICIDAIRE chez la

personne âgéeMarie Desbordes

Caen le 23 mai 2014

Introduction

• Vieillesse est une période de crise et de fragilisation face à la dépression

• Multiples pertes subies– Perte de l’activité

professionnelle– Perte d’un corps en

bonne santé– Perte de l’autonomie– Perte d’êtres chers…

Généralités

• Dépression du sujet âgé est fréquente: pathologie psychiatrique la plus fréquemment rencontrée chez le sujet âgé

• mal diagnostiquée et insuffisamment traitée• Conséquence néfaste:

– Mortalité– Morbidité– Durée et qualité de vie– Recours aux soins

• Cause de dépendance et d’institutionnalisation• Associée à un risque élevé de passage à l’acte

suicidaire y compris en institutionClément JP, 2010

Généralités• Méconnue car:• Présentation particulière avec formes spécifiques, subsyndromique:

les masques de la dépression• Insuffisamment traitée même quand elle est diagnostiquée

– Peur de la polymédication– Réticence a prescrire un antidépresseur

• Étude réalisée auprès de 342 MG: 2 cas de dépression avec idées suicidaires, 38 ans et 78 ans, diagnostic de dépression 99% cas, IDS 94% mais sujet âgé moins traité (Uncapher, 2000)

• Idée classiquement répandue que cette période de la vie s’accompagne d’une certaine tristesse.

• Poids économique important

Épidémiologie

• EDM en population générale 2 à 3% selon DSM IV mais 16% si échelles validées dépression sujet âgé. Clément JP, Leger JM. 1999 , Paquid

– GDS, Mini GDS

• Patients ambulatoires MG 7 à30%

• Patients hospitalisés 15 à 43%

• Patients en institutions 40 à 50%Loo, Gallarda 2000

Critères diagnostiques EDM DSM-IV TR

• Symptômes de 1er rang– Humeur dépressive– Perte d’intérêt ou de plaisir

• Symptômes de 2ème rang– modification du poids et /ou de l’appétit– Trouble du sommeil– RPM ou agitation– Fatigue ou perte énergie– Sentiment de dévalorisation– Diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer ou indécision– Idées de mort et/ou suicidaires

• EDM: au moins 5 S dont 1 de 1er rang

Facteurs prédisposants

• Caractéristiques cliniques, démographiques et sociales à effet dépressogène chez le sujet âgé

• Age• Atcd depressions• Sexe• Maladies physiques associées à une perte d’autonomie • Iatrogenie• Elts de personnalité: srt évitante/ dépendante/ obs=

cluster C• Facteurs psychosociaux (isolement, précarité,…)• Exposition ancienne à des facteurs de vie traumatisante• Conjoint malade

Facteurs précipitants

• Evènements de vie 50%• Deuils et date anniversaire (y compris d’un animal…)• Problèmes financiers• Changements de domicile• Séparation • Eloignement des enfants• Maladie • Tensions affectives durables• Pb de voisinage• Retraite• Survenue d’un déficit cognitif et ou sensoriel…• Dépendance tardive

FACTEURS FAVORISANTS

• sexe féminin• retraite (réduction des activités)• pertes (veuvage,deuil, …)• isolement,• conflits intrafamiliaux,• solitude• problèmes financiers

FACTEURS FAVORISANTS

• conflits (conjugaux)• affection somatique grave• mauvais support social• Déménagements

• déficit sensoriel

• perte d’autonomie• conjoint malade (démence…)

Sonnenberg et al, 2000, Clément JP, Leger JM. 1999 , Loo, Gallarda 2000

Facteurs protecteurs

• Personnalité• Stratégie d’adaptation positive, notion de

résilience• Facteur ethnique : culture relativisant la

performance individuelle et valorise le vieillissement

• Pratique d’une religion• Maintien d’une activité physique et conso

modérée d’OH Bots 2008

Facteurs biologiques

• Intrications entre vieillissement cérébral normal et atteintes mono-aminergiques liées à la dépression (déficit noradrénaline ,seroto et syst dopaminergique mésolimbique)

• Dérèglement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien: notion de sur-exposition prolongée aux glucocorticoides

• Atrophie frontale et atteintes des gg de la base• Diminution de la neuroplasticité cérébrale et des

facteurs neurotrophiques (BDNF)

Présentation clinique

• La ou les dépressions • EDM • Mélancolie• Les formes atypiques • Les dépressions secondaires et les

dépressions « frontières »

clinique• Présentation moins évidente et moins franche que le sujet

adulte• Difficulté à se reconnaître déprimés et à s ’en plaindre• L’humeur dépressive peut être absente remplacée par un

émoussement affectif , donnant un aspect faussement serein• Certains symptômes fréquent chez SA

– Irritabilité– Sentiment de ne pas pouvoir faire les choses– Perte d’intérêt– Éléments délirants– Agitation– Perturbation de l’appétit– Plaintes relatives au sommeil– Idées de culpabilité– Perte de l’estime de soi en rapport avec son incapacité à subvenir à certains de ses besoins

Mélancolie Délirante

• Signes confusionnels• Thymie mélancolique avec douleur morale• Phénomènes délirants:

– Idées délirantes de culpabilité, d'incurabilité, de ruine, de dévalorisation (congruentes à l ’humeur )

– Syndrome de Cotard(délire de négation d'organes, idée de damnation éternelle, de nihilisme,

d’énormité et d'immortalité)– Automatisme mental– Hallucinations essentiellement auditives (propos obscènes ou à thème

de persécution)• Anxiété majeure• Risque suicidaire X 20 par rapport à « l’épisode

classique »• Nécessitent une hospitalisation en urgence

Formes atypiques du sujet âgé

• Thymie triste et anhédonie ne sont pas au premier plan

• Symptômes au devant du tableau masquant les symptômes dépressifs– MASQUES DE LA

DEPRESSION

Les masques de la dépressionClément JP,

• Masque somatique et hypochondriaque• Masque délirant• Masque hostile• Masque anxieux• Masque démentiel• Masque conatif

Masque somatique et hypochondriaque

• 2/3 patients dépressifs :plaintes somatiques prédominantes

• 30% cas somatisation: symptôme initial

• Principaux symptômes mis en avant:

– Désordres gastro-intestinaux, mauvais état général,douleurs ostéo-articulaires et musculaires, trb cardio vasculaires

– Plaintes souvent erratiques, volontiers dramatisés

• Absence de tristesse à l’interrogatoire mais thymie triste et anhédonie présente

• Déni de dépression

Masque délirant

• Où la symptomatologie prédominante est marquée par des idées de préjudice, de persécution parfois de jalousie

• Faits banals interprétés péjorativement

• Délire interprétatif et imaginatif voire hallucinatoire

• Altération des relations sociales

Syndrome d’Ekbom

• Délire d ’infestation• Croyance inébranlable

d’être infesté par de la vermine, des insectes, des parasites, sous la peau .

• Lésions épidermiques secondaires

• Peut être associé à un trouble dépressif

Syndrome de Charles Bonnet

• Hallucinations visuellescomplexes, colorées

• Personnages ou animaux muets

• Non effrayant• Petit matin ou soir• Favorisé par une baisse

de la conscience et/ou de l’acuité visuelle

• associée à une pathologie ophtalmo(cataracte, pathologie rétinienne…)

Syndrome de Capgras

• Illusion des sosies• Délires d’identification

des personnes• Conviction délirante

qu’un ou plusieurs proches ont été remplacés par des sosies malveillants

• Illusion de Frégoli : plusieurs personnes ne se ressemblant pas sont l’incarnation d’une même personne

Masque hostile• Expression « colérique » prédominante :

– irritabilité, – agitation, – agressivité, – Susceptibilité– Patient ombrageux, querelleur– Hostilité envers l’entourage

• Hypersensibilité aux stimuli• Méfiance, agitation• Labilité émotionnelle• Culpabilité et autodépréciation au second plan, • Pris à tort pour un trb caractériel• Considéré comme un mécanisme de défense vis-à-vis de l’auto-

agressivité et de auto dévalorisation (mécanisme projectif)

Masque anxieux• Prédomine l’anxiété• Absence d’atcd anxieux• Événement déclenchant fréquent• Accès itératifs d’angoisse

inexpliquée• Inquiétude permanente (parfois

reliée à des faits anodins)• Incapacité à se détendre• SA peut être terrassé par une

grde inhibition, d’importantes ruminations, peur de sortir

• Installation d’une dépendance grandissante

• Possibilité de symptômes « hystérique »

– Impossibilité de marcher, de déglutir…

• Voire symptômes allure confusionnelle

Masque démentiel

• Dépression pseudo démentielle• Apparition relativement brutale• Désorientation temporo-spatiale• Véritables altérations des compétences

intellectuelles• Tb mémoire, attention et concentration, tb des

fonctions executives• Exprime parfois sensation de vide psychisme

(anidéisme)• Trb effectuer tâches de la vie quotidienne

Clement 2010

Masque conatif• Centrée sur la démotivation• Touche le très âgé• Désengagement affectif et

relationnel• Sentiment d’inutilité d’être,

renoncement• Perte de volonté, de

l’amorçage de l’action • Grande apathie• Négligence envers soi même,

envers autrui, voire envers l’environnement: sd de Diogène

• Phénomène régressif => dépendance croissante

• Syndrome de désinvestissment

• Forme fréquente en institution

Autres aspects de la dépression du SA

• Dépression et démence

• Dépression vasculaire

• Catatonie

• Dépression secondaires

Dépression vasculaire

• Alexopoulos 1997• Anomalies cérebro-vasculaire à l’origine

d’épisode dépressif tardif• Facteur de risque vasculaire (HTA,

diabète,hypercholesterolemie) et insuff coronarienne associée à dépression du SA

• AVC clinique avec imagerie évocatrice comme micro AVC infraclinique avec imagerie non significative (leucoarraïose)

Dépression vasculaire

-Fréquente absence d’antécédents personnels et

familiaux-Ralentissement psychomoteur ++-Apathie +,

- peu de tristesse de l’humeur-Anosognosie, signes frontaux, incapacité

AVQ, perte d’introspection-Atteinte cognitive (fonctions exécutives etfluences verbales)

-Lésions de la substance blanche(hypersignaux sous-corticaux en IRM

d’origine ischémique)

Dépression vasculaire-Risque d’évolution vers démence vasculaire

fréquente-Atteinte des systèmes préfrontaux ou de leursmodulateurs par des lésions macroscopiques oupar une accumulation de microlésions qui, au-delà d'un certain seuil critique, aboutissentà une hypofrontalité-Intérêt de traiter les facteurs de risquecérébro-vasculaires pour prévenir de cetteforme de dépression du sujet âgé (HTA,diabète, dyslipidémie…)

-Intérêt de dépister (doppler…)-nimodipine (Jans et al, 2006)

Dépression et démence

• 4 cas de figure (Feinberg et al 1984)

• Dépression inaugurale d’une pathologie démentielle (présentation dépressive d’une démence)

• Dépression à présentation démentielle– La réponse au AD ne préjuge pas de la non évolution vers une

démence (40%: évoluent vers une démence)

• Dépressions évoluant secondairement vers une démence

• Dépression au décours d’une démence évoluée– Initiale/ tardive– Fonctionnelle/ lésionnelle

Catatonie du SA

• Survenue préférentielle sur trb de l’humeur

• Syndrome transnosographique associant: – trb thymique atypique– Trb moteur extrapyramidal– Trb comportement pseudo

frontal

• Tableau de pseudo démence réversible sous lorazepam et /ou sismo

• Fréquent chez SA Queïnnec 2006

• 2958 patients: – 53 critères de catatonie de

Fink et Taylor, soit 1.8 % des admissions

– 35 de plus de 60ans

• Moyenne d’âge de 64 ans

• Évaluation de la réponse au Lorazepam– Age moyen des

répondeurs : 71.3

Dépression et maladie somatique

• Affection médicale : cause des symptômes dépressifs par effets directs sur le cerveau– Maladie neurodégénérative

• Affection médicale : cause des symptômes dépressifs par un mécanisme psychologique– Révélation d’une maladie incurable

• Ttt administrés pour une maladie somatique à l’origine des symptômes dépressifs

• Symptômes dépressifs à l’origine de l’affection médicale ou l’aggravent– Dénutrition et déshydratation chez mélancolique

• Symptômes dépressifs et affection médicale sont une coïncidence

• First 1999

Principales affections somatiques associées à la dépression chez le

sujet âge Loo, Gallarda 2000

• Affections neurologiques– Dépression vasculaires

• accident vasculaire cérébral (localisations frontales gauches et extrémité proximale gauche du noyau caudé)

– Démences• MA, DFT,DCL…

– Dépressions et maladie de Parkinson – Hématomes sous duraux– Hydrocéphalie à pression normale– SLA, ESP…

• Dépression et insuffisance organique majeure• Dépression et pathologie néoplasique

– Pancréas– Tumeur cérébrales primitives et localisations secondaires– Leucemies, néoplasie pulmonaires…

• Tb métabolique et endocriniens– Dysthyroïdies– Maladie de Cushing– Maladie d’Addisson– Dysparathyroïdies…

• Autres– IDM, LED, carences vitaminiques…

Dépressions iatrogenes et toxiques

• Iatrogènes– B bloquant,– Corticoïdes– L-dopa– antihypertenseurs centraux,– neuroletique, – cimétidine,– interferon, – Antituberculeux: isoniazide, – Bactrim– Baclofene– Antiepileptique– Digoxine– Antimitotiques et

immunosuppresseurs…

• Toxiques– Alcool

Dépression et maladie de Parkinson

• 40% ,4 à 70% parkinsoniens selon les études) Cummings 1993

• Inaugural ou au décours• Signes communs aux 2

pathologies

• Lésionnel et fonctionnel• Pertes neuronales

dopaminergiques , serotoninergiques et noradrénergiques ; dysfonctionnement des boucles cortico-sous corticales

Dépression du SA: conduite à tenir

• poser le diagnostic• Outils psychométriques: Échelle diagnostic

validée chez SA– Hamilton– MADRS – Beck– GDS: Geriatric Depression Scale

• Bilan somatique: avant ttt, éliminer dépression secondaire, formes à prédominance somatique

Ex complémentaires

• Évaluation neuropsychologique (formes pseudo démentielle, dysexécutive)

• NFS, iono, BH, f° rénale, TSH, vitamines• ECG• imagerie cérébrale (IRM) devant le contexte

(voire imagerie fonctionnelle)

Hospitalisation?

• Id suicidaires• Episode mélancolique• État général précaire

• Hostilité avec l’entourage• Isolement • Mauvaise observance prévisible

• La plupart des dépressions du SA sont traitées en ambulatoire par le MG

Stratégies thérapeutiques• Thérapeutique médicamenteuse

• Électroconvulsivothérapie

• Stimulation magnétique transcraniènne: peu d’études sur la dépression du sujet âgé

• Traitement psychosocial

Différentes étapes thérapeutiques :

-le traitement d’attaque=> doit conduire à la rémission des symptômes

-le traitement de consolidation=> doit prévenir des rechutes

-le traitement de maintenance(maintien, entretien)=> doit prévenir des récidives (récurrence)

Consolidation MaintenanceAttaque

1

3

2

3

4

5

Évolution d’une dépression traitée

D’après Kupfer, 1991D’après Kupfer, 1991

réponse rémission rechute guérison récidiveresponse remission relapse full recovery recurrence1 2 3 4 5

t

Phases de traitement

Humeur normale

Symptômes

Syndrome

Sév

érit

é

AD chez le sujet âgé• Éviter les imipraminiques en première intention

• ISRS, IRSNa, NaSSA, RIMA, agomelatine (efficacité : 60 %)

• Réponse plus lente (10 jours à 6 semaines)• Efficacité thérapeutique (3 à 12 semaines)

• Maintenance (récurrence) / attaque + consolidation (rechute)• 1 an pour un 1er épisode, 2 ans pour le 2ème, au long cours

(à vie ?) pour le 3ème (Old Age Depression Interest Group, 1993 ; Blazer, 2003)

• Surveillance TA• Équilibre : avant et pendant• Interactions médicamenteuses (INR, ionogramme…)

AD chez le sujet âgé

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-Molécules : Fluoxétine, Paroxétine, Citalopram, Escitalopram,

Sertraline, Fluvoxamine-En 1ère intention-Tolérance :

.Troubles digestifs, bouche sèche, nausées, prise de poids

.Nervosité

.Hyponatrémie

.Syndrome extrapyramidal

.Hémorragie

.Troubles sexuels

.Bradycardie -Maniabilité, forme galénique : soluté buvable, parentérale-Diminution de l’activité du cytochrome P450 (Fluoxétine, Paroxétine, Fluvoxamine)

MAIS recommandations ANSM QT Citalopram et escitalopram

Les autres AD chez le sujet âgé

• IRSNa - Venlafaxine (Effexor®), Milnacipran (Ixel®), Duloxétine (Cymbalta®)

– Anxiolytique– Effets secondaires : idem IRS+ risque HTA

• RIMA - Moclobémide (Moclamine®) inhibiteur réversible et selectif de la MAO

– Efficace sur le RPM, l’émoussement affectif et l’anhédonie– Effets secondaires: céphalées, bouche sèche, insomnie, nervosité,

nausées, constipation, tremblements

• Miansérine (Athymil®), NaSSA - Mirtazapine (Norset®) noradrenergic et specific serotonin antidepresseur

– Efficace sur les troubles du sommeil

– Effets secondaires : augmentation de l’appétit, bouche sèche, constipation

• Agomelatine (Valdoxan®) : mélatoninergique– Troubles du sommeil et participation anxieuse– Attention aux transaminases

⇒ trouble caractéristique : EDM⇒ IRS, ISRN, RIMA, Miansérine, NASSA

⇒ dysthymie (personnalité dépressive ?) répond AD⇒ IRS, ISRN, RIMA, Miansérine, NASSA

⇒ EDM avec caractéristiques mélancoliques = H°++ ⇒ ISRN ,TC, sismo

⇒ formes incomplètes (sub-syndrome)⇒ formes masquées ++

⇒masque somatique et/ou hypocondriaque⇒ Resiste AD⇒ Intérêt du travail psychothérapeutique sur l’image du corps et sociothérapie

⇒dépression pseudo-démentielle⇒ IRS, IRSNa, sismo

⇒dépression conative ⇒ RIMA, NRL bipolaires à petites doses (sulpiride,

amisulpride,quétiapine,aripiprazole), IRSNa haute dose⇒ bupropion

⇒dépression hostile⇒ IRS (action anti-impulsive)

⇒ dépression secondaire (AVC, cancers, DTA)⇒ Si dépression résistante ttt AD bien conduit (pas de réponse après 2 ttt bien conduit)⇒ Se poser la question d’une dépression secondaire

Choix déterminé par :

• le terrain (âge, polypathologie, éviter effets secondaires et interactions)

• spécificités pharmacologiques des produits• présentation clinique • démence associée ou non

Changements pharmacocinétique avec l’âge

• fixation protéique diminuée (augmentation de la fraction libre de la molécule)

• effet de 1er passage hépatique réduit (excrétion hépatique ralentie)

• élimination rénale moins bonne (clairance diminuée)• diminution du volume de distribution (stockage

dans les graisses)• résorption digestive parfois amoindrie• nombre et sensibilité des récepteurs aux

neuromédiateurs qui diminuent• probablement diminution de la transduction cellulaire

du message

Choix de l’antidépresseur

Dimension comportementale TC IRSS IMAO Autres

Ralentissement psychomoteur + ++ +

Emoussement affectif, désintérêt + ++ +

Irritabilité, impatience ++ +

Troubles alimentaires addiction ++ +

Conduites suicidaires ++ +

Dépression atypique ++ + +

Agitation, anxiété ++ + ++

Troubles cognitifs ++ ++ ++

Episode mélancolique ++ + ++

Dépression masquée (douleur) ++ +

Bonin-Guillaume & Blin, Psychologie et NeuroPsychiatrie du Vieillissement, 2004

Comment manier l’antidépresseur ?

⇒ le passé (efficacité antérieure)⇒ ne pas avoir peur +++⇒ tenir compte des (autres) traitements⇒ doses progressives (tolérance)⇒ dose efficace⇒ bien informer (compliance)⇒ évaluer observance, efficacité et tolérance⇒choix dimensionnel…

⇒RPM, émoussement et dopamine⇒Impulsivité, irritabilité et sérotonine⇒Troubles cognitifs

⇒ durée suffisante ++

RECOURS AUX AD CHEZ LE SUJET ÂGÉ

• CONCLUSIONS :

– Recours de plus en plus fréquent

– Recours de plus en plus « justifié »

– Besoin d’études (en particulier chez les « old old »)

– 43% des >85 ans reçoivent des psychotropes mais 19% des sujets âgés déprimés reçoivent un ttt AD

– Projets de l’HAS pour le sujet âgé :

• reconsidérer le bon usage des BZP (à la baisse)• reconsidérer le bon usage des AD (à la hausse)

ElectroconvulsivothérapieKamat 2003, Gallarda, de Carvahlo 1999

• Efficacité ++• Pas de limites d’âges• Mélancolie, catatonie, formes

résistantes ou contre indication aux AD

• Bilatérale , bihebdomadaire• Peu d’effets secondaires

– Trb mnesiques et sd confusionnels transitoires

– Cephalées– Moins d’effets secondaires

que ttt médicamenteux• Peu de contre indications

– AG– Hypertension intracraniene

Psychothérapie et sociothérapieen association avec ttt antidépresseur

– Psychothérapie Interpersonnelle entre l’inspiration analytique et l’attitude dynamique de soutien, Cognitivo-comportementale

– Soin institutionnel• Hospitalisation• hôpital de jour

– Aide à l’entourage• Entendre la souffrance des aidants

Pronostic• Durée moyenne d’un épisode dépressif non traité chez le sujet âgé serait bcp plus

longue que chez l’adulte (3 a 5 ans) loo et Gallarda 2000

• Rémission complète : 35 %

• Récidive : 22 %

• Formes chroniques et complication : 29 %

• Taux de mortalité 10% à un an mais 30% à 4 ans

• La dépression fait le lit du suicide chez le sujet âgé

• Dépression comme facteur de risque d’une DTA

• Facteurs de risque de mauvais pronostic :– Traitement mal conduit– Symptômes initiaux sévères– Déficit cognitif associé (dépression pseudo-démentielle)– Maladie physique associée

Conclusion

• Sous diagnostiquée

• Pas assez traitée

• Revêt différents aspects et intrications avec la polypathologie

• Risque suicidaire chez le sujet âgé déprimé

Suicide des Sujets Âgés

• Peu d’études françaises• La plupart Amérique du nord où les taux

de suicide chez les aînés sont moins élevés

• Usa : Yeates 2008– 48.7/100 000 habitants hommes +65 ans – Décès par suicide y représente 14%

Part du suicide dans la mortalité(% de l'ensemble des décès de la tranche d'âge

France métropolitaine)

0

5

10

15

20

25

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65

H

F

Taux de mortalité par suicideNombre annuel de décès / 100 000 individus de la tr anche

d’âge

0

20

40

60

80

100

120

140

160

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

>85

H

F

Évolution de 1979 à 1999 du suicide des hommes après 60 ans

(Taux pour 100 000 hommes/an) Source Cépidc INSERM

0

20

40

60

80

100

120

140

160

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >94

197919891999

Évolution de 1979 à 1999 du suicide des femmes après 60 ans

(Taux pour 100 000 femmes/an) Source Cépidc INSERM

0

5

10

15

20

25

30

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >94

197919891999

Évolution taux décès par suicide 1980/2009

Épidémiologie

• Le nombre des suicides des sujets âgés augmente dans la plupart des pays industrialisés

• Dans la plupart des pays c’est la tranche des plus de 75 ans qui présente le taux de suicide le plus élevé.

• Après 65 ans: il représente 1/3 de l’ensemble des suicides alors que cette tranche d’âge ne représente que 16.8% de la population

En France en 2011: cépic DC inserm

16,4 /100 000 (25,3/8) 10 359 décès en 2011 sur les 534 571 –20,7/100 000 pour les 65/74–56/100 000 habitants chez les hommes de 75 à 84 ans–101/100 000 habitants pour les hommes de 85à94–103/100 000 chez les hommes de plus de 95 ans

• 3 à 7 fois moins élevé chez les femmes• De 10 à12,6/100 000 chez les 65/74 et >95ans

Basse Normandie 2011 CepiDC

• 25/100 000 soit 369 décès sur les 14 294• 29.5/100 000 habitants chez les 65/75 (58)• 92,7/100 000 habitants chez les >95ans (3)• 50,5/100 000 hab pour les hommes de 65/74

(47)• 169,1/100 000 habitants chez les hommes de

plus de 95ans (2)• 11,6/100 000 pour les femmes de 65/74 (11)• 75,6/100 000 pour les femmes de > 95 (1)

• LE SUICIDE DE L’ÂGÉ EST SURTOUT MASCULIN

• Le taux de suicide est classiquement sous estimé de 20% (Caillard, Chastang le risque suicidaire 2010)

Épidémiologie

• Le suicide comme cause de décès :18 éme cause de décès chez les +65

• Tentatives de suicide et suicide sous évaluées (si hospitalisation: chute, confusion, erreur de prise de médicaments…)

Suicide et conduites suicidaires

• Tentative de suicide proportionnellement moins fréquentes

• Rapport tentative de suicide /suicide abouti augmente avec l’âge

• Tentative de suicide chez l’âgé n’a pas la même signification: « suicide avortés »

• Verbalisation d’idées suicidaires voire passage à l’acte: encore plus à risque de suicide chez l’âgé

• 1/3 suicidés âgés 1 TA (50% dans l’année) Cattell 95

épidémiologie

• Augmentation du rapport entre suicide abouti et tentative de suicide chez l’âgé

• 1/10 à 1/20 chez l’adulte contre 1/5 chez l’âgé, voire 1/3 hommes >75 ans

• Notion de symptôme « idéation suicidaire »: moins fréquemment exprimé chez SA, plus souvent associé au suicide.

• Mais tentative sous évaluée.• Pendaison 50%, plutôt moins d’IMV mais quid?

En maison de retraite

• EHPAD• Effectifs réduits: en moyenne 1 centaine par an en

France• Hommes en maison de retraite: pendaison et

précipitation• Femme en maison de retraite: pendaison puis

précipitation puis noyade• Paradoxalement: femme entre 65 et 74ans

surreprésentée par rapport population générale • Surtout dans le mois qui suis l’admission puis dans

l’année

Suicide, ruralité et offre de soinsÉtude de 225 cas en Seine et Marne

(Bazin et al., 2000)

• Hommes > 85 ans• Taux de suicide : 228/100 000 habitants• Très mauvais remplissage des certificats de

décès sur le contexte médical• Lieu du suicide pour les personnes > 70 ans : 25

% en établissement hospitalier ou hospice• Mode de suicide après 60 ans : pendaison,

arme à feu, noyade, défenestration, médicament, train...

02/06/2014Manuel du formateur section 6.2. Les personnes âgées 77

Propension à traiter(Uncapher, 2000)

• Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier

• Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents

• La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire

• Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique

02/06/2014Manuel du formateur section 6.2. Les personnes âgées 78

Propension à traiter (2)(Uncapher, 2000)

• Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner

• Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques

• Mais la propension à traiter, la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé

• Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé

02/06/2014Manuel du formateur section 6.2. Les personnes âgées 79

Propension à traiter (3)(Uncapher, 2000)

• Les MG croient peu à l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée

• Leur ambivalence vis à vis des psychiatres et des psychologues est identique quel que soit l’âge de la personne

• Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire

02/06/2014Manuel du formateur section 6.2. Les personnes âgées 80

Enseignements• Favoriser la reconnaissance de la dépression et

de l’idéation suicidaire ne suffit pas• Il faut insister sur leur caractère pathologique et

sur l’efficacité des possibilités thérapeutiques• Les MG sont en première ligne pour améliorer la

prévention du suicide, les personnes âgées consultant peu les « psy »

• 75% des suicidés de plus de 65 ans ont vu leur médecin généraliste dans le mois qui précède le passage à l’acte….Hardy 97

Le vieillissement est-il suicidogène?

• Augmentation et sommation des facteurs de risque prédisposant au suicide, avec l’âge:

- Maladies physiques douloureuses, invalidantes- Deuil- Solitude- Moindres capacités d’adaptation aux changements

• Absence de lien direct entre suicide et vieillissement pour la majorité des auteurs

• Notion de pertes cumulées

Principaux facteurs de risque (Loo et Gallarda 2000)

• Disparités régionales, milieu rural• Saisonnalité pour certains, pic au printemps

et creux en décembre• Isolement, mauvais réseau de soutien social

(étude de De Léo à Padoue 95: diminution de la prévalence du suicide chez les personnes âgées contactées régulièrement par téléphone)

• La maison de retraite peut parfois rompre cet isolement

• Mauvaises conditions socio économiques

Troubles psychopathologiques et suicide

• DEPRESSION: responsable de la majorité des suicides du sujet âgé: 75 à 82 % des suicidés de plus de 75 ans Suominen 2003, Waern 97

• Troubles délirants• Troubles anxieux• Troubles de la personnalité• Troubles des conduites• hypochondrie

Autres troubles psychopathologiques et suicide

• Troubles psychotiques d’installation tardive, thème de persécution, jalousie, épuisement psychique et PHC

• Troubles anxieux, phobies, raptus anxieux

• Hypochondrie ou conviction d’être atteint d’une maladie somatique malgré un bilan adapté rassurant

Autres troubles psychopathologiques et suicide

• Conduites addictives: – dépendances médicamenteuses et alcoolisme,

alternance d’intoxications et de sevrages induisant des symptômes anxieux, dépressifs, confusionnels

• Troubles de personnalité: – refus du vieillissement plus marqué pour

personnalités hystériques et narcissiques

Personnalité OTE

• Duberstein 95: lien entre suicide et faible score d’OTE (openness to experience) caractérisé par:– Buts de vie concrets et à court terme– Comportement peu propice aux changements– Absence ou peu de centre d’intérêts– Eventail restreint d’émotions

Démence et suicide

• Sujet tabou• Classiquement rare• Début de démence et notamment présentation

dépressive • Quid annonce précoce du diagnostic?• Démence dégénérative et composante cérébro-

vasculaire • Rigidité psychique du suicidaire et trouble de la

flexibilité dans les troubles des fonctions exécutives

Symptômes cliniques prédictifs d’un geste suicidaire

• Effet cathartique d’une tentative de suicide– apaisement fugace– mais renforcement positif de ce type de conduites

• Anhédonie accroît nettement le risque suicidaire chez le sujet âgé

• Anxiété sévère, attaque de panique

Symptômes cliniques prédictifs d’un geste suicidaire

• Douleurs physiques non contrôlées

• Perception par le sujet âgé de sa maladie (honte, culpabilité, vécu d’impuissance…): « je suis un fardeau », « je suis trop malade »

• Installation récente d’un abus d’alcool (TS impulsive)

Facteur de risque du sujet âgé

• Vécu d’impuissance• Sentiment de désespoir /de culpabilité• Anhédonie• Atcd de geste autoagressif• Installation récente d’un abus d’alcool• Isolement• Pertes• Maladies physiques associés• Douleurs non contrôlées• Désir de mourir apparaissant rationnel• Anxiété et attaque de panique

Que faire?

• Faire savoir que nos grands pères sont décimés par le suicide

• Promouvoir la formation• Savoir reconnaître la crise suicidaire chez l’âgé• Reconnaître et traiter la dépression du SA• Tenter de lutter contre isolement • Problème sociétal profond: place de nos ainés, fardeau

des retraites, culte de la jeunesse…• Vieux canadiens plus heureux se suicident beaucoup

moins que les notres

Conwell 2009

• Rester vigilent après tentative• Contrôle des pathologies psy et somatiques• Personnalité bas niv de OTE et neuroticism• Pas de dépistage systématique• Intervention « agressive » en cas de risque suicidaire• Lutte contre isolement…• Ces stratégies sont surtout efficaces pour les femmes.• Resistances masculines à se faire aider

conclusion

• Favoriser la reconnaissance de la dépression chez le sujet âgé et celle de l’idéation suicidaire

• Insister sur leur caractère pathologique et sur l’efficacité des possibilités thérapeutiques

• Chacun peut à son niveau améliorer la prévention du suicide des personnes âgées, population payant le plus lourd tribut.

• Penser à l’avenir……• 2050: 1 français sur 3 aura plus de 60

ans…..

LES PERSONNES AGEES (suite)

E. Conférence de consensus sur la cris suicidaire

Octobre 2000

• Recommandations

- faire savoir aux professionnels de santé que le

risque

de suicide augmente avec l’âge ;

- informer de l’atténuation de la crise précédant le

suicide avec l’avancée en âge ;

- faire connaître les facteurs de risque de suicide ;

- Aborder la question du suicide médicalement assisté.

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Dépression et suicide

• Au delà de 65 ans : tiers des décès par suicide• Surtout des hommes• Rapport suicide abouti/tentatives de suicides :

– 1/10 à 1/20 en pop générale– 1/5 à 1/10 > 65ans

• Symptôme idéation suicidaire• Tentatives sous estimée

– Confusion, erreur de prise de ttt , chutes…

• Augmentation des facteurs de risques• Dépression dans 80% >75 ans