DES DIU MCO SSR MPR 25.11.2016 [Mode de … · - orthopédie et rhumatologie complexes - amputations - grands brûlés Module 1. 3 MPR en SSR et MCO Yelnik ... - Locaux de rééducation

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Rôles de la Médecine Physique et de Réadaptation en MCO et en SSR

Pr. Alain YelnikService de Médecine Physique et de Réadaptation

GH Lariboisière – F.WidalUniversité Paris Diderot

MPR en SSR et MCO Yelnik 25.11.2016


La Médecine Physique et de Réadaptation

La Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) a pour objectifs la prévention et la réduction des handicaps

secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu’en soit l’étiologie, dans le domaine des fonctions

motrices, cognitives, vésicosphinctériennes et cardio-respiratoires.

Objectifs de retour fonctionnel ad-integrum

(et pas seulement « compensation » fonctionnelle)

et/ou de réadaptation



Spécialité médicale

- Niveau national : DES MPR- COFEMER (collège des enseignants universitaires)

- SOFMER (société scientifique)

- SYFMER (syndicat)

- FEDMER-CNP de MPR (fédération)

- International :

« Physical and Rehabilitation Medicine » en Europe

« Physical Medicine and Rehabilitation » aux USA



- Sociétés Internationales : - European Society of PRM (ESPRM)

- International Society of PRM (ISPRM)

- Composante de l’Union Européenne des MédecinsSpécialistes (UEMS) Section MPR

: enseignement (Board)

: qualité des soins (commission des affaires cliniques)

: domaine de compétence (commission des pratiques professionnelles)


Les rôles du médecin MPR :

- Diagnostic, suivi médical, dépistage et traitement de diversescomplications propres aux pathologies…

- Evaluation des déficiences et des handicaps (limitationsd’activité, restriction de participation)

= prescription ou expertises- Evaluation du pronostic et de la place de la rééducation- Prescription et coordination d’actes complexes de rééducation

et de réadaptation- Education thérapeutique- Aide à l’orientation et à la réinsertion - Suivi médical au long cours des personnes handicapées.


L’action du médecin MPR est étroitement liée à celle des paramédicaux concernés par le projet de Soinsavec lesquels il se construit.

Action au sein de la structure MPR (infra) mais aussi

en amontet en aval

du médical au médicosocial

Module 1

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Double rôle de la MPR

- En soins aigus et post aigus

Prévention des « sur-handicaps »

(dès les soins aigus),

Orientation

Rééducation –Réadaptation

- En soins au long cours/recours pour les personnes handicapées= MPR souvent en responsabilité du suivi médical

(décret 17 avril 2008, ouvre l’admission directe en SSR spécialisés)


- Pour quels patients ?

Les besoins augmentent :

- amélioration des soins,

- reco. internationales concernant l’intérêt des traitementsnon médicamenteux dans la plupart des affections,

- vieillissement de la population

et des personnes handicapées

- attentes des personnes vivant en secteur médico-social.


– Comment répondre ?Soins en aigu

- Equipes mobiles de MPR- SRPR « Services de Rééducation Post- Réanimation »- Consultations avancées

Soins de MPR en post aigu immédiat (en SSR ou MCO)- Hospitalisation complète- Hospitalisation de jour- Hospitalisation à domicile (peu développée)

Soins de MPR d’expertises, recours, bilan, gestion des complications (MCO)

- Hospitalisation complète- Hospitalisation de jour- Consultations spécialisées



1- La structure MPR (SSR ou MCO) :

Elle fonde son action sur des équipes médicales, paramédicales et sociales spécialisées, disposant d’un plateau technique performant adapté à leur mission de rééducation de réadaptation et de réinsertion, coordonnées par un médecin MPR.

Hospitalisation traditionnelleHôpital de jour (HDJ)

Hôpital de semaineHospitalisation à domicile (HAD)

toutes (idéalement) pourvues de consultations externes.

La filière n’est pas linéaire

Urgence Médecine/Chirurgie MPR Domicile

Mais en boucle

Urgence Médecine/Chirurgie MPR Domicile/FAM/MAS



Dans le parcours de soinsla structure de MPR est :

un passage quasi obligé pour le traitement de certaines pathologies :

- la plupart des pathologies neurologiques acquises (lésionsmédullaires traumatiques, traumatismes crâniens, AVC)

- la traumatologie lourde

- orthopédie et rhumatologie complexes

- amputations

- grands brûlés

Module 1

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Dans le parcours de soinsla structure de MPR est :

un passage éventuel pour d’autres, selon leur sévérité et complexité :

- traumatologie des membres- chirurgie orthopédique- troubles vésico-sphinctériens- rhumatologie en particulier rachidienne- maladies neurodégénératives innées (myopathies) ou

acquises (SLA…)- cardiologie, pneumologie (insuffisances cardiaques,

vasculaires, respiratoires)- cancérologie : place à développer


Le motif d’hospitalisation

1- Rééducation « post-événement aigu »

basée sur l’existence d’un potentiel, quel qu’il soit, de récupération au moins fonctionnelle,

ou sur la nécessité de faire face à de nouvelles conditions sanitaires, invalidantes.

Ne peut pas être décrit par la seule entrée diagnostique de la CIM mais par les besoins liés aux conséquences de la maladie


Le motif d’hospitalisation

2- Bilan dans le cadre de déficience chronique handicapante

troubles de la marche ou de l’équilibretroubles vésico-sphinctérienstroubles neuropsychologiques…

Evaluations, expertisesAccès aux progrès technologiques, Adaptation au vieillissement des personnes handicapéesTraitement spécifique d’une complication…

Admission directe reconnue par les décrets de 2008


* Les structures de MPR peuvent être des structures

totalement polyvalentes (selon autorisations ARS, cf infra)

ou posséder en leur sein des unités plus spécialisées.

* Elles répondent ainsi à un double objectif

de proximité

et de spécialisation

notamment selon la rareté ou la difficulté des problématiques en cause.


Parmi les unités spécialisées, certaines sont dédiées auxpathologies ou lésions suivantes :

- Pathologies médullaires (circulaire 280 du 18/06/2004),

- Traumatismes crâniens (circulaire 280 du 18/06/2004),

- AVC (circulaire 517 du 03/11/2003),

- Traumatologie lourde,

- Appareillage des personnes amputées,

- Sclérose en plaque,

- Brûlés,

- Pathologies cardio-vasculaires,

- Rachis.


2- Les liens fonctionnels entre la structure de MPR et les autresstructures :

2-1 En amont :

* Dans les structures MCO(réanimation, neurologie, neurochirurgie, orthopédie…)

avis diagnostiques, thérapeutiques, rééducatifs : - débuter précocement les soins adaptés- prévenir les surcomplications, la précarisation fonctionnelle - permettre l’orientation vers les structures les plus appropriées

* En consultations ouvertes sur la ville, hospitalières ou libéralesservant de référence dans l’offre de soin pour les personnes handicapées.

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2- Les liens fonctionnels entre la structure de MPR et lesautres structures :

2-2 Les autres structures de SSR

et plus particulièrement Gériatriques, entre amont et aval

selon l’évolution de l’état médical

les facteurs environnementaux matériels et humains



2-3 Le domicile et la médecine de ville

permissions thérapeutiques,

visites à domicile,

consultations, HAD,

équipes mobiles,

réseaux handicap…,

liens avec SSIAD, SAMSAH,

la médecine du travail...



2-4 Les structures d’orientation, de vie ou de travail pourpersonnes handicapées (UEROS, CRP, établissementsmédico-sociaux : MAS, Foyers d’Accueil Médicalisé etFoyers Occupationnels, CESAT……).

2-5 Fonctions d’expertise dans le cadre des équipestechniques labellisées des MDPH.


Admission

- Ne nécessite pas que l’état du patient soit stabilisé.

- Explorations diagnostiques principales faites.

- La lourdeur de soins ne devait pas être un frein, au contraire.

- Nécessité de mettre en œuvre des traitements médicaux etrééducatifs destinés à réduire les limitations d’activité

- Fixer des objectifs sur les déficiences, activité et participation (objectifs d’hospitalisation ≠ final à terme)


Admission

L’âge n’est pas (?) un critère de choix des patients

- besoins sus définis

- faisabilité d’un programme de rééducation

Prises en charges mixtes MPR-Gériatrie dans l’une ou l’autre des structures.


Sortie :

- Préparation précoce (cf recos SOFMER ANAES 2004)- Permissions thérapeutiques- Synthèses pluridisciplinaires + patient/entourage- Prise en compte des données environnementales- Interventions hors les murs de la structure

(visites à domicile)- Compétences sociales fortes- Liaisons opérantes avec les acteurs sanitaires et sociaux de

relais- Accompagnement : Equipe mobile, HDJ, HAD, réseau

Module 1

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Moyens Humains

- Un médecin spécialiste en MPR.- Au moins 2 activités paramédicales de rééducation

(kinésithérapie, ergothérapie, neuropsychologie, orthophonie, psychomotricité, appareillage, podologie, diététique…)ou répétition pluriquotidienne d’activité à composantes multiples.

- Service social propre.- Continuité des soins

(Médecin de garde, IDE de nuit, MK de week end…).


Moyens Matériels (Cf décrets 2008)

- Locaux de rééducation collectifs et individuels

- Equipements de rééducation et d’évaluation

- Locaux de recherche clinique

- Accès laboratoire et Imagerie…

Les structures MPR sont en SSR pour la plupart

• MCO = Médecine Chirurgie Obstétrique

• SSR = Soins de Suite et de Réadaptation

Tarification :

en MCO : à l’activité (T2A)

en SSR :

budget global pour le public (sauf 5% selon activité)

Tarification à la journée pour le privé

Négociations établissements/ARS

Nouvelle tarification 2017 : Activité, plateaux techniques, médicaments onéreux, MIGAC-MERRI



Les structures MPR sont pour la plupart en SSR

A ce titre la MPR est un point essentiel de la réflexion globale des SSR, située au carrefour de deux logiques complémentaires

* celle d’un dispositif intégré de réadaptation de plus en plus précoce

* et celle de l’organisation graduée et coordonnée des soinspost-aigus en SSR.


L’activité MCO-MPR


L’activité MCO-MPR :

Hospitalisation traditionnelleHôpital de jour (HDJ)

Hôpital de semaine

il s’agit là de mettre en œuvre des moyens humains et techniques

• au service de patients dont l’état ne serait pas stabilisé,

• et/ou de moyens dont le coût ne serait pas valorisé dans une activité type SSR.

Module 1

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1 Au service de patients dont l’état ne serait pas stabilisé,

Sortie précoce de réa, chirurgie ou médecine

phase intermédiaire (SRPR),

débuter un programme de réadaptation en ambiance aigue,

permettre la bonne orientation

réhospitalisation de personne handicapée en situation de défaillance



2 Activité bilan

Actes diagnostiques cliniques et instrumentaux, évaluation pronostique.

Evaluation de fonction(s), pluridisciplinaire, clinique et instrumentale.

Actes thérapeutiques : traitements médicamenteux, rééducation, appareillage.

Evaluation de l’autonomie physique, psychique et matérielle avec bilan social.

Bilan et synthèse, le plus souvent pluridisciplinaires, avec propositions thérapeutiques et/ou de prise en charge médicale et/ou sociale, orientation en secteur SSR adapté.


Evolution des textes réglementaires s’appliquant à l’activité en Soins de Suite et de Réadaptation

du 9 mars 1956 au 17 avril 2008

MPR en SSR et MCO Yelnik 25.11.2016 Hôpital R.Poincaré Garches les années 1950-60


Jean Pierre Held

André GrossiordG.Duval Beaupère

Les années 1970


Le décret du 9 mars 1956

« Fixe les conditions d’autorisation

des établissements privés

de cure et de prévention pour les soins

aux assurés sociaux »

Module 1

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Le décret du 9 mars 1956 (2)

Classement des établissements :

- ………

- Les Maisons d’Enfants à Caractère Sanitaire (MECS)

- Les Maisons de Santé Médicales

- Les Maisons de repos et de convalescence

- Les Maisons de régime

- Les Maisons de réadaptation fonctionnelle



Annexe XIV : les Maisons d’Enfants à CaractèreSanitaire (MECS)

« Etablissements … destinés à recevoir des enfants ou adolescents déficients, en vue de leur assurer un

traitement spécial ou un régime diététique particulier ou une cure climatique »

Ne seront classés « établissement de santé » que par l’ordonnance du 4 septembre 2003



Annexe XXII : les Maisons de Réadaptation Fonctionnelle

Parmi les conditions techniques générales :

- Sols imperméables, lavables à grandes eaux

- Maximum 6 lits/chambre

- Eau potable : minimum 250 litres/lit/jour

- Cabinets d’aisance aérés, ventilés, éclairés

- Téléphone avec la ville

-…



Annexe XXII : les Maisons de Réadaptation Fonctionnelle

Conditions spécifiques : les locaux doivent comporter : - 1 section d’hydrothérapie …- 1 section d’électrothérapie- 1 section de kinésithérapie avec gymnase 60 m2

- 1 section de mécanothérapie- 1 salle de plâtre

il est recommandé de disposer de locaux permettant l’aménagement d’atelier d’ergothérapie



Annexe XXII : Les Maisons de Réadaptation Fonctionnelle

Conditions spécifiques :

- 1 médecin chargé d’exercer une surveillance sur tous les traitements assurés,

- 1 médecin par fraction de 55 malades,

- 1 rééducateur physiothérapeute pour 10 malades,

- 1 ergothérapeute pour 20 malades.

(on ne retrouvera plus une telle précision de ratio d’effectif)



1956 – 1996 ?

Rien au niveau réglementaire

Beaucoup de travail au niveau régional

Notamment le groupe MPR Rhône - Alpes

Module 1

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Document DRASSIF 1996

Seul document « officiel », mais sans valeur réglementaire qui donne des ratios de personnel.

Plateau technique d’une unité de MPR polyvalente (30 lits)- 2 médecins dont 1 MPR- 1 kiné/8 patients 5J/7/30 patients le samedi- 1 ergo/15 patients- 1 ortho/10 patients- 0,5 assistant social- 0,5 psychologue


La circulaire du 31 décembre 1997

Définit 5 fonctions caractérisant une véritable prise en charge en « Soins de Suite ou de Réadaptation »

- la limitation des handicaps physiques- la restauration somatique et psychologique- l’éducation du patient et éventuellement de

son entourage- la poursuite et le suivi des soins et du

traitement- la préparation de la sortie et de la réinsertion.


L’ordonnance du 4 septembre 2003

Renforce la place du SROS

Plus grande autonomie d’évaluation des besoins et de définition d’objectifs quantifiés


La circulaire DHOS/DGS/DGAS n°2003-517 du 3 novembre 2003

+ 22 mars 2007 (UNV)

« Relative à la prise en charge des AVC »

- Place de la MPR en USNV

- Importance des structures « SSR-MPR »


La circulaire DHOS n°2004-80 du 18 juin 2004

Relative « à la filière de prise en charge sanitaire, médicosociale et sociale des traumatisés crânio-cérébraux et des blessés médullaires »

- Intégration du projet de rééducation et réadaptation du blessé dès la phase aigue : place du médecin MPR

- Obligation de soins en SSR-MPR


Les décrets du 17 avril 2008 (1)

Motivations :

- Absence de segmentation commune Privé-Public

- Obsolescence des décrets de 1956

- Nécessité d’une base pour établir la tarification à l’activité T2A.

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Les décrets de 2008 (2)

Remplacent dans le Code de Santé Publique

5. Soins de suite

6. Réadaptation Fonctionnelle

Par un seul § : Soins de Suite et de Réadaptation



Etablissent un socle commun à tous SSR et un niveau spécialisé :

a. Affections de l’appareil locomoteur

b. Affections du système nerveux

c. Affections cardiovasculaires

d. Affections respiratoires

e. Affections des systèmes digestifs, métaboliques etendocriniens

f. Affections onco-hématologiques

g. Affections des brûlés

h. Affections liées aux conduites addictives

i. Affections de la personne âgée polypathologique dépendante ou à risque de dépendance



Conditions générales de fonctionnement

- Equipe pluridisciplinaire « comportant au moins les compétences médicales, paramédicales, psychologiques, sociales et éducatives nécessaires »…

- Coordination par un médecin dont la formation etl’expérience sont adaptées



Conditions générales de fonctionnement

- Un infirmier au moins en permanence sur le site

- Continuité médicale des soins.



Conditions générales de fonctionnement ++

* Nécessité d’un : projet thérapeutique

bilan initialobjectifs, durée prévisibleréévalué si durée > 3 mois

* Si nécessaire, les membres de l’équipe se déplacent dans leslieux de vie…




Reconnaissent la possibilité d’admission directe du domicile (art R6123-122)

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Précisent pour les SSR spécialisés :

- L’obligation d’une coordination MPR exclusive pour lesstructures autorisées en

. Locomoteur

. Système nerveux et locomoteur

- La coordination MPR non exclusive pour les structuresautorisées en système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, brûlés, enfants



Au total :

Homogénéisation du SSR (?)

Place de la MPR reconnue réglementairement, mais dans un paysage plus flou (« SS et R » au lieu de « SS ou R »)

Les Parcours de soins en Médecine Physique et de Réadaptation


Objectif double :

• faciliter la connaissance du rôle de la MPR, de sescompétences et de ses objectifs,

• contribuer à l’élaboration d’une tarification adaptée aux activités en SSR par une approche qui ne soit pas uniquement« à l'acte ».


Le parcours de soins en MPR décrit pour chaque typologiede patients :

ses besoins, la place et les objectifs d'une prise en charge en MPR, les moyens humains, matériels (grandes lignes), leur chronologie.

Il est basé sur la prise en compte :de la sévérité des déficiencesdes facteurs personnels et environnementaux selon le modèle de la Classification Internationale du Fonctionnement.


Il se distingue du "programme de soins en MPR" ; (Union Européenne des Médecins Spécialistes l’UEMS etSyndicat des médecins MPR, le SYFMER):

Le programme :• Est plus complet, • Décrit dans le détail l'organisation des soins offerts selon les

différentes modalités évolutives, notamment médicales, en application des recommandations dans l’exercice de l’art,

• Est personnalisé par chaque équipe et site.

Un parcours peut comporter plusieurs programmes.


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Publiés(www.sofmer.com; Annals of Physical and Rehabilitation Medicine nov 2011) : AVC, coiffe des rotateurs, ligamentoplastie de genou (14-07-2011), blessés médullaires, traumatisés crâniens, PTH, PTG (24-12-2011).


Exemple « Le patient après AVC »

4 parcours de soins différents tenant compte de

- la sévérité des déficiences,

- du pronostic fonctionnel

Modulés en fonction de facteurs contextuels selon le

modèle de la CIF.


« Le patient après AVC »

- Catégorie 1: une seule déficience,

. autonomie de marche,

. pas de besoin d’évaluation écologique.

Par exemple :

. déficit moteur brachio-facial, aphasie motrice pure,

. Hémianopsie Latérale Homonyme,

. …



- Catégorie 2: plusieurs déficiences. hémiplégie complète . et/ou aphasie . et/ou négligence spatiale . et/ou troubles de déglutition transitoires…. ou déficit moteur du membre inférieur interdisant la marche,

potentiel de récupération, projet d’autonomie probable.



- Catégorie 3: Plusieurs déficiences dont au moins

. des troubles des fonctions cognitives

. et / ou troubles du comportement

potentiel de récupération limité,

projet d’autonomie partielle ou impossible.


« Le patient après AVC »- Catégorie 4: accident gravissime multiples déficiencesassociées

. paralysies massives,

. troubles de l’éveil et de la communication,

. déficience respiratoire

aucun projet d’autonomie envisageable.

- Locked-in-syndrome

- Etat végétatifs ou pauci-relationnels (EVC-EPR)


Module 1

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Chaque catégorie de patients est analysée selon des paramètres personnels ou environnementaux de complexité qui justifieront des

compétences et moyens spécifiques,

parfois seulement du temps supplémentaire,

entraineront des surcoûts.


Ainsi chaque catégorie peut être déclinée de 6 façons :a : déficiences sans difficulté ajoutée ; b : nécessité d’adaptation (purement matérielle) de

l’environnement ;c : inadaptation ou insuffisance du réseau médical ;d : difficultés sociales et psychosociales ;e : pathologies médicales associées ayant une incidence

fonctionnelle ;f : pathologies psychiatriques associées ayant une

incidence fonctionnelle.


Parcours de soins en MPR

= guide pour l’organisation des soins

la tarification

En structure hospitalière et en ambulatoire


Quelques points clés :

La filière n’est pas linéaire mais en boucle

Urgence Médecine/Chirurgie MPR Domicile/FAM/MAS

Double rôle de la MPR - En soins aigus et post aigus:

Prévention des « sur-handicaps »,Rééducation –Réadaptation

- En soins au long cours/recours pour les personnes handicapées

La MPR est une discipline de MCO et de SSR


Merci de votre attention


Module 1

Documents

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