Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 766–771

Communication

Des lois de soins sans consentement a l’evolution de la responsabiliteen psychiatrie

From care without consent laws to the evolution of responsibility in psychiatric field

Kevin Rossini a,*, Pierre Casanova b, Helene Verdoux c, Jean-Louis Senon d

a Pole EVAMET/PAM, centre hospitalier Charles-Perrens, 121, rue de La-Bechade, 33076 Bordeaux cedex, Franceb Centre hospitalier universitaire de La Timone, 13385 Marseille, Francec INSERM U657, pole universitaire de psychiatrie adulte, universite de Bordeaux, centre hospitalier Charles-Perrens, 33076 Bordeaux, Franced Faculte de medecine, universite de Poitiers, centre hospitalier Henri-Laborit, SHUPPM, 86021 Poitiers, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Disponible sur Internet le 18 septembre 2014

Mots-cles :

Courant libertaire

Courant securitaire

Loi du 5 juillet 2011

Principe de precaution

Responsabilite du psychiatre

Keywords:

Act of July 5th 2011

Libertarian current

Precautionary principle

Psychiatrist’s responsibility

Secure current

R E S U M E

La loi du 5 juillet 2011 a ete elaboree dans un contexte d’urgence et son ecriture s’est caracterisee par une

fragile recherche d’equilibre entre des inspirations et revendications diverses et souvent opposees. Apres

un rapide rappel de cette genese et une presentation succincte des principales corrections legislatives

annoncees avec la reforme partielle du 27 septembre 2013, nous nous interesserons a l’irruption du

judiciaire dans la pratique psychiatrique quotidienne et a ses consequences en termes de redaction des

certificats et de formation medicale. Ces developpements nous ameneront a considerer le poids croissant

des principes de precaution et de prevoyance dans une societe dont le modele du droit a bascule de celui

de l’Etat-providence de l’apres-guerre a un autre d’inspiration neoliberale, sur fond de mouvements

contradictoires securitaires et libertaires. Cet article se propose d’en degager quelques enseignements

pour la pratique medicale quotidienne en psychiatrie, a la lumiere du « nouveau » principe de

responsabilite individuelle qui resulte de ces evolutions.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

A reform of the French mental health legislation has been due for a long time, but has been continually

postponed. The entry into force of the Act of July 5th 2011 finally allowed France to comply with the

European recommendations and showed that, following this, the Constitutional Council would provide

encouragement to legislative reform through the procedure known as the ‘‘Question Prioritaire de

Constitutionnalite’’ (an application for a preliminary ruling on whether a legislative provision is

constitutional). The search for balance and the emergency context within which this reform has been

developed both show its fragility, which explains why a partial reform was adopted in September

2013 in order to introduce legislative corrections. One of the main provisions of the Act of July 5th 2011 is

the encroachment of the judiciary on daily psychiatric practice, since provision is made for the

systematic control of all hospitalizations without consent lasting more than 15 days by the ‘‘judge ruling

on civil detention cases’’ (‘‘juge des libertes et de la detention’’). This judicial review imposes greater

rigour on the issue of medical certificates, since the prospect of legal inspection must now be taken into

account. This underlines the importance of training in forensic psychiatry for psychiatric residents and

practitioners. More generally mental health professionals should in the future be more involved in the

drafting of the law. Current legal developments reflect the divided expectations of society and make the

issue of the psychiatrist’s responsibility more prevalent. The backdrop to this is a society in which the

precautionary principle has gradually become a legal principle in its own right, in an overall context

determined by the debate between those defending individual freedoms and those who subordinate

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : krossini@ch-perrens.fr (K. Rossini).

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.018

0003-4487/� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

K. Rossini et al. / Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 766–771 767

these to safety. At the same time, we are witnessing a paradigm shift of law and the transition from the post-

war welfare state model to a neoliberal approach. This is based on the principle that responsibility should be

vested in the individual and that s/he is presumed to be rational. The outcome is a governmentalist attitude,

based on the need to leave nothing to chance and entailing an extensive concept of the precautionary

principle – in other words, giving priority to the principle of foresight, in order to ensure optimisation of the

ability to pre-empt « the worst ». This concept has obviously implications in terms of individual responsibility,

since responsibility for an act lies with those who should have foreseen it. In the field of medical practice, this

responsibility can be questioned through the items noted in the medical file (history, diagnosis, consistency

between medical and nursing records). It can also be questioned in relation to the means available to protect

the patient (from himself), family members or any third party. This responsibility can also be related to

prescriptions for medication, which can sometimes be interpreted as reflecting underestimation of the risk.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Historique

Initiee par le gouvernement, la reforme de la loi encadrant lessoins psychiatriques porte aussi la marque du Conseil constitu-tionnel qui a ete amene a se prononcer dans ce domaine par le biaisdes Questions Prioritaires de Constitutionnalite (QPC). L’esprit dela loi du 5 juillet 2011 est egalement impregne des principes dudroit europeen, dans le sillage des recommandations du Conseil del’Europe et des condamnations de la France par la Cour europeennedes Droits de l’Homme (CEDH). De maniere plus generale, l’entreeen vigueur de ce texte est intervenue dans une societe dont le droitest de plus en plus influence par les principes de precaution, voirede prevoyance, sur fond de mouvements contradictoires secur-itaires et libertaires. Ce contexte interroge la pratique dupsychiatre, a l’heure de la judiciarisation effective des soins sansconsentement et alors que la responsabilite penale de plusieurspraticiens est engagee et examinee dans des affaires largementmediatisees.

1.1. De l’elaboration de la loi du 5 juillet 2011 a la reforme partielle du

27 septembre 2013

1.1.1. Une reforme annoncee et toujours repoussee de la loi du 27 juin

1990

Depuis plus d’une decennie, l’imperieuse necessite de reformerla loi du 27 juin 1990 etait reconnue par tous. Aux termes de sonarticle 4, la « loi Evin » aurait, en effet, du faire l’objet d’uneevaluation dans les cinq annees suivant sa promulgation. Il aurafallu attendre 1997 et la parution du « rapport Strohl » [19] pourconnaıtre les conclusions du groupe national auquel cette missiona ete confiee. Par la suite, si la loi du 4 mars 2002 a represente uneebauche de reforme, en precisant notamment le cadre del’hospitalisation d’office (HO), tout restait a faire pour se conformera la legislation europeenne [18].

Trois points particuliers imposaient une reecriture de la loi pourtenir compte des jurisprudences nationale et europeenne :

� la necessite de donner force de loi au principe du « bref delai » detraitement des demandes de sortie immediate en matiered’hospitalisation (rappele a plusieurs reprises comme n’etantpas superieur a 15 jours) ;� la necessite d’information et l’obligation de recueillir les

observations de la personne malade ou, en cas d’impossibilite,le constat ecrit de celle-ci ;� l’articulation des competences entre les juges judiciaire et

administratif [18].

1.2. Les questions prioritaires de constitutionnalite, un nouvel

aiguillon legislatif

Apres les condamnations de la CEDH, ce sont les decisions duConseil constitutionnel des 26 novembre 2010 et 9 juin 2011 qui

ont porte deux « coups fatals » a la loi du 27 juin 1990, en declarantinconstitutionnelles les dispositions relatives aux HDT (Hospita-lisation a la Demande d’un Tiers), puis aux HO, avec une dated’abrogation fixee au 1er aout 2011. Cet evenement sans precedentdans le domaine de la legislation relative aux soins sansconsentement (SSC) est intervenu suite a la saisie des Sages parune association d’usagers, au travers du depot de deux QPC [3]. Cenouveau droit, introduit par la revision constitutionnelle du23 juillet 2008 et entre en vigueur le 1er mars 2010, « permet atout justiciable de contester devant le juge en charge de son litige laconstitutionnalite d’une disposition legislative applicable a sonaffaire parce qu’elle porte atteinte aux droits et libertes garantispar la Constitution » [20]. Les QPC elargissent donc le champ ducontrole de constitutionnalite et consacrent le Conseil constitu-tionnel comme un nouvel aiguillon legislatif.

La QPC du 20 avril 2012 en est l’illustration parfaite, puisquec’est la declaration d’inconstitutionnalite des dispositions rela-tives aux patients admis en UMD (Unites pour Malades Difficiles)et/ou ayant beneficie d’une decision d’irresponsabilite penalequi a conduit les deputes a se consacrer plus specifiquement ala question des SSC [16], avant d’aboutir a une propositionde loi.

1.3. Une genese suscitant amertume et irritation dans une fragile

recherche d’equilibre

En vertu des principes edictes par la Constitution de laVe Republique, toute loi de SSC doit conjuguer les exigences del’ordre public aux imperatifs de la protection de la sante et de laliberte individuelle [14]. Il s’agit donc de determiner un equilibre« sous le triple sceau des ministeres de la Sante, de la Justice et del’Interieur » [12]. Lors de l’elaboration de la loi du 5 juillet 2011, lelegislateur a egalement cherche a concilier les demandes desassociations de familles et les revendications des associations demalades, mais aussi les traditions du droit issues de l’humanismed’Esquirol, pere de la loi de 1838, et un droit europeen quis’inscrit dans l’esprit de celui des pays anglo-saxons. Sa fragilitetient donc de cette recherche permanente d’equilibre, mais elleest egalement inherente au contexte d’urgence qui a preside ason ecriture, sans presentation prealable au Conseil constitu-tionnel, et a la trop grande importance des circulaires encadrantson application [18].

Par ailleurs, la genese de ce texte s’est inscrite dans un climatd’inquietudes et de crispations, tant la reprise en main de la santementale par le ministere de l’Interieur a fait craindre une basculesecuritaire avec la mise en place d’une loi non plus sanitaire maisde securite interieure. Ainsi, le projet de loi dit « de prevention de ladelinquance » dont les articles 18 a 24, qui reformaient la loi de1990, ont finalement ete retires, puis le discours presidentield’Antony, la circulaire « Sante-Interieur » de janvier 2010 et, demaniere plus generale, l’absence de concertation avec lesprofessionnels, ont suscite, chez eux, amertume et irritation [18].

K. Rossini et al. / Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 766–771768

1.4. Les principales corrections legislatives annoncees avec la reforme

du 27 septembre 2013

L’ecriture de la loi du 5 juillet 2011 a largement ete influenceepar des groupes de pression et d’associations militantes d’usagerset de famille, mais aussi par l’Europe, qui a determine desorientations a suivre, et par les QPC, pour dire la Constitution. Lesmodalites d’elaboration de ce texte ont ete singulieres puisque lesprofessionnels et le ministere de la Sante ont ete assez peu associesa la definition de sa ligne directrice. Les deputes ont pris le relaisavec la constitution d’une mission d’information « sur la santementale et l’avenir de la psychiatrie » qui a mene des auditions(patients, familles de patients, medecins et experts) et des visitessur le terrain pour determiner les rectifications a apporter a la loidu 5 juillet 2011. Cette methode a installe Denys Robiliard, lerapporteur de la mission d’information, dans une position derassembleur. Elle a permis, par la suite, d’aboutir au vote de lareforme partielle du 27 septembre 2013.

Les principales corrections legislatives annoncees vont dans lesens d’un respect accru des droits des patients avec :

� le rappel de l’impossibilite de recourir a des mesures decontrainte dans le cadre d’un programme de soins ;� la reintroduction de sorties de courte duree non accompagnees

(48 heures maximum) et la possibilite d’organiser des sortiesaccompagnees groupees (12 heures maximum) dans le cadred’une hospitalisation sans consentement (HSC) ;� la suppression des dispositions specifiques relatives au sejour en

UMD, assimilees a des unites de soins intensifs ;� la limitation du champ d’application de ces dispositions

specifiques pour les irresponsables penaux : elles ne concerner-ont plus que ceux qui encourent des peines d’au moins cinq ans(en cas d’atteinte aux personnes) et d’au moins dix ans (en casd’atteinte aux biens) ;� le rappel du droit des personnes detenues a etre hospitalisees en

soins libres en UHSA (Unites Hospitalieres SpecialementAmenagees) ;� la creation d’un droit de visite des etablissements psychiatriques

par les parlementaires.

Toujours dans le champ des SSC, les dispositions de ce nouveautexte prevoient une simplification des procedures avec la suppres-sion du certificat etabli entre les cinquieme et huitieme jours del’hospitalisation, le remplacement de l’avis conjoint par un avismotive et la clarification des dispositions applicables en cas dedesaccord entre le prefet et le psychiatre traitant.

Les conditions d’intervention du juge des libertes et de ladetention (JLD) sont egalement concernees avec la reduction dudelai pour statuer (de j15 a j12), la tenue de l’audience a l’hopital(voire en chambre du conseil si le patient le demande), l’assistanceobligatoire d’un avocat et la suppression de la visioconference (amoins qu’elle ne soit justifiee).

2. L’irruption du judiciaire dans la pratique psychiatriquequotidienne

Par ses decisions des 26 novembre 2010 et 9 juin 2011, leConseil constitutionnel a tranche un debat ancien, vieux d’un siecleet demi, portant sur la place de l’autorite judiciaire dans laprocedure d’HSC. Les Sages exigent desormais que « les atteintesportees a l’exercice des libertes constitutionnellement garantiessoient adaptees, necessaires et proportionnees aux objectifspoursuivis ». Ils rappellent « qu’au nombre de celles-ci figurentla liberte d’aller et de venir et le respect de la vie privee, protegespar les articles 2 et 4 de la Declaration des droits de l’Homme et du

citoyen, ainsi que la liberte individuelle, dont l’article 66 de laConstitution confie la protection a l’autorite judiciaire » [17]. Lelegislateur s’est alors trouve face a un imperatif juridique :organiser le controle systematique de toute HSC durant ses quinzepremiers jours, tache qui a echu au JLD.

2.1. Une loi qui soumet l’hospitalisation sans consentement au

controle de plein droit du JLD

Des lors que l’avis motive conclut a la necessite de poursuivreles soins en hospitalisation complete, le JLD est saisi avant ledouzieme jour, soit par le directeur de l’etablissement (en cas deSDDE, Soins sur Decision du Directeur de l’Etablissement), soit parle representant de l’Etat (en cas de SDRE, Soins sur Decision duRepresentant de l’Etat). Il doit alors statuer avant le quinzieme jour.En cas d’hospitalisation complete prolongee, le juge se prononcetous les six mois sur son maintien, la saisine devant intervenir, auplus tard, huit jours avant chaque echeance, et sa decision, avantl’expiration des six mois. Il peut egalement ordonner une expertise,ce qui prolonge le delai pour statuer de quatorze jours. Cesinterventions systematiques du JLD relevent du « controle de pleindroit » [3].

2.2. Un controle judiciaire qui impose une rigueur accrue dans la

redaction des certificats

Depuis le 1er janvier 2013, date de l’unification du contentieuxde l’HSC, le JLD est « seul competent pour connaıtre de la regularitedes decisions administratives prises en matiere de soinspsychiatriques » (conditions d’admission, presence de l’ensembledes pieces exigees par la loi, delais de saisine. . .), tache qui, jusque-la, etait devolue au juge administratif. Le JLD ne peut, toutefois,proceder a la mainlevee que si l’irregularite qui entache la decisionadministrative est a l’origine d’une « atteinte aux droits de lapersonne qui en faisait l’objet » [7].

Il demeure, en sus, charge d’apprecier le bien-fonde de lamesure d’HSC [3]. La loi ne lui donnant aucune prescription sur cedernier point, Isabelle Rome [17], elle-meme JLD, considere que « lareference constitutionnelle s’impose et que l’exercice d’apprecia-tion auquel le JLD doit se livrer est [. . .] d’evaluer si au jour ducontrole qu’il effectue, l’hospitalisation complete du patientdemeure necessaire, adaptee et proportionnee aux objectifspoursuivis ».

Pour ce faire, il doit pouvoir fonder sa decision sur des certificatsmedicaux circonstancies :

� etablissant l’existence d’un trouble mental ;� demontrant la necessite des soins (assortis d’une surveillance

continue pour les SDDE) ;� et, pour les SDDE, l’impossibilite de consentir aux soins ;� ou, pour les SDRE, l’existence de troubles de nature a

compromettre la surete des personnes et/ou a porter atteinte,de facon grave, a l’ordre public [13].

La redaction des certificats doit donc etre guidee par cetteperspective de confrontation a la loi. Les praticiens doivent alorsargumenter point par point pour demontrer les indications desSDDE ou des SDRE telles qu’elles sont respectivement definies parles articles L. 3212-1 et L. 3213-1 du CSP.

En outre, les termes des certificats doivent etre envisagescomme pouvant etre entendus par le patient, ce qui implique lechoix d’un vocabulaire et de concepts adaptes et ce d’autant plusqu’ils peuvent parfois renvoyer a l’evocation d’un eventuel passagea l’acte violent ou suicidaire. Toutefois, ces precautions ne doiventpas priver le JLD d’elements pouvant concourir a la justification de

K. Rossini et al. / Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 766–771 769

l’HSC. Dans ces conditions, et pour concilier ces imperatifs, ilapparaıt indispensable de preparer le patient a son audience etd’en reprendre le deroulement, avec lui, a l’issue.

Enfin, si les JLD ont du se familiariser avec la pathologiepsychiatrique et des justiciables dont ils n’avaient pas l’habitude,leur pratique quotidienne et le poids de la jurisprudence vont leurpermettre d’acquerir une experience et un positionnement encoreplus « professionnalises » vis-a-vis des patients hospitalises sansconsentement.

2.3. Une evolution qui souligne l’importance de la formation a la

psychiatrie legale

L’evolution des lois de SSC souligne l’importance de laformation a la psychiatrie legale des internes en psychiatrie maisaussi des praticiens deja en exercice, afin d’adapter leursconnaissances a cette nouvelle donne legale. Dans cette perspec-tive, il est indispensable d’avoir acces a une information objective,de comprendre les mouvements sociopolitiques de notre societe etde prendre en compte les evolutions du droit, notamment du droitqui est a l’interface du soin. A l’avenir, il faudrait aussi que lesprofessionnels de sante mentale soient plus systematiquementassocies a l’ecriture de la loi afin qu’elle soit enrichie de leurexperience, de leur expertise et de leur avis eclaire.

Les recents rapports parlementaires sur la mise en œuvre de laloi du 5 juillet 2011 abordent cette question de la formation desprofessionnels. Ainsi, pour Blisko et Lefrand [2], il est fondamentald’organiser des « formations croisees [qui rassembleraient]l’ensemble des professionnels concernes par la mise en œuvrede la loi, [dont les avocats. Elles permettraient une] acculturationreciproque [ainsi qu’une] meilleure comprehension mutuelle desacteurs, de leurs motivations et de la nature de leursinterventions ». Robillard [16] insiste plus particulierement surl’importance, pour les magistrats, « de mieux apprehender ladimension non juridique du contentieux des soins sansconsentement », et encourage l’instauration de « stages dans desunites psychiatriques » organisees a leur profit.

3. L’evolution legale actuelle traduit des attentes societalesclivees et rend plus pregnante encore la question de laresponsabilite du psychiatre

La toile de fond politique et societale de la reforme de la loi du27 juin 1990 etait sous-tendue par les drames successifs desannees 2000 qui ont implique des personnes souffrant de troublespsychiques. Ces faits divers dramatiques renvoient la psychiatrieactuelle « a deux critiques de la societe civile et des politiques,critiques diametralement opposees et clivees : la psychiatrie estplus que jamais liberticide et c’est intolerable au moment del’affirmation des droits du malade dans le sillage de la loi du 4 mars2002, mais aussi, de facon radicalement opposee, la psychiatriepublique est devenue par trop libertaire, n’apportant plus, parl’hospitalisation, la reponse de securite indispensable a ses patientscomme a la societe civile » [1]. Ces attentes contradictoiresemergent dans un contexte societal marque par l’affirmationcroissante et continuelle de la preeminence du principe deprecaution comme norme juridique.

3.1. Du principe de precaution en psychiatrie

Les preoccupations ecologiques, puis la succession des affairessanitaires des annees 1990 (« sang contamine », crise de la « vachefolle ». . .) ont conduit a l’inscription du principe de precaution dansle droit francais en 1995 (« loi Barnier » sur la protection del’environnement), puis dans la Constitution en 2005. Au fil des

annees, la politique de gestion des risques qu’il a inspiree s’estprogressivement etendue de l’ecologie a la sante et du « sangcontamine » a la psychiatrie.

Cette evolution rend partiellement compte des deux tendancesqui sont actuellement a l’œuvre dans les rapports entre la Sante etla Justice. Pour la psychiatrie, on a ainsi observe des « jeux devagues » avec, d’une part, la defense de la liberte et de laresponsabilite du malade dans ses soins et, d’autre part, unetentation securitaire constituant l’aboutissement ultime de lapolitique de precaution.

3.2. Un corpus legislatif tiraille entre deux courants, libertaire et

securitaire

Le corpus legislatif relatif aux SSC est depuis toujours aux prisesavec ces deux courants, libertaire et securitaire. Le premier est nede la Revolution Francaise et s’est renforce depuis la derniereguerre mondiale. Il a largement inspire l’esprit de la loi du 27 juin1990 avec la promotion ou, a defaut, la garantie des droits despersonnes hospitalisees, et celui de la loi du 4 mars 2002, quireaffirme la primaute du consentement, ainsi que l’importance dudroit a l’information.

A l’inverse, le courant securitaire est renforce par des peurscitoyennes clivees, nourries par le traitement mediatique reten-tissant des exceptionnels passages a l’acte criminels de personnessouffrant de troubles psychiques. Il ne s’agit toutefois pas d’unphenomene nouveau puisque, selon Jean Delumeau [4], « lesindividus pris isolement, les collectivites et les civilisations sontengages dans un dialogue permanent avec la peur ». Ainsi, apres lesterreurs medievales, la peur trouve son nouveau visage a l’epoquecontemporaine avec l’obsession de la securite et la peur du crime etdu malade. Helmut Hirtenlehner [10] l’affirme : la « peur du crimeet du malade est indissociable des autres formes d’insecurite. Elleconstitue un element de l’insecurite generalisee dont les originespeuvent etre observees dans les changements politiques, econo-miques et sociaux des societes de la fin de l’epoque moderne, selonplusieurs diagnostics sociologiques alors etablis. La peur du crime,la peur du malade et les sentiments d’insecurite semblent etre desmanifestations paralleles d’un syndrome generalise d’insecuritequi ne peut etre compris qu’a la lumiere des changementssociaux ».

3.3. Populisme penal et elargissement de l’injonction de soins du suivi

sociojudiciaire : plus on punit, plus on tente de soigner

En France, les annees 2000 ont ete marquees par un veritablepopulisme penal avec les empilages successifs d’une dizaine detextes repressifs dont :

� la loi du 9 septembre 2002 « d’orientation et de programmationpour la justice » (« Loi Perben 1 »), prevoyant l’usage massif de laprocedure de comparution immediate et introduisant unereforme de l’ordonnance de 1945 sur l’enfance delinquante ;� la loi du 9 mars 2004 (« Loi Perben 2 ») ;� la loi du 12 decembre 2005 « sur la recidive », qui comporte des

dispositions concernant l’instauration de peines plancher ;� la loi du 25 fevrier 2008 « relative a la retention de surete et a la

declaration d’irresponsabilite penale pour cause de troublemental », dont le projet de loi initial prevoyait la possibilite deplacer des personnes en retention a l’hopital public, dans le cadred’une hospitalisation d’office. Elle s’appuie finalement sur lemodele medical de la dangerosite en appliquant la definitionsuivante : « Les personnes dont il est etabli, a l’issue d’unreexamen de leur situation intervenant a la fin de l’execution deleur peine, qu’elles presentent une particuliere dangerositecaracterisee par une probabilite tres elevee de recidive parce

K. Rossini et al. / Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 766–771770

qu’elles souffrent d’un trouble grave de la personnalite, peuventfaire l’objet, a l’issue de cette peine, d’une retention de surete. »

En pratique, la confusion entretenue par les lois securitaires quipretendent « soigner le crime » a un principal effet pervers : lesdoubles peines fleurissent avec, d’une part, une condamnationpenale assortie d’une eventuelle incarceration et, d’autre part, uneobligation de soins psychiatriques qui peut prendre la forme d’unehospitalisation complete. Il semble donc qu’avec l’elargissementde l’injonction de soins du suivi sociojudiciaire, plus on punit, pluson tente de soigner en impliquant les soignants.

En somme, deux dynamiques sont actuellement a l’œuvre avec,d’une part, un mouvement continu entre mise en place de lapolitique de precaution et developpement des droits des maladeset, d’autre part, un mouvement d’aller-retour illustre par les « jeuxde vagues » contradictoires inspires du libertaire et du securitaire.On assiste ainsi a un changement de modele du droit et au passagede celui de l’Etat-providence de l’apres-guerre, base sur des valeursde solidarite, de pari sur l’homme, d’assistance et de preventionsanitaire, a un autre d’inspiration neoliberale. Ce dernier s’appuiesur le principe que toute la responsabilite doit reposer surl’individu presume rationnel, un fondement qui a pour corollairesl’obligation d’assumer et de reparer, la limitation des politiques deprevention et le ciblage de populations dites « a risque ».

3.4. Du principe de precaution aux principes de prevoyance et de

responsabilite

Au vu de ses fondements, on comprend que le modele de droitneoliberal induit un mode de gouvernement base sur la necessitede domestiquer le hasard. Ainsi, pour Ian Hacking [9], les societesdemocratiques ont une obligation d’anticipation dans le domainede la protection du citoyen et, dans cette perspective, lesresponsables politiques, comme les professionnels, doivent a lafois connaıtre les risques, en s’appuyant sur des statistiques, maisaussi les prevenir, en les gerant par la reglementation.

Au-dela du principe de precaution, on assiste donc al’emergence d’un principe de prevoyance. Estimant que latechnique represente un danger que sa domination fait pesersur l’humanite, des auteurs tel Hans Jonas [11] considerent, eneffet, qu’il faut developper une ethique de la prevision et de laresponsabilite [basee sur une] heuristique de la peur. Cetteconception se decline selon le precepte qu’il faut « davantagepreter l’oreille a la prophetie de malheur qu’a la prophetie debonheur », de maniere a anticiper et prevoir au mieux le pire. Amenace radicale, anticipation radicale [15] ! Certains vont memeplus loin en affirmant qu’il « nous faut apprendre a affronter lacatastrophe, a ne plus l’imaginer dans un futur improbable mais ala penser au present » et preconisent de se confronter « au caractereineluctable de la catastrophe et non a sa simple possibilite » [6].

L’affirmation du principe de prevoyance a des implications entermes de responsabilite individuelle, que Catherine Larrere [15]resume ainsi : « L’ancien concept de responsabilite porte surl’imputation d’une action passee a un agent juge responsable qui aa reparer. Le nouveau concept de responsabilite engage l’avenirdans sa globalite ; etre responsable, c’est avoir a repondre de ce quipeut arriver a quelqu’un, sinon dans un avenir illimite, du moinssur une longue periode. » La responsabilite devient donc, aussi,celle de ceux qui auraient du prevoir l’acte.

3.5. D’une conception philosophique a une norme juridique

L’emergence de cette « philosophie du malheur » [11] n’est passans poser de questions : est-ce a dire qu’il y a obligation de se reglersur le scenario du pire en toute situation ? Que les evaluateurs ont

l’obligation de faire la preuve de la « totale innocuite » de l’evalue ?S’il critique ces consequences « absolutistes » de l’application duprincipe de precaution, Olivier Godard [8] justifie, en revanche, larecherche de « maıtrise de la maıtrise », c’est-a-dire, l’encadrementde l’evaluateur, du fait de son insuffisance scientifique, puisquel’innocuite ne peut pas etre demontree.

Eriger la precaution comme rationalite dans le domaine legislatifsuppose une recomposition des rapports entre science et politique.Au nom du principe de precaution, les responsables peuvent, eneffet, prendre les mesures necessaires pour faire face a tout risque,surtout si les connaissances scientifiques en vigueur sont insuffi-santes, imprecises voire inexistantes. Ce « precautionnisme »autorise ainsi un transfert de decision du scientifique, qui ne peutavoir de certitude, au politique, pour rapprocher de zero les risquesencourus par la population. Ainsi, l’expert elabore des schemas dedecision qu’il propose au decideur, qui les retient ou non, mais sansexonerer l’expert de sa responsabilite. En definitive, pour CatherineLarrere [15], « le principe de precaution ouvre les sciences a ladiscussion [et] les rend plus gouvernables ». Elle juge egalement que,dans cette perspective, ouvrir les controverses scientifiques audebat public represente une incitation a la democratie participativeet a une information de proximite.

Depuis 1993 et l’entree en vigueur du traite de Maastricht, leprincipe de precaution est consacre comme un principe general dudroit europeen puisque son article 174 stipule que la politique de laCommunaute vise un niveau de protection eleve en tenant comptede la diversite des situations des differentes regions [. . .] elle estfondee sur les principes de precaution et d’action preventive. D’uneconception philosophique, le principe de precaution s’est doncdesormais impose comme une norme juridique garantissant, par laloi, un niveau eleve de protection pour les citoyens.

3.6. Les enseignements de la prise en compte du principe de

precaution en psychiatrie

A la lumiere des elements developpes ci-dessus, on comprendbien que la pratique medicale quotidienne est influencee, etamenee a evoluer, du fait de l’incidence des principes deprecaution et de responsabilite, mais aussi du securitarisme etdu courant libertaire.

Quelques enseignements peuvent etre tires de ce constat enprenant en compte les mises en cause mediatisees actuelles depsychiatres. Le premier concerne l’importance de la tenuerigoureuse du dossier medical, souvent utilise a charge a l’encontredu psychiatre. D’abord, parce qu’il est accessible au malade, quipeut en faire une lecture induite par sa pathologie. Ensuite, parcequ’il comporte les antecedents du patient qui, dans certains cas,peuvent, voire doivent, etre consideres comme des predicteurs derisque de passage a l’acte. Dans de nombreux cas sont utilisees lesdivergences entre les dossiers medical et infirmier et il faut savoirque la saisie par la justice concerne le dossier dans son integralite.Enfin, porter un diagnostic implique des consequences en termesd’information, de moyens mis a disposition et de traitements.Ainsi, et c’est la le deuxieme enseignement, le psychiatre al’obligation de proteger le patient vis-a-vis de lui-meme mais ausside proteger les proches ou toute eventuelle personne rencontreede facon fortuite. Enfin, troisieme et dernier enseignement, la priseen compte de ces differents elements montre bien que laprescription medicamenteuse a un sens et qu’elle peut parfoisetre interpretee dans le sens d’une sous-evaluation du risque.

4. Conclusion

La place croissante des principes de precaution, voire deprevoyance, dans nos societes occidentales a entraıne une

K. Rossini et al. / Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 766–771 771

redefinition de la notion de responsabilite. Face a des risquespouvant etre graves ou irreversibles, et dans un contexted’incertitude scientifique, c’est-a-dire, en cas de doute importantpour la securite des personnes, il faudrait tout faire pour prendredes mesures susceptibles d’eviter un dommage, avant memed’avoir leve l’incertitude. Cette volonte infinie de securite pose laquestion, a terme, d’une orientation vers une rupture generale despolitiques penales et sanitaires [5].

Dans ce contexte, il est important de laisser tout un chacunprendre ses responsabilites dans le domaine des soins psychia-triques puisque tous les acteurs ont des prerogatives propres, quece soit le directeur de l’etablissement, l’ARS, le prefet ou les prochesdu patient. Il apparaıt egalement indispensable de faire la place aune responsabilite collegiale pour les cas difficiles, mais aussi derenforcer les competences des professionnels et des associations etde travailler avec les associations d’usagers et de familles.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] Allilaire JF, Clery-Melin P, Guedj MJ, Leguay D, Senon JL. Violence et psychia-trie. A propos des evenements de decembre 2004 a l’hopital psychiatrique dePau. Ann Med Psychol 2005;163:515–22.

[2] Blisko S, Lefrand G. Rapport d’information sur la mise en œuvre de la loino 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et a la protection despersonnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalites de leurprise en charge. Paris: Assemblee Nationale; 2011.

[3] Coelho J. Soins psychiatriques et juge des libertes et de la detention (JLD) –Vade-mecum. Bordeaux: Les etudes hospitalieres; 2011.

[4] Delumeau J. La peur en Occident. Paris: Hachette Litterature « Pluriel.Histoire »; 1970.

[5] Doron CO. Le principe de precaution : de l’environnement a la sante. In: Cahiersdu centre Georges Canguilhem, no 3, la sante face au principe de precaution.Paris: PUF; 2009.

[6] Dupuy JP. Pour un catastrophisme eclaire. Paris: Seuil; 2002.[7] Etcheverry JM. Procedures judiciaires de mainlevee et de controle des mesures

de soins psychiatriques. Cour d’appel de Lyon; 2011.[8] Godard O. Principe de precaution et responsabilite : une revision des relations

entre science, decision et societe. In: Neuberg M, Ewa F, Hirsch E, Godard O,editors. Qu’est-ce qu’etre responsable ? Paris: Editions « Sciences humaines »;1997. p. 97–126.

[9] Hacking I. The taming of chance. Cambridge University Press; 1990.[10] Hirtenlehner H. Disorder, social anxieties and fear of crime. Exploring the

relationship between incivilities and fear of crime with a special focus ongeneralized insecurities. In: Kury H, editor. Fear of crime – Punitivity. Newdevelopments in theory and research. Bochum, Brockmeyer; 2008. p. 127–58.

[11] Jonas H. Le principe responsabilite – Une ethique pour la civilisation techno-logique. Paris: Les editions du cerf « Passages »; 1990.

[12] Jonas C. Faut-il craindre la revision annoncee de la loi du 27 juin 1990 ? InfoPsychiatr 1998;74:613–6.

[13] Jonas C. Le certificat circonstancie de la loi du 5 juillet 2011 : pourquoi ?comment ? Ann Med Psychol 2012;170:699–702.

[14] Jonas C, Senon JL. Droits du patient en psychiatrie. In: Senon JL, Jonas C, VoyerM, editors. Psychiatrie legale et criminologie clinique. Paris: Elsevier-Masson« Les ages de la vie »; 2013. p. 97–106.

[15] Larrere C. Le principe de precaution et ses critiques. Innovations 2003;18:9–26.

[16] Robiliard D. Rapport d’information en conclusion des travaux de la mission surla sante mentale et l’avenir de la psychiatrie : rapport d’etape. Paris: Assem-blee Nationale; 2013.

[17] Rome I. Liberte individuelle et soins sans consentement. Le controle systema-tique du juge instaure par la loi du 5 juillet 2011. Ann Med Psychol2012;170:703–5.

[18] Senon JL, Voyer M. Modalites et impact de la mise en œuvre de la loi du 5 juillet2011 : de l’imperieuse necessite de placer le patient au centre de nos pre-occupations. Ann Med Psychol 2012;170:693–8.

[19] Strohl H, Clemente M. Rapport du groupe national d’evaluation de la loi du27 juin 1990. Inspect Gen Aff Soc 1997.

[20] Vie publique. Qu’est-ce que la question prioritaire de constitutionnalite(QPC) ? Paris: Direction de l’information legale et administrative; 2014,http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/institutions/fonctionne-ment/autres-institutions/conseil-constitutionnel/qu-est-ce-que-question-prioritaire-constitutionnalite-qpc.html.