DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE Service de santé de secours médical ISPV E. Canderan, S. Chauvet, Dr Guivier, Dr Bein mars 2008

DETRESSE DETRESSE RESPIRATOIRE RESPIRATOIRE

AIGUEAIGUE

Service de santé de secours médicalService de santé de secours médicalISPV E. Canderan, S. Chauvet, Dr Guivier, Dr ISPV E. Canderan, S. Chauvet, Dr Guivier, Dr

Bein Bein mars 2008mars 2008

PHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE (1)RESPIRATOIRE (1)

Respiration =Respiration = VentilationVentilation Transfert alvéolo Transfert alvéolo

capillairecapillaire Transfert sanguin Transfert sanguin

vers les tissus vers les tissus consommateursconsommateurs

Extraction par Extraction par cellule de l’O2 cellule de l’O2 sanguin. sanguin.

= Hématose= Hématose


VENTILATION (1)VENTILATION (1) : : Renouvellemt R alvéol.Renouvellemt R alvéol. Dépend :Dépend :

VAS et VAI.VAS et VAI. Mécanique thoraco Mécanique thoraco

abdo :abdo : Cage thoracique osseuse Cage thoracique osseuse Plèvre.Plèvre. Muscles ventilatoires.Muscles ventilatoires.

Régulation nerveuse :Régulation nerveuse : Centres bulbaires sous Centres bulbaires sous

afférences vagales.afférences vagales. Chemorécepteurs Chemorécepteurs

( centraux hypercap., ( centraux hypercap., Ao/AC hypoxie).Ao/AC hypoxie).

Mécanorecepteurs Mécanorecepteurs musculaires et musculaires et articulaires.articulaires.


VENTILATION (2)VENTILATION (2) : : Les muscles Les muscles

ventilatoires:ventilatoires: InspiratoiresInspiratoires

Principaux : diaphragme et Principaux : diaphragme et intercostaux externesintercostaux externes

Accessoires : SCM, scalène, Accessoires : SCM, scalène, trapèze.trapèze.

Expiratoires : muscles Expiratoires : muscles grands droits et grands droits et transversetransverse

Inspiration=active, Inspiration=active, expiratoire=passive.expiratoire=passive.


VENTILATION (3)VENTILATION (3) : : VD : volume mort.VD : volume mort. VT : volume VT : volume

courant.courant. VA : volume VA : volume

alvéolaire : VT-VDalvéolaire : VT-VD.. VRI/VRE : volumes VRI/VRE : volumes

résiduels résiduels inspi/expi.inspi/expi.

CV : capacité vitale CV : capacité vitale : VRE+VT+VRI: VRE+VT+VRI


PaO2 dépend donc :PaO2 dépend donc : Pompe ventilatoire Pompe ventilatoire

(PA02)(PA02) Échangeur Échangeur

alvéolocapillaire :alvéolocapillaire : ΦΦ osmotiq. PA02/PaO2 osmotiq. PA02/PaO2 Intégrité de la Intégrité de la

membrane membrane alvéolocapillairealvéolocapillaire

Vascularisation Vascularisation alvéolaire : VD-AP-alvéolaire : VD-AP-cap.P-VP-OGcap.P-VP-OG

pH = 7.4+/-0.02pH = 7.4+/-0.02Pa02 = 90 mmHg +/- 5Pa02 = 90 mmHg +/- 5PaC02 = 40 mmHg +/- 2 PaC02 = 40 mmHg +/- 2

DEFINITIONS (1)DEFINITIONS (1)

détresse respiratoire aigue (DRA) = détresse respiratoire aigue (DRA) = incapacité du système respiratoire incapacité du système respiratoire d’assurer des échanges gazeux adéquatsd’assurer des échanges gazeux adéquats

DRA=défaut d’oxgénation du sg associé DRA=défaut d’oxgénation du sg associé ou non à un défaut d ’épuration du CO2 ou non à un défaut d ’épuration du CO2 sg sg

DRA = ↓ PaO2 +/- ↑ PaCO2 DRA = ↓ PaO2 +/- ↑ PaCO2

= Hypoxémie= Hypoxémie

DEFINITIONS (2).DEFINITIONS (2).

Remarque : hypoxémie Remarque : hypoxémie # hypoxie# hypoxie Hypoxémie = IR au niveau sanguinHypoxémie = IR au niveau sanguin Hypoxie = IR au niveau cellulaire Hypoxie = IR au niveau cellulaire

secondaire :secondaire : Hypoxémie sévère.Hypoxémie sévère. Incapacité cardio circulatoire (ex: choc Incapacité cardio circulatoire (ex: choc

cardiogéniq) =dite hypoxie de stasecardiogéniq) =dite hypoxie de stase Anomalie de transport sg O2 (ex : anémie)Anomalie de transport sg O2 (ex : anémie) Anomalie d’extraction cellulaire O2 (ex : Anomalie d’extraction cellulaire O2 (ex :

intox. Cya) = dite hypoxie cytotoxique.intox. Cya) = dite hypoxie cytotoxique.

PHYSIOPATHOLOGIE DE PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (1)LA DRA (1)

DRA=↓ Pa02 (<60 mmHg) (+/- ↑ PaC02 ).DRA=↓ Pa02 (<60 mmHg) (+/- ↑ PaC02 ).

Diminution de la PI02 (conditions extérieures : Diminution de la PI02 (conditions extérieures : altitude…)altitude…)

Défaillance de la fonction ventilatoire = Défaillance de la fonction ventilatoire = HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (VA02=VT-VD).(VA02=VT-VD).

Défaillance de l’échangeur =Défaillance de l’échangeur = SHUNT VRAI EXTRAPULMONAIRE ; EFFET SHUNT VRAI EXTRAPULMONAIRE ; EFFET

ESPACE MORT; ALTERATION DE LA ESPACE MORT; ALTERATION DE LA MEMBRANE ALVEOLOCAPILLAIREMEMBRANE ALVEOLOCAPILLAIRE


HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (1)HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (1) : : Diminution de la ventilation totaleDiminution de la ventilation totale

(↓VT) :(↓VT) : Troubles de la régulation nerveuse (TC Troubles de la régulation nerveuse (TC

grave …)grave …) Troubles des mécanismes thoraco abdo Troubles des mécanismes thoraco abdo

(myopathie…)(myopathie…) Troubles de la plèvre (pleurésie …)Troubles de la plèvre (pleurésie …)Tb ventilatoires obstructifs Tb ventilatoires obstructifs

VEMS/CV<75% (asthme)VEMS/CV<75% (asthme)Tb ventilatoires restrictifs ↓ CV/CPT Tb ventilatoires restrictifs ↓ CV/CPT

avec Tiffeneau N (obésité, tétraplégie..)avec Tiffeneau N (obésité, tétraplégie..)Tb ventilatoires mixtes.Tb ventilatoires mixtes.

PHYSIOPATHOLOGIE DE PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DRA (3).LA DRA (3).

HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (2)(2) : : Shunt vrai intrapulmonaire :Shunt vrai intrapulmonaire : Hyperoxie ne corrige pas le déficit.Hyperoxie ne corrige pas le déficit.


HYPOVENTILATION ALVEOLAIREHYPOVENTILATION ALVEOLAIRE (3) :(3) : Effet shuntEffet shunt : Zone perfusée : Zone perfusée

convenablement mais non ventilée.convenablement mais non ventilée. Hyperoxie corrige Hyperoxie corrige

la Pa02.la Pa02.


DEFAILLANCE DE L’ECHANGEUR DEFAILLANCE DE L’ECHANGEUR (1)(1) : : Shunt vrai extrapulmo : Hyperoxie necorrige pas laPa02.


DEFAILLANCE DE L’ECHANGEUR DEFAILLANCE DE L’ECHANGEUR (2)(2) : : Effet espace mort :Effet espace mort : Zone ventilée maisZone ventilée mais

non perfusée.non perfusée.

Hyperoxie ne corrigeHyperoxie ne corrige

pas la Pa02.pas la Pa02.

Ex : EP.Ex : EP.


DEFAILLANCE DE L’ECHANGEUR DEFAILLANCE DE L’ECHANGEUR (3)(3) : : Altération de la membrane alvéolo Altération de la membrane alvéolo

capillaire :capillaire :


ADAPTATIONS ↓ Pa02 :ADAPTATIONS ↓ Pa02 : Augmentation de la ventilation minute : Augmentation de la ventilation minute :

augmentation du travail musculairesaugmentation du travail musculaires Augmentation du débit cardiaque Augmentation du débit cardiaque

(DC=VES X FR ou PAM/r) (DC=VES X FR ou PAM/r) ↑FC, ↑ ↑FC, ↑ contractilité myocardique et ↑ TA.contractilité myocardique et ↑ TA.

↑ ↑ consommation 02 (cœur + muscles) : consommation 02 (cœur + muscles) : adaptation dépassée = signes de DRA : adaptation dépassée = signes de DRA : fatigue musculaire (tachypnée) et fatigue musculaire (tachypnée) et tachycardie/HTA.tachycardie/HTA.

À terme, pause respiratoire et À terme, pause respiratoire et bradycardie/hypoTAbradycardie/hypoTA

ETIOLOGIES DE LA DRA ETIOLOGIES DE LA DRA (1). (1).

PAR HYPOVENTILATION ALVEOLAIREPAR HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE :: Atteinte de l’arbre respiratoireAtteinte de l’arbre respiratoire : :

VAS (temps inspiratoire) : CE extrinsèque, VAS (temps inspiratoire) : CE extrinsèque, intrinsèque (sd de pénétration), KC ORL, intrinsèque (sd de pénétration), KC ORL, infectieux (épiglottite/laryngite sous glottique).infectieux (épiglottite/laryngite sous glottique).

VAI (temps expiratoire, sifflante) : asthme, VAI (temps expiratoire, sifflante) : asthme, BPCOBPCO

Atteinte de la commande nerveuse :Atteinte de la commande nerveuse : Centrale : TC grave, AVCCentrale : TC grave, AVC Périphérique : maladie neuromusculairePériphérique : maladie neuromusculaire

ETIOLOGIES DE LA DRA ETIOLOGIES DE LA DRA (2).(2).

PAR ATTEINTE DE L’ECHANGEURPAR ATTEINTE DE L’ECHANGEUR : : Pneumopathie.Pneumopathie. OAP lésionnel ou cardiogénique.OAP lésionnel ou cardiogénique. Contusion pulmonaire.Contusion pulmonaire.

DIAGNOSTIC POSITIF DE DIAGNOSTIC POSITIF DE DRA (1).DRA (1).

SIGNES CLINIQUES DE DRASIGNES CLINIQUES DE DRA : : Tirage : mise en jeu des muscles accessoiresTirage : mise en jeu des muscles accessoires Fatigue de muscles ventilatoires : Fatigue de muscles ventilatoires :

tachypnée (FR>30 /min)tachypnée (FR>30 /min) Hypoxie : cyanose (Hb réduite > 5 g/dl)Hypoxie : cyanose (Hb réduite > 5 g/dl)

SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION ETIOLOGIQUESETIOLOGIQUES : : Douleurs thoraciques.Douleurs thoraciques. Toux, expectorations purulentes, Toux, expectorations purulentes,

hyperthermie.hyperthermie. Expiration sifflante.Expiration sifflante.


SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE DE SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE DE DRA (1)DRA (1) : : Signes d’hypercapnieSignes d’hypercapnie : sueurs, érythrose : sueurs, érythrose

faciale, Tachycardie, HTA et faciale, Tachycardie, HTA et encéphalopathie hypercapnique (agitation, encéphalopathie hypercapnique (agitation, astérixis, somnolence, coma) astérixis, somnolence, coma)

Signes ventilatoiresSignes ventilatoires : balancement : balancement thoraco-abdo et signes de lutte (IC, ailes thoraco-abdo et signes de lutte (IC, ailes du nez, sus clav et expiration active)du nez, sus clav et expiration active)

Signes d’épuisementSignes d’épuisement = gravité extrême = gravité extrême Bradypnée (FR<12/min), gasp, pause Bradypnée (FR<12/min), gasp, pause

respiratoirerespiratoire Collapsus cardiovasculaire : hypoTA, Collapsus cardiovasculaire : hypoTA,

bradycardie et marbrures.bradycardie et marbrures.


SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE (2)(2)

DIAGNOSTIC POSITIFS DE DIAGNOSTIC POSITIFS DE DRA (4).DRA (4).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE EXAMENS COMPLEMENTAIRES DE PREMIERE INTENTIONPREMIERE INTENTION:: GDS +++GDS +++ Contexte infectieux : NFSpl, Hémocult Contexte infectieux : NFSpl, Hémocult

ae+anaeae+anae Contexte OAP ou dl thoracique : ECG ++Contexte OAP ou dl thoracique : ECG ++

+, enzymes cardiaques+, enzymes cardiaques Contexte EP : ECG, ddimèresContexte EP : ECG, ddimères Contexte d’intoxication : HbCO, cyanures.Contexte d’intoxication : HbCO, cyanures. Pour tous : RP (mauvaise qualité brancard)Pour tous : RP (mauvaise qualité brancard)

CAS CLINIQUE N°1 (1).CAS CLINIQUE N°1 (1).

A l’appel 5 heures du matin : A l’appel 5 heures du matin : « Homme, Robert, 75 ans, « Homme, Robert, 75 ans,

difficultés respiratoires à domicile. difficultés respiratoires à domicile. Roche Morey. »Roche Morey. »

1) Prise en charge à l’arrivée ?1) Prise en charge à l’arrivée ?2) Prise en charge secondaire ?2) Prise en charge secondaire ?3) Appel à la régulation ? 3) Appel à la régulation ? 4) Conditionnement ?4) Conditionnement ?

CAS CLINIQUE N°1 (2)CAS CLINIQUE N°1 (2)

A l’arrivée sur les lieux Robert est :A l’arrivée sur les lieux Robert est : Assis bords du lit, pyjama, agité essai Assis bords du lit, pyjama, agité essai

de descendre du lit, en sueurs.de descendre du lit, en sueurs. Parle peu « vais mourir », Parle peu « vais mourir »,

grésillement laryngé, « mousse ».grésillement laryngé, « mousse ». SpO2%=83% sous 6L/min MHC VS SpO2%=83% sous 6L/min MHC VS

FR=30 FR=30 TA=18/16, pouls=120 réguliers bien TA=18/16, pouls=120 réguliers bien

frappéfrappé

CAT?CAT?


Prise en charge à l’arrivée sur les lieux (1) :(1) : Déshabiller ; 3C.Déshabiller ; 3C. Respect de la position choisie par la victime, Respect de la position choisie par la victime,

idéalement ½ assis.idéalement ½ assis. LVA ; retrait CE visible (prothèse dentaire++LVA ; retrait CE visible (prothèse dentaire++

+).+). Inspection de la victime : Inspection de la victime :

Couleur des téguments.Couleur des téguments. Écouter : bruits surajoutés, temps ventilatoire Écouter : bruits surajoutés, temps ventilatoire

atteint.atteint. Rechercher signes hypoxie et hypercapnieRechercher signes hypoxie et hypercapnie Rechercher signes d’orientation étiologique.Rechercher signes d’orientation étiologique.

CAS CLINIQUE N°1 (4).CAS CLINIQUE N°1 (4). Prise en charge à l’arrivée sur les lieuxPrise en charge à l’arrivée sur les lieux (2) (2)

::

Prise des constantes :Prise des constantes : Pouls : amplitude, fréquence, régularité.Pouls : amplitude, fréquence, régularité. TA aux 2 bras, manuelle.TA aux 2 bras, manuelle. SpO2% : attention corrélation (VC, T°, cyanose).SpO2% : attention corrélation (VC, T°, cyanose). FR : fréquence, amplitude, régularité.FR : fréquence, amplitude, régularité. Conscience : GCS (fiche technique).Conscience : GCS (fiche technique).

Recherche ATCD/dernière ordonnance.Recherche ATCD/dernière ordonnance. InterrogatoireInterrogatoire Ccl: degré de gravité?Ccl: degré de gravité?


Pour Robert,Pour Robert, Retrait de la chemise pyjamaRetrait de la chemise pyjama Respect position ½ assis bord du litRespect position ½ assis bord du lit Retrait des prothèses dentairesRetrait des prothèses dentaires Regarder : cyanosé.Regarder : cyanosé. Bruit surajouté : grésillement laryngé, Bruit surajouté : grésillement laryngé,

InspiratoireInspiratoire Signe hypoxie : cyanose, parle peu.Signe hypoxie : cyanose, parle peu. Signe hypercapnie : agitation physique et Signe hypercapnie : agitation physique et

psychiq.psychiq. Orientation étiologique : balancement Orientation étiologique : balancement

thoraco abdo, mousse.thoraco abdo, mousse.

CAS CLINIQUE N°1 (6)CAS CLINIQUE N°1 (6) SAO2% : protocole 3 : 90% sous 15L/min MHCSAO2% : protocole 3 : 90% sous 15L/min MHC TA = 19/9 identique aux 2 bras, pouls=120 RBf, TA = 19/9 identique aux 2 bras, pouls=120 RBf,

FR=40 amples, GCS=15 avec agitation parle plus FR=40 amples, GCS=15 avec agitation parle plus facilementfacilement

Interrogatoire = douleur thoraciqueInterrogatoire = douleur thoracique Dernière ordonnance = Glucophage, diamicron Dernière ordonnance = Glucophage, diamicron

DNIDDNID Kardégic 75, plavix, lasilix, tahor, coversyl Kardégic 75, plavix, lasilix, tahor, coversyl Stenté 2004 Stenté 2004 Zyloric, colchimax Zyloric, colchimax crise de goutte crise de goutte Stilnox, effexorStilnox, effexor PTHGPTHG

Ccl degré de gravité = Urgence vitale : oap sévère Ccl degré de gravité = Urgence vitale : oap sévère sur IDM probable.sur IDM probable.

CAS CLINIQUE N°1 (7)CAS CLINIQUE N°1 (7)

Prise en charge secondaire (1) : : VVP de bon calibre (18G=vert) et sérum VVP de bon calibre (18G=vert) et sérum

phy.phy. Bilan sanguin si possible (remplir tous Bilan sanguin si possible (remplir tous

les tubes).les tubes). Traitement spécifique :Traitement spécifique :

ProtocolesProtocoles Oxygénothérapie si besoin : <6l/min Oxygénothérapie si besoin : <6l/min

ablation des valves MHCablation des valves MHC


Pour Robert : Pour Robert : Protocoles 1, 2Protocoles 1, 2 Protocole 10 : dextro (=2,01g/L)Protocole 10 : dextro (=2,01g/L) Protocoles 11/7 ?Protocoles 11/7 ?

Caractères de la douleur thoraciqueCaractères de la douleur thoracique Intensité (EVA=7)Intensité (EVA=7) Siège, irradiation (thoracique ant, mâchoire)Siège, irradiation (thoracique ant, mâchoire) Horaire, mode de début (3h du mat, brutale, le Horaire, mode de début (3h du mat, brutale, le

réveille)réveille) Notion de dl antérieure similaire (comme en 2004)Notion de dl antérieure similaire (comme en 2004)

TA avant après Natispray (TA= 19/9 puis 17/6)TA avant après Natispray (TA= 19/9 puis 17/6) EVA = 5 après TNT et PerfalganEVA = 5 après TNT et Perfalgan


Appel régulationAppel régulation : : Radio ou TPH (18), PARM si pas de Radio ou TPH (18), PARM si pas de

SMUR régul.SMUR régul. Précision VSAV.Précision VSAV. Sexe/âge de la victime.Sexe/âge de la victime. Motif de l’appel initialMotif de l’appel initial « ex clinique », cstes initiales, « ex clinique », cstes initiales,

importance signe de gravité +++importance signe de gravité +++ ATCD et traitement ATCD et traitement circonstanciéscirconstanciés PEC réaliséePEC réalisée


Pour Robert,Pour Robert, TPH (18) régulateurTPH (18) régulateur« VASV Jussey a pris en charge victime de « VASV Jussey a pris en charge victime de

sexe masculin de 75 ans pour difficultés sexe masculin de 75 ans pour difficultés respiratoires avec Sat = 83% sous 6l/min respiratoires avec Sat = 83% sous 6l/min remontée à 90% sous 15l/min, remontée à 90% sous 15l/min, CYANOSE, AGITE, EN SUEUR, CYANOSE, AGITE, EN SUEUR, BALANCEMENT THORACO ABDO. Il est BALANCEMENT THORACO ABDO. Il est diabétique, stenté en 2004 et présente diabétique, stenté en 2004 et présente DL THORACIQUE TYPIQUE depuis 2h R DL THORACIQUE TYPIQUE depuis 2h R A LA TNT. Il est bilanté, perfusé, a reçu A LA TNT. Il est bilanté, perfusé, a reçu 2 bffées de Natispray et Perfalgan 1g. 2 bffées de Natispray et Perfalgan 1g. DEMANDE DE SMUR ».DEMANDE DE SMUR ».


ConditionnementConditionnement : : Assis brancard.Assis brancard. Attaché.Attaché. VVP accessible.VVP accessible. « Monitoré ».« Monitoré ». Surveillance clinique.Surveillance clinique. Surveillance spécifique. Surveillance spécifique. Remplir feuille d’intervention.Remplir feuille d’intervention.


Pour Robert,Pour Robert, Assis.Assis. Attaché.Attaché. VVP accessible.VVP accessible. Monitoré.Monitoré. Surveillance clinique.Surveillance clinique. Surveillance spécifique : TA manuelle 5 Surveillance spécifique : TA manuelle 5

min/EVA 10 min et modifications de la min/EVA 10 min et modifications de la dl.dl.

Feuille d’intervention.Feuille d’intervention.


Prise en charge spécifique SMURPrise en charge spécifique SMUR (1): (1): Cstes, ECG, reprise de l’interrogatoire si Cstes, ECG, reprise de l’interrogatoire si

possible.possible. Lasilix 120 mg IVD.Lasilix 120 mg IVD. Risordan PSE vit= 4mg/h adaptée à la Risordan PSE vit= 4mg/h adaptée à la

TA.TA. Aspégic 500 mg IVL (pas de plavix traité)Aspégic 500 mg IVL (pas de plavix traité) Lovenox 0.3ml IVD et 0.7 ml SC.Lovenox 0.3ml IVD et 0.7 ml SC. Morphine en titrationMorphine en titration Appel USIC : thrombolyse ou non (H2 de Appel USIC : thrombolyse ou non (H2 de

la douleur)la douleur)


Prise en charge spécifique SMUR (2)Prise en charge spécifique SMUR (2) : :

Aggravation de Robert : IOT Aggravation de Robert : IOT Stable après IOT : transfert CHU Stable après IOT : transfert CHU Instable : arrêt CHI Vesoul +/_ T2 AR.Instable : arrêt CHI Vesoul +/_ T2 AR.

État de Robert stationnaire : CHU MinjozÉtat de Robert stationnaire : CHU Minjoz

ROBERT = OAP SUR ISCHEMIE MYOC.ROBERT = OAP SUR ISCHEMIE MYOC.

CAS CLINIQUE N°1 (15).CAS CLINIQUE N°1 (15).SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES : :1-sueurs, anxiété, agitation.1-sueurs, anxiété, agitation.2-Cyanose périphérique2-Cyanose périphérique3-Expectorations mousseuses3-Expectorations mousseuses7-OMI7-OMI9- orthopnée9- orthopnée6- crépitants à l’auscultation6- crépitants à l’auscultationSURVENUESURVENUE::10- second moitié de nuit10- second moitié de nuitETIOLOGIES(principales)ETIOLOGIES(principales) : :4-écart de régime (sels+++)4-écart de régime (sels+++)5-poussée HTA5-poussée HTA8-écart de traitement8-écart de traitement9- IDM, tb du rythme.9- IDM, tb du rythme.


A l’appel, 10h30 du matinA l’appel, 10h30 du matin « femme, Marie-Christine, 15 ans « femme, Marie-Christine, 15 ans

difficultés respiratoires, à l’infirmerie du difficultés respiratoires, à l’infirmerie du Collège de Faverney »Collège de Faverney »

1) Prise en charge à l’arrivée ?1) Prise en charge à l’arrivée ?2) Prise en charge secondaire ?2) Prise en charge secondaire ?3) Appel à la régulation ?3) Appel à la régulation ?4) Conditionnement ?4) Conditionnement ?


A l’arrivée sur les lieux Marie-A l’arrivée sur les lieux Marie-Christine est :Christine est : Assise sur une chaise. Assise sur une chaise. penchée en avant, agitée en sueur.penchée en avant, agitée en sueur. Ne parle pas.Ne parle pas. Spo2%=83% VS sous airSpo2%=83% VS sous air

CAT?CAT?


Prise en charge à l’arrivée (1)Prise en charge à l’arrivée (1) : : Déshabillée 3C.Déshabillée 3C. Respecter sa position assise.Respecter sa position assise. Organisation des secours : demande de Organisation des secours : demande de

brancard, oxygène et sac bleu à disposition.brancard, oxygène et sac bleu à disposition. LVA?LVA? Inspection de MC:Inspection de MC:

Cyanosée.Cyanosée. Ecouter : siffle, temps expiratoire.Ecouter : siffle, temps expiratoire. Signe d’hypoxie : ne parle pas, cyanose.Signe d’hypoxie : ne parle pas, cyanose. Signe d’hypercapnie : en sueurs, agitation.Signe d’hypercapnie : en sueurs, agitation. Signe d’orientation étiologique : effort, allergie, Signe d’orientation étiologique : effort, allergie,

stress.stress.


Prise en charge à l’arrivée (2)Prise en charge à l’arrivée (2) : : Constantes :Constantes :

TA identique=12/8, pouls réguliers bien frappé= 132TA identique=12/8, pouls réguliers bien frappé= 132 SpO2%=83%SpO2%=83%protocole 3 SpO2%=88% sous 6l/min protocole 3 SpO2%=88% sous 6l/min

avec FR ample régulière=33avec FR ample régulière=33 GCS=15, agitée.GCS=15, agitée.

ATCD, dernière ordonnance : ATCD, dernière ordonnance : Ttt de fond, de crise : néant, ventoline au besoin.Ttt de fond, de crise : néant, ventoline au besoin.

Interrogatoire : Interrogatoire : Ttt pris, combien, quand, effets : ventoline 8 bffées 15’Ttt pris, combien, quand, effets : ventoline 8 bffées 15’

Crise habituelle? fréquence annuelle ? Plus longue Crise habituelle? fréquence annuelle ? Plus longue plus intense.5/an.plus intense.5/an.

ATCD IOT pour asthme : nonATCD IOT pour asthme : non


Conférence de consensus réanimation et médecine d’urgence 1988 réactualisation 2002 « prise en charge de Conférence de consensus réanimation et médecine d’urgence 1988 réactualisation 2002 « prise en charge de l’asthme aigu adulte et enfant ».l’asthme aigu adulte et enfant ».

CAS CLNIQUE N°2 (6).CAS CLNIQUE N°2 (6).

Prise en charge secondairePrise en charge secondaire : : Traitement spécifique : Protocole n°9Traitement spécifique : Protocole n°9 Protocole n°1 : VVP de bon calibre 18G Protocole n°1 : VVP de bon calibre 18G Protocole n°2 : Bilan sanguin si possible Protocole n°2 : Bilan sanguin si possible

: prélever tous les tubes.: prélever tous les tubes.


Appel à la régulationAppel à la régulation : : TPH (18), RégulateurTPH (18), Régulateur VSAV Saint RémyVSAV Saint Rémy « victime de sexe féminin, 15 ans, asthmatique « victime de sexe féminin, 15 ans, asthmatique

connue, pour difficultés respiratoires avec une connue, pour difficultés respiratoires avec une ventilation SIFFLANTE, CYANOSEE, EN SUEUR, ventilation SIFFLANTE, CYANOSEE, EN SUEUR, AGITEE, NE POUVANT PAS PARLER. La crise lui AGITEE, NE POUVANT PAS PARLER. La crise lui semble INHABITUELLE. SpO2% à 83% sous air semble INHABITUELLE. SpO2% à 83% sous air remontée à 93% sous 9L/min après deux aérosols remontée à 93% sous 9L/min après deux aérosols de Bricanyl/atrovent, FR=25, TA=12/8, pouls de Bricanyl/atrovent, FR=25, TA=12/8, pouls régulier bien frappé à 120 et GCS=15. Elle est régulier bien frappé à 120 et GCS=15. Elle est moins agitée. Elle est bilantée perfusée, demande moins agitée. Elle est bilantée perfusée, demande de SMUR ».de SMUR ».


ConditionnementConditionnement : : Assise sur le brancard.Assise sur le brancard. Attachée.Attachée. VVP accessible.VVP accessible. Monitorée sous 9l/min au MHC.Monitorée sous 9l/min au MHC. Surveillance clinique.Surveillance clinique. Surveillance spécifique : agitation, Surveillance spécifique : agitation,

sueurs, capacité à parler, sifflement sueurs, capacité à parler, sifflement ventilatoire.ventilatoire.

Remplir feuille d’intervention.Remplir feuille d’intervention.


Prise en charge spécialisée SMURPrise en charge spécialisée SMUR : : Reprise interrogatoire.Reprise interrogatoire. Cstes (+/- ECG).Cstes (+/- ECG). Troisième aérosol de Bricanyl.Troisième aérosol de Bricanyl. Solumédrol 120 mg.Solumédrol 120 mg. Poursuite oxygénothérapie.Poursuite oxygénothérapie. Hospitalisation UHCD ou pédiatrie Hospitalisation UHCD ou pédiatrie

suivant évolution, disponibilité de lit.suivant évolution, disponibilité de lit.

MC= CRISE D’ASTHMEMC= CRISE D’ASTHME

CAS CLINIQUE N°2 (10).CAS CLINIQUE N°2 (10). SIGNES CLINIQUES :SIGNES CLINIQUES :

De gravitéDe gravité : : Incapable de parler.Incapable de parler. Penché en avant.Penché en avant. CyanoseCyanose Agitation, sueursAgitation, sueurs FR>30FR>30 Pouls>120Pouls>120 HtaHta SAO2%<90% VS sous RSAO2%<90% VS sous R

De gravité extrêmeDe gravité extrême : : Trouble de la Trouble de la

conscience.conscience. Pauses Pauses

ventilatoires/épuisemtventilatoires/épuisemt Collapsus cardiovascul.Collapsus cardiovascul. (Silence auscultatoire).(Silence auscultatoire).


A l’appel, 23h00,A l’appel, 23h00,«Homme, Jacky, 56 ans, difficultés «Homme, Jacky, 56 ans, difficultés

respiratoires à l’Amicale de Pétanque respiratoires à l’Amicale de Pétanque de Vesoul ».de Vesoul ».

1) Prise en charge à l’arrivée ?1) Prise en charge à l’arrivée ?

2) Prise en charge secondaire ?2) Prise en charge secondaire ?

3) Appel à la régulation ?3) Appel à la régulation ?

4) Conditionnement ?4) Conditionnement ?


A l’arrivée sur les lieux Jacky est :A l’arrivée sur les lieux Jacky est : Assis sur un brancard, agité, en sueur.Assis sur un brancard, agité, en sueur. Difficultés à parler.Difficultés à parler. SpO2%=75% sous 6l/min MHC VS pour SpO2%=75% sous 6l/min MHC VS pour

50% à l’arrivée des SP, FR=45 régulière, 50% à l’arrivée des SP, FR=45 régulière, peu ample.peu ample.

TA=10/7 pouls=132 réguliers bien frappé.TA=10/7 pouls=132 réguliers bien frappé. Accompagné de sa femme « Ginette ».Accompagné de sa femme « Ginette ».

CAT ? CAT ?


Prise en charge à l’arrivée sur les lieux (1)Prise en charge à l’arrivée sur les lieux (1) : : Déshabiller Jacky, 3C.Déshabiller Jacky, 3C. Laisser assis sur le brancard.Laisser assis sur le brancard. LVA?LVA? InspectionInspection

Couleur : cyanosé et début de marbrure genouxCouleur : cyanosé et début de marbrure genoux Écouter : pas de bruit surajouté, inspiration difficileÉcouter : pas de bruit surajouté, inspiration difficile Signes d’hypoxie : cyanose, SpO2%Signes d’hypoxie : cyanose, SpO2% Signe d’hypercapnie : agité, sueur, astérixis et Signe d’hypercapnie : agité, sueur, astérixis et

somnolencesomnolence Signes d’orientation étiologique : atteinte Signes d’orientation étiologique : atteinte

ventilation, hyperthermie à 39.5°Cventilation, hyperthermie à 39.5°C


Prise en charge à l’arrivée sur les lieux (2)Prise en charge à l’arrivée sur les lieux (2) : : Prise de constantes :Prise de constantes :

Pouls=132 bien frappé, régulier.Pouls=132 bien frappé, régulier. TA=10/7TA=10/7 SpO2%=85% sous 15l/min au MHC VS (protocole 3)SpO2%=85% sous 15l/min au MHC VS (protocole 3) FR=45, regulier, faible amplitude.FR=45, regulier, faible amplitude. GSC=14, somnolent.GSC=14, somnolent.

ATCD/ dernière ordonnance : foradil mais ATCD/ dernière ordonnance : foradil mais discussion en cours avec pneumologue pour O2 discussion en cours avec pneumologue pour O2 à domicile/tabagisme actif (80 PA).à domicile/tabagisme actif (80 PA).

Interrogatoire : Ginette « toux grasse matinale Interrogatoire : Ginette « toux grasse matinale chronique avec exacerbation depuis 72h ».chronique avec exacerbation depuis 72h ».

Gravité : encéphalopathie hypercapnique. Gravité : encéphalopathie hypercapnique.


Prise en charge secondairePrise en charge secondaire : : Protocole 1 : vert 18G.Protocole 1 : vert 18G. Protocole 2 : remplir tous les tubes.Protocole 2 : remplir tous les tubes.


Appel à la régulationAppel à la régulation : : TPH (18), régulateur.TPH (18), régulateur. VSAV VesoulVSAV Vesoul « homme, 56 ans, TABAGIQUE, difficultés « homme, 56 ans, TABAGIQUE, difficultés

respiratoires dans un contexte respiratoires dans un contexte d’HYPERTHERMIE. SpO2% actuellement à d’HYPERTHERMIE. SpO2% actuellement à 85% sous 15l/min au MHC ave une FR=45 85% sous 15l/min au MHC ave une FR=45 peu ample AGITE, en SUEUR et SIGNE peu ample AGITE, en SUEUR et SIGNE D’ENCEPHALOPATHIE HYPERCAPNIQUE.D’ENCEPHALOPATHIE HYPERCAPNIQUE.

Il est bilanté et perfusé, demande de SMUR Il est bilanté et perfusé, demande de SMUR et autorisation de poser 1g de Perfalgan ».et autorisation de poser 1g de Perfalgan ».


ConditionnementConditionnement : : Assis, Tb de la conscience Assis, Tb de la conscience PLS. PLS. AttachéAttaché VVP accessibleVVP accessible « monitoré »« monitoré » Surveillance cliniqueSurveillance clinique Surveillance spécifique : conscience Surveillance spécifique : conscience

toutes les 5 mintoutes les 5 min Feuille d’intervention.Feuille d’intervention.


Prise en charge spécifique du SMURPrise en charge spécifique du SMUR : : Cstes, ECG.Cstes, ECG. Perfalgan si non fait.Perfalgan si non fait. Poursuite oxygénothérapie sous surveillance Poursuite oxygénothérapie sous surveillance

de la conscience et signe d’épuisement de la conscience et signe d’épuisement ventilatoire et suivant auscultation pulmonaire ventilatoire et suivant auscultation pulmonaire aérosol Bricanyl/atrovent ou pulmicort +/- aérosol Bricanyl/atrovent ou pulmicort +/- solumédrol IVL. Si GSC<8 et/ou tb de la solumédrol IVL. Si GSC<8 et/ou tb de la ventilation IOT + crush induction.ventilation IOT + crush induction.

JACKY=SURINFECTION BRONCHIQUE SUR JACKY=SURINFECTION BRONCHIQUE SUR BPCO POST TABAGIQUEBPCO POST TABAGIQUE

CAS CLINIQUE N°3 ().CAS CLINIQUE N°3 ().

RR

Critères de gravité :Critères de gravité : HémodynamiqueHémodynamique VentilatoireVentilatoire NeurologiqueNeurologique Etc…Etc…

BibliographieBibliographie Actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO - Points essentiels -Actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO - Points essentiels -

Version définitive des recommandations de la SPLF parues dans la Rev. Mal. Respir 2003 ; 20 : Version définitive des recommandations de la SPLF parues dans la Rev. Mal. Respir 2003 ; 20 : 294-9. 294-9.

PRISE EN CHARGE DES CRISES D'ASTHME AIGUËS GRAVES DE L'ADULTE ET DE PRISE EN CHARGE DES CRISES D'ASTHME AIGUËS GRAVES DE L'ADULTE ET DE L'ENFANT (A L'EXCLUSION DU NOURRISSON)L'ENFANT (A L'EXCLUSION DU NOURRISSON) Actualisation 2002 de la 3e Conférence Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

Conférence de consensus Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie 23 novembre 2006 Paris (faculté de médecine Paris V)

Beyond Pulmonary Edema: Diagnostic, Risk Stratification, and Treatment Challenges of Acute Heart Failure Management in the Emergency Department Sean Collins, MD, MSc Alan B. Storrow, MD J. Douglas Kirk, MD Peter S. Pang, MD Deborah B. Diercks, MD Mihai Gheorghiade, MD From the University of Cincinnati, Department of Emergency Medicine, Cincinnati, OH (Collins); Vanderbilt University, Nashville, TN (Storrow); University of California–Davis, Sacramento, CA

(Kirk, Diercks); and Northwestern University, Chicago, IL (Pang, Gheorghiade).

Documents

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE Service de santé de secours médical ISPV E. Canderan, S. Chauvet, Dr Guivier, Dr Bein mars 2008