Prise en charge dun patient polytraumatis Mdecin Capitaine
Christophe Bein Ranimation polyvalente - SMUR CHI de Haute
Sane
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Cas clinique M. X 22 ans est adress dans le service de
ranimation suite un accident de la voie publique. Le bilan
tlphonique du SAMU est le suivant : Choc violent, conducteur non
ceintur GCS = 7, PA = 105/70, Fc = 120/min Fr = 28/min, SpO2 = 92 %
en AA Fracture ferme du fmur G Abdomen lgrement distendu Thorax :
MV symtrique, pas de crpitations la palpation
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Cas Clinique (2) La prise en charge par le SAMU comprend : Pose
de 2 VVP de gros calibre, remplissage par 2000 mL de Plasmion
Induction danesthsie par Etomidate/Clocurine et intubation trachale
Au cours du transport, dgradation importante : PA : 60/35, Fc =
150/min SpO2 88 % en FiO2 100%
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Questions 1/ Quel est la dfinition du polytraumatisme ? 2/
Dfinir l tat hmodynamique du patient sa prise en charge 3/
Dfinissez le score de Glasgow 4/ Dfinir ltat hmodynamique du
patient aprs la dgradation 5/ A larrive lhpital, numrez les 3
examens indispensables raliser (en dehors des prlvements sanguins)
et les attitudes thrapeutiques qui peuvent dcouler de leur rsultat
? 6/ le 1 er bilan met en vidence : pneumothorax complet gauche
hmopritoine abondant fracture ferme du fmur gauche Hirarchisez
votre prise en charge thrapeutique.
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Polytraumatis Dfinition Bless grave prsentant deux ou plusieurs
lsions traumatiques dont une, au moins, met en jeu le pronostic
vital court terme. Bless grave demble ou contexte (accident forte
cintique) prsageant dune aggravation secondaire des lsions
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Polytraumatis Points importants Hmorragie Dtresse respiratoire
Dtresse circulatoire Dtresse neurologique Pronostic vital engag !!
ATTENTION !! Les rpercussions des lsions sur le pronostic vital ne
sadditionnent pas mais se multiplient.
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Polytraumatis: 3 cls de la prise en charge Traitement durgence
en cas datteinte immdiate des fonctions vitales Bilan lsionnel
exhaustif Organiser la stratgie thrapeutique et le rle des
diffrents intervenants
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Polytraumatis : Prise en charge multidisciplinaire De nombreux
intervenant : -mdicaux : -Mdecins du SSSM, urgentistes
-Anesthsiste-ranimateurs -Chirurgiens -Radiologues -Paramdicaux :
-ISPV, Secouristes -Infirmiers et infirmiers spcialiss (IADE,
IBODE), -Aides soignants Donc un lment cl : ORGANISATION +++
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Evaluation de la gravit Les circonstances Horaire (Traumatisme
crnien) Le contexte: AVP: cintique, ceinture, casque, jection,
tonneau, tat des autres passagers Dfenestr: hauteur >6 m, sol
dur, suicide ? Agression Mcanisme traumatique: Choc direct Agent
tranchant: plaies pntrantes Agent contondant: contusions, hmatome
Chocs indirect Dclration: cerveau, pdicule vasculaire, contusions
internes Blast (effet de souffle)
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valuation de la gravit Penser aux associations lsionnelles
Exemples : Traumatisme crnien: crne rachis cervical Chute, rception
sur les pieds: calcanum bassin rachis Dclration: lsions
hmorragiques internes Tableau de bord: genou hanche Dfenestr,
suicide: intox associe ?
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Evaluation des dtresses vitales Dtresse circulatoire Dtresse
respiratoire Dtresse neurologique
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Dtresse circulatoire Signes cliniques Tachycardie (non
spcifique) Pouls filant Hypotension artrielle (inconstant ++) Temps
de recoloration cutan >3s Marbrures Anxit, agitation, trouble de
conscience
Dtresse circulatoire Mcanismes (2/2) Choc obstructif (gne au
remplissage du cur) Tamponnade cardiaque Pneumothorax compressif
Hmothorax massif Choc cardiognique: contusion myocardique ischmie
myocardique plaie, rupture du coeur
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Dtresse circulatoire Choc hmorragique Mise en jeu mcanismes
rflexes sympathiques PA longtemps maintenue Tachycardie Pleurs,
sueurs, marbrures Mcanismes compensateurs dpasss Hypotension
artrielle Pouls filant et rapide Agitation, troubles de conscience
Bradycardie paradoxale Arrt cardiaque imminent Choc compens Choc
dcompens
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Dtresse circulatoire Choc hmorragique: Etiologies Scalp
Epistaxis Abdomen : Rate, foie, vaisseaux msentriques Rtropritoine
: Bassin, reins, aorte, VCI Thorax : Plaie des gros vaisseaux
(aorte, v. cave) Fractures osseuses fmur: 2000 ml Fracture cte: 150
ml Vertbre: 250 ml Humrus: 500 ml Tibia: 1000 ml Bassin: 500 5000
ml
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Dtresse circulatoire Choc hmorragique, conduite tenir 1/3 2
Objectifs : pression de perfusion, transport en O2 Mise en
condition : Monitorage PA et FC, estimation de lHb (Hmocue) Voies
veineuses priphriques gros calibre Voies centrales au besoin, PA
sanglante
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Dtresse circulatoire Choc hmorragique, conduite tenir 2/3
Correction de la volmie et de la pression de perfusion : Soluts de
remplissage : Cristallodes: srum physiologique Collodes: glatines
(Plasmion), HEA (Elohes) Vasoconstricteurs Correction du transport
artriel en O2 : Transfusion sanguine Groupage sanguin ds que
possible +++ Culots globulaire Facteurs de la coagulation : plasma,
plaquettes Autotransfusion oxygnothrapie