DIABETE GESTATIONNEL

Docteur Andrea LABAUNE-KISS DIAPASON 36 – Déols

« Le Relais Saint-Jacques » 6 juin 2013

DEFINITION

« Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une

hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum » OMS

•  Un diabète patent, DT2, préexistant à la grossesse et

découvert à l’occasion de celle-ci et qui persistera après l’accouchement

•  Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue

en cours de grossesse, généralement en deuxième partie et disparaissant, au moins temporairement après l’accouchement

EPIDEMIOLOGIE

•  2 à 6% de DG •  15% des DG qui sont des DT2 méconnus •  Augmentation de la prévalence du DT2 chez les

femmes jeunes en âge de procréer

FACTEURS DE RISQUE

•  Âge maternel ≥ 35 ans •  Surcharge pondérale: IMC ≥ 25kg/m² •  Antécédents familiaux de DT2 chez les apparentés au

1er degré •  Antécédents obstétricaux de DG ou de macrosomie •  Origine ethnique •  SOPK Ne seraient pas des facteurs de risque indépendants de DG:

niveau socio-économique, multiparité, grossesse multiple, prise de poids pendant la grossesse

COMPLICATIONS MATERNELLES DU DG

•  Prééclampsie •  Césarienne

–  Corrélés de façon positive et linéaire au degré de l’hyperglycémie initiale

–  Le surpoids ( IMC ≥ 25 kg/m ²) et l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m ²) associés au DG augmentent les risques de prééclampsie et de césarienne

Ne sont pas modifiés par le DG: les taux d’extraction

instrumentale, de déchirure périnéale sévère et de hémorragie du post-partum

COMPLICATIONS FŒTALES ET NEONATALES DU DG

•  Macrosomie

–  la principale conséquence néonatale démontrée du DG

•  Dystocie des épaules et paralysie du plexus

brachial –  augmentent avec le poids foetal

Risque de paralysie plexus brachial

Facteurs de risque OR

Diabète vs nondiabétique 3,19

Poids foetal > 4500g vs <4500g 17,94

AVB vs césarienne 20

Forceps vs AVB spontanée 3,8

Ventouse vs AVB spontanée 2,9

COMPLICATIONS FŒTALES ET NEONATALES DU DG

•  Augmentation modérée de la fréquence des malformations par rapport à la population générale, vraisemblablement liée à l’existence d’un DT2 méconnu

•  Pas de données dans la littérature concernant l’incidence et le risque exact de cardiomyopathie en cas de DG, ni le lien avec l’hyperglycémie maternelle

•  Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté

•  Fréquence de l’hypoglycémie néonatale sévère est faible •  Risque d’hypocalcémie comparable à celui de la population

générale •  Risque d’hyperbilirubinémie faiblement augmenté

DEPISTAGE: OUI OU NON?

Arguments: •  augmentation de la morbidité maternelle et néonatale

associée à l’hyperglycémie maternelle •  existence d’un test de dépistage valide et fiable •  efficacité démontrée de la prise en charge thérapeutique

sur l’incidence des complications •  caractère acceptable des effets adverses du dépistage et de

la prise en charge

DEPISTAGE : CHEZ QUI?

Recommandé en présence d’au mois un des critères suivants:

•  Âge maternel ≥ 35 ans •  Surcharge pondérale: IMC ≥ 25kg/m² •  Antécédents familiaux de DT2 chez les apparentés au

1er degré •  Antécédents obstétricaux de DG ou de macrosomie

DEPISTAGE

•  En l’absence de ces facteurs de risque, le bénéfice et le rapport coût-efficacité du dépistage reste à évaluer

•  Il n’y a pas d’arguments suffisant pour recommander

un dépistage systématique •  La décision de dépister ou non le DG doit faire l’objet

d’une évaluation et d’une information individuelles

DEPISTAGE : QUAND?

•  Idéalement en préconceptionnel par une glycémie à jeun

•  Lors de la 1ère consultation prénatale en présence

des facteurs de risque par une glycémie à jeun •  Entre 24 et 28 SA, par une HGPO, chez les patientes

non diagnostiquées préalablement

DEPISTAGE : QUAND ?

•  Chez les femmes ayant des facteurs de risque qui

n’ont pas eu de dépistage du DG, on peut le faire au 3ème trimestre, au minimum par une glycémie à jeun

•  Des biométries fœtales > 97ème percentile ou un

hydramnios chez une femme sans facteurs de risque, doivent faire rechercher un DG

DEPISTAGE : COMMENT?

Au premier trimestre de la grossesse •  glycémie à jeun •  En cas de DT2 découvert en début de grossesse, la

mesure de l’HbA1c pourrait être utile pour préciser l’équilibre glycémique périconceptionnel

DEPISTAGE COMMENT?

Entre 24 et 28 SA •  HGPO avec 75g de glucose avec mesures des

glycémies à 0, 1 et 2 h •  Avantages: meilleurs tolérance, réduction du délai de

prise en charge, meilleure observance

CRITERES DIAGNOSTIQUES

Au premier trimestre: •  DT2 si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7mmol/l) •  DG si glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l (5,1 mmol/l) Entre 24 et 28 SA: DG si •  Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l (5,1 mmol/l) et/ou •  Glycémie 1h après la charge ≥ 1,80 g/l (10 mmol/l)

et/ou •  Glycémie 2h après la charge ≥ 1,53 g/l (8,5mmol/l)

TRAITEMENT

•  Autosurveillance glycémique Objectif :

– Glycémie à jeun < 0,95g/l – Glycémie à 2h postprandial < 1,20g/l

•  Prise en charge diététique •  Activité physique régulière: 30 min trois à cinque

fois par semaine •  Insuline si les objectifs glycémiques ne sont pas

atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques

SURVEILLANCE OBSTETRICALE

•  HAS: « peuvent être suivies par une sage-femme ou

un médecin généraliste mais l’avis d’un gynécologue-obstétricien est nécessaire; l’avis complémentaire d’un diabétologue peut aussi être nécessaire »

SURVEILLANCE OBSTETRICALE CLINIQUE

•  En cas de DG bien équilibré et en absence d’autre pathologie ou facteur de risque associé, il n’y a pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses

•  En présence de facteurs de risque surajoutés:

surpoids, obésité, HTA chronique, mauvais équilibre glycémique, une surveillance clinique (TA, recherche d’une protéinurie) plus rapproché que le suivi mensuel classique est justifiée en raison du risque accru de prééclampsie

SURVEILLANCE OBSTETRICALE ECHOGRAPHIQUE

•  Recherche de malformations (DT2) lors des échographies 2ème et 3ème trimestre

•  Surveillance de la croissance: recherche d’une

macrosomie: PA, EPF –  L’erreur moyenne de l’EPF est de l’ordre de 8 à 15% du

poids réél –  La précision est encore moins bonne en cas de macrosomie –  Le poids des fœtus est sous-estimé en cas de macrosomie – Donc la performance diagnostique de la biométrie

échographique apparaît limitées pour la prédiction de la macrosomie

SURVEILLANCE OBSTETRICALE ECHOGRAPHIQUE

•  Recherche d’une hypertrophie septale myocardique ou d’une cardiomyopathie fœtale hypertrophique –  Pas de données dans la littérature permettant d’estimer

l’incidence ou le risque exact en cas de DG, ni le lien avec le niveau de la glycémie maternelle

– Difficulté de standardiser la mesure et grande variabilité inter-opérateur

–  Seuils le plus souvent : 4,5mm pour 31-34 SA et 5,5mm au-delà, sans que ces valeurs constituent un seuil où apparaissent des complications

–  Il n’a pas été démontre qu’elle permette de réduire le risque de MFIU ou de complications néonatales cardiologiques

SURVEILLANCE OBSTÉTRICALE ÉCHOGRAPHIQUE

Enquête de pratique en France (2007) sur la mesure du septum chez les fœtus de mère diabétique :

l  214 patientes l  46 ont eu une écho cardiaque foetale l  13 hypertrophies septales retrouvées l  diagnostic pris en compte dans la prise en charge de la

patiente dans 2 cas seulement l  1 seul contrôle écho en postnatal

Conclusion : « les obstétriciens et les pédiatres n'accordaient que peu d'intérêt à l'hypertrophie septale, qu'ils jugeaient comme exceptionnellement grave »

SURVEILLANCE OBSTÉTRICALE ÉCHOGRAPHIQUE

« La mesure systématique du septum interventriculaire est sujette à des difficultés techniques tant dans la mesure que dans son interprétation. Il n'a pas été démontré qu'elle permette de réduire le risque de MFIU ou de complications néonatales cardiologiques »

SURVEILLANCE OBSTETRICALE ECHOGRAPHIQUE

•  La réalisation systématique du doppler ombilical n’a

pas d’utilité démontrée en cas de DG en absence d’une HTA ou d’un RCIU associés ( pathologie vasculaire placentaire)

SURVEILLANCE OBSTETRICALE RCF

•  En cas de DG bien équilibré sous régime, l’ERCF n’a pas d’utilité démontrée

•  En cas de DG mal équilibré et/ou sous insuline,

l’ERCF est discuté en tenant compte des facteurs de risques associés

•  En cas de DT2 connu ou découvert pendant la

grossesse un ERCF hebdomadaire est souvent préconisé à partir de 32 SA

CAT en cas de MAP

•  relation significative entre le risque de naissance prématurée et l’élévation des glycémies

•  augmentation indépendante du risque de prématurité

spontanée et de rupture prématurée des membranes

CAT en cas de MAP Quel tocolitique?

•  Les bêtamimétiques –  Effet hyperglycémiant – Anomalies transitoires des glycémies à jeun et

postprandiales et des tests de charge en glucose –  Balance bénéfice-risque défavorable – Ne doivent être utilisés qu'en dernier recours et avec une

surveillance glycémique rapprochée

•  Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de

l’ocytocine peuvent être utilisés sans précautions particulières

CAT en cas de MAP Maturation pulmonaire

Les corticoïdes – Hyperglycémie transitoire pendant 48h –  L’existence d’un DG ne doit pas modifier les indications

habituelles de la corticothérapie prénatale –  Sous couvert d’une surveillance glycémique et d’une

insulinothérapie si nécessaire –  Le test de dépistage est à réaliser plusieurs jours après la

dernière injection de glucocorticoïdes

ACCOUCHEMENT Quand?

•  En cas de DG bien équilibré, par le régime ou par l’insuline et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse normale

•  En cas de DG mal équilibré ou avec retentissement

fœtal, il est recommandé de ne pas dépasser 38 SA + 6 jours

ACCOUCHEMENT Comment?

Le choix de la voie d’accouchement: •  Paramètres obstétricaux non spécifiques du DG:

utérus cicatriciel, placenta, présentation… •  Le dépistage de la macrosomie dont l’objectif est de

prévenir la dystocie des épaules et ses complications

ACCOUCHEMENT Comment?

•  Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il parait raisonnable de proposer une césarienne en cas de DG lorsque le poids foetal estimé est supérieur à 4250 ou 4500g

–  Après information de la patiente –  La performance limitée de l’EPF échographique est

rappelée

•  En cas de DG et antécédent d’utérus cicatriciel il

n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une césarienne

ACCOUCHEMENT Comment?

Radiopelvimétrie en cas de suspicion de macrosomie n'est pas recommandée

•  Taux de faux positifs élevé:

–  22,5% en cas de disproportion absolue, –  28,5% en cas de disproportion modérée

•  À l’origine d’une augmentation du nombre de césariennes sans diminution de la morbidité néonatale

ACCOUCHEMENT PRISE EN CHARGE EN COURS DU TRAVAIL

•  Une insulinothérapie systématique pendant le travail peut être responsable d’hypoglycémie maternelle et n’est pas recommandée

•  Surveillance rapprochée des glycémies (dextros

toutes les heures) •  Protocole d’insulinothérapie

PROTOCOLE INSULINOTHERAPIE en IV continue sur pousse seringue

50 U insuline (ACTRAPID ou HUMULINE ordinaire) +

50 ml sérum physiologique (dilution=1U/ml)

Mise en place d'une perfusion de G10% à débit 80ml/h obligatoire

Surveillance des dextros toutes les heures

PROTOCOLE INSULINOTHERAPIE en IV continue sur pousse seringue

Dextro Débit insuline IV continue sur pousse seringue

<1,5 g Arrêt de la pousse seringue

1,5 g à 1,75 g 1 U/h

1,75 g à 2 g 2 U/h

2 g à 2,5 g 3 U/h

2,5 g à 3 g 4 U/h

3 g à 4 g 5 U/h

4 g à 5 g 6 U/h

> 5 g 8 U/h

POST-PARTUM

Dans le post-partum immédiat •  En cas d’insulinothérapie, il est recommandé dans un

DG d’arrêter l’insuline dès l’accouchement et de surveiller les glycémies (objectif < 1,10 g/l à jeun)

•  En cas de persistance du diabète dans le post-partum:

consultation en diabétologie •  Aucun antidiabétique oral n’a l’AMM chez la femme

qui allaite

POST-PARTUM CONTRACEPTION

Contraception estro-progestative •  Le risque d’augmenter l’incidence du DT2 chez les

femmes ayant un antécédent de DG est probablement nul ou très faible

•  Les femmes ayant eu un DG ont plus souvent des facteurs de risque vasculaire associés: obésité, HTA, dyslipidémie

•  Doivent être soumises aux contre-indications classiques des OP

POST-PARTUM CONTRACEPTION

Microprogestatifs •  Une seule étude: un risque augmenté de DT2 sous

microprogestatifs dans le post-partum chez des femmes avec des antécédents de DG et allaitantes

–  RR de 3 si la durée du traitement entre 4 et 8 mois

–  RR de 5 si traitement plus de 8 mois

•  Nécessite confirmation par d’autres études

POST-PARTUM CONTRACEPTION

Implanon •  Pas d’effets secondaires métaboliques ou vasculaires

chez les femmes non diabétiques •  Pas de modification du profil glycémique ni des doses

d’insuline à 3,6,12 et 24 mois chez des diabétiques sous insuline

•  Pas d’étude sur l’impact de l’implanon sur le profil métabolique à long terme des femmes ayant eu un DG

•  Leur utilisation chez les patientes avec antécédents de DG n’a pas lieu d’être restreint

POST-PARTUM CONTRACEPTION

DIU •  Absence de sur-risque infectieux chez des femmes diabétiques DIU au cuivre •  Aucune contre-indication chez la femme diabétique, excellente

méthode, à encourager DIU avec hormone (MIRENA) •  Pas d’étude spécifique chez les femmes ayant eu un DG •  Parait utile pour la protection de l’endomètre chez ces

patientes souvent un peu plus âgées, obèses et donc plus à risque d’une hyperplasie endométriale

•  Pas de modification métabolique mise en évidence chez des femmes diabétiques

PRONOSTIC MATERNEL ULTERIEUR

•  Risque de récidive du DG de 30 à 84% •  Risque ultérieur de DT2 multiplié par 7

•  Augmente avec le temps 4,7 moins de 5 ans après le DG et 9,3 au-delà

•  Persiste au moins 25 ans •  Un atcd de trouble modéré de la tolérance glucidique lors de la

grossesse augmente aussi le risque de DT2 de 2 à 3 fois

•  Risque de survenue d’un syndrome métabolique multiplié par 2 à 5

•  Risque de pathologie cardio-vasculaire multiplié par 1,7

PRONOSTIC MATERNEL ULTERIEUR

Facteurs de risque associés à un risque plus élevé de DT2 après un DG:

•  Surcharge pondérale • Diagnostic du DG avant 24 SA • Glycémies au HGPO diagnostique élevées • Nécessité d’une insulinothérapie

PRONOSTIC MATERNEL ULTERIEUR

•  Information de la patiente •  Dépistage du DT2

–  Lors de la consultation postnatale, avant une nouvelle grossesse, pendant une nouvelle grossesse, puis tous les un à trois ans pendant au moins 25 ans

–  Par une glycémie à jeun ou une HGPO –  Modifications d’hygiène de vie:

•  activité physique régulière 30 à 60 min par jour au moins cinq jours par semaine

•  Alimentation équilibrée •  Arrêt du tabac

•  Recherche régulière d’autres facteurs de risque cardiovasculaires